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gastreasssociée à un état nauséeux chez un typhique doit faire penser à la cholécyslite. Les deux observations suivantes sont bien caractéristiques à ce sujet.

OBSERVATION IV (Résumée par M. Quénu.)

(Savariaud, Bull. Soc. de Chirurgie, 7 décembre 1916.)

Cholécystites post-typhiques

Il s’agit d’une dame de cinquante ans, qui depuis trois semaines est en convalescence de fièvre typhoïde, quand brusquement elle ressent une vive douleur épigastrique avec température et vomissements biliaires. Puis secondairement survient une douleur au point cystique et tuméfaction sous-costale. On hésite entre une appendicite et une cholécystite. À l'opération, on constate une division en deux couches du liquide retiré de la vésicule. La couche inférieure est formée de pus crémeux. Dans la vésicule se trouvait un calcul. Le liquide renfermait de l’Eberth. La température ne disparaît que quinze jours après la cholécystostomie. Il reste une fistule pour laquelle on est obligé d'intervenir trois mois après. Ultérieurement, la malade succombe à la cachexie

causée par un cancer du gros intestin propagé à la vessie.

OBSERVATION V (Résumée) (In thèse de Dupré, obs. IX.)

Malade âgée de quarante-cinq ans. Pas d'antécédents, typhoïde

huit mois avant, convalescence longue. Il y a trois mois, au

A. Petit 4

en RAS

moment de ses règles, elle ressent de violentes douleurs dans Fhypochondre droit s'irradiant vers l'épaule droite avec vomissesements alimentaires et bilieux qui cessent le lendemain, Pas d'ictère, pas de décoloration des matières. Quinze Jours après, même crise mais ayec des signes d’obstruction se caractérisant par des selles décolorées, de l’ictère, des urines foncées. Pas de température, Récidive trois fois par mois pendant deux mois. La malade se cachectise, mais toujours pas de température.

A son entrée à l’hôpital : ictère, amaigrissement, douleur continue à l’épigastre. C’est ce dont se plaint surtout la malade. Cette douleur épigastrique est exaspérée par la pression. Par contre, on ne note aucune douleur à da vésicule. La température est à 38°2. Jusqu'au 22 juin, on fait le traitement médical mais pas d'amélioration et la malade se cachectise.

Elle entre alors le 23 juin pour être opérée. A l'opération, on constate une vésicule petiie. Il existe un calcul impossible à extraire et que l'on worcelle à la curette. Jusqu'au 5 juillet, état stationnaire. On retire plusieurs calculs dela plaie. Le 5 juillet. mort, |

À l’autopsie: péritonite enkystée. Le foie est augmenté de volume, 2.150 grammes, de consistance friable. Aspect de cirrhose hypertrophique, biliaire. La vésicule est petite, les parois sont épaissies. Il reste de l’angiocholite généralisée.

Recherche bactériologique : Eberth pur.

Cette localisation douloureuse avec état nauséeux est assez fréquente. C’est ainsi que M. Laignel-Lavastine cite le cas d’un typhique qui, le troisième jour de sa convalescence, fut pris brusquement de vives dou-

leurs dans le côté droit du ventre avec état nauséeux

PUS le

et mêmre vomissement de quelques gorgées de lait : en méme temps la température montait à 39 degrés et indiquait le début d’une rechute.

Cette douleur spontariée, peut être très vive, condamnant le malade à ne faire aucun mouvement et même à avoir une respiration superficielle pour ne pas la réveiller. Celte douleur peut s’irradier dans le dos comme dans l'observation de M. Chantemresse, observation III de notre travail. Mais, dans ce cas, nous voyons que cette irradiation n'existait qu’au début de l'affection et que très rapidement elle se localisait am point cystique. Dans d’autres cas elle s’irradie entre les épaules comme dans le malade d’Erdmann ou quelquefois dans Pépaule droite comme dans le cas de Parmentier. Dans cette dernière circonstance, lorsque cette douleur s'accompagne d’ictère, de vomissements et d’irradiation nette vers l'épaule droite,on conçoit la difficulté de diagnostic avec la colique hépatique. Nous verrons ce point au diagnostic. Nous allons, pour démontrer cette irradiation, citer deux observations : l’une de Parmentier, dont nous venons de parler plus haut et l’autre relatée dans la thèse de Dauriac.

OBSERVATION VI (Résumée).

(Parmentier et Fossard, Bullet. Soc. Méd. H6pit., juin 1900.)

Fièvre ‘typhoïde. —Cholécystite au dix-neuvième Jour. — Cholécystostomie. Mort.

