CHAPITRE XllL

Compression directe.

Au moment de pai'ler pour la première fois de la compression appliquée au traitement des anévrysmes, il ne sera pas déplacé de caractériser en quelques mots les principales méthodes dans lesquelles on fait intervenir les moyens compressifs. Ces méthodes, très-différentes les unes des autres, ont, pendant longtemps, porté le nom commun de traitement par la compression, et ce n'est pas un mince embarras pour ceux qui font des recherches bibliogi'aphiques.

On doit distinguer d'abord la compression médiate, qui s'applique sur la surface des téguments, de la compression immédiate, qui s'applique dans le fond d'une plaie ou d'une incision préalable.

La compression immédiate peut être appliquée au niveau même de l'anévrysme, ou, sur l'artère dénudée, à quelque distance de

(1) Larreï. Clinique cliirurgicalc. Paris , 1829 , T. III, p. 139, 149, 154 et 156.

"268 COMPRESSlOiN DIRECTE.

la tumciii-. En d'autres termes, elle peut être directe ou indirecte.

Directe, elle constitue simplement un procédé, et un procédé ti'ès-défectueux, de la méthode de l'ouverture du sac. Quelques chirurgiens du dernier siècle, après avoir incisé l'anévi-ysme, s'opposaient à l'hémorrhagie en appliquant directement et inniîédiatement sur l'orilice de l'artère des l'ondelles d'agaric ou des boulettes de papier mâché, qu'ils soutenaient ensuite par des compresses graduées et par un bandage suffisamment serré. Il est clair que je n'ai pas à revenir ici sur ce procédé, dont j'ai dit quelques mots en parlant de la méthode d'Antyllus.

La compression immédiate indirecte n'est qu'un procédé de la méthode dite de la ligature. Au reste, la ligature elle-même n'est, à proprement parler, qu'une compression immédiate circulaire. Ce que j'ai à en dire trouvera sa place dans le chapitre de la

Aujourd'hui, la compression immédiate ne porte plus le nom de compression; on la fait rentrer, à juste titre, dans les deux méthodes de la ligature et de l'ouverture du sac; mais il n'en était pas de même il y a cinquante ans, et celui qui ignorerait cette circonstance s'exposerait à commettre bien des confusions bibhographiques.

Je préviens une fois pour toutes que, lorsque je dirai simplement compression , cela désignera l'une des méthodes de la compression médiate.

La compression médiate comprend trois méthodes, qui sont : la compression directe , la compression indirecte et la compression générale du membre.

La compression directe s'exerce sur la tumeur.

La compression indirecte s'exerce sur le tronc artériel, soit audessus , soit au-dessous de la tumeur.

La compression générale du membre n'a pas besoin d'être définie. Je dois dire seulement qu'elle peut se pratiquer de deux manières : tantôt elle consiste dans l'application d'un bandage qui commence à l'extrémité du membre et qui remonte jusqu'audessus de l'anévrysme. Ce bandage, en passant au niveau de la tumeur, exerce sur elle une compression directe. Il ne s'adresse pas aux troncs artériels; il a pour but seulement, tout en

compriiiianl la tumeur, de s'opposer à l'engorgement passif du membre. La compression générale, ainsi pratiquée, rentre dans l'étude de la compression directe.

D'autres fois, au contraire, le bandage est construit de telle sorte qu'il exerce à la fois une compression directe sur l'anéyrysme et une compression indirecte sur le tronc artériel. Cette modification de la compression générale constitue le procédé de Guatlani; elle agit tantôt comme la compression directe, et tantôt comme la compression indirecte. Elle est abandonnée aujourd'hui et n'offre plus qu'un intérêt historique. Je ne m'en occuperai donc pas ici; mais je me réserve de lui accorder l'attention qu'elle mérite lorsque j'écrirai l'histoire de la conq)ression indirecte (1).

Après ces 'explications générales, je vais étudier la compression médiate directe, ou, plus simplement, la compression directe.

