PATTES

des réactions inflammatoires. Pour lui, il n’est pas -

douteux que les bacilles typhiques pénéirent primi-

ps dans la bile sous forme d'embolies, par

l'intermédiaire des vaisseaux sanguins des parois de la vésieule, cela en raison des rapports que les nids de bacilles affectent avec les capiMaires, La présence d'amas bacillaires dans La muqueuse et la s0us-muqueuse de la vésicule explique V'é :chec de ‘toute thérapeutique médicale, Celle façon de voir de l'infection par les vaisseaux sanguins, suriout amériels, a été confirmée ‘en 1910 par les travaux d'Else que nous avons relatés, Le bacille d'Eberih, une fois amené dans les voics biliaires,s’y développe très rapidement, car contrairement à l'opinion (rés longuement admise, la bile est un excellent milieu de culture pour le bacille, La bile n'est pas du tout antiseptique par elle-même, Elle n’est pas du tout

nocive pour le bacille, mais elle est cependant anli-

septique d’une façon mécanique par suile du courat continu de bile qui chasse Le microbe,

C'ést une action comparable à celle de l'urine et c'est pourquoi dans ces 2 cas la voie ascendante

est três rare. Cependant l'existence fréquente de

calenls est faite pour nous impressionner, Si, avec

M. Quénu, nous admettons l'existence préalable de

ces calculs, l'existence d’une lithiase insoupçonnée, latente avant l'infection, nous comprenons beaucoup mieux la fréquence beaucoup plus grande dé cette complicalion chez ces lithiasiques, car alors plusicurs raisons agissent pour que les voies biliaires

soient contaminées. M. Dastre a démontré que l'hyperthermie diminuait la quantité de glycogène et ainsi abaissait la quantité de bile sécrétée. Cette première raison est déjà une cause d'infection, en même temps qu’elle permet de comprendre la reprise de virulence du microbe chez des porteurs de bacille. De plus, le calcul agissant comme corps obstruant arrête ou ralentit la vitesse du courant et ainsi diminue et empêche l'élimination de ce bacille qui, alors se met à proliférer et à devenir virulent, car tous les typhiques éliminent des bacilles par leur bile et tous n’ont pas une cholécystite.

On voit donc qu’en résumé il existe deux thécries :

La théorie ascendante, qui n’est plus admise maintenant depuis la théorie de la bacillémie.

Il ne reste plus que la théorie descendante.

En même temps que la pathogénie, nous avons vu la cause déterminante de laffection ainsi que les causes favorisantes dont la plus importante est l'atteinte antérieure du foie et des voies biliaires, comme par exemple un calcul préformé, une obstrueüon des voies biliaires par une tumeur, kyste hydatique, adénite tuberculeuse, rétrécissements congénitaux et bride.

La connaissance des cholécystites sans fièvre typhoïde nous a permis d’imputer nombre d'ictères isfectieux et en particulier d'ictères à rechutes ‘connus sous le nom de maladie de Weil à la

typhoïde, grâce au séro-diagnostic positif.

CE

Il nous reste à voir la fréquence et la date d’apparition de cette complication.

La fréquence est très difficile à établir. Pour Louis elle est de 6 o/o. Hoœlscher, en 1891, n’a observé que 5 cas de cholécystites suppurées sur 2.000 autopsies. Cette fréquence n’est pas facile à élablir vu le grand | nombre de formes légères. Évidemment, si l’on n'entend par cholécystites que celles où la vésicule contient du pus, c’est-à-dire où tous les symptômes sont les plus graves, naturellement c’est une complication rare. Mais il existe beaucoup de formes de l’angiocholécystite,entre autres la forme catarrhale qui,au cours de la fièvre typhoïde passe le plus souvent inaperçue, soit du fait de lasymptomatologie si atténuée de cette affection, soit du fait de l'ignorance de beaucoup de médecins à ce sujet. C’est l'opinion de M. Quénu et c’est pourquoi cet auteur attirait de nouveau l'attention sur ce sujet dans la Reoue de Chirurgie de 1911.

Quant à la da'e d'apparition de l’angiocholécystite typhique, elle est très variable.

Sur 154 cholécystites typhiques rassemblées par Thomas, la complication biliaire s’est déclarée :

De quelques jours au 9° jour... 2 fois Du rojour au 30 jour: ..tecee 32 — Du 2° mois au 3° mois....... STD + Du mois au 6° mois........... 1 — Du 7° mois au 11° mois.......... k& —

Cas non SPÉCIRÉ, rate. 100 —

pe

Nous voyons, d'après cela, que c’est du dixième au trentième jour que la cholécystite est la plus fréquente. Mais il ne faut pas passer sous silence les 4 cas observés du septième au onzième mois, qui nous montrent le grand rôle que jouent les bacillifères éberthiens dans l’étiologie des angiocholécyslites.

