COMPLICATIONS

Parallèlement à l'infection des voies biliaires les conduits pancréatiques subissent l'invasion microbienne, et dans des conditions similaires. M. Girode a le mérite d’avoir bien mis en relief cette ascension simultanée des germes dans ces appareils canaliculaires à terminaison commune, qui doivent certainement être influencés

EEE dans leur hydraulique et dans leur pathologie par des causes semblables. Il à constaté chez l'homme l'envahissement du canal de Wirsung par le colibacille dans un cas d’angiocholite suppurée, et par le bacille-virgule dans des cas de co-infection biliaire.

Le pancréas doit donc être le siège de lésions inflammatoires qui n’ont pas été jusqu'ici bien recherchées. Dans un cas de Leva d’obstruction calculeuse des voies biliaires je note que le pancréas élait augmenté de volume et à consistance ferme, et qu’il présentait une tumeur de la grandeur d’une pomme, constituée par une cavité pleine d'un pus fétide et de débris gangréneux du tissu de l'organe.

Le micro-organisme qui a envahi l'appareil hépato-biliaire passe constamment dans le torrent circulatoire bien avant que le tableau anatomo-pathologique qui vient d’être décrit soit aussi avancé. Il produit alors à côté des troubles fonctionnels qui seront signalés dans le chapitre suivant, une hypertrophie de la rate constatée à la plupart des autopsies et qui peut être considérée comme faisant partie des lésions principales. Parfois il se fixe sur un organe lointain et y provoque une véritable complication.

D’autres fois, le passage du germe pathogène se fait par une communication directe résultant d’un travail ulcératif qui perfore la paroi des voies biliaires. L’infection gagne les organes adjacents et y allume le processus inflammatoire.

De là deux sortes de complications : celles d’ordre local, pyléphlébite, péritonite ; celles d'ordre général, endocardite, méningite, pyohémie.

La pyléphlébile simple ou suppurée occasionnée par une angiocholite purulente a été plusieurs fois observée. Lebert et Lancereaux en rapportent deux cas types dans leurs Traités d'anatomie pathologique. Deway, Murchison, Roth, Bristowe (cités par Naunynel Courvoisier) en ont observé d'autres. Il s'agissait presque toujours d’un abcès biliaire qui, partant du cholédoque, érodait la paroi veineuse et provoquait les lésions surajoutées de la pyléphlébite. Celle-ci peut à son tour amener la pyohémie avec les accidentis variés qui lui sont inhérents.

L'étude histologique permettra toujours de faire la part de chacun des deux processus, angiocholitique et pyléphlébitique, dans la suppuration du foie. Cette étude fut malheureusement négligée dans le cas de Slern (Voyez obs. XIV), qui est un exemple de pyléphlébite suppurée compliquant une angiocholite colibacillaire calculeuse, et dans lequel les lésions veineuses paraissent avoir primé les lésions biliaires.

La péritonite purulente est une des complications les plus fréquentes de l’inflammation suppurative des voies biliaires. Elle résulte de l’épanchement de la bile infectée dans la cavité péritonéale. Ces cas sont nombreux dans la science ; les bulletins des sociétés médicales en sont remplis. (Joffroy, Potocki, Girode, Dmochowski et Janowski, Gilbert et Dominiei, etc.).

Si un travail phlegmasique lent a précédé la perforation de la paroi biliaire et a eu le temps de créer des adhérences entre les feuillets séreux, la péritonite ne sera que partielle. Dans le cas contraire le liquide baignera toute la séreuse et la réaction inflammatoire sera généralisée. Les observations sont des exemples de ces deux formes.

Chez notre premier malade nous avons rencontré à la face inférieure du foie une masse de la grosseur d’une petite tête de fœtus. Cette masse était formée par une poche, dont les parois étaient constituées par les lames péritonéales épaissies, pleine d’un liquide jaunâtre, purulent. Elle occupait la partie antérieure de la face inférieure du foie et s’étendait jusqu’au niveau de l'entrée des vaisseaux dans le hile de l'organe, et jusqu'à la partie latérale droite de la colonne vertébrale.

Chez notre second malade la péritonite était générale. Le péritoine était couvert de fausses membranes fibrineuses et de pus partiellement coloré par la bile.

Je ne décrirai pas les lésions de cette péritonite aiguë qui n’emprunte rien de spécial à l’origine biliaire.

