OBSERVATION XII

(BarBaccI. — Lo Sperimentale, 1892).

Antécédents. — C. V., âgé de 35 ans, sans aucun précédent morbide, est admis à la clinique le 12 décembre 1891.

Ses souffrances ont commencé il y a environ trois mois, époque à laquelle il éprouva à plusieurs reprises des douleurs aiguës, sans cause appréciable, à la région lombaire, qui parfois interrompaient son sommeil. En même temps il remarqua que ses urines avaient pris une teinte jaune foncé assez marquée ; la peau cependant ne présentait aucune altération sensible de sa coloration et les fèces étaient encore teintes par la bile, Cet état se prolongea presque invariable tous ces trois mois, après lesquels le malade eut une sensation très marquée de faiblesse générale, de douleurs à l’hypochondre droit qui s’irradiaient vers l'épaule, coloration plus foncée de l'urine. L’ictère apparut etles matières fécales se décolorèrent.

Examen objectif. — La peau et les muqueuses visibles présentent une coloration ictérique intense. Le foie est augmenté de volume : sa matité mesure 45 centimètres sur la ligne médiane, 12 à gauche, 14 sur les li-

gnes hémiclaviculaire et axillaire droites. À la palpation, l'organe n’est pas douloureux, sa surface est lisse et régulière ; la vésicule biliaire n’est pas tuméfiée.

La rate est légèrement augmentée de volume.

Les organes thoraciques sont normaux. L'urine contient en abondance de l’uribiline, de la bilirubine, des traces d’acétone et d’indol. Le pigment biliaire manque dans les fèces. Le malade se plaint d'une faiblesse générale et de prurit cutané.

Marche clinique. — Pendant les premiers jours, aucun changement dans le tableau morbide, sauf une décharge alvine liquide, couleur café au lait, qui eut liau le 44 décembre ; l'examen microscopique n’y trouva pas présence de sang. Du 22 au 23 décembre l’on commença à noter une légère coloration des selles et une diminution du contenu biliaire de l'urine. Le mieux s’accentua davantage jusqu'au 6 janvier 1892 ; alors la faiblesse, la couleur ictérique foncée des urines, la décoloration des selles réapparurent. C’est état se maintint avec de légères oscillations jusqu'au 15 janvier.

Ce jour-là ileut du pyrosis et des vomissements. La température, qui s'était constamment conservée au-dessous de 37°, monta le soir à 38°,8, pour redescendre le lendemain matin à 370,1.

Le 16 le malade eut trois déjections liquides, légèrement colorées. Dans l’après-midi il éprouva une sensation de pesanteur à la tête et une douleur localisée à l’hypochondre droit, s'irradiant à l'épaule. Le soir la température était de 370,5; Le pouls accéléré, mais régulier, battait 98 ; pas de frisson. ;

Le 17 matin, tous ces phénomènes avaient disparus ; la température était descendue à 36° 2, et ne remonta pas au-dessus de 37° de toute la journée. Le pouls se maintient accéléré, petit, fuyant. A la visite du

. soir, 6 heures 1/2, le malade était calme ; un quart d’heure après, l’infirmier s’étant approché par hasard du lit, trouva le sujet pâle, les dents serrées et avec les râles de l’agonie. Peu de minutes après la mort survint.

Auroprsie (faite 39 heures après). — A l'ouverture de l'abdomen, le foie dépasse de quatre travers de doigts l’acc costal. Pas de liquide dans la cavité abdominale.

Le thorax étant ouvert, l’on remarque un léger degré d'emphysème pulmonaire. À droite quelques adhérences pleurales anciennes ; à gauche un peu de liquide pleural de coloration jaune verdâtre intense. Dans les deux poumons, en plus du léger degré d'emphysème des bords antérieurs, œdème et hypostase postérieurs. Le cœur est normal ; sa cavité est distendue par de gros caillots ; les orifices et appareils valvulaires, le myocarde sont sains.

Le foie est augmenté uniformément de volume, il mesure 36 cent. dans le diamètre transverse, 22 cent. diamètre antéro-postérieur droit, 18 à gauche, et 6 dans sa plus grande épaisseur. A la surface, lisse et

uniforme, l’on remarque cà et là des points arrondis, à peine élevés sur la surface même de l'organe, de grandeur variable, non supérieure cependant à celle d’un petit pois, de coloration blanc grisàtre, lesquels incisés semblent être formés d’un tissu conjonctif uniforme. Dans d’autres points l’on voit de petits kystes pleins de bile.

Grande dilatation de la vésicule et des grosses voies bilieuses, le cholédoque surtout, qui à les dimensions d’une anse de l'intestin grêle modérément distendue par du gaz.

La vésicule biliaire est pleine d’un liquide jaune clair, dans lequel sont suspendus de gros flocons de muco-pus. Sa muqueuse présente une fine injection vasculaire.