Homme de vingt-quatre ans, employé de commerce, entre aw

neuvième jour de sa fièvre typhoïde. Il présente les signes classiques de la dothiénentérie. On lui donne des bains froids. Le ventre est un peu sensible et ce dont le malade se plaint le plus c’est d’une douleur à l'épaule droite. Le 11 août, qui est le dixneuvième jour de sa maladie, on note un point très sensible au niveau de la terminaison antérieure de la dixième côte. Mais le malade ne présente plus de douleurs à l’épaule droite.

13 août. — Le malade a des vomissements biliaires. La température est à 37°6. Les bains sont supprimés .On met de la glace sur le ventre.

15 août. — Le ventre est ballonné, douleur généralisée avec maximum au point de Mac Burney.On fait l'opération. L’incision sus-ombilicale ne fait rien voir d’anormal. L'incision au niveau de la vésicule montre que le péritoine est congestionné,couvert de fausses membranes. À l'incision de la vésicule s'écoule un flot de muco-pus filant. Le malade est cyanosé. Le pouls est faible. Injection de sérum caféiné, Abouchement de la vésicule à la paroi. Mort cinq jours après.

À l’autopsie on ne trouve pas de liquide, le péritoine est intact,sauf la présence des fausses membranes déjà signalées.

Nombreuses plaques de Peyer ulcérées dans l'intestin. La

vésicule n’est ni ulcérée ni perforée.

OBSERVATION VII (Résumée) (In Thèse Dauriac)

Fièere typhoide. — Angiocholecystite de la convalescence. — Cholecystostomie pour crises de coliques hépatiques consécutives. — Guérison.

Femme de trente ans, ayant eu la fièvre typhoïde à vingt-

quatre ans. Cette fièvre fut sévère et dura trois mois. Qu'nze jcurs

après sa sortie elle est prise subitement de violentes douleurs dans l’hypochondre droit avec irradiation dans l'épaule droite.

Elle présente des vomissements bilieux, pas d'ictère ni de décoloration des matières. En cinq heures tout disparaît.

Depuis, pendant six ans, tous les mois, elle présente les mêmes symptômes qui ne dépassent pas quarante-huit heures. En dernier lieu elle a eu une crise de colique hépatique avecictère et décoloration des matières. Elle entre à l'hôpital avec des vomissements bilieux, de la décoloration des matières, subictère, vente météorisé et douloureux surtout à la vésicule. La température est à 38 degrés. On fait le diagnostic d’angiocholécys-

tite.

Le séro-diagnostic est négatif, La fièvre persiste et l’amaigrissement devient extrême,La malade est envoyée dans le service de M. Quénu. Le surlendemain, opération. Incision latérale. Petite vésicule. On décolle les adhérences, cholécystectomie, drainage. La vésicule contient 6 calculs dans lesquels on décèle le bacille

d’'Eberth,mais pas de bacilles au centre des calculs.

Cette douleur vésiculaire peut présenter les différents degrés d’intensité et être très violente comme nous l'avons déjà dit, ou au contraire, être très légère. On peut, dans certains cas, noter l’absence absolue de douleur et l’on comprend alors les difficultés de dépister cette affection lorsque l’un des symptômes capitaux n’existe pas. L'obser’ation de Lafon en est un exemple.

CNET peer

OBSERVATION VIII (Résumée)

(Lafon, Montpellier médical, 1899.)

Cholécystite typhique à la fin du deuxième septenaire

Soldat M Res Pas d’antécédents.

A la suite de manœuvres fatigantes éclate, le 13 août, une fièvre typhoïde.

25 août. — Apyrexie à la suite de bains. Maïs, dans la nuit, vomissements bilieux. Pouls bat à 56. Le lendemain, teinte ictérique, pouls lent et faible. La vésicule biliaire dépasse le foie. Le malade ne présente aucune douleur.

Les urines sont albumineuses, contiennent des pigments. L'ictère augmente jusqu’au 30 août.

5 septembre. — L'état général est meilleur.

10 septembre. — Il entre en convalescence.

