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on

tatarrhal se caractérisent pour Pissavy « par la colo- ration des téguments, la réaction de Gmelin des urines, l'aspect argileux que prennent parfois les matières fécales constituent les principaux éléments du tableau clinique ».

Jamais, dans cette forme, on ne constate de désordres nerveux, ni d’altération de l'état général ni de modifications thermiques quiaccompagnent les formes suivantes.

Les angiocholites aiguës à type d’ictère infectie ix de moyenne intensité se caractérisent par l'icière orthopigmentaire, la cholurie, l'absence habituelle de

décoloration des matières et une chute thermique suivie d’une élévation plus ou moins marquée avec souvent un peu de délire et confusion mentale.

Ce qui caractérise l’ictère grave de cetie forme, c’est l’ictère avec cholurie, vomissements, érythème, hémorragies, et délire aboulissant au coma. Comme on le voit,ce qui est la caractéristique de cette forme, c'est l’association de deux syndromes anatomo-cliniques : l’angiocholite aiguë et l'insuffisance hépatique aiguë. Il n’y a pas de parallélisme entre l’intensité de l’un ou l’autre syndrome. C’est ainsi que l’on peut avoir une angiocholite aiguë intense sans insuffisance hépatique. On peut aussi observer l'inverse, c'est-à-dire un syndrome d'insuffisance hépatique aiguë sans angiocholite comme les cas relatés par M. Royer et M. Laignel-Lavastine.

Danscederniercas,onobservait un syndrome caractérisé par la chute de la température, des vomisse-

ÉLANI TEEN

ments verts et des érythèmes morbiliformes et scarlatiniformes. Lorsque les symptômes sont très accusés, on à affaire à une forme hépatique de la fièvre typhoïde distincte des formes avec ictères dues à l’angiocholite concomitante. Aux trois symptômes cardinaux précédemment décrits on observe des troubles moins spéciaux comme : l’urobilinurie, la diarrhée.

A côté de cetle forme d’angiocholite secondaire existe une forme d’angiocholite éberthienne primitive survenant comme première manifestation d’une fièvre typhoïle. A la fin de cet ouvrage, nous en publions un cas de ce genre.

Enfin, il existe des angiocholites chroniques et des cirrhoses bilia‘res éberthiennes qui constituent une forme spéciale. On a publié une forme d'ictère infectieux, chronique, splénomegalique suite de fièvre typhoïde. Il v a toutes les transitions entre les ictères chroniques et les cirrhoses biliaires et il n’est donc pas étonnant que les angio-cholécystites éberthiennes puissent être aussi bien cirrhogènes que catarrhales, pyogènes et lithogènes.

A côté de cette grande classe d’angiocholites, il existe des cholécystites aiguës. Comme dans la première classe, elles peuvent être primitives ou secondaires. Dans ce dernier type, la cholécystite peut survenir au début de la fièvre typhoïde et être tardive. Ainsi est conforme à cette précocité, l'observation suivante de Worms et amont.

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— Lg —

OBSERVATION XVI (Résumée)

(Worms et Hamont, Revue syndicale de l’est 1919, t. XXXXIV, p. 236.)

Dame, âgée de vingt-neuf ans, entre le 29 mars 1912 avec le diagnostic d’appendicite. Après quelques troubles gastro-intestinaux est prise brusquement d’une violente douleur à droite avec irradiation épigastrique lombaire. Température à 39 degrés, Pouls à 120. |

A l'examen : contracture intense des grands droits ne permettant pas de localiser la douleur. Au toucher vaginal : rien. Le lendemain, intervention, croyant à une appendicite.

Incision de Roux : appendice normal mais on sent la vésicule distendue. La première incision étant trop basse, on fait une nouvelle incision verticale de 10 centimètres : adhérences de l’épiploon à la vésicule qui est rouge et gonflée. Ponctionnée, donne du muco-pus. La vésicule incisée donne 200 grammes de liquide d’abord purulent puis bile. Parois peu épaisses, pas d'altération dela muqueuse, quelques calcules, cholécystostomie. Cependant, malade reste prostrée avec température à 39 degrés. Quelques taches rosées se montrent et la diarrhée apparaît. Le séro-diagnostic est positif au 1/20. Bile de l'opération contenait bacille d’Eberth pur. Pendant convalescence, rechute avec température à 40 degrés, prostration extrême, diarrhée jaune. Escharre à la région sacrée. Mort trois mois après.