MM. Netter et Martha ont été les premiers à démontrer l’origine biliaire de l'endocardite, Dans leur mémoire ils rapportent cinq cas semblables au leur et dûs à Luys, Jaccoud, Murchison, Rondot,

Mathieu et Malibran. Aubert observa plus tard, un autre qui fit le sujet de sa thèse. ,

À ceux-là, je peux ajouter deux cas de Rothmund, antérieurs à ce derniers ; deux de Leva ; un de Barbacci et un qui nous est personnel à M. Gilbert et à moi.

Dans les sept premiers cas les lésions siégeaient cinq fois sur la mitrale, une fois sur une des valvules aortiques (Murchison), une fois sur la triscupide (Rondot). Dans les deux cas de Rothmund il s'agissait de même d’angiocholite et cholécystite calculeuses avec stase biliaire compliquées d’endocardite, qui était située une fois sur la tricuspide et une autre fois sur la mitrale, Dans les deux faits de Leva (1) les lésions siègent également une fois sur la tricuspide et une fois sur la mitrale. Le cas de Barbacci (Obs. XXIV) se rapporte à une endocardite des valvules tricuspide, mitrale et aortique. Le nôtre (Obs. XVT) est purement mitral.

Cette rapide analyse montre la préférence des micro-organismes, partis de la bile, pour le cœur gauche, tout en traversant d’abord le cœur droit. La raison de ce fait est sans aucun doute dans l’existence fréquente de lésions mitrales antérieures, notées dans plusieurs observations (Barbacci, Leva, etc.). La plus riche oxygénation du sang dans le cœur gauche y aide peut-être dans une faible mesure.

Dans l'infection expérimentale des voies biliaires que nous avons produites chez le lapin par les différents microbes (voyez p. ) nous avons provoqué M. Gilbert et moi sans lésion préalable du cœur une endocardite qui siégeait toujours sur la valvule tricuspide. Cette endocardite tricuspidienne fut produite deux fois par le colibacille, une fois par le typhique, une fois par le cholérique, une fois enfin par le pneumocoque. Le micro-organisme fut toujours décelé par l'examen bactériologique dans le sang du cœur, excepté le bacille virgule. Le colibacille fut constaté au milieu des éléments des petites végétations qu’il avait produites.

(1) Les deux faits d’endocardite tricuspidienne rapportés par Rothmund et par Leva me semblent être un seul et même cas. Leva ne signale cependant pas dans sa publication, la dernière en date, cette identité.

Ces expériences confirment donc avec toute la netteté désirable ce que la clinique avait déjà appris. Les lésions dans les cas cliniques étaient celles de l’'endocardite ulcéro-végétante. Chez nos lapins ce processus se trouvait toujours dans la première phase de prolifération embryonnaire.

La péricardite d'origine biliaire n’a pas encore été bien constatée. Dans le cas déjà cité du professeur Jaccoud le diagnostic de péricardite sèche limitée, accompagnant l’endocardite mitrale fut fait, mais non confirmé à l’autopsie. Oddo a publié dernièrement un cas de péricardite survenant chez un calculeux biliaire ; mais, n'ayant pas été suivi de nécropsie, le fait perd toute sa valeur.

La méningite purulente peut aussi compliquer langiocholite suppurée. Une observation de M. Josias semble en être un exemple. Elle à trait à un homme de 60 ans, atteint d’une tumeur hydatique suppurée du foie quis’ouvrit dans les voies biliaires après les avoir comprimées au niveau du hile. La méningite suppurée survint dans le cours d’une véritable intoxication biliaire.

Dans le second cas de Léva sus-mentionné on constata aussi une vaste méningite suppurée. La malade, âgée de 44 ans, était atteinte d’une obstruction calculeuse des voies biliaires qui étaient très dilatées, sauf la vésicule qui, au contraire, selon la règle, était extrêmement ratatinée. Le pancréas contenait un gros abcès, et le cœur gauche présentait une endocardite et une sténose mitrales.

L'histoire clinique de la malade n'éclaire pas suffisamment la filiation de ces divers accidents. Cet exemple n’est donc pas aussi net que le précédent.

Dans un cas de Legendre et Raoult (Voyez Obs. IX), tout à fait comparable à celui de M. Josias, le liquide sous-piemérien, non purulent, contenait une culture pure de colibacille.

Dans le cas de Stern déjà cité une méningile suppurée intense survint vers la fin de la maladie. L'examen bactériologique décela dans le pus méningitique le même colibaecille.

Ici la méningite fut secondaire à une pyohémie qui était produite elle-même par une pyléphlébite suppurée, première complication de l'angiocholile suppurative.