PRONOSTIC

On voit donc, d’après cette étude, que les angiocholécystites ne sont pas si graves qu’on le pensait. Mais, pour affirmer une telle chose, il faut bien séparer les angiocholécystites catarrhales existant dans beaucoup de fièvres typhoïdes, qui sont une des manifestations de la chasse du bacille par les voies biliaires et qui guérissent naturellement avec l’aide d’un traitement médical, des angiocholécystites purulentes qui présentent un pronostic grave du fait de leurs symptômes, de leurs complications uombreuses et en particulier la perforation et la péritonite, et ce sont ces formes suppurées qui sont et doivent toujours être opérées, et ne guérissent que par l’incision.

Le pronostic des abcès sous-phréniques, complications des formes suppurées, est grave, car souvent ils passent insoupçonnés et s'ils sont reconnus, ils sont difficiles à traiter. Quand cette complication survient d’une façon très tardive, cet abcès est un prothée pathologique et on peut dire qu’onles méconnaît plus qu’on ne les diagnostique. Tout autre ‘est le pronostic des cholécystites suppurées que l’on opère et les statistiques de M. Quénu sont bien là pour

nous édifier.

DIA GNOSTIC

Le diagnostic de l’angiocholécystite typhique se basera done surtout sur deux signes : latuméfaction et la douleur dansl’hypochondre droit el souventà l’épigastre. S'il existe de l’ictère, c’est que, en plus de la cholécystite, les voies biliaires et canaux biliaires sont pris. On pourra, dans cerlains cas être très aidé par la température.

Mais iln’existe aucun symptôme pathognomonique -et c'est une affection, dans certains cas, très difficile à

diagnostiquer aussi le seul moyen de la dépister, c’est

d'y penser.

Le diagnosticétiologique sera facile dans les angiocholécystites typhiques ou survenant durant la convalescence. Il est très difficile dans les post-typhiques eldansles formes sanstyphoïde.Celles-cise révéleront alors au laboratoire, grâce à l’hémoculture et au séro-agglutination. Il ne faudra pas prendre comme , causes de l'affection la lithiase qui en est l’effet.

Au point de vue anatomo-pathologique, il faudra bien distinguer les formes catarrhales des formes suppurées, Les autres formes seront difficiles à diagnostiquer.

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-En faveur de la suppuration, on pourra compter sur l'intensité des symptômes, la. marche progressive, les oscillations thermiques intermittentes, la prompte réaction péritonéale et surtout l’hyperleucocytose qui n’a de valeur que si elle existe et dont il ne faut tenir aucun compte sion ne la trouve pas.

Le diagnostie bactériologique se fera par les procédés de laboratoire bien indiqués par Lemierre et Demanche dans leurs thèses. nee

a) On isolera tout d’abord le bacille d’Eberth par différentes méthodes :

1° Faire la culture du contenu de la vésicule et des voies biliaires au cours de l’opération ou à l’autopsie ;

2° Faire la culture du sang: baciliémie ;

3° Culture des selles ;

4° Cukure des urines ;

b) On recherche les propriétés biologiques des sérums dans les trois épreuves :

1° Agglutination par le sérum du malade d’une culture d’Eberth ;

2e La saturation des agglutinines d’après les méthodes de Netter, Ribadeau-Dumas, Rieux, Sacquepié et Demanche ;

- 8° Enfin:la recherche des sensibilisatrices.

Nous arrivons enfin au diagnostic différentiel et, pour la clarté du sujet, il y a lieu de distinguer le diagnostic des angiocholites aiguës des cholécystites.

En présence d'une angiocholite aiguë, ou bien elle survient pendant ou à la suite de la fièvre typhoïde,

ou bien elle est cliniquement primitive.

Dans le premier cas, on ne confondra pas l’angiocholite aiguë à forme d'’ictère infectieuse de moyenne intensité avec :

1° La fièvre bilieuse d’origine paludéenne. Dans cette affection, la rate est grosse et l’on note des antécédents d'infection malarienne. Cependant l'erreur a été faite ainsi qu’en témoigne l'observation cidessus. L'association des deux affections est rare. On recherchera l’hématozoaire et on expérimentera l’ac-

tion de la quinine qui sera nulle dans la cholécystite.

OBSERVATION -XXIII (Résumée)

(In thèse Ufferte) (Anderson, Médical News, 1886, rapportée par Ufferte.)

Fièvre typhoide. — Cholécystite. — Abstention. — Mort.

Homme de soixante-septans, quia des frissons, fièvre, yomisse ments, diarrhée, douleurs abdominales. Trois fois par jour, il ressent des frissons, de la céphalée, de la température, de la diarrhée, des vomissements, de violentes douleurs généralisées mais plus fortes dans l’hypochondre droit.

On le traite pour de la malaria. Il prend de la quinine, mais aucun effet. L’exames du sang fait rejeter la malaria. - Actuellement le pouls est à 400, petit, tendance à la syncope. Douleurs très violentes avec empâtement qui disparaissent quelques jours après. Pouls oscille entre 412 à 128. Mort onze

jours après.

À l’autopsie : péritonite généralisée, quantité considérable de

liquide brun, plaques de Peyer.

—— IOI —

Foie pèse 1815 grammes.Canal cystique oblitéré par des calculs Petite plaque ulcérée sur la muqueuse de la vésicule. Le fond de la vésicule est perforé. La rate pèse 170 grammes. Examen bactériologique du liquide du péritoine et de la vésicule : bacille

d’Eberth dans les deux cas.