Autopsie. — Lésion de fièvre typhoïde, vésicule petite, adhérente à paroi, entourée de fausses membranes. Bile normale, Con-

gestion des deux bases du poumon.

+ A Tr PME TEEN | 102%

ARODES

Comme autre exemple de cholécystites précoces cité par Quénu, il y a le cas de Louis, où lacomplication est reconnue le huitième jour à l’autopsie, celui de Parmentier, où les accidents éclatent le cinquième jour ; celui de Legendre, le deuxième septenaire ; Osler et Masas, la troisième semaine.

Enfin il existe des cholécystites qui surviennent des années après la fièvre typhoïde comme nous l'avons vu et qui constituent les formes tardives.

Ces formes tardives peuvent survenir pendant la convalescence ou après celle-ci; mais, dans tous les cas, elle présente des symptômes nets et précis qui ne risquent pas d'être confondus avec ceux de Ja fièvre typhoïde, En voici nn exemple :

OBSERVATION. XVII (Résumée)

(/n Thèse Velarde, 1908-1909, p. 67.) Cholécystite aiguë tardive

Fièvre typhoïde avec melœna.— Cholécystite aiguë dans la convalescence. — Amélioration de l’état général et local, — Rechute. — Nouvelle poussée de cholécystite avec péricholécys-

te. — Pneumonie terminale. — Mort.

Quénu dit: « Les signes de cholécystite dans la convalescence de la fièvre typhoïde sont analogues à ceux que présente la complication biliaire dans la maladie, avec celle différence qu'ils se détachent

plus nettement et qu'ils ne risquent pas de ‘passer

inaperçus et confondus avec les symptômes et signes propres à la fièvre typhoïde.

Ces cholécystites aiguës tardives révèlent trois types : à

Le type catarrhal se caractérisant par une douleur brusque dans l’hypochondre droit avec tuméfaction perceptible au point cystique et accessoirement contracture du grand droit à droite, fièvre. parfois, vomissements, accélération du pouls et ictère. La cholécystite aiguë perforante se caractérise par une douleur brusque en coup de poignard, réaction du sympathique abdominal, vomissements, accélération du pouls, ventre tendu et signes de perforation intestinale et péritonite.

Enfin la troisième forme estla cholécystite aiguë purulente se caractérisant par l'apparition et persistance de la fièvre à grande oscillation, teint terreux, frisson, phénomène de péricholécystite. Quelquefois tout signe clinique manque comme dans le cas de Legendre. Alors faire l'examen du sang. Les cholécyslites primitives sont encore très rares. Peu nombreux sont les cas publiés, car la fièvre typhoïde n'est pas diagnostiquée.

Enfin, restent les cholécystites survenant pendant la période d'état de la fièvre typhoïde. De même que pour les tardives, il en existe trois formes: catarrhale, ulcéreuse ou perforante, purulente.

La cholécystite calarrhale se caractérise surtout par la douleur et la tuméfaction sous-hépatique. Les autres signes secondaires, comme la fièvre et les

vomissements biliaires, sont peu observés puisque le malade présente déjà une forte température du fait de la typhoïde.

OBSERVATION XVIII (Résumée)

(In thèse Velarde, 1908-1909, p. 77.)

Homme de quarante ans, atteint de délire de la persécution prend la fièvre typhoïde. Il entre en convalescence et le troisième jour de la convalescence ressent une vive douleur du côté droit du ventre avec état nauséeux et même vomissements. En même temps, la température monte à 39 degrés. On met de la glace sur le ventre, la douleur diminue, puis ensuite surviennent

des taches rosées. Guérison,

Il existe une forme de cholécystite aiguë avec ictère ; le cas publié par Achard et Feuillé est des plus nets. La forme ulcéreuse et perforante de la cholécystite aiguë est parfois signalée par du melœna. Mais le plus souvent la première manifestation de la perforation est la péritonite suraiguë avec douleur en coup de poignard. Les signes généraux ne fournissent pas d'indication, quelquefois une chute de la température. L'état général à la suite de perforation de cholécystite purulente a présenté une aggravation subite avec collapsus et terminaison rapide. Des cas nombreux ont été

publiés par Andral, Jenner, Labbé, Ravier, Frerichs, Leudet, Barth.