; SYMPTO\ ATOLOGIE

Le tableau clinique de l'infection des voies biliaires par lebacille d'Eberth.est loin d’être unique pour des raisons anatomiques, bactériologiques, évolutives et individuelles. En'effet, si l'infection peut être uniformément généralisée à toutes les voies hiliaires, le plus souvent elle prédomine assez sur une partie de l'arbre excréteur ‘de la bile, voies biliaires intra-hépatiques, voies ‘extra-hépaliques, vésicu!'e biliaire, pour donner au tableau clinique une physionomie toute différente. En fait, selon le mot de Quénu et Joltrain, au point de vue chirurgical, comme nous l'avons déjà fait remarquer, la localisation à la vésicule est la règle et la généralisation angiocholique de l’inflammation est l'exception.

La variabilité de virulence du bacille comme de ses autres propriétés agit aussi,à tel point,que chaque jour on décrit de nouvelles races intermédiaires à l'Eberth classique et an colibacille, et cette diversité de bacilles détermine, en rapport avec la résistance du terrain, des lésions inflammatoires qui varient du simple état catarrhal à la suppuration et surtout à l’ulcération et à La perforalion,qui est la redoutable

Re

complication de l'infection éberthienne des voies biliaires à laquelle il faut toujours penser.

Le moment de l'apparition de la complication

biliaire vis-à-vis de la fièvre typhoïde ou même son apparence cliniquement primitive et complètement distincte de la dothiénenterie permettent aussi des divisions cliniques.

Enfin.,il y a lieu de faire entrer en ligne de compte les prédispositions réactionnelles individuelles et dans le cas particulier la résistance plus ou moins grande de la cellule hépatique à l'infection. qui empêchent de ramener la médecine à des schémas absolus. Et cette résistance de la cellule hépatique joue ici un très grand rôle car comme le dit M.Quénu, le terme ultime de toute infection angiocholique est la mort de la cellule hépatique. On voit donc combien est diverse et polymorphe cette symptomatologie.

Elle est aussi le plus souvent très fruste, à tel ‘point qu’elle passe le plus souvent inaperçue. Aussi au point de vue symptomatologique faut-il prendre un type précis et principalement un type où se trouve réuni le maximum de symptômes et où ceux-ci sont le plus nets. C’est pourquoi nous prendrons dans la circonstance comme type de description une angiocholécystite suppurée survenant pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde. Nous passerons alors en revue dans le chapitre des formes cliniques les différents aspects que revêt la maladie suivant les diverses conditions, |

PRÉ | m

Cette symptomatologie a été tentée pour la première fois par Hagenmäüller dans sa thèse de 1876. Les principaux auteurs qui se sont le plus occupés de cette question sont : Dominei dans sa thèse de Paris, 1894; Quénu et Duval dans leur rapport au Congrès international de Chirurgie de Bruxelles en 1908, Berthélemy, dans sa thèse de Paris, 1907, Velarde,dans sa thèse de 1909 et enfin Fillol dans sa thèse de Toulouse, 1911. Mais presque tous ces auteurs ont passé avec une très grande rapidité sur la symptomatologie, les formes cliniques et les complications.

Il s'agit done d’une femme, le plus souvent, qui se trouve entrer en convalescence d’une fièvre typhoïde. Souvent même on a déjà commencé à l’alimenter un peu. Très souvent on note dans les antécédents de cette malade des accidents de lithiase biliaire et si nous avons dit qu'il s'agissait d’une femme, c’est que l’on a remarqué que la lithiase biliaire est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme et par suite l’angiocholécystite éberthienne.

«Le début est précédé de prodromes digestifs tels que l'état saburral, diminution de l'appétit qui est “un signe très net puisqu'il survient chez des individus qui ont toujours un appétit intense du fait du jeûne qu'on leur à fait subir duraat la période d’état de la fièvre typhoïde. La malade présente des nausées pouvant aller jusqu'aux vomissements bilieux. Hagenmüller insiste d’une façon toute particulière sur ces vomissements qui existent dans les trois

quarts des cas et peuvent, pourilui, survenir jusqu’à dix fois par jour. vue

Dans certains cas, il existe de la constipation qui, si elle survient pendant la dothiénentérie, peut * éveiller l'attention, puisque la diarrhée est la règle.

Ces prodromes sont très rapides et rapidement.la température qui était jusque-là aux environs de 35 degrés, remonte brusquement, soit en un jour, soit en deux jours pour atteindre 39 ou 4o degrés. C’est le signe de la période de début le plus net et qui attire le premier l'attention. En même temps, la malade se plaint de douleur de siège variable mais, généralement dans l'hypochondre droit. Puis, petit à petit, la tuméfaction sous-hépatique apparaît ainsi que l’ictère, la dyspnée, et la maladie est conslituée. Noussommes arrivés à la période d'état de l'affection. Pour plus de commodité, après avoir étudié les symptômes cardinaux de l'affection, nous étudierons l'atteinte des différents appareils. |

il existe deux symptômes capitaux dans la symptomatologie des angiocholécystites, c’est la douleur et la tuméfaction. À e

La douleur est le plus constant des symptômes. Elle est souvent spontanée. Les malades se plaignént de l’hypochondre droit sans souvent indiquer de

point précis. Tel est le cas de Fobservation de Gaussel,.