Mais, comme nous venons de le voir, cette douleur spontanée peut manquer et, comme très souvent, le malade localise très mal celte douleur l’on peut dire avec Quénu que c'est à la douleur, provoquée, à la douleur à la pression recherchée par le médecin, qu'il faut attribuer la première place. Très souvent, comme nous l'avons vu, la douleur siège exactement au point cyslique. Ge point cystique est situé au niveau de l'extrémité antérieure du dixième eartilage costal droit. Ce point esl à peu près constant au point de vue anatomique el existe pour Calot trentesept fois sur quarante. Cependant, quelquefois, ce

point de repère est reporté un peu en dedans, dans le cas d’hypertrophie du foie, un peu en dehors,dans les cas d’atrophie, On peut encore déterminer ce point d'une façon un péu plus facile et classique sans avoir à compler les cartilages costaux. L'on peut dire que ce point cyslique setrouve au sommet de l'angle formé par le rebord costal droit .et le bord externe du grand droit. La douleur provoquée à ce niveau est plus vive que la douleur sjontanée. C’est de plus un signe beaucoup plus sensible qui permet de déceler une douleur dont le malade ne se plaignait pas du fait de sa faible intensité. C’est pourquoi cette douleur provoquée a une très grande valeur analogue en cela, au point de Mac Burney, dans l’appendicite.'Ces deux points ne peuvent pas être confondus car tandis que le point de Mac Burney se trouve au milieu de la ligne ilio-ombilicale, le point de la cholécystite est plus élevé sous le rebord des fausses-côtes. Cette douleur eystique est encore augmentée par les mouvementset les déplacements du malade au cours de l'observation médicale ; c’est surtout la respiration qui est influencée.

. Celle-ci au lieu d'être profonde, ample. peu rapitle, devient au contraire superficielle, de courte durée, accélérée pour compenser le peu d'air qui entre à chaque inspiration. Le malade présente de la dyspaée analogue à celle qui existe dans tous les points douloureux de la paroï thoracique et en particulier dans la névralgie intercostale. Cette dyspnée n'est pas

en rapport avec les lésions pulmonaires qui sont le

plus souvent nulles. Cependant, quand cette cholécystite survient pendant la période d'état de la fièvre typhoïde, on note comme dans toute dothiénenterie un peu de congestion des bases incapable d’expliquer cette dyspnée si l’on peut dire sine materia. Dans ce cas, il faut toujours penser à une participation du diaphragme.

Accompagnant cette douleur et en étant presque une conséquence, on note deux autres symptômes qui sont l'hyperesthésie cutanée localisée et la contracture de défense des droits. Ces trois symptômes, douleur provoquée, hyperesthésie cutanée et défense musculaire constituent une triade symptomatique analogue à la iriade symptomatique décfite par Dieulafoy dans l’appendicite et sur laquelle il insistait tant. On voit combien est grande l’analogie entre les cholécystites et les appendicites, ce qui a déjà conduit plusieurs auteurs à étudier ce rapprochément. La contracture de défense donne à la main la sensation d’une tumeur qui est le deuxième signe ivportant de l'affection. Dans certains cas, cette contracture de défense peut être très gênante pour l'observation et peut aussi induire en erreur, pouvant faire croire à une tumeur qui n'existe pas.

L’hyperesthésie cutanée peut être quelquefois si vive que toute exploration est devenue impossible, IL faut avoir soin, quand cette hyperesthésie existe, de palper des régions saines aux régions malades afin de ne pas faire irradier les douleurs.

Le deuxième signe capital est la tuméfaction sous-

hépatique. Sa constatation permet à elle seule de faire le diagnostic. Généralement elle est assez volumineuse: «Elle mesurail 4 pouces dit Quénu, et s'étendait au voisinage dé l’ombilic dans l’observation de Mason, elle s’étendait à 3 centimètres du bord costal et à 3 centimètres de l’ombilic formant une masse arrondie qu'on prit pour un abcès du foie dans le cas de Camac. Ailleurs, la tuméfaction se confond avec l'augmentation du volume du foie ou manque totalement. » Cette tuméfaction peut atteindre la grosseur d’une orange, atteindre l’ombilic et dépasser la ligne médiane. Le plus souvent, la malade s'aperçoit de cette tuméfaction et nous appelle pour constater cette grosseur dans le côté. Cette tuméfaction peut être moins forte et alors n’est perceptible qu’à la percussion. Cette tuméfaction est due à ia vésicule distendue dont elle conserve la forme. Il ne faut pas confondre cette tuméfaction primitive avec celle qui peut survenir plus tard, au cours de l’évolution de la cholécystite qui est beaucoup plus forte, beaucoup plus brusque comme apparition et qui est due à une complication de l’'angiocholécystile, c'est-à-dire à la péritonite localisée. Cette tuméfaction, si elle est légère, est donc souvent perçue par la percussion.

Où faut-il percuter ? S'il existe une douleur bien nette et bien précise, c’est en ce point qu il faut rechercher la matité. Sile malade ne présente pas de douleur, perculer au niveau du point cystique, c’està-dire au niveau de la dixième côte ; mais cette