CHAPITRE IV

Symptomatologie.

L'histoire clinique des angiocholites et cholécystites suppurées es très difficile à écrire sans que ses traits morbides soient confondus avec les symptômes généralement si bruyants des maladies qu’elles compliquent. Il est presque impossible d’isoler au cours des innombrables accidents de la cholélithiase, par exemple, ou de l’imposant tableau symplomatique d’une maladie telle que la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie, ce qui appartient à l'infection générale de ce qui doit correspondre à la suppuration biliaire.

Ainsi, à la lecture des observations déjà nombreuses d'angiocholites et cholécystites suppurées, l’on est aussi frappé de l'inconstance des signes cliniques que de leur désaccord et l’on serait porté à décrire la symptomatologie de différents types de phlegmasie suppurative biliaire plutôt que de tenter une description commune à tous les cas.

Cette affection peut en effet présenter tous les degrés dans ses signes morbides. Celui où l'absence complète de tout indice de lésion des voies biliaires pendant la vie fait de la suppuration une simple trouvaille d'aulopsie et une surprise pour le clinicien, n’est pas le plus rare. Bouillaud l'avait déjà déclaré la règle en 1827 pour presque toutes les affections des voies biliaires.

Les Bulletins de la Société anatomique rapportent plusieurs faits où la phlegmasie biliaire, des cholécystiles suppurées surtout, avait été complètement méconnue chez le vivant.

Contour insiste surtout sur cette particularité en faisant à la Société un rapport sur une intéressante observation du même ordre de Faget. Il déclare que, en ce qui concerne les voies biliaires,

toutes les lésions ne donnent pas lieu à un ensemble complet de symptômes, qu’elles peuvent exister à l’état latent ; et il relate à l’appui de cette opinion le résultat nécropsique de deux femmes mortes à la Salpéêtrière. Il trouva dans ces deux cas la vésicule remplie de pus et de calculs et, néanmoins, les malades n'avaient présenté aucun symptôme de lésion des voies biliaires. :

Ceci est encore beaucoup plus fréquent quand il s’agit de suppurations du cholécyste compliquant la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie. Sur les 18 observations de cholécystite typhoïde recueillies par Hagenmüller en 1876, onze sont signalées comme ayant été ignorées pendant la vie.

Aujourd’hui, cependant, l’on ne peut pas partager l'opinion déjà citée par trop exclusive de Bouillaud, ni accepter non plus celle de Monneret qui, au contraire, a affirmé que les affections des voies biliaires offrent une clarté qui ne cède en rien à la description des autres maladies. Je crois qu’on ne peut pas se hasarder dans une description clinique méthodique des angiocholites ct cholécystites suppurées, sans crainte de mériter le qualificatif de prétention absolument injustifiable que MM. Barth et Besnier infligent à toute tentative de description des caractères cliniques, non pas seulement constants mais communs, auxquels peuvent être reconnues les diverses variétés que peut affecter la phlegmasie des voies biliaires.

Ce sera ici surtout l’occasion de rappeler leur conseil d’une si haute valeur scientifique, et qui n’a rien perdu aujourd’hui de son opportunité, de se borner, sous peine de s'égarer, « à l'exposé analytique des faits, en s’attachant à les présenter sous le jour le plus net, mais en évitant d’accorder à la description une simplicité qui n'est pas dans les faits ».

La division étiologique faite entre les angiocholites et cholécystites suppurées doit être maintenue ici, non pas parce que des symptômes tranchés existent pour chacune des deux grandes catégories les caractérisant suffisamment, mais pour aider à cette clarté si recherchée de nos jours pour toute étude scientifique.

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1° Angiocholites et choléc. suppurées par obstruction.

La suppuration des voies biliaires est toujours précédée par une période prodromique plus ou moins longue, laquelle à proprement parler, ne lui appartient pas. Elle est constituée par des troubles fonctionnels caractérisant la maladie causale et dont elle n’est elle-même qu'un accident.

Ainsi, la suppuration d’origine calculeuse survient généralement après que le malade a eu une ou plusieurs coliques hépatiques, des accès de fièvre intermittente symptomatique plus ou moins rapprochés, de l’ictère, des troubles digestifs, des douleurs plus ou moins obscures à l’hypochondre droit, bref, quelques-uns ou tous les accidents constituant cette « longue iliade de maux » décrite par Charcot.