2° Le diagnostic est à faire avec une oblitération calculeuse du cholédoque qui s'accompagne de décoloration totale et persistante des matières fécales, à été précédée de douteurs dansl’hypochondre droit et ne présente pas le tableau fébrile de la dothiénentérie. |

3° Avec une infection biliaire d'aspect typhoïde autre que l'infection éberthienne, c’est-à-dire que lon prenne pour fièvre typhoïde ce qui n’est que l'expression d’un état général grave.

4e Avec une cholécystite éberthienne aiguë accompagnée de rétention biliaire qui ne se distingue de l’angiocholite que par la prédominance de sa localisation vésiculaire.

En présence d’une angiocholite à forme d’ictère catarrhal, ne pas la prendre pour un ictère par rétention d'origine calculeuse ou pour un ictère émotif, ce que l’on fera par le diagnostic d'ictère sans retentissement général.

Si c’est une angiocholite à forme d’ictère grave, ne pas la confondre avec :

La fièvre jaune n’existant pas dans nos pays, et seulement dans certains pays ;

Les autres ictères graves d’origine infectieuse dont

l'hémoculture établira la nature ; A. Petit ;

Le typhus angiohépatique de Landouzy qui, pour

certains auteurs, est une forme clinique des angiocholécystites. Il n'y a pas prédominance d’angiocholite, et pas forcément d’ictère.

L'insuffisance hépatique, décrite par M. Roger, ne s'accompagne pas d'ictère. |

Si c’est une angiocholite primitive, le diagnostic ne se fera que par la méthode bactériologique.

Si on a affaire à une cholécystile, il y a deux erreurs à éviter : ou bien on méconnaît cette complication survenant pendant ou à la suite d’une fièvre typhoïde, et alors cette erreur peut entrainer la mort, ou bien en présence d’une cholécystite éberthienne primitive, on méconnaîl la cause et cette erreur n’a qu’un intérêt thermique,

Le diagnostic des cholécystites précoces est souvent très difficile à cause de la complexité des symptômes. La douleur peut être confondue avec la simple douleur iliaque des typhiques. Si elle est très violente on peut penser à une propagation de l'inflammation des plaques de Peyer, à une réaction péritonitique au voisinage de ces plaques ulcérées, à l'extension de linflammation à l’appendice, ou à une perforalion intestinale.

Le grand diagnostic est donc à faire avec l’appendicite. Dans celle-ci il y a une différence de siège des phénomènes réactionnels et de la douleur, Il existe signe de Rovsing obtenu en palpant la fosse iliaque gauche mais qui est inconstant.

En présence d’une tumeur, on a pu la prendre

- pour de la contracture localisée du grand droit et croire à une rupture de celui-ci. Ne pas faire l'inverse, c'est-à-dire prendre pour une tuméfaction vésiculaire qui n’existerait pas, une contracture limitée de la partie supérieure du droit ainsi que cela a existé chez un malade de Widal.

En présence d'une tuméfaction peu marquée, on pense à une hépatonégalie, à une coagestion hépatique ou ptose. Si la tuméfaction est volumineuse, on pense à un abcès du foie,comme dans le cas de Camac.

OBSERVATION XXIV (Résumée)

({n thèse Barthéleny. Paris, 1998, obs. XIX.)

Fièvre typhoïde bénigne et séro-réaction retardée avec cholécystite post-lyphoïdique à bucilles d'Eberth.

Cholécystostomie. — Mort.

Maçon de vingtl-trois ans, entre le 28 octobre 1908 à la clinique médicale et présente tous les signes d’une typhoïde avec »hénomènes bronchitiques marqués. Jusqu’an 11 novembre état général bon. La température de 39 baisse à 37 et le malade demande à manger. Le 11 novembre ilest pris de douleur {dans tout l'abdomen et la température monte progressivement à 39. Douleur plus marquée à droite, résistance musculaire, empàtement. Pas de vomissements. La douleur devient très forte au dessus du pointde Mac Burney et il'existe aussiune vive douleur épigastrique. Les vomissements alimentaires surviennent. Le

Séro-diagnostic est négatif pour l'Eberthet les paratyphiques.F ;

Le 23, la température remonte à 40, vomissements, diarrhée, douleurs souvent trés marquées à la région hépatique. L'état général est mauvais, subictère, teint terreux.

L'examen du sang : légère hyperleucocytose 9.440.

On apprend qu’il a eu la dysenterie auparavant. On songe donc à un abcès du foie, suite de dysenterie, et le professeur Vincent fait la laparotomie le 27 novembre. On trouve le foie adhérent à l'intestin. Une aiguille enfoncée dans le foie entre dans une cavité remplie de liquide purulent. Examen du liquide :

Eberth. Le malade meurt deux jours après.

Pendant la convalescence, la cholécystite catarrhale sera à distinguer d’une rupture musculaire, d’une congestion hépatique, d'une crise de colique hépatique, d'une appendicite haut située ou d'une simple névralgic phrénique ou intercostalé.

Dans les cas très légers et frustes avec douleur cystique, défense musculaire et léger état nauséeux ne pas la confondre avec une indigestion ou embarras gastrique.

Nous insislôns beaucoup sur le diagnostic avec la rechute el l’on peut se demander si souvent la cholécystite n’est pas le premier acte de la rechute et si beaucoup de rechutes de fièvre typhoïde ne sont pas dues à des cholécystites. Mais ce serait une grave faute que de prendre une cholécystite pour une rechute de fièvre typhoïde ce qui pourrait avoir des conséquences funestes pour le malade. Tuffier

cite un cas ou la cholécystite faisait croire tout à

fait à une rechute typhique.