Enfin la troisième forme de la cholécystite au cours de la fièvre typhoïde c’est la cholécystite purulente. Les signes sont le plus souvent masqués par le tableau de la typhoïde et il faut toujours faire l'examen du sang.

Enfin, comme nous l'avons esquissé dans les complications, il existe une forme de cholécystite chronique lithogène se manifestant simplement par des coliques hépatiques.

[ci vient prendre place une forme qui avait été jusqu’à présent passée sous silence et sur laquelle nous ne saurions trop attirer l’attention. C’est la forme à rechute. C’est une forme dans laquelle les malades font,de temps en temps,des petites poussées du côté de leur vésicule et tout retombe dans l’ordre. On croit à des rechutes de fièvre typhoïde et ce sont en réalité des cholécystites à rechute ou à répétition qui sont très redevables du traitement chirurgical. Nous allons ici en citer trois exemples.

OBSERVATION XIX (Résumée)

(Pissavy, Soc. méd. des hôpitaux, 20 mars 1908, p. 424-428.)

Un typhique, vingt-cinq ans, sans antécédents, part en convalescence, mais dix jours après rechute : taches rosées, douleur, gargouillement dans fosse iliaque droite, diarrhée, rate tuméfée, température à 40 degrés. Rien d’hépatique.

Traitement. — Deux bains froids et température baïsse en

quatre jours. À ce moment l'état général s’altère, vomissements

bilieux, pas de température, ictère, Gmelin, pas de décoloration des matières. Foie mesure 45 centimètres, douloureux. La température monte à 39 degrés.

Le séro-diagnostic est positif. Malade quitte l'hôpital et finit

par se guérir.

OBSERVATION XX {(Résumée)

(Griesinger, Trait. des maladies infectieuses, 2° édition, p. 333-342.)

Enfant de quatre ans, fait une récidive pendant la convalescence. De nouveau, température monte, diarrhée, taches rosées réapparaissent, convulsions. Au quinzième jour ictère, foie douloureux, sensible à la pression, sommeil profond, prostré.

Pouls fréquent, selles décolorées.

OBSERVATION XXI (Résumée)

(Griesinger.)

Jeune fille de vingt ans. L'ictère survient au onzième jour d'une récidive avec frissons répétés, douleurs, tuméfaction du foie, hypertrophie de la rate, bronchite, Au dixième jour l’ictère

diminue et disparaît au bout de trois semaines.

Nous relatons ici un cas de cholécystite tard've qui avail fait penser à une rechute de fièvre typhoïde.

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OBSERVATION XXII (Résumée)

(In thèse Joyon.) (Kanzel, Ann, de chirurgie russe 1898.)

Fièvre typhoïde. — Cholécystite de la convalescence. — Cholécystostomie. — Guérison.

Femme de trente-trois ans, souffrant depuis deux ans de coliques hépatiques.

Après une fièvre typhoïde, les douleurs augmentent et deux mois après cholécystite avec péritonite.

Laparotomie : on libère les adhérences, deux calculs dans la vésicule, un dans le cystique. Cholécystostomie. Guérison.

On trouve staphylocoque doré dans le péritoine et bacille

d'Eberth dans la vésicule.

On peut enfin trouver des associations d'angiocholécystite et d’autres maladies. C’est ainsi que l’on a décrit le pneumo-typhus et c’est le cas que présente la malade d’Étienne dont nous avons reproduit l’intervention. C'est ure femme qui a présenté une pneumonie et qui, au cours de celle-ci, à fait une cholécystite éberthienne ear c'était une bacillifère,

On décrit des cholécystites typhiques sans typhoïde, dont la première observation date de Guarnieri, en 1892. À côté de cette forme, on peut placer le typhus hépatique discuté par Mathieu et Landouzy et on peut se demander sion n’a pas affaire à la maladie de Weil discutée en Allemagne

et qui ne serait qu’une typhoïde localisée au foie et aux voies biliaires. |

M. Lejars a récemment insisté dans la Semaine médicale sur la forme péritonéale de la cholécystite.

Nous avons vu que, suivant le contenu des voies biliaires, il existait des formes catarrhales, suppurées aboutissant à la forme perforante.

On a décrit des formes compliquées. Mais nous renvoyons pour celles-ci à notre article des complications.