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tion devant le même agent pathogène contribueront fortement aux exceptions qu’elle doit comporter. Je n’insisterai pas davantage sur ces conditions dues au terrain. Je ferai remarquer que le bacterium coli hâte la marche clinique par les complications qu’il provoque presque toujours, et dont la plus fréquente est la péritonite.

2 Angiocholites et cholécystites suppurées dans les maladies microbiennes

Les angiocholites et cholécystites suppurées de la deuxième catégorie, c’est-à-dire, celles qui surviennent au cours des maladies microbiennes générales, passent presque toujours inaperçues au milieu du tableau symptomatique tumultueux des affections qu'elles compliquent.

A. — En analysant la presque totalité des cas publiés de cholécystites suppurées survenant au cours de la dothiénentérie, l’on constate que ces lésions arrivent à un degré avancé de leur processus sans que le moindre symptôme les accuse.

Dans le premier cas de MM. Gilbert et Girode et dans celui de Chiari la cholécystite suppurée à été une vraie surprise au cours de l’autopsie. J'ai déjà fait remarquer que sur 14 observations suivies d’autopsie rapportées par Hagenmüller, la phlegmasie vésiculaire a évolué 11 fois sans présenter une seule manifestation clinique qui ait mis en éveil l'attention du médecin. Dans les autres, les signes n’ont pas été suffisants pour porter un diagnostic ferme de cholécystite. Le patient s’est plaint, dans une des périodes quelconques de la maladie typhique, d’une douleur plus ou moins sourde de l’hypochondre droit, au siège du réservoir biliaire ; l’on y a constaté parfois une tumeur piriforme, tendue, rénittente. L'ictère a été signalé rarement.

Ces signes, les plus constants et les mieux marqués, doivent faire penser à l'invasion de la vésicule par le bacille pathogène, mais rien n'autorise encore à soupçonner la transformation purulente de l’état inflammatoire.

En effet, la douleur, la tumeur, l’ictère peuvent disparaître et tout rentre dans l’ordre en même temps que les troubles organiques plus profonds causés par la maladie générale. La guérison peut alors être complète ; mais, souvent le bacille d’Eberth reste dans le cholécyste longtemps après que ses réactions dothiénentériques aient disparu, et il provoque alors sa suppuration.

Le cas le plus net et le plus complet de cet ordre est celui de * MM. Gilbert et Girode déjà cité (Voyez Obs. XXVIIT). Il s'agit d’une cholécystite typhique suppurée. Au cours d'une dothiénentérie moyennement sévère la malade accuse de vives douleurs et le développement d’une tuméfaction qui par ses caractères imposait l’idée d’une affection de la vésicule. Guérison de la fièvre typhoïde et disparition des signes cholécystiques. Cinq mois après, les douleurs redeviennent très intenses et M. Terrier porte le diagnostic de cholécystite calculeuse. La cholécystectomie est pratiquée et l’examen histologique et bactériologique de la paroi et du contenu vésiculaires montre les lésions antomo-pathologiques de la cholécystite suppurée et la présence unique du bacille d'Eberth.

Le cas de M. Tuffier que j'ai résumé à la page 26 de l’étiologie est un fait très comparable. Seulement, le bacille a été interrompu dans son travail pyogénique par une pleuro-pneumonie caséeuse qui a enlevé la patiente un mois environ après sa guérison de la fièvre typhoïde. La malade s'était plaint vers la fin de sa dothiénentérie de douleurs dans le dos, les reins et au niveau de la vésicule. Elle n’avait jamais eu d’ictère. Quelques jours après la guérison, une tumeur rouge tendue, chaude et douloureuse se présente à ce niveau, accompagnée de fièvre élevée à oscillations pseudo-typhiques, et qui fait penser à un abcès de la paroi abdominale.

Ainsi, la cholécystite suppurée typhique se manifeste surtout par la douleur et la tumeur au niveau de la vésicule. Ces signes sont généralement effacés pendant l’adynamie profonde de l'infection typhique, mais ils se mettent souvent en relief vers le déclin de la maladie.

L'élément fébrile bilio-septique est complètement étouffé par le DOMINICI 10

MS

cycle thermique si nettement déterminé de la fièvre typhoïde. Une fois ce cycle fini, un des types fébriles bilio-septiques décrits pour la première catégorie des angiocholites et cholécystites suppurées peut se développer à son tour.

Mais, la cholécystite typhique qui a jusqu'alors évolué silencieusement, peut tout d’un coup se faire sentir par un ensemble symplomalique autrement grave. Une vive douleur éclate subitement à l'hypochondre droit faisant souffrir le malade d’une façon intense et continue ; la courbe thermométrique interrompt par une chute anormale son cours caractéristique, et le malade tombe dans une dépression profonde. Bientôt une élévation rapide de la température suit, accompagnée de l'extrême sensibilité de l'abdomen, de son météorisme, de vomissements, en un mot, de tous

les signes d’une péritonite suraiguë.

Le cas de Schlier est un exemple de cholécystite suppurée se terminant, au 4° septenaire d’une fièvre typhoïde, par une péritonite aiguë généralisée.

Il n’est pas le seul. La terminaison la plus fréquente, en effet, de la cholécystite typhique est la perforation de la paroi vésiculaire, la chute du microbe dans l'atmosphère péricholécystique, où il peut rester confiné (péritonite partielle), et l'extension du processus inflammatoire à toute la séreuse, accidents suivis d’une mort prochaine. Le syndrome clinique est bien connu. Il n’emprunte rien de spécial aux conditions qui viennent de le déterminer.