Ces accidents se répètent un certain nombre de fois à des degrés divers, laissant entr’eux des intervalles plus ou moins espacés, pendant lesquelles l’on peut dire que le cholélithe a cessé ses hostilités. L'amélioration est telle parfois que le patient se croit guéri et abandonne sa chambre, et vaque à ses occupations ordinaires. Mais le plus souvent la rémission n’est pas complète. Ainsi, l’ictère, les troubles digestifs, la douleur vague et sourde ne s’effacent pas complètement; le foie reste volumineux et sensible, la tumeur biliaire persiste ; le thermomètre marque le soir un certain mouvement fébrile et le malade sent qu’il perd ses forces progressivement. Bientôt une nouvelle attaque se produit avec les mêmes caractères que la première. Les rémissions deviennent de plus en plus incomplètes et courtes ; l’affaiblissement et Panémie sont profonds, l’émaciation est extrême. Le délire, l’adynamie, le coma, la mort mettent une fin à ces longues souffrances.

Si après avoir assisté à cette marche si mouvementée, dont la durée est très variable, l’on cherche à l’autopsie les lésions qui ont déterminé ses accidents, l’on peut aussi bien se trouver en présence du tableau anatomo-pathologique le plus achevé de l’angiocholite

et de la cholécystite suppurées que d’une simple dilatation des. voies biliaires épaissies el atteintes d’une phlegmasie chronique, sans le moindre indice de suppuration.

L'occurrence contraire est aussi fréquente. Une femme d’un âge avancé a présenté il y a longtemps une douleur sourde à l’hypochondre droit, où, avec beaucoup de bonne volonté, l’on peut reconnaître le signe de la migration d’un cholélithe ; peu de jours après, ou avant, elle a cru remarquer une légère teinte jaune de ses conjonctives. Après, absence longue et complète de tout autre symptôme de lésion biliaire. Elle meurt et, à l’autopsie l’on est

surpris de rencontrer une vésicule biliaire pleine de pus et de calculs, une angiocholite sappurée plus ou moins avancée.

C'est dire que ces affections n’ont pas un seul symptôme qui leur soit propre et que le praticien ne pourra jamais porter un‘diagnostic ferme de la suppuration des voies biliaires, quelle que soit d’ailleurs la cause de l’obstruction, cholélithiase, cancer, rétrécissement fibreux, etc.

L'étude des symptômes les plus communs et constants peut cependant être faite.

D£ LA FIÈVRE BILIO-SEPTIQUE. — C'est à Monneret et, après lui, surtout à Charcot que revient l'honneur d’avoir bien mis en relief les caractères et types cliniques de ce symptôme capital des affections des voies biliaires, déjà observé depuis longtemps par des auteurs français et étrangers.

Dans ses célèbres lecons sur les maladies du foie, le professeur Charcot traça un tableau clinique si complet de cette fièvre intermillente symptomatique que rien n’y a pu être changé ni ajouté après lui.

Sous le nom plus logique aujourd’hui de fièvre intermittente biho-septique, qui en indique à la fois le caractère clinique le plus frappant et son origine habituelle, proposé par M. Chauffard, j’étudierai ce symptôme seulement en ce qui regarde les angiocholites et cholécystites suppurées. La fièvre n’est pas pathognomonique de la suppuration biliaire ; elle en est bien loin, cette lésion pouvant évoluer avec une apyrexie complète. Elle peut se présen-

ter avec l’ensemble des caractères qui lui sont propres, dans tous les cas où il y a une obstruction durable des conduits excréteurs du foie, qu’il y ait ou non du pus dans la bile stagnante.

La fièvre bilio-septique est le symptôme pathognomonique du passage des germes du milieu biliaire au milieu sanguin. Les micro-organismes, voilà le vrai poison morbide pyrétogène prévu par Charcot, Netter et Martha, Girode, Dupré, Hanot, Vincent, Accorimboni, etc., ont constaté maintes fois la présence des microbes dans la circulation générale chez des calculeux hépatiques fébricitants.

Chez deux de nos malades, dont les observations sont rapportées à la fin, nous avons déjà, M. Gilbert et moi, attiré l'attention de la colibacillémie constatée pendant la vie au moyen des ponctions du foie et de la rate, et confirmé après la mort en ensemençant le sang du cœur.

De même, dans nos expériences sur les animaux nous avons décelé par une étude bactériologique complète la présence dans le sang du cœur et dans celui du foie du microorganisme injecté chaque fois dans les voies biliaires, le bacille-virgule excepté.

