COMPLICATIONS

Les complications des angio-cholécystitestyphiques sont très nombreuses du fait de la large extension qu’elles ont prises, par suite des accidents lointains qu’elles peuvent provoquer et qui étaient insoupçonnés jusqu’à ces dernières années. En effet, il y a dans les complications deux grandes classes à faire. Tout d’abord, les complications immédiates, c’està-dire toutes celles qui surviennent au cours ou durant la convalescence, si l’on peut ainsi parler, de l’angio-cholécystite typhique et enfin les complications lointaines, tardives survenant à longue échéance, des années après cette affection. Commençons par les premières, c’est-à-dire par les complications immédiates. Nous ne faisons que menüonner la cholécystite suppurée qui a été prise par nous comme type de description et qui n’est, en somme, qu’une des formes cliniques de l'affection. Elle se caractérise par des signes de tumeur évidente, des douleurs vives, des clochers fébriles et dont tous les signes vont en augmentant d'intensité.

Le premier terme de la réaction péritonéale, c'est

la péri-cholécystite fibro-adhésive, qui est le stade de défense du péritoine contre l’inondation et l’infection généralisée. Cette péri-cholécystite s’accuse par des douleurs vives mais, caractère important, s’irradiant à l'épaule droite.

La dyspnée est plus ou moins forte, pouvant aller de la simple dyspnée d’effort à l’orthopnée et même, dans des cas très rares, l’apnée. Cette dyspnée est un symptôme révélateur de l'atteinte du diaphragme par l’inflammation, le muscle étant touché dans son élément propre par myosite ou bien seulement atteinte des terminaisons nerveuses du phrénique déterminant une paralysie diaphragmatique.

Puis surviennent des phénomènes péritonéaux comme les vomissements, le hoquet, douleur à tout l’'hypochondre droit. À ce moment, l’élat géuéral s’agyrave. Le facies devient jaunâtre, le nez un peu pincé et alors cette péri-cholécystite peut suivre deux voies : ou bien les phénomènes s’amendent, la douleur diminue et disparait, le hoquet et les vomissements cessent. Le ventre redevient plus souple et la cholécystite se termine par la résolution, ou bien la paroi vésiculaire s’amincit, l’ulcération de la muqueuse gagne en profondeur et il se produit une perforation. Cette perforation est la redoutable complication de l’infection éberthienne des voies biliaires à laquelle il faut toujours penser.

Cette perforation se révèle par des symptômes très longs et violents. Subitement éclate une douleur intense. C’est une douleur pongitive,le coup de

poignard analogue à la douleur transfixiante de l’appendicite. On peut encore, pour cette perforation vésiculaire, employer les termes utilisés pour décrire: l'intensité de la douleur dans l’appendicite.

Pour Talamon, c’est ane douleur en coup de poignard; pour Mac Burney, une douleur en coup de pistolet et enfin, pour Dieulafoy, dont nous connaissons l'imagination fertile, c’est un coup de tonnerre dans un ciel serein. Cette douleur, localisée à la vésicule, ne tarde pas à se généraliser à l’hypochondre droit et même à toute la région abdominale. Cette douleur, pour les auteurs américains, ne surprendrait pas toujours ainsi par son aspect imprévu et soudain. Pour eux, on pourrait la prévoir si on prenait systématiquement la tension artérielle des malades soit avec le sphygmomanomètre de Potain ou mieux avec celui de Pachon. Pour les Américains, les perforations vésiculaires sont toujours annoncées par une élévation de la tension sanguine,

En même iemps que cette douleur brusque apparaît, la température tombe brutalement pour ensuite remonter à 38 ou 39 degrés. Le pouls s’accentue, devient filant et incomptable. Enfin, tous les signes généraux s’aggravent: le facies se griffe, les yeux sont un peu excavés ; enfin le malade est en menace de collapsus. Chez la malade d'Erdmann citée par M. Quénu, les douleurs s’étendaient à tout le ventre, la figure était angoissée, le ventre tendu, Le pouls à 120, tandis que la veille, la malade était assez bien pourqu’on lui permit de s’asseoir sur son lit. L’obser-

Valion suivante de Pujebet montre assez bien cette évolution clinique.

OBSERVATION XII (Résumée) (In thèse de Pujelet.)

Fièvre ty phoïde sévère. — Cholécystite. — Abstention.— Mort.

Jeune homme de dix-neuf ans, entre le 46 novembre 1898 2 cours d’une fièvre typhoïdeayant commencé trois semaines avant, Le séro-diagnostic est positif.

Le 13 décembre, il ressent de violentes douleurs à l'estomac . qui durent deux heures, puis disparaissent. Le 19 déceinbre, nouvelles douleurs, température élevée, Le 23 décembre, la température est à 38 degrés et il présente des cerises gastriques, des selles sanglantes, Le malade devient apyrétique. Le 9 janvier, la température monte à 40 degrés et, dans la nuit, il ressent de violentes douleurs avec étouffements calmés par des vomissements de sang.

Les urines sont abondantes. Le 3 février, douleurs très wiolentes durant toute la nuit et vomissements alimentaires, Pas d'ictère, pas de pigments biliaires dans les urines. ll existe une douleur très violente qui s'irradie dans l'épaule gauche. Le 7 février facies, péritonéal, signes de péritonite, Pouls est à 150. Mort. 4

A l'autopsie, on trouve des anses intestinales agglutinées, recouvertes d'exsudat, Péritonite généralisée, Foie gros. Péricholéeystite, vésicule dilatée, ulcération de la muqueuse vésicu-

laire. Perforation à la jonction dela vésicule et du canal cystique.

Pas de perforation intestinale.