La compression directe est fort ancienne, et , si quelque chose a lieu de nous étonner, c'est qu'elle ne soit pas plus ancienne encoie. Il est hors de doute que cette méthode a dû se présenter avant toutes les autres dans le traitement des plaies artérielles, et qu'elle a dû être inventée avant même qu'il y eût des chirurgiens. De la plaie artérielle à l'épanchement sanguin (anévrysme faux primitif) , et de l'épanchement sanguin à l'anévrysme enkysté, la transition est si insensible, que les premiers chirurgiens ont certainement été conduits à appliquer au traitement des anévrysmes traumatiques une méthode qui guérit si souvent les blessures des artères.

On ne trouve cependant aucune mention de la compression directe dans les écrits des anciens. Est-ce parce qu'on aurait craint de faire rentrer dans les vaisseaux le sang vicié de l'anévrysme? C'est possible; mais j'ai peine à croire que cette méthode n'ait pas été essayée instinctivement, ne fût-ce que par les malades eux-mêmes; et, si elle a mis tant de temps h trouver place dans la chirurgie, il ne faut en accuser que son peu d'efficacité.

Les auteurs qui confondent les anévrysmes avec les plaies ar-

(1) f'oij. plus k)irj , cltapilie XIX , § 1 , période UaUenne.

térielles ont attribué à Galien rinvention de la compression directe (1). Ils auraient pu remonter aussi bien jusqu'à Hippocrate (2). Il est vrai que Galion cite un cas où cette compression a pleinement réussi à guérir une piqûre récente de l'artère humérale au pli du coude , et qu'il décrit avec soin le bandage qu'on doit appliquer en pareil cas (3) ; mais, parmi les anciens, je ne trouve aucun auteur qui ait parlé de traiter par la compression les anévrysmes proprement dits.

Cette méthode est indiquée pour la première fois par les Arabes. Avicenne, dans son chapitre De fliixu sanguinis, parle de l'anévrysme, qu'il appelle emborisma, et ajoute incidemment: quod possihile est quiescere cinn comprcssione {h). Il est digne de remarque qu' Avicenne n'indique aucun autre traitement. Quiescere désigne-t-il une guérison ou une palliation pure et simple ? Pour répondre à cette question , il faudrait consulter le texte arabe, ce que je n'ai pas fait, et pour cause.

Le texte de Guy de Chauliac est beaucoup plus précis (5) :

(( Sa curation ( il s'agit de l'anévrysme ) est doublement faicte : « l'vne des manières est , compression faict auec vn emplastre (( astringent et la ligature à mode de rompure. » Suit la description de la seconde manière, c'est-à-dire de l'ouverture du sac, avec une de ces grossières fautes d'histoire qu'on commettait si volontiers au xiv« siècle.

Ainsi , du temps de Guy de Chauliac , la compression directe avait bien réellement pour but de guérir les anévrysmes. L'emplâtre astringent ne faisait sans doute pas grand'chose ; mais, ce qui était beaucoup plus efficace, c'était une ligature à mode de rompure, c'est-à-dire un bandage semblable à ceux qu'on appliquait alors sur les hernies (6).

(1) ScARPA. nùflexions et obseru. sur Vanévrijame, irad. Delpecli. Paris, 1809, p. 361, cl). XI, § h.

(2) IliPPOCRATE. De ulceribiis, § 12. Ed. Van der Liiiden. Naplcs, 1757, in-'i°, p. 295.

(3) Galien. MeUiodus medendi, lib. V, cap. m, IV et VII. Ed. Frobcn. Bàlc, 15ri9, info!., T. VI, col. 118, C, et col. 123, B.

{h) Avicenne. Lib. IV, Fen. IV, Tract. II, Cap. XVI, trad. Alpage. Bàle, 1556, in-foi., p. 872, F.

(51 GnY DE Chauliac. Edit. Laurent Joubert, Traiclé II, Doct. II,Chap. IV. Toiirnoii, 1611, in-8", p. 173.

(6) Piompure , en latin riiplnra , signifie bcrnie. Les brayers dont on se servait alors se composaient d'une pelote maintenue par une courroie.