Mais, avant d'entreprendre son étude pathogénique, voici quels sont les caractères fondamentaux de la fièvre bilio-septique. Charcot en décrivit deux types principaux : la fièvre hépatalgique se produisant au cours de la colique hépatique, et la fièvre intermittente hépatique, qui est celle qui intéresse plus particulièrement mon sujet, ayant seule une signification clinique au cours des suppurations biliaires. .

Ce dernier type présente une marche paroxystique à accès absolument comparables à ceux de la fièvre intermittente paludique. L’accès éclate tout à coup à une heure quelconque du jour, le plus souvent cependant le soir ou dans la nuit, chez un individu ayant eu ou non soit de l’ictère, soit des coliques hépatiques antérieures, les présentant ou non actuellement. Il débute par un grand frisson : le malade est secoué par un tremblement général, ses dents claquent, ses lèvres sont cyanosées ; il a une sensation de refroidissement périphérique tel que les nombreuses couvertures que l'on

accumule sur lui ne lui suffisent pas; sa température centrale peut avoir atteint déjà plus ou moins son maximum, 400-41°. Ce stade peut être plus ou moins long ; il a duré quelques fois deux ét trois heures. Les deux autres stades classiques de l'accès paludique suivent avec une intensité variable. D'abord, celui de chaleur : la peau devient brûlante, sèche ; la température centrale reste élevée ; la face est vultueuse ; Le pouls qui est dur, vibrant ou large, développé, ondulant (Monneret), dépasse 100 pulsations. Enfin, le stade de sueurs survient ; parfois assez profuses pour mouiller le lit.

C’est là l'accès complet. À côté de lui l’on observe le plus souvent d’autres accès qui s’en éloignent plus ou moins. Dans ces formes frustes l’accès est constitué ordinairement par le frisson et la chaleur, les sueurs faisant défaut tout à fait.

Après le paroxysme fébrile une période apyrétique plus ou moins longue, plus ou moins complète, selon l’époque de la maladie, s'établit, pouvant simuler par sa durée celle des types tierce, quarte, etc. de l’impaludisme. Le plus souvent leretour des accès, à évolution êt intensité très variables chez le même malade, se fait sans aucune règle et déroutant toute prévision.

Vers la fin de la maladie, lorsque le travail phlegmasique s’étend dans les conduits biliaires ou continue à y faire des progrès, les accès se suivent de plus en plus près jusqu’à ce que la température ne retombe pas à la normale dans sa descente du matin.

La fièvre rémittente bilio-septique est alors constituée. Ses rémissions deviennent à leur tour si peu accusées que le type fébrile affecte toute l'allure d’une fièvre continue bilio-septique. Ces deux dernières variantes indiquent que lé phagocyte a été vaincu dans sa lutte contre l’envahisseur microbien.

La fièvre rémittente bilio-seplique, dont le type continu n’est qu’un degré plus avancé, est signe dans la grande majorité des cas de phlegmasie suppurative des voies biliaires à terminaison falale prochaine. Ce symptôme néanmoins participe de l’inconstance des autres signes notés dans les observations d’angiocholite et cholécystite suppurées, et sa valeur diminue ou est nulle dans

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certains faits où il survient accompagnant une des complications des lésions biliaires (péritonite, endocardite). Dans quelques-uns de ces cas la présence du pus dans l'appareil hépato-exceréteur n’a pas été signalée.

La fièvre rémittente bilio-septique n'est pas toujours une transformation du type intermittent. Elle peut se présenter d'emblée chez un malade n'ayant jamais eu d’accès fébriles ou dont l'absence de symptômes pendant une période de mois assez longue ne permet pas de la rattacher à des accès antérieurs.

Enfin, je l’ai déjà dit plusieurs fois, la fièvre peut manquer tout à fait, ou ne se montrer que dans les deux derniers jours, au cours des angiocholites et cholécystites suppurées. Ces affections peuvent même évoluer avec de l’hypothermie.

L'interprétation pathogénique de ces différentes façons dont lagent bilio-septique influence la courbe thermique est assez obscure. Le problème présente dans chaque cas particulier de nombreuses complexités, parmi lesquelles il est très difficile de faire la part de ce qui revient au microbe pyrétogène et des variations que doivent sûrement comporter soit la cachexie générale de l’organisme ou l’âge avancé du malade, soit l’état de la cellule hépatique, dont les lésions extrêmes, ainsi qu’il est connu, suffisent à engendrer l’hypothermie.

