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La douleur, les troubles digestifs, l'augmentation de volume du foie, etc., ne présentent rien qui puisse être spécial à la suppuration biliaire.

Donc, pas de signe d’une importance diagnostique quelconque et, Surtout, pas de constance dans l'apparition de ces signes.

L'ensemble symptomatique et le développement clinique décrit plus haut permettent néanmoins dans certains cas de porter un diagnostic ; il ne faut jamais cependant se départir d’une extrême réserve.

Des accès de coliques hépatiques, d’ictère et de fièvre, à intervalles éloignés d'abord, se rapprochant ensuite de plus en plus, jusqu’à ce-que l’ictère devienne chronique, que le foie reste constamment gros et douloureux, et que la fièvre revête le type rémittent et même continu, ne doivent laisser aucun doute sur l’existence d'une angiocholite presque certainement suppurative. Ce dernier caractère, tout en étant extrêmement probable, ne doit cependant pas être affirmé d’une façon catégorique.

Si à ce tableau s’ajoutent les signes propres de la tumeur biliaire, la cholécystite suppurative peut être soupçonnée simultanément. Si, isolément, les signes physiques de l’hydropisie vésiculaire existent, accompagnés des types avancés de la fièvre bilio-septique, sans ictère, la phlegmasie suppurée du cholécyste est uniquement à craindre.

Les ponctions répétées du foie et de la vésicule, si en honneur en Allemagne peuvent jeter une lumière décisive sur le diagnostic ; mais, je ne pense pas qu'elles doivent être recommandées, parce qu’elles sont rarement utiles et exposent presque toujours le malade à des complications dangereuses.

Il y aurait place ici pour un long diagnostic différentiel de toutes les tumeurs abdominales pouvant se confondre avec l’empyème de la vésicule, mais, n’ayant aucun renseignement nouveau à y apporter, je renvoie aux ouvrages qui traitent plus particulièrement la question. L'erreur est rare et facile à déjouer par une

observation clinique attentive.

Le diagnostic de la cause de l’obstruction, qui doit être fait dans

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tous les cas, fournirait aussi matière à remplir bien des pages, mais, en plus des raisons que je viens d'exposer, il échappe déjà aux limites de mon sujet.

Je rappellerai seulement que le signe de Courvoisier-Terrier peut être utile dans certains cas.

« La dilatation de la vésicule biliaire, dit le professeur Terrier, est rare dans les cas d’obstruction du cholédoque par calculs; beaucoup plus souvent, alors, la vésicule est atrophiée, ratatinée. Dans l’obstruction due à toute autre cause, l’ectasie est, au contraire, la règle ».

Cette observation de M. Terrier a été déjà plusieurs fois confirmée et peut être érigée en règle ; mais, il ne faut pas oublier que les exceptions sont possibles et ont été signalées à plusieurs reprises.

Le diagnostic de la nature de l’obstruction est souvent d'une grande difficullé. Je n’ai qu’à citer le cas si instructif rapporté par M. Reclus dans ses dernières Cliniques chirurgicales. Les professeurs les plus éminents de Paris et d'Allemagne (Bouchard, Dieulafoy, Le Dentu, Terrier, Hanot, OEttinger, Périer, Reclus, Kussmaul, Naunyn, Czerny), ayant observé longtemps le malade, émirent des avis contraires.

Ce diagnostic est d'autant plus important qu’il commande l'indication opératoire.

Dans le cours du chapitre précédent j'ai mis en relief l’importance clinique de la fièvre bilio-septique assez longuement pour pouvoir passer rapidement sur son étude diagnostique.

La fièvre intermittente bilio-septique se rapproche par plusieurs points de celle qui se présente au cours d’autres affections pathologiques.

La première, celle qui évolue par accès tout à fait comparables aux accès bilio-septiques déjà décrits, est l’impaludisme. Depuis les premiers auteurs qui ont étudié les caractères des deux paroxysmes fébriles, cetle ressemblance est notée dans tous les travaux, suivie des caractères qui permettent de les différencier, et,

Le -en première ligne, comme étant le plus saillant, l'heure où l'accès se produit est signalée comme principal signe diagnostique.

Les accès dans les fièvres intermittentes paludiques, dit-on, se présentent le matin, c’est-à-dire de minuit à midi; ceux qui relèvent d’une affection hépato-biliaire apparaissent le plus souvent

le soir ou dans la nuit.

Une règle aussi absolue ne peut être posée, ses termes pouvant même se trouver intervertis dans un certain nombre de cas.

Pour ce qui est de l’accès paludique j'ai eu l’occasion de remarquer au Vénézuéla, pays à malaria, que le plus souvent le paroxysme fébrile commence dans les premières heures de l’après-midi pour finir avant minuit.