Deux éventualités peuvent alors se produire : ou bien la péritonite a eu le temps de s'organiser, et l’on a affaire à une périlonite enkystée ou bien on a d'emblée une péritonite généralisée.

En cas de péritonite enkystée,les phénomènes fonctionnels et généraux s’amendent el les signes péritonéaux restent localisés à l’hypochondre. Il existe un seul signe physique important : c’est le plastron ou gâteau périvésiculaire. À la tumeur nette, limitée, male et rénitente, constituée par la distension vésiculaire, fait place une turméfaction plus diffuse, adhérente à la paroiet aux organes voisins. Elle est aussi mate,mais prend tout l’hypochondre droit englobant la vésicule et immobilisant le diaphragme de ce côté. Ce plastron détermine quelquefois une légère voussure reconnaissable à l'inspection. Certains auteurs ont noté aussi certaines veinosités sur la paroi. Enfin, Jalaguier et Keen ont constaté un léger œdème de la peau avec rougeur. Au palper on obtient une sensation de résistance différente de la contracture musculaire qui existe, bien entendu, mais au-dessous il y a une masse résistante. Pour certains, le plastron serait plus étendu en hauteur qu’en largeur. On sent une différence de changement ‘ de consistance du plastron avec les jours précédents ; c'est quelquefois une sensation de carton mouillé.

L'œdème dela paroi qui existe très rarement peut

laisser l'empreinte du doigt. Les signes fournis par la radioscopie sont exclusivement des signes de dénivellation diaphragmatique. La radioscopie donne de bien meilleurs résultats que la radiographie et c'est ce sur quoi a insisté Loison. Normalement il existe deux espaces de dénivellation entre la coupole droite plus élevée et la gauche. Il peut donc y avoir changement et cette radioscopie renseigne plus sur la dénivellation que sur l’abcès lui-même que l’on voit très difficilement.

La méthode que Tuffier et Achard ont préconisée, dans les cas difficiles, pour transformer cet abcès sous-phrénique non gazeux en abcès sous-phrénique gazeux au moyen de l'injection d’eau stérilisée dans la poche, n’est pas ici à faire vu la nalure essentiellement septique du contenu de cet abcès.Comment va se terminer cet abcès sous-hépatique ?

Dans quelques cas rares l’évolution régresse, les signes péritonéaux diminuent et l’on assiste à une guérison s;ontanée, si l’on peut dire, mais qui, empressons-nous de le déclarer,est exceptionnelle. Si cette guérison survient, elle laisse pendant longtemps des séquelles douloureuses. Mais le plus souvent, si on n'intervient pas, l’évolution se fait vers la mort ou la fistulisation. .

La mort survient assez souvent et se fait de différentes façons : |

Elle peut venir par cachexie suppurative, Ces malades traînent en longueur et meurent par dégéné-

rescence amyloïde. O a peut opposer l'allure irainante de la terminaison à l'allure bruyante du début.

La mort peut encore survenir par pyophlébite, phlébite, lymphangite, par perforation du diaphragme et consécutivement pyopéricardite ou pyopreumolhorax.

Enfin les adhérences constilnant la loge peuvent céder et le pus aller inonder toute la cavité péritonéale et donner une péritonite généralisée. Cette péritonite généralisée, au lieu d'être secondaire, peut quelquefois être primitive et survenir à la suite d’une perforation dans un péritoine sans adhérences.

On peut aussi voir mourir le malade de péritonite généralisée sans perforation des voies biliaires, et c’est ce que l’on observe dans les angiocholécystites hyperseptiques.

Sile malade ne succombe pas à toutes ces com-

plications, l'évolution de cet abcès enkysté peut se

faire vers la fistulisation. L’évolation de cet abcès peut se faire vers le thorax et s’il n'existe pas d’adhérences, le malade meurt rapidement, comme nous l’avons vu,de pyopneumothorax ou,si des adhérences se sont formées, il s'établit une fistule pleuro-bronchique avec vomique. C'est le cas qui est arrivé chez une de nos malades dont nous reproduisons l'observation à la fin de cet ouvrage. Cette fistule n’est pas une bonne terminaison, car il est rare que l’abcès se draine suffisamment, et en général la suppuration lraine en longueur. Dans certains cas,

comme celui de notre malade, les matières crachées

sent re ins par la bonche sont verdâtres et constituées par de la bile.

Si l’'abcès à une évolation abdominale, en outre qu'il peut se déverser dans le péritoine et le malade mourir de péritonite, le plus souvent il se fistulise soit du côté de la peau près de l’ombilie, soit du côté de l'intestin, donnant des fistules intestinales, éventualité assez heureuse. Le malade évacue alors du pus et de la bile Li les selles et très souvent guérit,

Enfin, dans certains cas l’abcès a une évolution rétropéritonéale, ce qui présente une gravité moins grande que dans les deux évolutions précédentes. En effet, il n’infecte pas habituellement ni la plèvre nile péritoine. 1l s'ouvre le plus souvent à la peau, mais dans une région éloignée du siège de l’abcès. Certains auteurs l'ont vu s'ouvrir dans le bassinet ou le rein.

Ces complications immédiates que nous venons de passer en revue étaient, jusqu’à ces dernières années, les seules qui fussent connues et l’on ignorait presque totalement ces complications tardives que nous allons maintenant passer en revue et qui sont, comme nous le verrons, si nombreuses el si diverses et qui sont une des principales raisons qui ont fait mettre le traitement chirurgical au premier rang du traitement des angiocholécystites. Ë

On peut avoir aussi des péricholécystites ou périangiocholites chroniques qui donnent aux malades des douleurs dans l’ hypochondre droit, difficiles à cal-