Dans les cas simples la génèse de la fièvre bilio-septique est autrement facile à expliquer. Prenons par exemple le type hépatalgique de Charcot. Les micro-organismes ont envahi le milieu biliaire par un mécanisme qui sera décrit plus tard ; ils y séjournent en état de microbisme latent tant que la muqueuse des con- -duits n’est pas attaquée dans la structure anatomique de leurs éléments. Mais, qu'un ou plusieurs cholélithes se mettent en mouvement par une contraction canaliculaire quelconque et les conditions -de cet équilibre changent tout à coup. L’intégrité de la muqueuse n'existe plus, le calcul dans sa marche descendante y a déterminé des traumatismes et ouvert une brèche par où les microbes, aidés par l'excès de pression intra-canaliculaire momentanée, se jettent dans le torrent circulatoire et mettent en émoi tout l'organisme

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qui réagit comme nous savons: par un frisson intense et une hyperthermie qui dépasse souvent 400 et qui aurait même pu atteindre 4205 (Magnin) et 42°6 (Martineau). Cet accès se reproduira toutes les fois que ces circonstances se trouveront renouvelées ; il peut se limiter à une seule apparition.

L'on peut supposer alors que le calcul chassé par cette première colique hépatique dans le duodénum ou dans la vésicule, le cours de la bile se rétablit, la cause qui maintenait l'infection biliaire et celle qui provoquait la septicémie disparaissant ainsi à la fois. Pendant ce temps les microbes qui ont pénétré dans la circulation générale sont expulsés de l'économie et leur carrière pyrétogène -est terminée.

Mais, comment les types intermittent et rémittent ou continu de la fièvre bilio-septique se produisent-ils ? Cette question est beaucoup plus ardue à résoudre. Il est certain qu’alors, les conditions occasionnelles restant permanentes, les membranes pariétales profondément altérées offrent une porte grande ouverte à une septi- -cémie continue ; mais, tout ce que l’on peut y ajouter, dans l’état actuel des connaissances sur la thermogénèse microbienne, n’a pour effet que d’attarder le pathologiste dans un champ d’hypothèses bon à abandonner rapidement.

Le nombre restreint des examens bactériologiques du sang faits chez des biliaires fébricitants ne permet pas encore d'établir un rapport quelconque entre la nature du microbe constaté dans chaque cas et le type fébrile qu’il détermine.

J’ai déjà fait remarquer combien ce problème est difficile à résoudre. Cependant, je crois, que l’état du terrain prime l’espèce naturelle du germe. Il ne peut pas en être autrement dans les cas où le même microbe a été constaté, soit au cours des diverses transformations thermiques, chez le même malade, soit chez des malades différents présentant des types fébriles dissemblables.

La cellule hépatique, au commencement, suffit encore à remplir ses fonctions physiologiques et l’économie animale peut réagir contre l’empoisonnement morbide : l'accès de fièvre résulte de

-cette réaction et la période apyrétique qui le suit démontre la DOMINICI 9

victoire de l’organisme contre l'infection. C’est la génèse du {ype intermittent.

Mais peu à peu, les lésions cellulaires du foie progressent, et l'organisme perd de plus en plus son pouvoir régulateur: la rémission thermique complète ne peut pas être obtenue ou, dans un degré plus avancé, la température reste haute pendant toute la journée. La fièvre est alors rémittente ou continue.

Enfin, la cellule hépatique vient à être détruite tout à fait, son insuffisance fonctionnelle est accomplie et l'organisme est tombé dans l'extrême déchéance : l’hypothermie, caractéristique de la mort cellulaire du foie, prédominera sur toutes les autres manifestations de la maladie.

Ces divers degrés du processus peuvent se présenter d'emblée, se mélanger, se combiner, ce dont il résulterait les divers types fébriles irréguliers des angiocholites et cholécystites suppurées.

Quelques auteurs ont voulu faire prévaloir l'espèce microbienne. Aujourd’hui les examens bactériologiques ne sont pas assez nombreux pour autoriser cette opinion.

M. Netter a cru trouver cette différence chez ses animaux en expérience, l'infection staphylococcique allumerait la fièvre chez le lapin (410), l'infection bacillaire (bacterium coli ?) déterminerait l'hypothermie (34°).

Dans nos expériences nous avons prisrégulièrement la température de tous les animaux injectés dans les voies biliaires avec des cultures microbiennes différentes, sans avoir pu établir aucune différence parmi les types fébriles provoquésparles diversgermes. Il est vrai que le lapin est un sujet très peu favorable à ces investigations, étant donnés les changements brusques qu'il subit sans cause appréciable dans sa température normale.

