OBSERVATION XI
(MAcaAIGNE. — T'hèse de doctorat, 1892).
Le 1er février 1894, nous trouvons dans le service de M. le professeur Cornil, à la Charité, une malade couchée au numéro 8 de la salle Cruveilhier, depuis le 48 novembre 1890.
Antécédents héréditaires. — Père alcoolique, mort à 60 ans d’une affection de l’estomac ayant duré 3 ans. Mère morte à #6 ans, d’une hernie étranglée.
A perdu une sœur, de la poitrine.
Antécédents personnels. — Réglée à 17 ans. Ménopause à 45 ans. À eu trois enfants, morts : deux en naissant à terme, l’autre à 7 ans, d’une pneumonie.
Elle à maintenant 63 ans.
Il y a 14 ans, elle aurait fait une maladie de Bright (ædème généralisé, urine sanglante), et a passé un mois à J’Hôtel-Dieu, où on a prononcé plusieurs fois le nom de sa maladie devant elle : on constata l'albuminurie et on la mit au régime lacté. Depuis, elle était sujette à des palpitations et de l’œdème malléolaire le soir. N’a jamais ensuite cessé son métier de blanchisseuse. N'a jamais vomi ni craché de sang. Pas de rhumatisme. Pas de syphilis. Elle présente sur les jambes des traces d'ecthyma.
En septembre 1890, elle perd l’appétit et se plaint de douleurs dans la région lombaire et dans les flancs, avec une sensation de grande faiblesse. N'a jamais eu de vomissements. Son état empire et elle entre à la Charité où on prend lobservation suivante : langue épaisse, étalée. Pas de vomissements, pas de diarrhée. Le foie ne déborde pas les fausses côtes. L’abdomen est flasque, amaigri, élargi latéralement et présente des dilatations des veines tégumenteuses. La palpation profonde est douloureuse au niveau de l’épigastre. Pas de tumeur appréciable, Respiration un peu faible. Quelques sibilances au sommet gauche en avant.
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Le cœur présente des intermittences vraies. Le premier bruit est un peu sourd, le deuxième bruit tympanique, dédoublé. Le pouls est faible, les radiales dures, flexueuses. Pas d’æœdème des membres inférieurs.
L’urine peu abondante renferme des traces d’albumine. Le col utérin est normal; pas d'écoulement, pas de phénomènes douloureux de ce côté. Aspect cachectique.
Janvier 1891. Faiblesse augmente. Elle ne peut se lever. Toujours pas de vomissements ; un peu de diarrhée. Douleurs spontanées et à la pression au creux épigastrique et dans la région lombaire, extrêmement vives.
5 février 1891. Anorexie complète ; le malade ne prend plus que des liquides. Ventre ballonné, douloureux spontanément et à la pression ; le maximum des douleurs est à l’épigastre. Toujours pas de vomissements. Selles diarrhéiques jaune foncé. Urine : un litre, trouble, dépôt rougeâtre : ne contient nisang, ni sucre, ni albumine.
Les plis des aines sont douloureux et les ganglions y sont plus gros qu’à l’état normal. Pas de ganglions sus-claviculaires.
La malade se plaignant de souffrir vivement dans la région dorsolombaire, nous explorons toute la colonne vertébrale sans trouver d’explication à cette constriction douloureuse permanente.
En raison de la cachexie rapide on diagnostique un néoplasme d’un des viscères de l’abdomen : l'estomac paraissait intact, de même le foie et l'utérus ; l’état des urines faisait rejeter l'hypothèse de cancer du rein. Par élimination on arrivait à supposer un cancer du pancréas, quoiqu'il n'y eut ni tumeur, ni glycosurie, niictère.
19. — Dans la matinée, frisson avec claquement de dents et douleur extrême dans la région hépatique. Vomissements alimentaires. Température à 40° et chute brusque.
20. — Douleur toujours très vive dans l’épigastre et l'hypochondre droit. Léger ictère, selles décolorées, grisätres, pas de diarrhée. Ventre ballonné, très douloureux, rendant impossible la palpation des organes abdominaux. Pas d’épanchement péritonéal appréciable.
Le soir, frisson violent, vomissements, puis transpiration ; cet accès fait monter la température à 42,2. Vives douleurs dans la région du foie. :
Urine, un litre ; pas d’albumine, pas de sucre. L’ictère s’accentue.
Selles décolorées, peu abondantes, moulées ; pas d’hématémèse, pas de moœléna. ‘
23, — La malade rejette tout ce qu’elle prend (lait, champagne), pas d'hématémèse.
Urine très ictérique. Cachexie extrême.
Ventre ballonné. Douleurs spontanées moins vives; mais la moindre pression ou même palpation détermine une douleur excessive à l'épigastre et à l’hypochondre droit. En insistant on arrive à sentir au creux
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épigastrique une masse dure à bord inférieur tranchant : ce parait être le bord inférieur du foie.
Pas de ganglion sus-claviculaire. Ganglions de laine gros et doulouneue
OEdème cachectique des jambes. Rien de particulier ni au cœur, ni au poumon.
