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Les mêmes circonstances qui déterminent dans l’espèce l'ascension du typhique peuvent assurément être propices à celles de tout autre germe habitant le duodénum ou s’y trouvant accidentellement. Dupré rapporte un cas d’infeclion des voies biliaires par le bacterium coli commune et Malvoz une observation de cholécystite ulcéreuse produite par le streptocoque pyogène, ayant apparu toutes deux au cours d’une fièvre typhoïde. Mais, étant donnée la grande virulence du bacille d’Eberth dans ces cas où il produit sa réaction pathogénique sur l’organisme humain, l’on doit supposer qu'il est la cause première habituelle de l’inflammation biliaire suppurative typhique.

Le bacille d'Eberth peut de même être accompagné par toute autre bactérie dans cette migration dont le point de départ est l'intestin. Au laboratoire de thérapeutique, et sous le contrôle de M. Gilbert, j'ai examiné la bile vésiculaire prélevée pendant une cholécystotomie pratiquée par M. Tuffier chez une malade de son service, dont voici en résumé l’observation clinique :

Femme de 24 ans. Fièvre typhoïde avec sensation de douleurs du côté de la vésicule vers la fin de la maladie; guérison. Quelques ours après, tuméfaction chaude et douloureuse au niveau de la vésicule, fièvre. Cholécystotomie, extraction d’un calcul. Pneumonie gauche terminale. Autopsie : plaques de Peyer cicatrisées. Cholécystite non suppurée. Pleuro-pneumonie caséeuse à gauche. Voies biliaires perméables.

L'examen bactériologique de la bile fait ante mortem démontra la présence dans ce liquide du bacille d’Eberth et du bacille d’'Escherich, qui furent régulièrement spécifiés el différenciés par l'ensemble des réactions habituelles.

Ce fait démontre encore que la présence du bacille typhique dans la bile n’est pas nécessairement suivie d’un processus suppuratif de ses voies de conduction. Dupré rapporte de même un cas semblable où le bacille d’'Eberth, constaté bactériologiquement, ne produisit aucune réaction histopathologique dans l'appareil biliaire.

Pour épuiser complètement la question relative à l'influence

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étiologique de la fièvre typhoïde et de son bacille pathogène sur langiocholite et la cholécystite suppurées, un dernier problème doit être posé.

La phlegmasie typhique des voies biliaires peut-elle exister sans fièvre typhoïde? C'est-à-dire, le bacille d’Eberth est-il capable de circonscrire son action pathogène sur l'appareil biliaire sans produire les lésions dothiénentériques qui lui sont habituelles ? Le cas suivant de Guarnieri, paraît répondre par l’affirmative. Une femme de 60 ans, sans avoir jamais eu d’antécédents typhoïdiques, meurt après avoir présenté de l’ictère, tuméfaction au niveau de la vésicule et douleurs, fièvre. A l’autopsie, voies biliaires très dilatées. Le cholédoque est fléchi en angle par des adhérences inflammatoires qui l’unissent à un carcinome de la tête du pancréas et du duodénum. Pas d’obstruction ailleurs. Lésions angiocholitiques à l’examen histologique. Pas de dothiénentérie. Les canalicules biliaires sont pleins de bacilles. Une étude bactériologique complète démontra l'infection des voies biliaires par un microbe présentant tous les caractères et l’ensemble des réactions connues du bacille d’Eberth-Gaffky. Le même micro-organisme était aussi présent dans le sang extrail d’une veine de la malade 12 jours avant sa mort. Pas de bacilles dans l'intestin à l'examen histologique.

Je ne m'arrêterai pas à discuter les conditions pathogéniques si spéciales à ce fait. Il est regrettable que son étude, très complète d’ailleurs en tout ce qui regarde les voies biliaires, présente cette lacune de manquer d'examen bactériologique du contenu inteslina] ; il est presque certain que le bacille typhique y existait, et, qu'étant donné l’obstacle mécanique au déversement de la bile, il a ascensionné l'appareil excréteur du foie, ce qui est une loi générale des infections biliaires. L'auteur explique ce microbisme typhique latent de la malade par le séjour prolongé de celle-ci dans une région où la fièvre dothiénentérique est endémique.