L’ictère est un symptôme rare dans la fièvre typhoïde. Quand il se produit, la participation des voies biliaires aux lésions dothiénentériques doit être soupconnée. La cholécystite pure ne se réclame pas d’un tel signe ; elle l’emprunte toujours à une lésion concomitante des canaux biliaires.

J'ai déjà dit combien l’angiocholite suppurée était rarement signalée au cours ou à la suite de la fièvre typhoïde. On ne peut faire encore son étude clinique, faute de documents.

Dans l'observation de Fauragtier, on remarque la marche clinique suivante: Malade convalescente d’une fièvre typhoïde. Apparitions de douleurs dans l’hypochondre droit et de l’ictère. Amé-

Mo

lioration. Quinze jours après, mêmes phénomènes. Prostration extrême. Mort. Autopsie : angiocholite suppurée ayant donné naissance à plusieurs abcès hépatiques; l'un d'eux renfermait un calcul biliaire.

En traitant de l’étiologie, j'ai déjà insisté sur les particularités si intéressantes de l’observation IX de la thèse de Dupré.

B. — L'invasion des voies biliaires par le bacille-virgule donne lieu très rarement à une manifestation clinique quelconque.

Ainsi dans les 14 cas positifs rapportés par M. Girode, aucun phénomène n’avait spécialement attiré l'attention du côté du foie ; il n’y avait eu ni ictère, ni douleur hépatique, ni modification ictérique ou hémaphéique des urines, qui même avaient élé souvent supprimées.

L'ictère est rare au cours du choléra. Sa signification pathologique n’est pas encore bien étudiée. Il est'probable cependant qu'il résulte d’un état angiocholitique plus ou moins avancé.

Voici le résumé clinique de l'observation la plus nette, due à Galliard, d’angiocholite et cholécystite suppurées, survenues au cours du choléra.

Femme de 33 ans offrant d’abord les symptômes d’un choléra d’intensité moyenne. Après le septième jour la température s’abaisse d’une facon progressive et tombe à 35°,9. Etat de prostration fort alarmant. Le douzième jour la diarrhée qui avait complètement cessé. reparut ; il y eut dans la nuit des selles séreuses ou verdâtres. Le treizième jour, ictére ; teinte jaune des sclérotiques ; peu de chose à la peau, qui était toujours grisâtre, peu cyanosée. Température : 36°,6 et 36°,4. Urine rare.

Deux jours après coloration jaune de la peau, pas de décoloration des matières fécales ; urine en petite quantité, brunâtre. Le seizième jour, l’ictère devient plus foncé en couleur. Température vaginale : 35°,8. Le lendemain l'ictère persiste de la facon la plus nette ; pas de selles ; pas d'émission d'urine. Le pouls radial bat encore, le thermomètre marque 350,4.

Après une nuit agitée, la malade tombe dans le coma et meurt au commencement du dix-huitième jour.

L’ictère dans le choléra est un phénomène relativement tardif,

rage

survenant à la période de réaction. Il se présente alors soit léger et fugace, soit constituant le symptôme principal de cette période et à titre de complication réelle.

Dans ce dernier cas il doit être symptomatique d'une phlegmasie plus ou moins avancée des canaux biliaires, laquelle n’a été constatée que rarement à l’autopsie.

L’ictère se présente alors, selon Oddo, le plus souvent graduellement, parfois brusquement, atteignant des proportions intenses. Il est accompagné d’état saburral, avec nausées, plus rarement vomissements bilieux ; parfois il y a constipation, exceptionnellement les matières fécales se décolorent tout à fait.

L'augmentation de volume du foie était constante chez les cholériques d’Oddo et accompagnée d’un endolorissement marqué de la région hépatique, spontanément ou à la pression. Les urines étaient fortement pigmentées, parfois glycosuriques.

Chez ces malades d’autres phénomènes qui accompagnent ordinairement l'ictère étaient présents.

Lewine dit avoir fait le diagnostic pendant la vie, chez un malade dont on trouva à l’autopsie une phlegmasie intense de la vésicule et des gros conduits, et chez lequel une perforation cholécystique avait produit une péritonite mortelle.

A cette analyse sommaire doit être réduite provisoirement l’étude clinique des angiocholites et cholécystites suppurées cholériques.

CG. — La symptomatologie des angiocholites et cholécystites compliquant la pneumonie est encore à créer. Aussi, ne lui accorderai-je que très peu de lignes, ne possédant pas d'observations cliniques bien avérées.

L’ictère est encore le symptôme, assez rare au cours de cette maladie, qui attire l'attention sur les voies biliaires. J'ai déjà cité les cas où MM. Lépine et Bonnet, après avoir constaté ce signe clinique, ont trouvé une phlegmasie des fins canaux biliaires.

Je ferai remarquer ici que, à la suite de l’injection du pneumocoque dans les voies biliaires, nous avons observé de l’ictère

RTE

rendu certain par la constatation des pigments biliaires dans l’urine, chez deux de nos animaux. À l’autopsie, nous avons noté, M. Gilbert et moi, l’existence d’une cholédocite intense et la formation d’un bouchon mugueux, près de l'embouchure du collecteur biliaire, qu'il oblitérait complètement.

Cette même genèse semble avoir été constatée par certains auteurs chez des pneumoniques ictériques.