Le cholédoque renferme un liquide qui a les caractères d’un pus dense, crémeux, mélangé à du mucus, liquide qui coule encore en abondance des autres troncs biliaires dilafés.

Le parenchyme hépatique est flasque, mais à consistance augmentée ; il crie légèrement sous le couteau. La surface de section, d’un vert olive, lisse et uniforme, est parsemée de points blanchâtres, dont la plu-. part présentent un petit orifice au centre, à la pression duquel un liquide purulent, dense et jaunâtre, s’écoule en abondance. A la coupe du foie l’on remarque aussi les grosses voies biliaires dilatées et remplies de muco-pus.

Dans le duodénum, autour de l'embouchure du cholédoque, l’on voit une induration annulaire, qui se présente avec les caractères et la conformation macroscopiques du reliquat d’une ulcération qui siégeait dans ka paroi intestinale au niveau de l’ampoule. Il n’est pas possible de passer, avec un stylet fin, du cholédoque à l'intestin : toute la portion du canal située dans l’épaisseur de la paroi intestinale est oblitérée et entourée par un tissu connectif dur, néoformé.

La tète du pancréas, est transformée en un noyau dur, gros comme un œuf de poule, criant fortement à la coupe et ne présentant pas de structure glandulaire. La queue du pancréas au contraire est transformée en un grand canal, qui peut facilement donner passage au petit doigt, plein d’un liquide clair et entouré d’un connectif dur, fibreux, dans lequel on ne reconnait plus les lobules glandulaires.

La rate est très grosse: diamètre antéro-postérieure, 17 1/2 em. ; transverse MARÉDAISS CUT: A D EAMETLOT EE EN NE

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EXAMEN HISTOLOGIQUE DU ro1E8. — Il existe des lésions diffuses et des lésions circonscrites. [l y a partout une hyperplasie du conjonctif périlobulaire, très marquée surtout en certains endroits qui se présentent comme autant d’ilots conjonctifs entre lesquels l’on voit des conduits biliaires dilatés et des vaisseaux sanguins. C’est ordinairement un tissu conjonctif adulte fasciculé qui présente çà et là de petits foyers d'infiltration parvicellulaire récente.

Le nombre des canalicules biliaires périlobulaires est manifestement supérieur au normal en beaucoup de points; beaucoup d’entr'eux se présentent sous la forme de cylindres épithéliaux pleins, d’autres possèdent une structure canaliculaire très nette. Ils sont très rarement dilatés ou altérés, ainsi qu’il arrive au contraire pour les conduits biliaires d’un calibre supérieur, Du tissu conjonctif périlobulaire partent des cordons plus ou moins gros, qui s’insinuent,dans le lobule hépatique en dissociant les colonnes cellulaires. Ce sont tantôt de fins fascicules qui s’effacent à la moitié du lobule, tantôt des faisceaux plus gros qui atteignent presque la veine centrale. Les cellules hépatiques sont pour la plupart aplaties, déformées, pauvres en protoplasme, disposées en cordons qui s'anastomosent incomplètement entr’eux, interrompus çà et là par les faisceaux conjonctifs qui ont pénétré le lobule. Où la prolifération conjonctive intra-lobulaire est très marquée, les lésions cellulaires sont d’autant plus profondes, ces éléments se montrent nécrosés, transformés en blocs protoplasmiques informes, riches en pigment biliaire, et dans lesquels rien ne reste de leur structure cellulaire primitive.

Les lésions circonscrites consistent dans la présence de foyers purulents, de diverses grandeurs, formés par une accumulation très touffue d'éléments lymphoïdes, qui font à la première vue l'impression d’abcès hépatiques. En les examinant plus attentivement l’on voit qu’il s’agit d'une suppuration des canaux biliaires, surtout de ceux du calibre moyen, suppuration qui s'étend au tissu environnant. En certains foyers l'on peut reconnaitre encore que la paroi canaliculaire infiltrée d'éléments lymphoïdes; en d’autres le contenu purulent du canal a disparu à la suite des manipulations préparatoires et celui-ci se présente comme un anneau formé par une accumulation abondante de leucocytes qui se perd à la périphérie dans le tissu du foie plus ou moins altéré. L’épithélium de revêtement des canalicules n’est plus reconnaissable en aucun point, excepté dans ceux qui ne sont pas lesiège du processus suppuratif.

Les parois des gros canaux biliaires présentent encore des signes manifestes d’une phlogose purulente.

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EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Le pus contenu dans les canaux biliaires contient un micro-organisme, lequel, longuement étudié avec toutes Les réactives bactériologiques, résulte être un bacille qui présente quelques ressemblances avec le typhique, mais qui se rapproche beaucoup plus du bacterium coli commune.