J'ai entendu plusieurs fois M. Gilbert refuser toute importance diagnostique dans l’espèce à l’heure où l’accès se produit. Ce que je viens d'exposer me fait adhérer fortement à cette opinion.

Un autre signe différentiel serait l’hypertrophie de la rate. Si cel organe est hypertrophié, disent les auteurs, il s’agit de paludisme ; s’il est normal, la fièvre intermittente est symptomatique. Ce caractère est encore moins important que le précédent. Nous avons vu, en effet, que dans la fièvre bilio-septique la rate est presque toujours augmentée de volume. Dans le paludisme commençant, d’ailleurs, l'hypertrophie splénique n’est pas très notable.

Tout cela conduit à dire que ce ne sont pas des signes isolés, mais l’ensemble symptomatique et surtout la marche clinique qui permettront de faire un diagnostic entre ces deux affections.

Ce diagnostic n’est pas difficile en général. L'’intermittence si régulière des accès paludiques, modifiable par l'administration de la quinine, la provenance des malades (régions malariques), suffiront la plupart des fois à fixer le clinicien.

Des cas compliqués peuvent cependant se présenter, et le diagnostic peut être longtemps hésitant. La constatation de l’hématozoaire de Laveran trancherait la question.

La coïncidence des deux maladies n’est pas rare, Le tableau clinique est alors d’une telle complexité que souvent l'esprit le

DomINICI ai

plus observateur se trompe dans l'appréciation des phénomènes morbides.

La fièvre bilio-septique peut être confondue avec la fièvre intermittente symptomatique d’autres maladies ; mais l'erreur ne sera pas ordinairement de longue durée.

Dans la tuberculose pulmonaire fébrile, les signes organiques caractéristiques ne permettent pas qu'on hésite sur le vrai siège et la nature des lésions. On doit en dire autant de l'endocardite ulcéreuse, de l'infection purulente, etc.

Pour l’endocardite il faut établir exactement la pathogénie, cette affection pouvant survenir à la suite de l'infection biliaire.

Un diagnostic beaucoup plus difficile et qui peut même devenir impossible est celui de la pyléphlébite suppurée d'origine calculeuse, Cette lésion en effet donne lieu à des accès de fièvre intermittente ou rémittente, à de l'ictère, à la tuméfaction et la sensibilité du foie, en un mot, à tout le tableau de l’angiocholite suppurée. La présence de l’ascite et d’autres signes d’obstruction porte, malheureusement fort inconstants dans la pyléphlébite suppurée, et l'apparition rapide d’une infection purulente, doivent faire pencher le diagnostic vers les lésions suppuratives de la veine porte. Il ne faut pas oublier que souvent, comme je l’ai déjà signalé, les deux processus morbides sont présents et que la phlegmasie veineuse complique alors celle des canaux excréteurs.

Les abcès du foie dits tropicaux ou dysentériques ne sauraient prêter à une longue confusion, l’histoire et les antécédents cliniques du malade une fois connus.

Etant donnée la fréquence relative des complications endocartitiques au cours des affections des voies biliaires, on ne saurait trop insister sur la nécessité d’une auscultation soigneuse et répétée du cœur. Il va de soi qu’un examen aussi rigoureux des autres organes doit constamment être mis en pratique.

Le développement insidieux des angiocholites et cholécystites suppurées au cours des affections générales ne permet pas dans l'immense majorité des cas de les diagnostiquer.

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Je ne reviendrai pas sur l’absence des symptômes ou sur leur effacement complet devant le tableau imposant qui se déroule au premier plan, circonstances qui font de ces complications en règle générale une simple trouvaille nécropsique.

Elles veulent être cherchées pendant la vie et aujourd’hui un patricien sagace doit examiner toujours l’état de l'appareil hépato-biliaire au cours de la fièvre typhoïde, du choléra, de la pneumonie, etc.

Le signe qui attire le plus l'attention vers cet appareil est l'ictère, relativement rare dans l’ensemble clinique de ces maladies. L'augmentation de volume du foie et son endolorissement sont moins souvent constatables.

Deux points seulement méritent que l’on y insiste dans cette partie du diagnostic. D’abord, l'apparition de la péritonite au cours de la fièvre typhoïde doit faire toujours penser à une perforation vésiculaire, et le diagnostic entre cette origine et l’origine intestinale doit être dans tous les cas soigneusement discutée. Je n’entrerai pas ici dans ses détails. On pourrait arriver ainsi à un diagnostic rétrospectif de la cholécystite suppurée jusqu'alors silencieuse.

Enfin, pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, et même plusieurs mois après la disparition complète, les lésions suppuratives des voies biliaires peuvent survenir et doivent être rattachées à une ascension microbienne ayant eu lieu pendant la maladie générale.

Ce fait n’a pas été bien mis en évidence pour les autres affec-

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