Après Guy de Chauliac,le seul arabiste qui fasse mention de la compression est Léonard Bertapaglia , qui ne parle évidemment que d'après ATicenne. Les admirateurs du moyen âge ne seront pas fâchés de trouver ici le texte même de Bertapaglia, qui était, comme on le sait, un des chirurgiens les plus illustres du xv* siècle :

« Multotiens accidit quod artaria disrumpitar ahsque quod

« disrumpatur illud quod est supra ipsam Ex flohotomia apo-

« risma est apostema lene ex sanguine et cum ventositate quod (( possibile est quiescere cum compressione (1). » Le style est ù la hauteur de l'orthographe. Il n'est pas inutile d'ajouter que aporisma vient de aneunjsma en passant par emhorisma. Ainsi se dégradaient à la fois le langage et la science. Il était temps, en vérité, que le moyen âge finît.

On voit, d'après cela, combien Sprengel a été mal inspiré lorsqu'il a attril)ué l'invention de la compression directe à Jean de Vigo (2). Par un malheur singulier, il se trouve que Yigo n'a pas dit un mot de l'anévrysrae. Dezeimeris a relevé cette erreur; mais ii en a commis une autre en accordant la priorité à l'abbé Bourdelot (3). Le fait est que depuis la Renaissance on n'avait pas cessé de traiter les anévr^^smes par la compression. Les uns, comme Paré, Wiseman , Sennert {h), ne l'employaient que comme moyen palliatif; les autres, tels que Tulpius, Pilas, Barbette, Lazare Piivière (5), en attendaient une cure radicale. Tulpius avait ainsi guéri sans retour un anévr^sme de la main ; Rivière et Pilas, des anévrysmes du pli du coude. On avait encore un succès de Fabrice de Hilden, mais, lorsque le chirurgien

(1) Bertapaglia, lib. U, De Vulneribus , cap. XX,— Dans la collection des Arabistes publiée par l.ocatclli. Venise, l-'iOS, in fol., p. 2^9, recto, col. 2.

(2) Sprengel. Ilist. de la mcdccinc, trad. fr. Paris, 1815, in-S", T. VII, p. 337.

(3) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, ï. III , p. 97 { 1833).

[h] Les OEmrcs d'Ambroisc Paré. Paris, 161i, in-fol., p. 285, liv. VU, chap. XXXIV (plaque de plomb). — Richard Wiseman. Chirurgical Treatises. Lond., 1734, in-8'', Vol. I , Book I, Chap. XVI (la 1'"^ édit. est de 1676). — Sennert. Practica médira, lib. V, pars I, cap. XLII ( Wittemberg , 1634 ). — Dans Opéra omnia. Lyon, 1650, in-fol., T. III , p. 308. Sennert repousse toute op 'ration, et n'admet d'autre traitement que la compression directe.

(3) Nie. Tdlpics. Observât, vicdicœ (1641), lib. IV, cap. XVIL Leyde , 1739, in-S", p. 304.— JoH. Pilas, ^fisccll. Acad. nat. cui-iosorum. lena, 1G71, in-4'', obs. CVUI, p. 180.— P. Barbette. Cliirurgia. Leyde, 1672, in-12, p. 157, pars II, lib. I, cap. XVL — Lazare RrviÈRE. Opéra medica tiniversa. Lyon, 1679, in-fol., p. 525, col. 1, cenlur. III, obs. XLIII. L'observation est de l'année 1644.

272 COMPRESSION DIRECTF..

appliqua la compression , l'anévrysme avait déjà cessé de i)attre (1). Ce fait, par conséquent, n'était pas démonstratif.

Quoi qu'il en soit, la compression directe prit un nouvel essor à partir de 1681, lorsqu'on connut la célèbre observation de Bourdelot : celui-ci avait imaginé, pour se guérir d'un anévrysme traumatique du coude , un bandage particulier connu plus tard sous le nom de ponton. La guérison n'avait été complète qu'au bout d'un an (2) ; mais la position éminente du malade (que M. Porter, par parenthèse, a pris pour le célèbre Bourdaloue ! ) (3) donna à cette observation un grand retentissement. On commençait d'ailleurs à ouvrir les yeux sur les dangers de l'ouverture du sac; on était même porté à les exagérer, car depuis la découverte de la circulation du sang, on croyait que l'oblitération artérielle devait presque infailliblement produire la gangrène. Il était donc naturel qu'on accueillît avec faveur une méthode plus douce qui promettait de guérir les anévrysmes sans faire oblitérer les artères.

