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La cholécystite typhique suppurée est de beaucoup plus fréquente que l’angiocholite.

La caractéristique des lésions vésiculaires est encore la présence, dans un point quelconque de la muqueuse, surtout vers le fond, de nombreuses ulcérations. Des eschares se forment sur la muqueuse hypérémiée, elles tombent et laissent des érosions taillées à pie, plus ou moins profondes. Chiari trouva plusieurs plaques de nécrose de 2 centimètres d’étendue dans un cas de cholécystite suppurée. La face externe du cholécyste et la partie supérieure du péritoine étaient couvertes d’un exsudat fibrineux (Voy. obs. XX VII).

Quelques auteurs ont constaté des abcès enkystés dans la paroi vésiculaire (Chédevergne, Leudet, Foot, etc.). Ces abcès, autant que les ulcérations, en s’ouvrant dans la cavité péritonéale, donnent lieu à une réaction inflammatoire aiguë qui emporte le malade. Cette inflammation est partielle si un exsudat fibrineux s’est formé, comme dans le cas de Chiari, et a pu limiter l’action nocive du germe. Le processus est identique pour toutes les perforations.

La péritonite peut être produite aussi par propagation comme il arrive pour celles qui ont une origine intestinale.

L'examen histologique montre que la structure de la paroi de l’organe est profondément altérée. Dans le cas de MM. Gilbert et Girode (Voy. obs. XXVIIT) la muqueuse présentait sur toute sa surface une masse embryonnaire uniforme et très épaisse ; desilots et trainées de cellules Iymphatiques infiltraient tout le reste de Ia muqueuse et même une partie de la musculeuse épaissie. Les coupes de la paroi vésiculaire, colorées au bleu alcalin, montraient des amas bacillaires caractéristiques occupant non seulement l’épaisseur de cette nappe embryonnaire, mais encore la profondeur de la couche muqueuse. Les groupes bacillaires profonds correspondaient souvent mais non toujours aux îlots et traînées embryonnaires précitées.

Le contenu de la vésicule est plus ou moins purulent et a des caractères semblables au contenu des autres cholécystites suppurées. Le même peut être dit pour le reste des voies biliaires.

Des résultats anatomiques tout à fait comparables ont été obte-

nus expérimentalement par M. Gilbert et par moi. Je renvoie au paragraphe qui a trait aux angiocholites et cholécystites typhiques expérimentales.

B. — ANGIOCHOLITES ET CHOLÉCYSTITES CHOLÉRIQUES. — Dans 412 cas sur 14 positifs de M. Girode, l'invasion de l'appareil hépatobiliaire par la virgule cholérique ne se révéla à l'examen macroscopique par aucune lésion particulière et frappante. « Presque tous les foies, écrit cet auteur, étaient un peu tuméfiés, d'un brun foncé, avec de grandes taches décolorées ; à la coupe il s’écoulait une faible quantité de sang épais el poisseux. Je noterai, à propos des taches décolorées, qu’elles semblent résulter parfois d’anémies partielles : à plusieurs reprises, la simple pression un peu prolongée du doigt en produisait d’analogues dans des régions antérieurement brunes ».

« D'autre part, en ce qui concerne l’état de la vésicule, il ny avait rien de fixe. Des vésicules distendueset piriformes, aux vésicules ratatinées et contenant 2 à 3 grammes de bile, on observait tous les degrés. Il en était de même pour l’aspect de la bile ; dans un cas, la vésicule contenait 6 grammes d’un liquide absolument semblable à l’eau de roche ».

Dans le cas d’angiocholite suppurative commençante dù au même auteur (Voyez Obs. XXIX) « l'appareil hépatique se montre considérablement altéré. Le foie est assez gros et mou. Sur toute sa surface il est parsemé de taches ou ilots noirs, nettement limités, larges de À centimètre en moyenne, et présentant parfois au centre un petit point décoloré. Ces taches ne font aucune saillie et se distinguent à peine du reste par leur consistance. Sur les sections du foie on retrouve partout les mêmes taches noires, de même largeur et bien limitées. Mais il existe au centre de chacune d'elles un canal biliaire dilaté, plus apparent, jaune pâle, d'où il s'échappe à l'expression une gouttelette de liquide louche et un peu grumeleux. La lésion de l'appareil biliaire s'accuse encore davantage vers le hile du foie; ici les gros canaux sont entourés d'une zone foncée plus large et leur lumière est remplie d'une

boue biliaire gris jaunâtre. Le contenu des conduits hépatique et cholédoque est identique. Ce n'est pas l’aspect d'une angiocholite suppurée franche ; mais il y à là une altération considérable du contenu des voies biliaires, qui se rapproche tout à fait de l’aspect suppuratif. Dans la vésicule qui est un peu distendue, l'aspect de la bile modifiée se rapproche davantage de la purulence. La paroi de la vésicule, comme celle des gros canaux biliaires est épaissie, infiltrée ; la surface muqueuse est rouge, inégale, tomenteuse, manifestement enflammée dans toute l'étendue des voies biliaires explorables par la dissection ».