26. — Anéantissement complet. Malade ne se plaint plus et reste immobile. Les vomissements sont arrêtés ; les selles sont molles, décolorées, grises.
OEdème des jambes ; de la face inférieure des cuisses, des mains et des avant-bras. La percussion abdominale donne dans les flancs une matité très nette avec une fluctuation facile à percevoir. L'urine est moins foncée ; l’ictère est toujours intense. Depuis le 2e accès fébrile, la température d’allure irrégulière ne descend plus au-dessous de 37°,8 atteignant souvent 390,5. La malade reste dans cet état de torpeur et meurt le 5 mars à 8 heures du matin.
Auropsie. — Faite par M. le professeur Cornil le 6 mars à 10 heures du matin, soit 26 heures après la mort. À l'ouverture de l'abdomen il s’écoule environ trois litres de liquide trouble, jaune verdâtre, sale. On constate que la surface du péritoine est d’un vert olive, ainsi que tous les organes abdominaux. Des fausses membranes et des filaments de fibrine nagent dans le liquide et sont accolés aux organes de l’abdomen. Le grand épiploon est remonté et forme une bande transversale au-dessous de l’estomac. L'intestin grêle est petit, atrophié. La surface du foie présente une teinte verdâtre et sur la face convexe du lobe droiton distingue quelques tumeurs de la grosseur d’un haricot, d’une noisette, faisant saillie. Quand on soulève le foie, on sent une masse indurée dans la concavité de la petite courbure de l’estomac, masse dure, lobulée, ganglionnaire qui se trouve interposée entre la petite courbure et l’hiatus de Winslow, lorsqu'on introduit le doigt dans cet orifice. l'estomac est atrophié. Lorsqu'on prend le pylore entre les doigts on ne sent pas d’induration ; mais tout autour les ganglions sont très durs.
Dans le petit bassin l'utérus et Les annexes sont entourés de fausses membranes ; le liquide de cette région est trouble, puriforme.
Poumons n’ont rien à noter. Crosse de l'aorte indurée et dilatée. Mitrale un peu épaissie,
L’œæsophage, à 12 centimètres de son orifice, présente sur une étendue de 2 c. 5, et 4 c. 5 en largeur, une sorte d’ulcération superficielle dont la partie superficielle est blanchâtre, grisâtre et laisse voir par transparence le tissu fibreux, tandis que son bord est irrégulier, un peu élevé. Ce bord est légèrement coloré par la matière colorante biliaire.
L'estomac présente à sa surface interne une teinte variable suivant les points. Dans le grand cul-de-sac on observe six plaques arrondies, légèrement saillantes, de diamètre variant entre 0 cm. 3 à 3 cent. isolées ou unies ; leur coloration est gris brunâtre, et elles sont entourées
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d’un liseré rouge congestif. Ces plaques ne sont pas dures et leur saillie est légère. On croirait être en présence d'’infarctus.
Dans la région pylorique la muqueuse est jaune verdätre avec de petites ecchymoses brunes ardoisées. La muqueuse du duodénum n’est pas teintée par la bile. Quand on presse sur la vésicule biliaire avec force on voit sortir de l’ampoule de Vater un peu de liquide épais, blanc jaunâtre, fibreux, puriforme.
La vésicule biliaire est modérément remplie ; elle contient un liquide puriforme, muqueux, grumeleux, et à sa surface antérieure on trouve un nodule cancéreux, infiltrant sa paroi et faisant saillie dans sa cavité.
Le canal cholédoque présente un nodule cancéreux analogue, n’oblitérant pas complètement sa cavité ; au-dessus il est dilaté.
Le foie présente à sa surface une série de bosselures qui sont de nature différente. :
Les unes sont des nodules cancéreux, durs, formant sur la coupe de petits noyaux arrondis, plus ou moins agglomérés et siégeant de, préférence sur le lobe droit. Les autres sont des dilatations des voies biliaires accompagnées de petis abcès en voie de formation ou déjà excavés, contenant un pus verdâtre.
Tout le foie a une teinte vert foncé. En somme, angiocholite suppurée de tout le lobe gauche.
Les dilatations des voies biliaires ont par places les dimensions d'une noisette, aussi bien près du hile que près de la périphérie.
Tumeur cancéreuse de la tête du pancréas grosse comme une mandarine, accompagnée de gros ganglions cancéreux. La queue est normale.
Rein droit normal. Rein gauche: dans les calices un peu de mucus puriforme.
Rate, utérus, ovaire : rien à noter.
Exumen bactériologique. — Avec les précautions habituelles on ensemence le pus des abcès biliaires. Les cultures ne donnèrent qu'un seul micro-organisme, le bacterium coli, vérifié par ses divers caractères (gélatine, agar, bouillon, pomme de terre, décoloration par la méthode de Gram, réduction de la lactose). Il était pathogène sur les animaux, produisant des phlegmons qui tuaient les cobayes en 5 à 9 jours.
L'examen histologique n’a porté que sur le foie, le seul organe qui nous présentât de l’intérêt. Sur les coupes, la méthode de Gram ne fit déceler aucun microbe. Seul existait le bacille fourni d'autre part dans les cultures.
