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urobilinurie, décoloration plus ou moins marquée des matières fécales, chute de la température, vomissements, érythèmes, hémorragies et délire avec confusion mentale aboutissant au coma. Cette chute de la température, que l’on note, n’est pas due, comme on pourrait le penser, aux microbes, mais à une insuffisance hépato-rénale. Louis, Frérichs, Murchison, Griesinger ont publié des observations répondant à ce type, mais la plus conforme à ce que nous venons de décrire est celle deSabourin.

OBSERVATION XI (Résumée)

(Sabourin, Revue médicale, 1882, p. 600-604.)

Fièere typhoïde. — Ictère grave. — Mort Atrophie jaune aiguë du foie

Homme, mécanicien, âgé de vingt-neuf ans, entre le 46 avril. C'est la première fois qu’il tombe malade. Le début de son affection remonte à trois semaines et elle aurait commencé par de la fièvre, des maux de tête, épistaxis, diarrhée. Vingt jours après .le début, la peau devient jaune. Le 16 avril, jour de son entrée le malade présente un état typhoïde très prononcé avec ictère intense. Ballonnement du ventre,douleur de l’hypochondre droit. Les urines contiennent du pigment biliaire. La température est de 40°5. Il présente du subdélire, de la diarrhée. L’épistaxis recommence. L'ictère, le délire vont en augmentant, On donne de la quinine. Du 19 au 20, hémorragie intestinale, l’épistaxis reprend plus abondante et cet état se termine par la mort,

A l'autopsie on trouve les lésions ordinaires de’ fièvre

typhoïde avec hémorragie généralisée dans la muqueuse de l'estomac, dans les poumons, la plèvre. La foie est diminué de volume, mou. L'examen microscopique révèle tous les signes

d’une atrophie jaune du foie.

Par suite de cet ictère, on note du côté des urines les signes habituels comme dans les cas de rétention biliaire. C'est-à-dire qu'existent des pigments biliaires décelables par les différents anneaux que donne la réaction de Gmelin. Les urines sont foncées dans ce cas, peu abondantes, quelquefois couleur acajou. En cas d'insuffisance hépatique, elles contiennent de la leucine, tyrosine, indican, Le pouls est, comme dans tous les ictères, ralenti d'autant plus que l’on se trouve ici chez des malades qui ont la fièvre typhoïde, affection dans laquelle, sauf complications cardiaques, le pouls est toujours inférieur à 100 et pas en concordance avec la fièvre. Si donc on remarque une accélération du pouls ; il faut alors, en cas de cholécystile, craindre la purulence.

Le malade peut aussi présenter les autres signes secondaires de l’ictère par rétention, c’est-à-dire prurit intense, décoloration des matières fécales. Mais nous passons rapidement sur tous ces symptômes, car l’ictère est un phénomène rare, et, ce qui existe le plus souvent, c’est du subictère, Nous voulons maintenant insister avec plus d'énergie sur un symptôme que nous donne le laboratoire et qui est l'examen du sang.

En effet, les signes de sappuration, s'ils existent, A. Fetit | 5

sont naturellement masqués par le tableau de la maladie en cours. Aussi faut-il avoir recours à l’examen du sang comme chez les malades de Neilson, Schœmaker, Ashurst Cooper. Car rien n'est capital eomme de savoir si l’'épanchement est purulent ou non. De là découle le pranostic de l’affeslion et Findication du traitement chirurgical car la plupart des angiocholécystites suppurées ont une terminaison funeste si on n'intervient pas. Dans le cas de Neilson il y avait 12.350 globules blancs, 15.200 dans celui de Shæœmaker, 24.400 dans celui de Cooper Asthurts. Dans une observation citée par Thomas l’hyper-leucocytose s'élevait à 24.060 avec muco-pus dans la vésicule. Dans un eas de Pick, on compte, en cinq mois 46 grands accès durant chacun six à douze heures et, durant ces jours d'accés, existait une leucocytose pouvant aller jusqu’à 18.000et même 3.000 globules blancs ; le chiffre restait normal pendant les périodes interealaires et au début de l'accès.

«Nous devons reconnaître cependant, dit Quénu, que les signes tirés de l'examen du sang n’ont pas une valeur absolue ; d'une part, les ulcérations intestinales sont susceptibles de déterminer l’exagération de la leucocytose et, d'autre part, cette hyperleucocytose peul faire défaut même en cas de cho: lécystite grave ».' É

C'est ce qui arriva chez le malade d'Otto Kiliani chez lequel on ne comptait que 5.600 leucocytes avec cependant une vésicule gangrenée et perforée. Que conclure de tout cela? C’est que la leucocytose élevée

indique donc simplement une réaction défensive intense, sa constatation est précieuse, son absence ne doit pas contre-indiquer le traitement chirurgical.

Certains auteurs ont noté aussi de l’œdème de la paroi abdominale. Mais c'est un signe rarissime et que l’on peut oublier.

En somme,de toute symptomatologie,on peut voir qu'il existe quelques symptômes importants lels que la douleur, la tuméfaction, la fièvre, l’hyperleucocytose, des signes accessoires exislant rarement comme l'ictère, l'œdème de la paroi, les signes urinaires et l’on peut finir en disant qu’ « il est nécessaire, au cours de la fièvre typhoïde, de tenir compte des moindres douleurs accusées par les malades dans la région de lhypochondre droit et, de temps en temps, d'y pratiquer une exploration discrète.