L'angiocholite suppurée cholérique peut être simplement {runculaire, comme dans le fait de Galliard (V. Obs. XXX) qui était accompagné de cholécystile suppurée. Les gros troncs présentaient dans ce cas une paroi tuméfiée et une lumière remplie d’un liquide purulent. Le pus n'existait pas au delà des canaux du voisinage du hile pouvant être ouverts avec de fins ciseaux.

La vésicule biliaire, très volumineuse débordait le bord tranchant du foie. On remarquait les adhérences qui fixaient sa face supérieure au parenchyme hépatique ; au voisinage de la partie accolée au foie, cette face offrait plusieurs petites plaques jaunàtres, arrondies, ombiliquées au centre, témoignant d’une irritation propagée à l’enveloppe péritonéale de la vésicule. Rien de pareil à l'extrémité libre et à la face inférieure de l'organe ; on voyait là seulement quelques plaques congestives.

« La vésicule étant incisée, il s’en écoula un liquide puralent peu lié, avec des grumeaux et des débris membraneux. Il y avait une matière verdâtre, adhérente à la paroi, surtout au fond des aréoles ; cette matière purulente étant détachée à l’aide d’un instrument mousse, on reconnaissait en plusieurs points de petites ulcérations de la muqueuse, ulcérations nombreuses surtout sur la portion accolée au foie, plus rares au fond et dans la portion inférieure de la vésicule ».

« Une section qui intéressait du même coup toute l'épaisseur de la paroi vésiculaire et le tissu hépatique, montrait nettement que toutes les tuniques avaient participé sur ce point au processus

suppuratif. L'inflammation dépassait le revêtement séreux, si bien qu'entre la vésicule et le foie on découvrait deux clapiers purulents. La péricystite suppurée n'existait pas d’ailleurs dans les portions non adhérentes au foie. Pas de foyer hémorrhagique. Pas de calculs biliaires.

Toutes les phases du processus ulcératif avaient déjà été observées par Pirogoff, qui décrit dans la vésicule des cholériques des -ecchymoses sous-muqueuses, des plaques diphthéritiques, des ulcérations et même des perforations.

Simmonds a constaté dans un cas des escharres de la paroi vésiculaire.

Lewine trouve dans ses cas un catarrhe muco-purulent de là vésicule et des gros conduits biliaires. Chez un des malades le cholécyste était le siège de quelques ulcérations plus ou moins profondes. Une de celles-ci avait perforé la paroi vésiculaire et provoqué une péritonite qui enleva le sujet.

Le tableau histo-pathologique complet de la phlegmasie suppurative des voies biliaires a été reproduit par nous expérimentalement chez le lapin. Altération et chute des épithéliums, infiltration embryonnaire des parois ; espace-portite conduisant à la production de petits abcès ; foyers étendus de nécrobiose cellulaire donnant lieu à ce que MM. Hanot et Gilbert ont décrit sous le nom de tuméfaction transparente.

La plupart de ces altérations ont été constatées dans le choléra humain.

C. — ANGIOCHOLITES ET CHOLÉCYSTITES PNEUMONIQUES. — J'ai déjà cité les constatations anatomiques de MM. Lépine et Bonnet chez des ictériques pneumoniques. Leurs malades étaient dans la première phase d’une angiocholite suppurative.

La paroi des fins canaux, en effet, était remplacée par une aceumulation considérable d'éléments embryonnaires arrondis, sans que celle-ci toutefois ait donné lieu à des abcès miliaires. Leur lumière était encombrée par des cellules provenant d’une prolifération de l’épithélium et franchement embryonnaires.

ce Tree

Le pneumocoque produisit dans un cas de MM. Gilbert et Girode une angiocholite trunculaire suppurée (obs. XXXI). Dans celui de Klemperer il provoqua des abcès multiples angiocholitiques du foie. Un microbe pyogène staphylocoque blanc dans le premier cas et streptocoque dans le second, l'avait aidé dans cette tâche.

Par l'injection expérimentale du pneumocoque dans les voies biliaires nous avons provoqué une angiocholite intense avec des petits abcès au voisinage des espaces et des foyers de nécrobiose nombreux, lésions semblables en tout à celles que l’on a décrit chez l’homme avec divers micro-organismes.

Mais, la lésion la plus intéressante fût celle que nous constatàmes chez les deux animaux qui survécurent trois et quatre jours : une cholédocite très marquée ayant eu pour conséquence la formation d’un bouchon muqueux très visqueux qui entravait le passage de la bile. Le canal cholédoque était vivement injecté, épaissi, dépourvu d’épithélium et infiltré de cellules rondes.

Cette constatation contribue à éclairer la pathogénie de l’ictère catarrhal tant discutée. Ceux qui pensent que cet ictère est le résultat d’une obstruction biliaire par un bouchon muqueux, y trouveront un nouvel argument. La formation de cet obstacle est

-due à une cholédocite microbienne.

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