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En présence des signes d’obstruction biliaire persistante, doublés de ceux d'infection surajoutée à la lésion mécanique, de l'aggravation progressive de l’état général, et de l'échec du traitement médical, M. Letulle se décide à l'intervention chirurgicale et confie la malade à M. Monod, qui pratique la cholécystentérostomie.
5 juillet. — À 9 heures du matin, mort.
AuUToPsiE. — À l'ouverture du ventre, on constate tout d’abord des adhérences récentes entre le feuillet pariétal du péritoine et le grand épiploon. Les anses intestinales ont l’apparence normale.
Au niveau de la région hépatique, le péritoine contient une notable quantité de bile, fluide, brunâtre, mélangée aux matières fécales. Cet épanchement de liquide dans la séreuse est limité par de nombreuses adhérences, faciles à rompre.
La vésicule biliaire n’est plus reliée à l'intestin que par un seul point de suture. La boutonnière intestinale est béante et agrandie ; tous les autres points de suture ont lâché : on trouve quelques fils perdus dans le péritoine.
En ouvrant l'estomac, et en suivant, avec les ciseaux, la petite courbure, on pénètre dans le duodénum, qui est fendu dans toute sa longueur : on s'aperçoit alors qu'il n’a pas été mis en communication avec la vésicule. L'’abouchement a porté sur le côlon transverse qui se reconnait d’ailleurs facilement à ses bandelettes et à ses bosselures.
Le foie, très augmenté de volume, pèse 2, 150 grammes. Il est vert
olive, et de consistance friable. Le lobe gauche recouvre la face antérieure de l’estomac.
A la section, le parenchyme hépatique apparait vert en certains points, jaune-brunâtre en d’autres, avec des saillies granitées, irrégulièrement disséminées sur le plan de la coupe, alternant avec des petites cavités, dont la plupart se continuent nettement avec les canaux biliaires dilatés et imbibés de bile brun-verdâtre. La consistance du tissu hépatique est scléreuse en certains points, friable et ramollie en d'autres : l'aspect général est celui de la cirrhose hypertrophique biliaire.
Les ciseaux, introduits dans a vésicule biliaire, incisent dans tout son trajet, le canal cystique, dans lequel on trouve deux calculs à facettes. On pénètre ensuite dans le canal cholédoque, qui est considérablement dilaté, puisque sa lumière admet facilement le petit doigt. Les parois de ce canal sont épaissies, dures, et la surface interne, recouverte d'un enduit brun-verdâtre épais, tomenteux, et tapissée d'un mélange de boue biliaire et de sable: dans sa cavité on trouve cinq calculs à facettes.
La vésicule, dont les parois sont épaissies, est petite, non dilatée ; et l’exiguité de son volume constraste avec l'énorme calibre des canaux cystique etcholédoque.
Les voies biliaires intra-hépatiques sont, dans la totalité de leur réseau, notablement dilatées,* épaissies dans leurs parois, dont la surface interne est tapissée de boue et de sable biliaires. Angiocholite généralisée. Pas d’abcès, cependant, en certains points, les canaux biliaires intra-hépatiques renferment un liquide épais, verdàtre, dont la couleur quelque peu lactescente rappelle celle du pus biliaire.
Dans l'intestin, pas de lésions à noter.
Les reins sont d'apparence normale ; en dehors d’un petit kyste, du volume d'une noisette environ, à la partie inférieure du rein droit, et d'un semblable sur le bord convexe du rein gauche.
Le cœur est sain.
Rien dans les plèvres. Un peu d’emphysème pulmonaire.
La rate, assez grosse, est congestionnée.
EXAMEN HISTOLOGIQUE DU FOIE. — Les coupes du foie présentent des altérations de deux ordres. Tout d’abord dans la zone péri-portale, une infiltration embryonnaire abondante, autour des canalicules biliaires dilatés, atteints d’angiocholite desquamative aiguë, et d'épaississement de leurs parois. Les capillaires sont dilatés. Ensuite, les cellules hépatiques, dans tout lé territoire lobulaire, mais principalement autour des espaces portes, sont réfractaires à la coloration, et présentent une sorte de tuméfaction trouble, de gonflement vitreux de leur protoplasma, qui ne se laisse point pénétrer par la solution colorante (picro-carmin, hématoxyline). En certains points, l'aspect de la préparation est caractéristique à cet égard : les cellules sont presque indistinctes dans leur
forme et leur contour, et offrent l'apparence de blocs vitreux, mal colorés, juxtaposés dans une mosaïque irrégulière. Autour de la veine sushépatique, collerette de cellules infiltrées de vésicules graisseuses.
Malgré tous nos efforts pour déceler dans le tissu du foie les bacilles que nous avions constatés dans la bile, après l'essai successif et répété des méthodes techniques les plus variées, nous avons dû renoncer à trouver un seul bacille sur les coupes.
EXAMEN BAGTÉRIOLOGIQUE. — La bile recueillie au cours de l'opération, dans des pipettes stérilisées, est soumise à un examen bactériologique complet.
Une seule bactérie se développa dans les cultures présentant tous Les caractères communs aux bacilles du côlon et typhique. Une étude plus approfondie (cultures sur divers milieux, inoculations, réactifs divers) démontra que dans la bile il n’existait qu'un seul micro-organisme et que ce micro-organisme n’était autre que le bacille typhique d’Eberth- Gaffky.
