OBSERVATION VII

(A. FRæNKEL. — Deutsche medicinische Wochenschrift, 1891.)

Femme de 69 ans. Elle était souffrante depuis le commencement de l’aunée et se plaignait de douleurs gastriques. Elle à eu un seul frisson pendant ce temps, et tomba dans une grande apathie. Ictère fugitif et douleurs à l’épigastre. On constatait seulement une matité en arrière*et à droite du thorax, laquelle occupait les quatre dernières côtes environ; on entendait à cette région une respiration bronchiale profonde et des bronches. Plusieurs jours après elle présenta des frissons répétés.

Nous penchions à une suppuration probablement hépatique, puisque l’ictère persistait. La cause ne pouvait cependant qu'être présumée. Des symptômes précis de lithiase biliaire ne s'étaient encore présentés. Nous avons rencontré une résistance de la part de la malade à se laisser ponctionner. Après l’avoir ponctionnée deux fois, sans obtenir du pus, elle laissa l'hôpital pour y rentrer huit jours après.

Pendant ce temps l’ictère s'était diminué; la matité persistait en arrière et à droite ; le foie dépassait, sur la ligne mammillaire, le rebord costal de trois travers de doigt, tandis que sur la ligne médiane il est couvert par l'mtestin. Nous ponctionnâmes encore plusieurs fois la ma-

lade, surmontant sa résistance, mais toujours sans résultat. Finalement, la malade, qui présentait une fièvre rémittente modérée, allait mieux en ce qui respecte son état général, lorsque subitement elle mourut avec les phénomènes d’un collapsus cardiaque.

Le foie présente un abcès, unique, plus gros qu'une pomme. Le canal cholédoque est dilaté, de l'épaisseur du petit doigt, et contient une rangée de calculs qui n’oblitèrent complètement sa lumière, quelques-uns desquels, gros comme des haricots, tombèrent dans le duodénum par l'embouchure dilatée du canal, au moment de l'extraction du foie.

L’abcès hépatique est situé assez haut dans le lobe droit, au-dessous et tout près du diaphragme, dont la face inférieure est soudée à sa paroi.

Le foie n’est pas considérablement augmenté de volume.

. VID Cia ei . . .

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Le pus fut ensemencé et donna une culture pure d’une bactérie, reconnue identique au bacterium coli commune.

OBsERVATION VIII.

(LÉTIENNE. — Thèse de doctorat, 1891).

Bises Irma, âgée de 39 ans, cuisinière, entre le 12 avril 1891 à l'hôpi-

tal Laennec, dans le service de M. Nicaise.

La malade a joui d’une bonne santé jusqu’à l’époque où elle a ressenti des coliques hépatiques. C’est depuis six mois seulement que ces phénomènes douloureux ont apparu sans causes manifestes. Dès le début, les coliques se sont répétées à de courts intervalles, s’accompagnant de vomissements et suivies d’un ictère biliphéique très accusé. Depuis trois mois les coliques sont devenues encore plus fréquentes et la malade a commencé à présenter des accès fébriles intermittents. Ces accès sont précédés de frissons et suivis de sueurs assez profuses. Depuis lors, la malade a toujours présenté une coloration subictérique des téguments.

Le 12 avril 1891, elle entre à l'hôpital. Elle est émaciée, cachectique, La teinte subictérique est assez accusée : les urines présentent la réaction des pigments biliaires. Le foie est peu augmenté de volume, la région hépatique est douloureuse à la pression. On ne sent pas la vésicule biliaire. Il n’existe pas d’épanchement pleural. Inappétence complète ; selles normales. Les accès fébriles se répètent deux fois pendant son séjour à l'hôpital. La courbe thermique atteint à deux reprises 390,6 et 39°,2. Entre les accès il persiste une légère élévation thermique vespérale.

On porte le diagnostic d'obstruction biliaire d’origine lithiasique et d’angiocholite suppurée.

Le 22. — M. Routier pratique la laparotomie dans le but de faire la cholécystectomie. La vésicule biliaire est difficile à trouver à cause de

l’épaississement du péritoine qui l'entoure et des adhérences qui se sont formées. Au moment où l’on cherche à la saisir pour la pédiculiser, elle se crève et le liquide qu'elle contient se répand dans le péritoine. On fait la toilette du péritoine. On extirpe les parois de la vésicule et lon y trouve un petit calcul müriforme. On constate sur la face antérieure du foie une tache blanchâtre correspondant à un petit abcès sous-jacent. Suture de la paroi. La malade se réveille à peine ; elle reste dans une demi-coma qui persiste jusqu’à la mort. Celle-ci survient deux jours après.

Trois quarts d’heure après la mort, on sectionne les fils de ligature et en écartant les lèvres de la plaie on constate un petit foyer de péritonite suppurée limitée à la région de l’hypochondre. On recueille le liquide purulent dans une pipette stérilisée. Après cautérisation de la surface du foie, on recueille également un peu du liquide d’un des abcès biliaires.

L’autopsie faite le lendemain permet de constater la présence d’un calcul de la grosseur d’une noisette siégeant au voisinage immédiat de l’ampoule de Vater, ayant déterminé l’occlusion des voies biliaires et leur dilatation partielle. Le foie est farci de petits abcès contenant un pus blanc jaunâtre, visqueux. Il n'y a pas de lésions intestinales. L’antisepsie opératoire rigoureuse permet d'affirmer que les lésions péritonéales inflammatoires sont dues aux micro-organismes contenus dans la bile épanchée au cours de l'opération.

Examen bactériologique. — Les ensemencements ont donné lieu :

Pour une première série de cultures, à du bacillus coli ; pour une seconde série, à du staphylococcus albus et à du bacillus coli comm unis.

Le liquide péritonéal præcystique et le pus de l’abcès du foie contenaient donc tous deux du bacillus coli, mais par suite d’une confusion regrettable, on n’a pu savoir exactement lequel de ces deux liquides avait donné lieu à la fois au développement du staphylococcus albus et du bacillus coli.