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deur d’un poing adulte parfois et même davantage, doit le nom d'abcès aréolaire.

Un autre mode de formation est admis pour les abcès biliaires et paraît avoir été constaté par des auteurs de haute valeur, la formation intra-ampullaire, dont il sera traité après plus longuement.

Voilà pour ainsi dire l'histogénèse pathologique de l’angiocho-

lite suppurée.

” Celle de la cholécystite suppurée lui est parallèle. Les lésions irritatives et dégénératives des deux épithéliums sont dans leur degré le plus avancé; l'infiltration leucocytique de la paroi se dispose en petits nodules purulents, qui, étant plus rapprochés de la surface interne de la vésicule, s’y déversent le plus souvent, mais qui peuvent se rompre aussi dans l’atmosphère périvésiculaire.

Dans le premier cas, une ulcération pyogénique de la muqueuse de profondeur et d’étendue variables, dont le fond tend toujours à se perforer, est visible dans l’intérieur de la vésicule. Dans le second une péricholécystite suppurée s’ensuit, ou plutôt une péritonite purulente, circonscrite, si un travail inflammatoire antérieur a pu la limiter d'avance, générale dans le cas contraire.

Il va sans dire que si le fond de l’ulcération première vient à se perforer la terminaison sera identique.

Ce n’est pas la seule complication. Les germes, entrés de bonne heure dans la circulation générale, peuvent se fixer dans un autre organe plus ou moins éloigné. La membrane interne du cœur est le plus souvent le terrain qui leur est le plus propice.

1° Des angiocholites et cholécystites suppurées par obstruction.

Consécutivement à leur obstruction et quelle qu’en soit la cause,

les voies biliaires subissent une dilatation proportionnelle au de-

gré et à la durée de l’occlusion. Cette distension est purement pas

ue

sive et se fait généralement pendant la période qui précède l’ascension des germes. Elle est par conséquent aseptique.

L'étude de ses lésions ne saurait trouver ici une plus large place. Je noterai cependant en passant l'accumulation extrême de la bile dans le foie communiquant à la glande tout entière cette couleur spéciale à l'infiltration des pigments biliaires que Cruveilhier appelait ictère hépatique.

Quant aux voies elles-mêmes, leur épithélium de recouvrement est généralement intact et les éléments conjonctifs de leur paroi semblent proliférer progressivement.

ANGIOCHOLITE SUPPURÉE. — Dans la presque totalité des cas le foie est augmenté de volume et de poids, sa consistance est extrémement molle.

Extérieurement, tant sur la face convexe que sur la concave et sur les bords, on peut constater un nombre plus ou moins considérable de petites taches blanc jaunâtre, d'inégal volume, séparées par du tissu sain, et que, vues de plus près, on trouve être des petits foyers purulents. Parfois elles sont à peine trois ou quatre ; dans bon nombre de cas on n'en voit pas du tout.

A côté de ces petits kystes purulents on remarque souvent : des taches blanches plus étendues qui ne sont autre chose que des zones anémiées de la superficie du parenchyme ; des petits foyers non proéminents, à aspect de cire, qui répondent à des nécroses lobulaires superficielles ; des endroits d’un vert foncé, parfois ramifiés, qui dessinent le cours de quelques canalicules très distendus par la bile stagnante.

Ces diflérentes productions tranchant sur des parties saines, plus ou moins hyperhémiées, donnent quelquefois à l’organe un aspect bigarré notable.

Assez souvent l'atmosphère séreuse du foie est le siège de lésions inflammatoires, périhépatite simple ou suppurée. Le travail phlegmasique a produit des épaississements partiels de la capsule de Glisson et des adhérences plus ou moins étroites, plus

ou moins élendues, avec les organes circonvoisins. Sous la séreuse

on voit des collections purulentes, en nombre et de volume variables, prêtes à éclater dans la cavité péritonéale ou à établir des communications fistuleuses avec d’autres cavités ou avec l’extérieur. Parfois on y voit des suffusions et foyers hémorrhagiques récents ou anciens.

Très souvent l’apparence extérieure de l’organe hépatique ne présente rien d’anormal.

A la coupe, le couteau s'enfonce facilement dans le tissu, une quantité considérable de bile et de pus surgit de mille orifices béants. L’on constate sur celte nouvelle surface la grande dilatation des conduits, l’imprégnation biliaire marquée de l’organe, un nombre variable d’aréoles purulentes, des abcès de toute forme et de toute grandeur.

