CHAPITRE VI
Pronostic.
Le pronostic des angiocholites et cholécystites suppurées est subordonné à trois grandes circonstances : la capacité biologique de la cellule hépatique, le degré d'intensité de l'infection générale, . la présence d’une complication.
« Il n’y a pas de maladies des voies biliaires ; il n’y a que des maladies de la cellule hépatique », a dit M. Chauffard, un de ceux qui ont le plus étudié le rapport existant entre la quantité de travail utile de la cellule du foie et le pronostic des affections de cet organe.
Cet aphorisme est profondément vrai en pathologie hépatique. La suffisance fonctionnelle de l’élément cellulaire du foie régit en première ligne le pronostic. Il faudra donc pendant toute l’évolution clinique de l’angiocholite suppurée, de même qu’au cours de toute autre affection hépatique, se rendre compte de l’état biochimique de la cellule.
Plusieurs moyens, contituant la « séméiologie chimique » de cette pathologie, peuvent renseigner d’une façon assez exacte sur le degré de capacité fonctionnelle du foie.
La cellule hépatique remplit physiologiquement quatre fonctions principales : l’uréogénie, la chromogénie, la glycogénie, l'arrêt et la destruction des poisons de provenance intestinale. Par l'examen méthodique et complet des urines le degré d’accomplissement de ces fonctions peut être contrôlé en clinique.
Le dosage quotidien de l’urée dans les urines donnera le taux de la fonction cellulaire uréogénique. Plus ce taux est élevé, mieux cette fonction est accomplie et plus Le pronostic est favorable. Le régime alimentaire du malade doit naturellement être tenu en
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considération. La quantité d’urée excrélée est toujours proportionnelle à celle des urines émises en 24 heures, ainsi qu'il résulte de plusieurs observations de MM. Brouardel et Chauffard. Ce dernier a surtout insisté sur la valeur pronostique des crises urinaires, c’est-à-dire, de l'élévation rapide de la quantité de l’urine au cours des affections du foie. Elle signalerait le commencement de la convalescence.
La cellule hépatique est le principal agent d'élaboration et de métamorphose des pigments organiques : fonction chromogénique. Les remarquables études de M. le professeur Hayem ont démontré que lorsque cette cellule est atteinte dans son intégrité fonctionnelle il se produit des pigments anormaux dont le plus intéressant est l'urobiline. Ce produit de la cellule malade passe dans le sang et dans l'urine, où, grâce à l'emploi du petit spectroscope à vision directe, on peut le constater rapidement en clinique. L'importance de l’urobilinurie a été bien mise en relief par M. le professeur Hayem. Ce symptôme suffit pour renseigner exactement sur l’état fonctionnel de la cellule hépatique, en même temps qu'il permet de mesurer l'intensité de la destruction globulaire (Tissier).
L'on sait depuis les admirables travaux de Claude Bernard en quoi consiste la fonction glycogénique du foie. Pour juger du degré de son accomplissement l'expérience clinique de la glycosurie alimentaire doit être faite. Voici comment, selon l'observation due à MM. Gilbert et Girode, elle a contribué à faire porter un pronostic défavorable chez une malade atteinte d’angiocholite et cholécystite suppurées.
La malade absorbe un jour à sept heures du matin 120 grammes de sirop de sucre.
A 8 heures du matin, légère réduction de la liqueur de Fehling
étendue d’un volume égal d'urine.
9 — — réduction plus marquée.
10 — — coloration franchement orangée.
tliès — coloration plus faible.
12 — — légère réduction.
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Cette épreuve peut faire apprécier aussi la suffisance de la fonction d'arrêt du foie pour les poisons intestinaux. La belle thèse de M. Roger nous apprend que les cas où la cellule hépatique est incapable de fixer la glycose résultant de la digestion des malières féculentes ou sucrées, sont ceux où elle laisse passer les substances toxiques venant de l'intestin.
La connaissance du coefficient toxique des urines, par les injections dans la veine auriculaire du lapin, selon la méthode du professeur Bouchard, complète les renseignements antérieurs sur la capacité biochimique de la cellule du foie.
Cette séméiologie appartient plus directement à l’angiocholite suppurée et contribue surtout à éclaircir son pronostic.
Le second facteur de gravité est l'intensité de l'infection générale. Le caractère rémittent ou continu de la fièvre bilio-septique est toujours d’un mauvais augure et signale le dénouement fatal prochain de la maladie.
Enfin, l'entrée en scène d’une complication d’un fâächeux pronostic, telle que la péritonite ou l’endocardite infectieuse, ajoute d'autant à la gravité déjà si grande des angiocholites et cholécystites suppurées,
Après avoir passé en revue ces différents facteurs il est facile de comprendre que le pronostic de ces maladies doit être toujours d’une extrême réserve. En effet, la terminaison fatale est la règle. Je ne connais aucun cas où la guérison ait été bien avérée. Il est vrai que, étant donnée la symptomatologie si peu caractéristique de ces affections, la chose est presque impossible à constater.
Les angiocholites et cholécystites suppurées de la deuxième catégorie aggravent par elles-mêmes et par les accidents qu’elles provoquent le pronostic de la maladie occasionnelle.
La nature de l’agent microbien doit certainement influencer ce pronostic. Ainsi, l'on peut penser que les bacilles typhique et cholérique sont appelés à déterminer une mort certaine, une fois les lésions suppuratives déterminées ; tandis que le pneumocoque, par ses conditions biologiques spéciales peut modifier sa virulence,
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d'où une régression cellulaire favorable amenant la guérison.
Rien, néanmoins, ne saurait encore être affirmé, Quant aux autres microbes qui ascensionnent les voies biliaires au cours des obstructions, l’on peut dire que le bacterium coli, étant celui qui provoque le plus ordinairement des complications, telles que la péritonite, l’endocardite, la méningite, doit comporter aussi un
pronostic plus grave.