(Page 124). Nous avons choisi une zone où les abcès étaient en formation. D'une manière générale tous les espaces sont le siège d’une sclérose ancienne, sans prolifération embryonnaire notable. La sclérose est indifféremment répartie autour des veines et canaux biliaires, et elle est surtout accentuée dans les grands espaces. Tous les canaux biliaires,
grands et moyens, contiennent une grande quantité de bacilles mélangés à un détritus grenu et comblant la lumière du canal. Les plus petits canaux ne montrent pas de bacilles ou deux ou trois seulement.
L'épithélium des canaux biliaires est tantôt intacte, formé de cellules cylindriques, longues, en couche continue, formant un rempart au delà duquel on ne voit aucun bacille et peu ou pas de prolifération embryonnaire. Dans d’autres canaux, le revêtement épithélial est altéré; les cellules sont petites, cubiques, détachées, dissociées et se trouvent dégénérées, mêlées aux bacilles dans la cavité du canal. De plus là où les cellules manquent, on voit les bacilles pénétrer plus ou moins dans le tissu conjonctif ; en face de cette invasion on voit se produire une prolifération embryonnaire des plus actives, partielle ou totale selon l’étendue du canal qui est privée de protection épithéhale. Ainsi certains canaux dépouillés de leur épithélium et farcis de microbes ont leur paroi complètement infiltrée de nombreuses cellules embryonnaires serrées les unes contre les autres. Toutefois dans les cloisons fibreuses les plus épaissies, existent de grands canaux biliaires dont la lumière n’est plus arrondie mais réduite à une fente, étoilée, avec une zone moyenne élargie ; ces canaux n’ont plus de revêtement épithélial ; ils sont comblés de bacilles et de détritus cellulaires : néanmoins il n’y à pas de prolifération embryonnaire à leur pourtour. Peut-être cela tient-il à l'ancienneté et au manque de vascularisation de ce tissu conjonctif fibreux.
Dans les espaces portes se montrent quelques nodules embryonnaires paraissant indépendant des gros vaisseaux (veineux ou biliaires) ; au centre de ces nodules on arrive à voir quelques bacilles.
L'altération du parenchyme se caractérise par des nodules de nécrose aboutissant à la formation d'abcès. Les nodules que nous avons obserservés mesuraient depuis 1/10 de millimètre jusqu’à 3 et 4 millimètres.
Le nodule dans son entier est composé de cellules. Celles du centre n'ont plus de contour précis ; elles sont à peine colorées et on retrouve des fragments de leurs noyaux fortement colorés et entourés d’une masse grenue informe. En allant vers la périphérie, on reconnait qu’on a affaire à des cellules hépatiques dégénérées et sans cohésion : on reconnaît leur forme ; elles se colorent un peu mieux et leurs noyaux sont moins fragmentés. À la périphérie existe une zone formée de cellules hépatiques commençant à dégénérer ; les unes ont une pigmentation jaune et tendent à s’isoler l’une de l’autre ; les autres sont unies par petits groupes et sont en dégénérescence graisseuse plus ou moins complète. Les intervalles de ces amas de cellules sont parcourus de cellules fusiformes, disposées en réseau et paraissant être les cellules endothéliales des capillaires épaissies et formant comme une ébauche de sclérose, Enfin à la limite du nodule se retrouve le tissu hépatique en travées dissociées, fragmentées par du tissu conjonctif, ou disposées en séries aplaties et concentriques au nodule. On ne rencontre pas de leucocytes
ni à la périphérie, ni au centre de ces nodules nécrosés. Toutefois certains nodules présentent à leur centre des leucocytes en voie de dégénérescence, Ces nodules ont pour origine un canal biliaire, qui a passé par les phases signalées plus haut ; et, en effet, dans les détritus du centre du nodule on retrouve quelques cellules cylindriques assez reconnaissables. Donc ces abcès du parenchyme se font soit autour des voies biliaires, soit en plein tissu hépatique ; et dans ce second cas ils ne semblent pas être forcément en rapport avec un espace porte, sur la coupe du moins.
Quant aux bacilles on n’en trouve pas dans tous les nodules. Tantôt dans un nodule on en voit, seulement quelques petites colonies isolées, qui à la périphérie rayonnent entre les cellules dégénérées ou en voie de dégénérescence. Tantôt ils sont en amas considérables vers le centre ; et ils proviennent alors du canal biliaire, point de départ de l’abcès ; de même les petites colonies isolées peuvent occuper, sans doute, les capillaires biliaires. Toujours est-il que dans aucun vaisseau sanguin nous n'avons trouvé des microbes, à l'aide des différentes méthodes de coloration.
Lorsqu'un nodule empiète sur un espace porte important, celui-ci forme aussitôt une barrière de leucocyles, au milieu desquels on retrouve des bacilles. Enfin, si la coupe passe par la périphérie d’un de ces nodules sphériques, celui-ci ne semble constitué que par une zone arrondie de cellules commencant seulement à dégénérer et séparées par les cellules fusiformes déjà signalées.
