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apparente à cause du bombement qu’elle communique à l'hypochondre droit.

. Gette tumeur suit le foie dans les mouvements respiratoires et peut être légèrement déplacée latéralement vers la droite et vers la gauche. Son volume est ordinairement celui du poing ; son pôle culminant est alors exactement situé au-dessous de l'extrémité externe du dernier cartilage costal. Quand elle s’aceroit davantage, ce pôle culminant suit une ligne, sur laquelle Taylor et autres auteurs anglais ont beaucoup insisté, qui part de l’extrémité externe du cartilage costal mentionné et qui se dirige obliquement en bas et à gauche en passant un peu au-dessous de l’ombilic.

Dans la majorité des cas l'exploration ne permet pas de constater les signes sus-décrits, la vésicule étant le plus souvent diminuée de volume.

L'examen manuel est quelquefois penible ; cependant, sauf des cas très rares, la douleur ne fait pas partie du tableau symptomatique de la cholécystite suppurée. Quand il est douloureux, il fournit presque toujours en même temps la sensation d’un empàtement diffus de l’hypochondre, dans la partie inférieure, sans qu’une tumeur puisse être nettement circonserite. C’est qu'il existe alors de la péricholécystite.

Au centre de cette zone d’empâtement on trouve un endroit plus douloureux et qui peut devenir fluctuant. Une ponction exploratrice ou une incision franche feraient sourdre du pus mélangé de bile.

Quelques auteurs ont noté l’æœdème de la paroi hypochondrique ; d’autres une élévation de la température locale (Peter).

Tous ces signes physiques. de même que les précédents, sont maintes fois absents.

Ce tableau symptomatique peut être tout d’un coup modifié ou complètement effacé par l’entrée en scène d'une complication. Les plus importantes sont, comme il à été dit, la péritonite partielle ou généralisée et l’endocardite.

Avec la première l'élément douleur vient primer sur les autres symplômes locaux ; la fièvre et l'état général péritonitiques ordi-

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naires cachent également les autres manifestations morbides.

La péritonite en elle-même est souvent la seule manifestation de la tumeur biliaire. Elle attire alors l'attention sur cet appareil et peut conduire au diagnostic de lésions qui autrement auraient passé inaperçues.

L'apparition de l’endocardite végétante ulcéreuse apporte aussi des modifications importantes au tableau clinique, et lui impriment le plus souvent le cachet de l’endocardite typhoïde. Ces modifications ne peuvent pas être étudiées, étant donnée l’inconstance des signes propres à l'affection primitive.

LA MARCHE CLINIQUE et la durée des angiocholites et cholécystites suppurées sont extrêmement variables. Pour les déterminer l'on: rencontre celle difficulté, que j'ai déjà plusieurs fois indiquée dans ce travail, de ne pouvoir dire quand la suppuration à commencé. Je n’oserai donc assigner des limites fixes au processus pyogène.

La marche de l’ensemble symptomatique frappe autrement à la lecture des observations que je rapporte à la fin de cette thèse. L'on y remarque à côté de cas lents, à développement insidieux, qu'on pourrait dire chroniques, des cas suraigus, à manifestations tumultueuses, à développement brusque, chez lesquels, après quelques prodromes plus ou moins accusés ou répétés, la phlegmasie gagne rapidement tout l'arbre biliaire et dépasse ses limites, la séreuse péritonéale s’injecte, le sang est envahi et porte au loin le micro-organisme pathogène.

La nature du germe pathogène et le degré de fertilité du terrain, plus ou moins abonni par la maladie occasionnelle, doivent contribuer également à ces différences cliniques.

Ainsi, la première forme apparliendrait aux microbes pyogènes purs. Dans les cas de Leyden et de Rovighi (Obs. XX et XXI) produits par le streptocoque, la marche clinique fut longue et dura 3 et 5 mois.

Les formes aiguës et suraiguës appartiennent au bacterium coli

TR ten

commune. Comme type suraigu je résumerai ici la partie clinique du cas de Bigmani, provoqué par le colibacille.

Un homme d'âge avancé et de constitution robuste entre à l’hôpital le 22 décembre. Un mois avant il avait eu un premier accès de coliques hépatiques suivi d'ictère. Un nouvel accès se présenta il y a huit jours suivi de fièvre et d’une recrudescence de l’ictère. Le 20 décembre nouvelle crise, après un repas abondant ; frisson et fièvre élevée.

Le 22, à son entrée, l’on constate : rate et foie augmentés de volume ; douleurs spontanées et à la pression à l’hypochondre droit ; matité au siège de la vésicule.

Le malade est très agité, la langue est sèche, la respiration est accélérée, le pouls faible et fréquent, la température 38; peau et conjonclives extrêmement ictériques.

Le 23 au matis même état. Le malade est pris d’un grand frisson qui dure deux heures. A midi température égale 4001. Vomissements fréquents. Urines rares et très ictériques. A 6 heures du soir, respiration très superficielle, pouls impalpable, température au-dessus de 39°. À 7 heures 1/4 mort.

Les lésions étaient celles de l’angiocholite suppurée, compliquées d’une péritonite aiguë, et le seul agent constaté le hacterium coli commune. Il va sans dire que ce fut à la complication péritonitique que la marche clinique emprunta le caractère suraigu. Le cas de Bastianelli lui est tout à fait superposable (Obs. VI).

D’autres cas semblables (Girode, Barbacci, etc.) dus au bacille du côlon ont eu une marche également rapide.

Les auteurs italiens (Marchiafava, Bastianelli, Bignami) ont. déjà remarqué cette différence dans la marche clinique de la suppuration des voies biliaires et l’ont rattachée à la diversité des espèces microbiennes. D’après eux, les angiocholites suppurées chroniques seraient dues aux microbes pyogènes purs, les angiocholites et cholécystites suraiguës au bacterium coli commune.

Cette loi se trouve confirmée en général par les faits publiés jusqu’à aujourd’hui. Le degré de réceptivité de l'organisme et les nombreuses conditions qui commandent ses divers modes de réac-