Enfin, certaines conditions individuelles peuvent encore influencer la température dans ces affections. L'âge avancé surtout suffit à expliquer l’apyrexie complète, sous laquelle les lésions suppuratives des voies biliaires ont évolué chez des vieillards.

L'ictère est un symptôme presque constant au cours des angio-

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cholites et cholécystites suppurées. Il est plutôt lié à l’obstruction des voies biliaires qu’à leurs lésions suppuratives. Aussi se présente-t-il généralement longtemps avant qu’il y ait indice de suppuration biliaire, seul, ou accompagnant la colique hépatique, l'augmentation de volume du foie et la fièvre. La coloration jaune de la peau apparaît et disparaît ainsi une ou plusieurs fois avant de devenir définitive. Elle se montre tout d’abord sur les conjonctives ; déjà le pigment biliaire peut être décelé dans l’urine au moyen de ses réactifs usuels. La teinte ictérique se répand bientôt sur toute la surface de la peau et devient de plus en plus foncée. Le prurit cutané l'accompagne souvent. La couleur des selles renseigne sur le degré ou le siège de cette oblitération. Elle est grise, argileuse si les gros conduits internes sont obstrués. Mais si l’occlusion est incomplète, ou si elle siège dans une partie seulement des canaux secondaires, la coloration des matières fécales peut être nettement bilieuse, lors même que l’ictère est manifeste et que l’urine et les autres sécrétions sont chargées de pigment biliaire.

Des troubles digestifs plus ou moins appréciables accompagnent, selon le degré de l'infection générale, la fièvre et l’ictère. La langue est sèche, la soif vive, en même temps que l’appétit est nul et que le malade manifeste même du dégoût pour les aliments. Les nausées sont fréquentes, suivies ou non de vomissements de nature variable.

La région épigastrique est tendue et sensible, et des renvois et des pyrosis répétés dénotent un état dyspeptique marqué.

Le ventre est ballonné ; pas d’ascite. La constipation et la diarrhée se rencontrent également. Le mélena a une signification particulière au cancer duodénal.

L'exploration du foie et de la rate démontrent l'augmentation de volume de ces viscères.

L'urologie des angiocholites et cholécystites suppurées n’a rien qui lui soit spéciale. L’urine passe par des teintes variables, suivant la quantité de pigment biliaire dont elle est chargée, depuis le jaune safran jusqu'au vert foncé presque noir. Elle peut conte-

ee ou nir de l’urobiline, de la bilirubine, traces d’acétone et d’indol (6bservation Barbacci) ; de l’albumine, de la leucine, de la tyrosine, de l’indican, sans que la constatation de ces principes, résultant d'une nutrition ralentie, puisse éclairer le diagnostic de la présence du pus dans l’arbre biliaire.

La recherche méthodique de l’urée excrétée par la voie rénale et son rapport avec la fièvre bilio-septique, parut, d'après l'observalion si citée de Regnard, fournir un signe pathognomonique à cette fièvre. Dans ce cas le taux de l’urée diminuait sensiblement pendant l’accès fébrile et avec une régularité vraiment frappante. Mais, le fait est resté malheureusement unique. MM. le professeur Brouardel, Lecorché et Talamon, en ont publié d’autres tout à fait contradictoires de celui-là.

Deux cas récents d’Accorimboni lui sont également opposés. Dans le premier l’urée varia peu tous les jours sans être en rapport avec la fièvre ; dans le second, le jour où la malade eut le maximum de température (40°3), elle eut aussi le maximum d'urée (près de 32 grammes).

L’étude répétée de l'urine doit pourtant être faite en vue du pronostic. Elle sera plus longuement traitée dans le chapitre VI.

Les symptômes que je viens d'analyser comme appartenant à la fois à l’angiocholite et à la cholécystite suppurées, tout en insistant beaucoup sur leur inconstance, sont plus souvent signalés, et à un degré beaucoup plus marqué, dans les observations de phlegmasie suppurative des canaux excréteurs.

La participation du cholécyste à ces lésions peut être affirmée si les signes suivants, appartenant à la tumeur biliaire, sont constatables.

Sous le rebord costal droit, ou mieux sous le bord antérieur du foie, la palpation permet de reconnaitre une tumeur arrondie, régulière, piriforme, quelquefois facile à circonscrire, parfois à limites confuses, grâce à l’empâtement qui la sépare de la paroi ; tumeur donnant à la main la sensation de rénittence, mais n’offrant qu'une fluctuation incertaine. Dans quelques cas elle peut être