En même temps que Bourdelot , Boyer publia un autre fait analogue qui remontait déjà à une quinzaine d'années {h). Bientôt Bommelius fit connaître un autre succès (5). La compression directe entra ainsi dans la pratique et on ne s'occupa plus que de la perfectionner.

Bien que Guy de Chauliac eût clairement parlé d'un appareil semblable aux bandages herniaires , on n'avait employé depuis lui que des compresses graduées recouvertes ou non d'une plaque de métal , et serrées par de simples tours de bandes. Le ponton de Bourdelot ressemblait fort aux brayers du xiv siècle: c'était une pelote fixée par deux courroies ; seulement cette pelote était creusée d'une demi-gouttière parallèle à la direction de l'artère (6). On espérait ainsi comprimer l'anévrysme

(1) Fabrice de Hilden. Observ. cliirurg.^ cent. III, obs. XLIV. Francfort, 16^9, in-fol.,

(2) BOCRDELOT. Lettre à Blégmj, rédacteur du Journal de médecine, T. 111, p. 127 de ce recueil, mais 1681, reproduite dans Planqde, Bibliothèque de médecine, ait. AnEvryshe, 'I'. II,p. ftSl. Paris, 17^9, in-4°.

(3) Porter. Observ. on/l/iei/rism. Dublin, 1839-18^0, in-S", p. 10^».

(û) Blégny. Zodiacus medico-gallicus, mars 1681, 3'= observ., T. III, p. lt2.

(5) Miscellanea curiosa medico-physica, Dccas II, an. VU, 1688, in-ù", p. 390, obs. CCVIU.

(6) Le ponton est représent('' dans le Cours d'opération de Dionis, fig. UU, A, 13,C. Bruxelles, 1608, in-8", p. Ull, et p. ftSl pour la description.

sans aplatir le vaisseau, et guérir la tumeur sans porter atteinte i\ la circulation. — Cette forme de la pelote était parfaitement inutile et fut bientôt abandonnée. Puis on éprouva le besoin de communiquer à la pelote des mouvements indépendants , et on imagina dans ce but un grand nombre d'appareils que je me garderai bien de décrire en détail. Presque tous se composaient d'une partie extérieure fixée autour du membre ù l'aide de courroies, et d'une pelote mise en mouvement par une vis. Il est juste de dire que déjà, au milieu du xvir siècle, Scultet avait imaginé, pour arrêter les hémorrhagies des artères du poignet, un instrument fort remarquable pour l'époque. Une étroite plaque de métal, mise en jeu par une vis, et supportée par un large brassard métallique, descendait sur l'artère ouverte, qu'elle comprimait énergiquement sans gêner la circulation dans les autres vaisseaux (1). Il ne s'agissait que d'appliquer cette idée à la compression des anévrysmes. Heister donna le signal. Il imagina un demi-cercle de fer fixé autour du coude par deux courroies et supportant une pelote articulée, mue par une vis (2). Senff fit construire un instrument plus simple , mais plus défectueux, qui a cependant joui d'une grande célébrité (3), Ce nouveau compresseur fut plus tard modifié par Hagemeier, au dire d'Ernest Platner, qui parle en même temps d'un très-mauvais appareil imaginé par Acrel {U). L'instrument de Vallant , de Lyon , était bien supérieur au précédent. C'était un anneau métallique qui jouait librement autour du coude et qui était percé d'un écrou pour le passage de la vis de pression. Le Ring tourniquet des modernes diffère à peine de cet appareil , aussi simple qu'ingénieux. Il serait possible que Fouberl fût l'inventeur du compresseur annulaire; il dit s'en être servi en 1732; mais il ne Ta

(1) Scultet. \.\ircci)al de chirurgie, trad. Deboze. Lyon, 1675, in-fi", p. ta, Tab. XVIH, fig. a.

