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vers là muqueuse et vers la fibreuse pour que ‘læ perforation soit constituée. En même temps que la perforation se constitue, il se forme de la péritonite périvésiculaire sollicitée parle même acheminement des lésions suppuratives qui fusent à sa rencontre sous forme de traînées lymphangitiques. Alors la séreuse périvésiculaire perd son poli, se recouvre d@ fausses membranes. C’est un des modes de défense de l'organisme pour localiser l'infection en cas de perforation. Si le proeessus n'est pas trop violent, trop rapide, le péritoine a le temps d'organiser sa défense en créant de fausses membranes qui empêcheroutle pus d'aller inonder la cavité purulente et c’est un processus analogue à celui qui se passe dans l’appendicite avec perforation ou dans les grossesses tubaires. IL se forme alors dans ce cas une péritonite localisée. La réaction de défense s'étend au . péritoine voisin et forme une loge bien délimitée.

Cette loge périvésiculaire, revêt comme le démortrent la plupart des autopsies, une disposition à peu près constante. C'est la loge hépato-diaphragmatique gauche limitée : A

En haut par la face inférieure du foie et principa-. lement le lobe gauche de celui-ei, et la face inférieure du diaphragme,

En bas, par le côlon transverse et son :méso dont l'attache divise en deux parties ‘sus et sous-mésocoliques la tête du pancréas ainsi que le duodénum,

À droite par le ligatrment falciforme et à gauche par la petite courbure de l'estomac.

C'est,en somme, l'enlonnoir prévestibulaired’Ancel et Sancerre prolongeant à droite l’hiatus de Winslov et formant ainsi un vestibule à la bursæ ormentalis minor qui constitue le vestibule proprement dit de la bursæ ormentalis major où arrière cavité des épiploons. Cet entonnoir prévestibulaire m’est.pas constant. Si nous voulons le décrire d'une façon un:peu plus précise nous pouvons dire ‘qu’il est constitué en avant par le ligament cystico-duodéno-colique . qui n'est, en somme, que le ligament duodéno-hépatique qui s’est étendu plus en haut vers la vésicule biliaire et a dépassé en bas le duodénum pour s'attacher à l'angle du côlon ascendant, en arrière par le ligament hépato-duodéno-rénal qui est la continuation, à droite, de l’aecolement ‘du péritoine duodénal-au méso-hépato-cave, en bas par le ligament duodéno-rénal.

C'est dans cette loge que se constitue la péritonite localisée. Gette péritonite peut, à un premier degré, être périvasculaire. C’est une péritonite partielle adhésive. Mais celle-ci peut faireplaceà une péritonile partielle suppurée due soit à la propagation des lésions suppuratives vésiculaires par simple eontiguilé, soit à un abeës pariétal ouvert à l'extérieur, soit le plus souvent à une ulcération. La peche se transforme alors en abcès sous-hépatique, que les uns appellent phlegmon biliaire, mais qui est le plus souvent elassé sous le nom d’abcès sous-phrénique. Cet abcès peut évoluer de deux façons diffé-

NE

rentes : ou bien passer à la péritonite généralisée,ou

bien la collection reste cantonnée.

Dans ce dernier cas, la poche étant bien résistante,

la collection ne trouve aucune issue et s’éternise.

L'abcès peut se résorber, ilse forme une auto-stérilisation qui le transforme en abcès grumeleux.C’est une évolution froide. Ou bien les germes de l’abcès gardent leur virulence, c’estl’évolution chaude qui, si on n'intervient pas, emportera le malade de cachexie.

Cependant la poche périvésiculaire peut se laisser

vaincre el le pus fuser dans les organes adjacents. C’est ainsi que tout d'abord la peau peut s’enflammer et l’abcès s'ouvre à la paroi abdominale constituant alors quelquefois une fistule. Le pus peut s'ouvrir dans les organes voisins : estomac et spécialement dans le côlon. Le stade de péritonite généralisée n'offre rien dé particulier. Ce peut être une péritonite généralisée qui se limitera plus tard. Enfin, comme pour l’appendicite, on peut voir des péritonites généralisées survenir sans perforation dans les cas de péritonite suraiguë hyperseptique.

Les lésions d’angiocholécystites sont superposables à ces lésions de cholécystites. Les canaux cholédoque el hépatique sont alors enflammés et l’on peut voir ainsi que : les sphincters du cholédoque et en particulier le sphincter d’Addi, constitué par l’épaississement annulaire des fibres musculaires transversales au moment où le cholédoque s'ouvre dans l’ampoule de Water, ne joue pas du tout son rôle de

sphincter, de barrière contre l'infection située dans l'intestin. En effet, si la théorie descendante par voie sanguine est maintenant admise, certains microbes comme les colibacilles peuvent remonter de lintestin dans la vésicule et donnent une aggravation de l'infection.

Enfin, si l’angiocholécystite guérit, elle laisse cependant des traces de son passage, et donne assez souvent des complications à distance telles que la lithiase, la sclérose péricholécystique, périnépatique et enfin pour beaucoup d’auteurs des cirrhoses biliaires avec ictère chronique.