Les circonstances individuelles prédisposantes d'âge et de sexe sont pour les angiocholites et cholécystites suppurées de la fièvre

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typhoïde, comme du reste pour tout le second groupe, tout à fait subordonnées à celles de la maladie générale.

B. — CnoLéra. — L'invasion des voies biliaires par le bacillevirgule au cours du choléra serait au moins aussi fréquente que l'ascension du bacille d’Eberth au cours de la dothiénentérie. Les recherches de M. Girode, qui l'a constatée dans un 50 0/0 des cas (14 sur 28), sembleraient même donner au bacille cholérique une activité bilio-pathogène de beaucoup supérieure à celle du bacille typhique. Peut-être n'y a-t-il là qu’une question de terrain, le choléra modifiant plus profondément que la fièvre typhoïde, la sécrétion et l’excrétion biliaires. Néanmoins, la question ne saura être jugée que lorsque des recherches systématiques auront porté sur une série continuée de typhiques ; les résultats obtenus pourront seulement alors être comparés à ceux de M. Girode.

L’angiocholite et la cholécystite suppurées ont été maintes fois notées dans des autopsies de cholériques. Les mêmes réflexions faites dans le paragraphe antérieur sur la fréquence de ces complications au cours de la fièvre typhoïde, doivent avec plus de raison trouver ici leur place : les prochaines épidémies cholériques seront plus riches en faits de ce genre.

Au cours de l'épidémie parisienne de 1849, Briquet et Mignot constatèrent 5 fois sur 34 autopsies la phlegmasie de la membrane interne de la vésicule biliaire. De ces 5 cas il y avait 3 cholécystites franchement purulentes. L'un de ces sujets était mort à la période algide, les 2 autres à la période de réaction.

La fréquence de cette constatation frappa vivement l'esprit de ces observateurs, qui s’expriment comme suit : « Cette phlegmasie de la membrane interne de la vésicule, que nous mentionnons pour la cinquième fois, s’est offert dans nos autopsies de cholériques trop souvent pour ne point donner à penser à une relation de cause à effet entre les troubles digestifs produits par le choléra et l’inflammation de la poche qui recoit le produit de la sécrétion biliaire ».

D'autres auteurs, parmi lesquels Pirogoff et Simmonds, ont ob-

servé des ulcérations et des gangrènes partielles de la paroi vésiculaire. Mais, en général, dans les différentes épidémies qui ont ravagé l'Europe, des renseignements anatomo-pathologiques sur l’état des voies biliaires manquent presque complètement.

Il faut arriver à la dernière épidémie, celle de 1892, pour trouver des faits précis sur les altérations des voies biliaires dans le choléra. Galliard a observé alors une angiocholite suppurée des gros troncs et une cholécystite suppurée chez une femme de 33 ans, morte au 18° jour de la maladie; Oddo a vu une phlegmasie des grandes voies biliaires non franchement purulente, et Girode a démontré l’origine purement virgulienne du pus dans un cas où langiocholite, étendue jusqu'aux plus fins canaux de la connexité, et la cholécystite étaient nettement dans la première phase de suppuration. L'examen bactériologique lui a fait constater, aussi bien dans le liquide louche et grumeleux qui s’'échappait à l’expression des canalicules biliaires intra-hépatiques que dans celui qui élait contenu dans les gros canaux du hile et dans la vésicule, ensemencés deux heures après la mort, une culture pure de bacie-virgule parfaitement vivace.

Déjà en 1885, Nicati et Rietsch avaient trouvé la virgule cholérique deux fois sur trois dans la portion inférieure du cholédoque, et deux fois sur cinq dans la vésicule biliaire.

Lewine a communiqué tout récemment trois nouveaux faits de lésions suppuratives des voies biliaires dans le choléra.

Il est à noter que ces complications surviennent dans le choléra à une période avancée de la maladie, le plus souvent dans le stade dit de réaction. C’est alors que le bacille-virgule, qui a déjà envahi les voies biliaires dans un des stades précédents (faits positifs de Girode), a eu le temps de devenir pyogène pour cet appareil.

L'on pourrait objecter que le bacille-virgule est incapable par lui-même de produire du pus. Le cas si complet et si net de M. Girode, que je viens de mentionner, et les résultats très démonstratifs que M. Gilbert et moi avons obtenus chez le lapin, opposent des arguments solides à cette objection.