(2) Heister. Inslitutiones eliirurgicœ. Amsterdam, 1739, 111-4°, T. I, p. 451, Tab. XI, fig. 8 et 9. La 1'^ M\l. allfinande est de 1718.

(3) Senff, dans Zach. Platner, Institulioties diinirgice ratioitaiis, § ?i32. Leipsick, 1758, in -S", p. 228 et Tab. 11, fig. 10. La 1" édit. est de 1745. L'appareil de Senff, légèrement modifié p;ir Plenck, fut accepté en 1807 par Fieer, qui proposa de l'appliquer au traitement di-s anévrysmes par la compression indirecte. Foy. plus loin ehap. XIX, S 1, fis- 15,1a représentation de cet instrument célèbre, et lisez en note l'origine des corruptions éiranges qu'on a fait subir an nom de SenlT.

[U) Ernest Platner. Supplemenla in 'lac, Platn. Instit. F^eipsick, 1773, in-s-, p. 87 et 88.

27i COMPRESSION DIRECTE.

fait connaître qu'en 1753 (1), tandis que l'auteur d'une thèse soutenue à Paris en 1750 en fait honneur à Vallant (2). Au surplus, cela importe assez peu.

Jusqu'alors on ne s'était occupe, que des anévrysmes du pli du coude. Foubert annonça en terminant son mémoire qu'il avait fait construire des compresseurs annulaires pour le bras et pour la cuisse. En 1768, Arnaud, réfugié à Londres pour ses méfaits (3), fit connaître deux nouveaux compresseurs pour la cuisse et pour le jarret {k). Plus tard, Ravaton imagina à son tour deux appareils destinés l'un à l'anévrysme du pli du bras , et l'autre à l'anévrysme de la partie supérieure de l'axillaire (5), On finit ainsi par avoir des compresseurs pour la plupart des anévrysmes externes.

Malgré cette grande richesse instrumentale , il ne paraît pas que la compression directe ait fourni beaucoup de succès. Aussi commença-t-on à Tabandonner dès que les progrès de l'anatomie et de la médecine opératoire eurent diminué les difficultés et les périls immédiats de l'ouverture du sac. La méthode compressive était donc bien près de disparaître, ou plutôt d'être reléguée au nombre des moyens palMatifs , lorsque Guattani lui fit subir d'importantes modifications, en combinant la compression directe avec la compression indirecte. Je ne crois pas devoir parler ici de ce nouveau procédé , qui se rattache surtout à l'histoire de la compression indirecte, el qui sera étudié dans un autre chapitre. Depuis Guattani la compression directe, soit seule, soit combinée à la compression indirecte, soit combinée à la compression générale du membre, a été appliquée bien des fois ; elle a fourni quelques succès, mais elle a provoqué de nombreux accidents. Cette méthode aurait peut-être survécu si elle n'eût eu d'autre rivale que l'ouverture du sac, mais elle n'a pu supporter le parallèle avec la ligature, et la plupart des praticiens y ont maintenant renoncé.

(1) Mém. Acad. de chirurgie, T. Il, p. SUl et E^t/i. Paris, 1753, in-ii".

(2) Franc. Thierry. Questio medico-cinrurg., proeside Hazon. Paris, 1750, iii-!»°, dans Haller , Disputationes ctiirurg. Lausanne, 1756, \n-k°, T. V, p. 216.

(3) Voy. sur l'exil d'Arnaud , le Journal de chirurgie de Malgaigne, 18ii5, 1'. 111, p. 191. (4; Arnaud. Mémoires de chirut^gie. Londres, 1768 , in-a°, T. 1 , p. 186 et p. 193 , pi. IV

tV.

(.">) RAVATON, Pratique moderne de lit chirurgie. Pyris. 1776, in-12, édit. Sue, T. IH p. 517 et 522, pi. XVIII et XIX.

MODE d'action. 275

Avant de nous demander si cette proscription est suffisamment justifiée, étudions les effets et le mode d'action delà compression directe.

On a proposé d'employer cette méthode tantôt comme moyen palliatif, afin d'arrêter ou de ralentir le développement des anévrysmes, tantôt comme moyen curatif. Dans le premier cas, on se contente de fixer au niveau de la tumeur une plaque de plomb qui se moule sur la surface du membre; dans le second cas, on exerce une pression plus énergique, à l'aide d'une pelote ou de compresses graduées, dont l'action se concentre presque exclusivement sur la tumeur anévrysmale.

