BACTÉRIOLOGIE ET EXPÉRIMENTATION

Nous verrons: plus loin au moment de l’étiologie et de la pathogénie les différentes théories pour expliquer l'infection biliaire au cours de la fièvre typhoïde.

Disons tout de suite cependant qu'il existe ta théorie de l'infection ascendante pius admise et la théorie de l'infection descendante. Enfin, au point de vue bactériolggique, nous avons à étudier les bacillophores et les rapports bactériologiques de la fièvre typhoïde et de certains ictères infectieux et de la lithiase biliaire.

Dans l'infection ascendante, le bacille d’'Eberth se trouvant dans l’intestin envahiraient le cholédoque en forçant le sphincter d’Oddi et parviendrait ainsi dans les voies biliaires supérieures.

Gilbert et Dominici, injectant dans le cholédoque d'animaux des cultures du bacille d'Eberth ont pu reproduire des cholécystites suppurées.

La théorie descendante née des recherches anatomo-pathologiques et expérimentales d'Auton et Fütterer, Blachstein, Cushing, Welch, Pawlowski, Chiari s’est affirmée avec les travaux de Fœrster et Kayser et de Dœrr qui ont montré que le bacille

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- d'Eberth situé dans le sang s’élimine par le foie et arrive ainsi dans les voies biliaires où la bile leur forme un excellent milieu de culture. Par contre Metin nie la possibilité du passage des microbes à travers le foie et Hœck dit n’avoir jamais trouvé la bile contaminée chez des cobayes atteints de septicémie typhique.

Mais les importantes. recherches de Lemierre et: Abrami ont démontré l'erreur de Metin et Hœck.

Lemierre et Abrami, dans le laboratoire de:

M. Widal, ont injecté dans la veine marginale de l'oreille d’une série delapins,desémulsions de bacilles d'Éberth dans l’eau physiologique. Les animaux ont été sacrifiés après quelques heures ou plusieurs jours. Dans ces: cas le bacille d’Eberth a été isolé de la bile vésiculaire.

1 fois chez r lapin sacrifié au bout de:......: 6 heures 4 — 6 lapins sacrifiés oumortsauboutde 924 —

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# La proportion des; succès est grande, car sur 26 animaux. 18 fois l’on trouve le microbe dans la bile. D’autres auteurs ont observé une survie plus AE du bacille typhique dans la vésicule. Blachstein l’a isolé cent neuf jours, Welch cent vingt-huit

jours, Dœrr, cent vingt jours, Cushing, quatre-vingldix jours, Fœrster et Kayser, six semaines après l’inoculation intra-veineuse. Cushing, au bout de trois mois, a noté de plus l'existence de trois calculs biliaires. |

Lemierre et Abrami chez deux lapins dont la vésicule élait injectée ont pu isoler deux jours et quatre jours après injection intra-veineuse Île bacille d’'Eberth dans l'intestin grêle. De même Foœrster et Kayser et Dœærr. Faisant l'expérience en sens inverse Lémierre et Abrami ont péndant plusieurs jours de suite fait ingérer à deux lapins à laide dela sonde gastrique et après avoir alcalinisé le contenu de l'estomac avec du bicarbonate de soude, des quantités énormes de bacilles d’Eberth. A l’autopsie, on ne retrouve de bacilles typhiques ni dans l'estomac, ni dans l'intestin, ni surtout dans la bile, le sang ou les viscères. Dœrr est arrivé au même résultat négatif. Nous verrons à la pathogénie les conclusions qui résultent de ces expériences.

Les expériences de Lemierre et Abrami ont été reprises en 1908 par Chiarolanza, qui démontre que les voies biliaires n'étaient pas les seules voies d’élimination. Ribadeau-Dumas et Harvier en r9r0, Richet fils et Saint-Girons en 1911, ont confirmé cette façon devoir. Chiarolanza, dans une première série d’expériences réséquant le canal cystique entre deux ligatures, retrouve les bacilles dans la vésicule et les capillaires de ses parois en particulier dans la sousmuqueuse où les microbes avaient ainsi pu pénétrer,

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par la circulation, malgré la ligature du canal et dé FA l'artère cystique. de Dans une deuxième série d'expériences, il fait à la fois la ligature du canal cystique et cholédoque pour arrêter tout écoulement de la bile du foie dans l'intestin. Dans ces conditions, il retrouve le bacille d’Eberth dans le duodénum et le jéjunum, jamais dans le cæcum ni dans l’appendice, ce qui prouve que la sécrétion biliaire ne constitue pas le seul mode de pénétration. Après avoir circulé dans le sang il peut se localiser sur l'intestin par embolies capillaires, suffusions sanguines de la muqueuse, diapé.lèse. " Enfin Else,en 1910,fait une étude sur l’étiologie des cholécystites qu'il relate dans le Surgery Gynecology and Obstetrics de novembre 1910, page 470.

