LOGE

=. OBSERVATION XXV (Résumée)

(Rapporiée par M. Quénu.) (Tuffier, Société de Chirurgie, novembre 1910.)

« M. Tuffier dit avoir opéré 3 cas de lithiase de la vésicule dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Dans les 3 cas, la lithiase était nettement antérieure à la fièvre typhoïde et dans ces 3 cas l’évolution clinique a été la même, les accidents aigus faisant croire à une rechule,

Dans le premier cas, c’est une femme de cinquante ans qui avait eu des coliques hépatiques. Après une fièvre typhoïde grave, elle fut reprise, au moment de l'établissement de la convalescence, d'accidents fébriles interprétés comme une rechute. Sous les fausses côtes apparaît une induration profonde et dou- Jloureùse du volume du poing. L'examen du sang donne de la polynucléose. Incision sur la ligne médiane. Collection suppurée énorme. Quelques jours après, issue de boue biliaire; quelques semaines après, on dilate le trajet et on extrait d'un foyer profond 20 calculs. Le lendemain, écoulement de bile par la plaie.

Guérison.

OBSERVATION XXVI et XXVII

(Du même auteur.)

Dans les deux autres cas, cholécystite aiguë avec calculs. — Guérison

La forme perforante plus nette, du fait de la disparition des symptômes typhiques, sera plus facilement

reconnue et ne sera pas confondue avec une perforation de l’iléon, de l'angle colique-ou de l'appendice. :

La forme purulente pourra être confondue avec une péritonite enkystée.

Le diagnostic de cholécystites aiguës,cliniquement primitives, sera difficile et se basera un peu sur l'importance des prodromes, de l'embarras gastrique et de la fièvre continue avec augmentalion du volume de la rate.

Enfin, il existe deux diagnostics d'exception : c'est l'hydronéphrose qui est perceptible surtout par la palpation lombaire ; et la fièvre de Malie: on fera alors la tentative de séro-réaction au micrococeus melitensis.

En présence d’un abcès sous-phrénique, complication d'une cholécystite éberthienne, il faudra se demander si cette collection est sus où sous-diaphragmatique. Les signes de Pfühl et de Schenerlen nous donnent la clef: si l’on ponctionne la poche avec une aiguille à fort calibre, pour Pfühl, on a le maximum d'expulsion du pus à l'expiration en cas d’abcès sus-diaphragmatiques et à l'inspiration pour les sous-diaphragmatiques.

Le signe de Schenerlen sert à où coexcite une pleurésie séreuse: on ponctionne el on relire d'abord du liquide séreux (venu de la plèvre) et si on enfonce plus loin on retire du pus (venu de l’abcès).

Le signe de Fuhrpringer sert à distinguer les abcès sus ou sous-diaphragmatiques : si l'aiguille est dans la

plèvre elle s’abaisse ou s’élève parallèlement à la paroi thoracique. Au contraire, si l’aiguille est audessous du diaphragme,elle a dû forcément traverser Je diaphragine et les mouvements de son extrémité externe sont inverses de ceux de la paroi thoracique (s’abaisse quand le thorax s'élève).

Cependant il faut être très prudent et se servir peu de ces signes car,comme nous le verrons dans le traitement, la ponction est peu indiquée.

TRAITEMENT x

11 existe ici deux sortes de traitements qui ont L'us les deux leurs indications : c’est le traitement médical et chirurgical. ;

Commençons par étudier ce dernier, le traitement chirurgical, Les statistiques de M. Quénu sont trés démonstratives pour prouver l'utilité de cetraitement. M. Quénu, en 1908, dans son article de la Revue de chirurgie publiait qu’il y avait 22,50 0/0 de mortalité au cours d'interventions pratiquées pendant la fièvre typhoïde tandis qu’il y avait 16 o/o de mortalité pendant la convalescence. Donc, d'après cela et on pouvait s’en douter, l’opération était moins grave durant la convalescence que durant la période active de la fièvre typhoïde. En 1911, ayant rassemblé 50 cas de cholécystite opérée, au lieu d’avoir une mortalité globale de 22,3 0/o comme en 1998, il obtenñaitune mortalité de 22,2. Ce qui est sensiblement identique. Pour lui il résulte de ses observations nouvelles que les insuccès opératoires ont été le fait, non de l’opération mais de sa tardivité ou encore de la gravité particulière des cas opérés. .

Il y a eu lieu de distinguer, au point de vue opéra

toire, les angiocholites,des cholécystistes.Nous savons que les angiocholites ordinaires ont une tendance naturelle à guérir et qu'il n’est pas besoin d'opérations. Si au contraire l’angiocholite est grave, il faut intervenir chiruigicalement. C’est ce qui est arrivé dans l'observation de Gayet et Lesieur.

OBSERVATION XXVII (Résumée)

(Gayet et Lesieur, in Lyon médical, t. CXVI, n° 24, 11 juin 1911, p. 1006.)

Couturière, vingt-six ans, atteinte d’angiocholécystite, cholé-

cystostomie, drain, Guérison,

Dans ce cas, il n’est pas besoin de faire l'hépaticus drainage, la cholécystostomie a suffi.

Selon la formule de Quénu et Duval, toute angiocholite grave doit être traitée par le drainage des voies biliaires. Les indications opératoires sont :

1° Le type fébrile bilio-septique surtout quand il est rémittent ; |

2 L'augmentation de volume du foie, douloureux à la palpation; |

3° Les symptômes d'intoxication générale : agitation incessante, délire, teinte gris-jaune de la peau, irrégularité du pouls, azotémie ;

4 Les signes urinaires de l'insuffisance hépatique : oligurie, hypoazoturie, albuminurie, urobilinurie;

50 Et, quand l’ictère devient trainant, l’amaigrisse-

RUNOSE

ment marqué et progressif eL réaction pleurale droite. |

Si, au bout de trois semaines, un ictère fébrile ne s'améliore pas, disent Quénu et Duval, l'intervention :

cst absolument indiquée.

On ne peul appliquer exactement et dans tous les cas cette formule, car tout dépend de la gravité de l'état général.

Quelle est l'opération que l'on doit faire :

La cholécystostomie, à la suite des statistiques de

Quénu, de 1908 et 1911, paraît être l'opération de x

choix, lorsque le canal cystique est perméable.

Aiosi le démontre l’observation de Guibal et même notre observation XXVIIL où la cholécystostomie fut suffisante.

Si le canal cystique n’est pas perméable, on devra alors faire la cholécystectomie avec drainage de l'hépatique ou, hepaticus drainage de certainsauleurs. Mais c’est là une opération de gravité déjà assez grande et il faut voir toujours en premier lieu si la perméabilité du cystique existe.

Mais dans la majorité des cas, nous aurons affaire à des cholécystites, et c’est à ce sujel qu'il existe deux classes de médecins : les abstentionnistes et Les interventionnistes. Voyons donc les arguments de chacun d’eux.

Pour les abstentionnistes, tout d'abord :

1 Iest difficile de faire un diagnostic précis et

net, mais comme le dit Lejars, dans{a Semaine médi- .

cale de 1906 : « Ce qu'il faut poser en principe