La compression palliative s'oppose eflectivement à l'ampliation que le sac pourrait prendre du côté de la surface du membre; mais elle n'arrête pas pour cela les progrès de la tumeur, qui continue à se développer librement dans les autres directions. Il est très-douteux qu'elle retarde la marche de l'anévrysme, et elle a l'inconvénient de favoriser les ravages qu'il tend à exercer sur les parties profondes, muscles, nerfs, os et articulations. En outre, elle empêche la peau de fuir devant les pulsations du sac, accélère ainsi le moment où la tumeur devient adhérente aux téguments, et semble, par conséquent, de nature à provoquer la rupture de l'anévrysme à l'extérieur. Je n'hésite pas à la rejeter entièrement.

La compression curatioe, exercée avec assez de force pour ^ider le sac et pour empêcher le sang d'y rentrer, n'expose pas h ces inconvénients, mais elle en présente plusieurs autres.

Si la tumeur est petite, régulière, superficielle et peu éloignée du squelette, il suffit d'une pression modérée pour la maintenir réduite. Les anévrysmes commençants du pli du bras présentent en général ces conditions favorables. La compression directe s'applique alors sans difficulté et est presque toujours supportée sans accidents. Roux cite cependant un cas où cette compression, quoique peu serrée, produisit sur la tumeur une eschare qui fut suivie d'hémorrhagie (1). 11 est assez rare qu'il en soit ainsi; le plus souvent la compression est inolfensive; mais on a

(1) P.013X. Quarante années de pratique eliirurgicale,T. Il, ifalad. (tes artèrex, p. n, 9« obs. Paris , 1855 , in-8».

remarqué qu'elle ne produisait ordinairement aucun résultat durable, la tumeur tendant à reprendre tous ses caractères dès que le membre est remis en liberté.

Dans le cas qui précède, la compression n'a d'autre inconvénient que d'être peu efficace. Il n'en est plus de même lorsque l'anévrysme est volumineux ou profond, et lorsqu'il est nécessaire de recourir à une striction considérable pour empêcher le sang d'y pénétrer. C'est alors surtout qu'on observe de nombreux accidents, faciles à prévoir, du reste. La douleur rend trèssouvent la compression intolérable. Les chairs froissées ont la plus grande tendance h s'enflammer et h se sphacéler. Il est rare, d'ailleurs, quel que soit le moyen employé , qu'on arrive ù vider entièrement la tumeur. La circulation continue encore dans l'anévrysme ; le sac, simplement aplati, ne cesse pas de se développer en largeur ; souvent la poche, ainsi comprimée , se rompt latéralement et donne heu à de graves épanchements dans le tissu cellulaire. Enfin , on ne peut exercer une compression énergique sur toute la surface d'un anévrysme volumineux sans gêner à un haut degré la circulation collatérale et sans exposer h la gangrène la partie inférieure du membre. Tous ces accidents n'ont été que trop souvent constatés, et ils ont suffi pour jeter un discrédit presque complet sur la méthode de la compression directe.

Il n'est pas douteux, cependant, que, même dans ces conditions défavorables, quelques malades ont pu être guéris ; mais il est rare que la guérison des anévrysmes volumineux puisse être attribuée à la seule compression directe. Le plus souvent on y a joint la méthode de Valsalva, ou la compression indirecte suivant le procédé de Guattani.

Quoi qu'il en soit, il suffit que la compression directe réussisse quelquefois pour qu'il soit intéressant d'étudier le mécanisme suivant lequel elle agit.

Le but des chirurgiens arabes était simplement de condamner la tumeur au repos. Emborisma quod possibile est quiescere ciim compressione (Avicenne). Au xnv siècle, on avait la prétention de faire revenir l'artère dilatée à son état primitif, par une rétraction pure et simple : Tunicœ laxatœ et expansœ in pristinum siium statinn restitiitœ fuerunt et patiens ab omni mali metu liber