Il opérait chez le lapin,et le microbe employé était le pyocyanique, qui n’exisle pas à l’état normal chez cet animal. Il fit quatre séries d'expériences : Dans une première série, chez 5 lapins, on lie le canal cystique en ayant soin de ménager l'artère cystique. On injecte 1 centimètre cube de culture dans une des veines superficielles. Quarante-huit heures après on ouvre la vésicule et on trouve du, bacille pur:

Dans une deuxième série, il expérimente chez,5 lapins et 2 chiens et injecte cette fois dans la veine porte. Chez aucun on ne trouve de microbes dans la vésicule.

Dans une troisième série, chez 3 lapins, il: injecte

1 centimètre cube de culture dans la veine porte, A. Petit 3

re 0 — mais après avoir lié le cholédoque. Dans tous les cas le résultat est positif.

Enfin, dans une quatrième série, chez 5 lapins, il 3 inocule dans la veine porte après avoir lié le canal. cystique en ménageant l'artère cystique. Dans les 5 cas résultat négatif. É

Ces expériences montrent que la vésicule biliaire est facilement infectée par voie artérielle et difficile- ; ment par voie veineuse portale.

. Pour la lithiase considérée comme complication de l'infection éberthienne on discuta aussi. Kramer, Bacmeister, Hirsch, Lichtwitz, Exner et Heyrowsky ont fait des recherches à ce sujet et Kramer constate que même dans la bile préalablement filtrée, c’est-à-dire débarrassée de toutes traces de cellules épithéliales, il y a eu formation de précipités de cholestérine après ensemencement avec le colibacille ou le bacille d'Eberth. Il en conclut, d'accord avec Aschoff, que la précipitation de la cholestérine est provoquée par les bacilles qui produisent des acides, À Étienne, avec Thiry, dans les Archives des maladies de l'appareil digestif, 1912, a montré que l’agglutination du bacille d'Eberth ne peut être attribuée à la présence £ans le sérum des éléments de la bile, malgré ce qu'ont avancé à tort, en Allemagne, Grunbaum, Zupnik, Kohler, Eckardt, Megel, Langstein et Joachin.

Enfin M. Quénu, dans /a Revue de chir argie de 911, est lout à fait opposé à la facon de voir d'Etienne.

Il n’admet pas la formation des calculs par action des microbes, pour plusieurs raisons:

Tout d’abord il n'est pas exact que les caleuls se forment du fait de la virulence des bacilles, puisque Mignot introduit des microbes très virulentse dans la vésicule, et n’obtient pas de dépôts en couches stra- Üfiées, signes d’ébauche de calculs.

De plus, ce processus lithogénique est très lent à se produire. Duranton,ensemençant avec de l'Eberth, n’observe de précipitation de cholestérine qu'après quarante-cinq jours d'attente. De ce cas, on peut rapprocher l’obsérvation de Cushing qui, au bout de trois mois, après inoculation, a constalé l’existence de trois calculs biliaires.

D'autres auteurs ont éludié les qualités du bacille dans le sang de malades atteints de cholécystites typhiques,et on lit encore dans le bulletin de /a Socièté de Chirurgie du 16 mai 19r3, les recherches de Haibe, Cet auteur, en raison de la difficulté d’isole ment du bacille dans les fèces, a étudié le pouvoir bactéricide du sang chez ces malades et chez des sujetsguéris de fièvre typhoïde.