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C.— PNEUMONIE. — Quelques cas d’inflammation suppurative des voies biliaires compliquant la pneumonie ont été depuis assez longtemps observés.

Louis, qui a toujours examiné l'état des voies biliaires chez les individus morts de maladies infectieuses, insiste particulièrement sur un pneumonique dont la bile était peu abondante et mêlée de pus, les parois de la vésicule épaissies et leur muqueuse plus où moins rouge.

Le professeur Lépine dit avoir vu chez des ictériques pneumoniques, à plusieurs reprises, le catarrhe des voies biliaires. Il à observé un fait très remarquable sous ce rapport: la muqueuse du cholédoque et celle de la vésicule étaient d’un rouge vif, et l’étude histologique révéla l’inflammation des plus fins canalicules biliaires.

Son élève Bonnet a rapporté trois cas de pneumonie compliquée d’ictère avec altération de l'appareil biliaire, Dans les deux premiers, la phlegmasie des fins canaux est des plus nettes, leurs parois sont le siège d’une inflammation intense : elles sont remplacées par une accumulation considérable d’éléments embryonnaires arrondis, sans avoir toutefois donné lieu à des abcès miliaires; l’inflammation n’est pas seulement extérieure aux canalicules ; la lumière de ceux-ci est encore encombrée par des cellules pro-

venant d’une prolifération de l’épithélium, et franchement embryonnaires.

Mais, si dans ces cas l’angiocholite n’était pas franchement suppurative, d’autres bien avérés de phlegmasie biliaire purulente survenant au cours d’une pneumonie pourraient être cités.

Tel est l'exemple de cholécystite suppurée recueilli par MM. Gilbert el Girode, chez un individu ayant succombé à une pneumonie, et dans lequel n'existait aucun obstacle mécanique à la circulation de la bile. L’examen bactériologique montra que l'agent pathogène était le bacille d'Escherich.

Néanmoins, le germe spécifique de l’inflammation pulmonaire, le pneumocoque de Talamon-Frænkel, peut produire aussi la suppuralion des voies biliaires. Le premier fait de ce genre appartient

PS Dee à MM. Gilbert et Girode. Malheureusement la malade est morte en arrivant à l'hôpital sans que desrenseignements sur son histoire clinique aient pu êtrecbtenus. A l’autopsie, les canaux cystique et cholédoque ont été trouvés profondément altérés, remplis de pus concret. La vésiculebiliaire, affaissée, ne contenait que quelques gouttes de bile ; son col était oblitéré. Le foie était volumineux et gras. Le cœur était flasque et adipeux ; les poumons étaient congestionnés.

L'examen bactériologique démontra la présence du pneumocoque et du staphylocoque blanc, à l'exclusion de tout autre microbe dans le pus inclus dans le canal cystique et dans le contenu duodénal. La bile vésiculaire et le sang du cœur étaient privés de germes.

Les auteurs insistent sur le grand nombre d’obscurités de cette observation : les conditions qui ont amené la pullulation du pneumocoque et du staphylocoque blanc dans le duodénum et la disparition des espèces normales, les causes qui ont favorisé l'ascension de ces micro-organismes dans les voies biliaires, les raisons qui ont si singulièrement localisé l’angiocholite suppurative sur un segment des voies biliaires extra-hépatiques, n’ont pu être éclaircies.

Klemperer a présenté à la Société de médecine interne de Berlin les pièces anatomiques venant d’un cas d’abcès angiocholitiques multiples du foie, produits par l’occlusion du canal cystique par des hydatides. Le malade était atteint d'emphysème pulmonaire et présenta de l’ictère et de la fièvre. L'examen bactériologique montra la présence du pneumocoque et du streptocoque.

Comme pour les deux maladies antérieures l'infection biliaire peut se produire au cours de la pneumonie, sans que nécessairement un processus suppuratif s’ensuive. Ainsi, MM. Gilbert et Girode ont trouvé le bacterium coli commune dans la bile d’un pneumonique, et Lélienne a également rencontré dans un cas les staphylococci albus et citreus, et dans un autre le pneumocoque accompagné du staphylococcus aureus et du bacterium coli. Selon ce dernier auteur la bile des pneumoniques serait