En pratiquant des coupes dans tous les sens on s'aperçoit souvent que la glande est transformée en une immense éponge purulente. D’autres fois un lobe seul, ou même une portion lobaire limitée, est le siège des lésions ; les autres parties de l'organe les présentent dans un degré moins marqué ou en sont complètement dépourvues. Lorsque l’obstruction est de date un peu éloignée le tranchant du couteau subit une légère résistance et le tissu crie à la coupe. Alors en général le foie n’est pas sensiblement augmenté de volume et l'écoulement de la bile puriforme n’est pas aussi abondant. L’organe serait même quelquefois atrophié, d’après Monneret.

Examinons de plus près ces collections purulentes dites, à cause de leur origine, abcès biliaires. Leur nombre est très variable et d'ordinaire inversement proportionnel à leur volume. Elles sont souvent si nombreuses qu’il est impossible de les compter et que le foie prend cet aspect et cette consistance déjà dits d'éponge purulente, comme dans nos observations XV et XVI.

D'autres fois elles ne sont que deux ou trois et même uniques, comme dans les faits connus de Frerichs, etc., et ceux qui forment le mémoire de M. Chauffard sur les abcès aréolaires, nom qui convient parfaitement à leur apparence macroscopique. Elles pren-

an je

nent alors de grandes proportions (volume d’une tête d'enfant, cas de Frerichs).

Les abcès biliaires sont entourés d’une zone à aspect ecchymotique, parsemée d'endroits hyperhémiés plus ou moins ramollis. Leur surface interne est en général irrégulière, anfractueuse ; des brides, des filaments s’en détachent. Des colonnes d’épaisseur variable, séparant des cryptes plus ou moins profondes, sont comme sculptées dans leur paroi. Cette apparence accidentée est d'autant moins marquée que l’abcès est plus ancien.

La cavité est remplie d’un liquide tantôt blanchâtre, crémeux, comme du pus phlegmoneux, tantôt jaune-verdâtre, présentant tantôt l'aspect et la consistance du chocolat. Ces différences tiennent à l'abondance variable des composants de ce mélange de pus, de muceus, de bile, et de débris hépatiques divers. Quelquefois, on y a trouvé du sable biliaire, des calculs, des entozoaires.

Pour finir l'examen macroscopique des lésions, ouvrons les conduits biliaires intra-hépatiques. Leur extrême dilatation permet de se rendre compte de l’état de canalicules qui autrement auraient passé inaperçus. Cette ectasie est inégalement répartie dans le foie et dépend du siège de l’obstacle au déversement de la bile.

En poursuivant le cours d’un même canal, divers auteurs ont vu que cette dilatation pouvait être générale ou partielle.

Les canalicules peuvent ainsi être le siège d’une distension régulière, cylindrique, ou affecter un aspect moniliforme dû à plusieurs dilatations ampullaires. Du reste, ces deux variétés se rencontrent souvent combinées et leur disposition rappelle celle de la dilatation bronchique (Monneret).

La paroi des canaux est généralement très épaissie ; mais l’on peut constater des points fortement amincis et même perforés. Dans ce dernier cas les voies biliaires se trouvent en communication directe avec les collections purulentes.

Si après avoir débarrassé ces voies de la bile altérée, plus ou moins muqueuse, plus ou moins purulente qui les remplit, l’on examine leur surface interne, l’on voit que la muqueuse est con-

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gestionnée, œdématiée, ramollie par places, couverte de débris gangréneux dans d’autres, et qu'elle est le siège d'un processus ulcératif plus ou moins avancé.

Ces lésions sont surtout remarquables dans les gros canaux extra-hépatiques, auxquels elles peuvent être limitées (angiocholite trunculaire). L'on doit noter ici en outre la cause de l’obstruction, dont ils sont presque toujours le siège (cancer, oblitérations cicatricielles, etc.).

Des calculs, des hydatides, des ascarides, se trouvent encore là -et tout le long des voies biliaires.

L'EXAMEN MICROSCOPIQUE du foie doit porter sur les parties abcé- -dées et sur les parties saines à la simple vue. Les premières renseignent sur la composition de la paroi du foyer et sur son contenu ; les secondes éclaireront la pathogénèse et feront connaître l’état de la cellule hépatique.

C’est par l'étude histologique de la paroi que M. Joffroy, le premier, distingua les deux sortes de collections purulentes dans l’angiocholite suppurée. Voici, selon cet auteur, les différences qui caractérisent chaque foyer :

Foyer intra-ampullaire.

A. Membrane limitante formée par la paroi dilatée d’un conduit biliaire.

B. En général, membrane limitante tapissée, au moins en certains endroits, par la couche d’épithélium cylindrique normal.