Chez l’une des malades atteintes de cholécystile, le pouvoir bactéricide était intense à 1/2000 et considérable à r/8000. Chez l’autre, il était net à 1/00. Le titre agglutinant a été de 1/400 et 1/0. Une aclion bactéricide notable pour le bacille d’Eberth chez un cholécystique peut faire présumer qu’il est porteur de germes. Voilà un signe important tiré par cet auteur, car chez le sujet gutri depuis trois mois de fièvre typhoïde le sang n’est plus bactéricide.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Nous avons passé en revue dans notre chapitre de.

bactériologie et d’expérimentation la plus grande part de la pathogénie. Il nous restera peu de chose à ajouter. Comme nous avons pu le voir, celte pathogénie est complexe et on n’en est plus aux conceptions classiques anciennes ainsi qu'en témoigne l’appellation de « dothiénenterie » donnée par Bretonneau, où la fièvre typhoïde était considérée comme essentiellement une maladie de l'intestin grêle. La découverte du bacille et la connaissance de son mode habituel de pénétration par le tube digestif ne modifie pas cette conception. Déjà,en 1885, Landouzy et Siredey signalent la fréquence des endartérites et myocardites dans des cas mortels et concluent à la septicémie. Teissier, en 1895, grâce au procédé de l’'hémoculture,puis Courmont et Lesieur, Widal et Lemierre démontrent que la septicémie éberthienne est la règle et non l’exception. En 1905, Corradi faisant des hémocultures précoces, dès les périodes d'incubation démontre que la bacillémie précède les lésions d’entérite et par conséquent il découie que l'étape sanguine devance l'étape intestinale.

Le bacille ingéré peut du tube digestif passer dans la circulation sanguine à la faveur d’érosions de la région baceo-pharyngée ou intestinale.

Puis viennent les travaux remarquables d'Abrami et Lemierre que nous avons relatés dans notre bactériologie. Labbé comparait les ulcérations vésiculaires aux escharres qui seraient dues à l’extrême misère physiologique. Brandol incriminait les qualités irritatives de la bile pendant les fièvres éruptives. Louis prétendait que les inflammations intestinales se propageaient par continuité,par voie ascendante.Hayenmüller rapprochait les suppurations vésiculaires dés autres suppurations à distance s’observant durant la fièvre typhoïde, tels abcès parotidiens, intramusculaires. De tout cela on peut retenir que l’angiocholécystite est une complication plus ou moins médiate de la fièvre typhoïde. Depuis, le rôle

élimiminateur du foie est établi, ce qui a fait dire à M. Quénu que « la présence du bacille d’Eberth

dans la bile des typhiques est presque constante. Le :

foie est le principal agent éliminateur de ce bacille.

À la suite des expériences de Lemierre et Abrami, l’on peut conclure :

1° Les bacilles typhiques, injectés dans les veines du lapin,sont très fréquemment éliminés par le foie et passent avec la bile dans les voies biliaires ;

20 Ces microbes se multipliant dans la vésicule déterminent deslésions de cholécystile par un processus spontané, sans traumatisme préalable des voies biliaires.

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% Les bacilles ayant pullulé dans la vésieule arrivent avee la bile dans l'intestin grèle où l'en peut parfois déceler leur présence. D'après ces auteurs done, non seulement il est impossible d'admettre la voie ascendante, mais encore ce sent les microbes éliminés par le foie qui, entraiïnés par la bile, viennent contaminer l'intestin.

Comme le disent Richet fils et Saint-Girons,e leéhmivation du bacille erée la lésion ». La choléeystite n'esl done pas une complication de l'entéritetyphique, mais un équivalent comme la méphrite. là panerèatile, ete. C'est une détermination de la septicémie

éberthienne et de même que pour la fièvre trphoïde,

Sanarelli disait qu’ « elle ne peut plus être considérée cornme une maladie de l'intestin que la variole comme une maladie de Ia peau » : de mênre la choléeystite ne doit plus être considérée comme une rareté pathologique, comme une complication de celte affection, mais comme un symptôme de eelte bacillémie, symptôme qui peut être un peu plus marqué que d'ordinaire et donner alors la cheléeystite eatarrhale. Les ulcérations vésientaires sont des lésions analogues aux: uleérations inlestinales, et d'après la juste remarque de Pomineiï. l'on pent dire que le germe trphique « conserve dans les voies biliaires les propriétés uleératives qu'il possède visà vis de l'intestin », Comment, du foie, ies baëeilles passent-ils dans les voies hiliaires ? Koch, chez un typhique au troisième seplénaire, à trouvé une cho-

léeysUle récente riche en amas de bacilles centre