OBSERVATION XX VI

(GuarniERI. — Aivista generale italiana di clinica medica, 1892.)

Yognoni Adelaïda, de 60 ans, dit avoir souffert en 1877 d’accès de fièvre paludique qui se répétèrent à longs intervalles quatre ou six fois en quatre mois. Elle guérit par l'emploi prolongé des sels de quinine, auquel elle dut avoir recours à plusieurs reprises pendant les années successives contre de nouveaux accès.

Elle a eu cinq grossesses normales. Elle à pu vaquer toujours à ses occupations domestiques en bon état de santé.

En octobre 1891 elle fut atteinte d’une douleur profonde, sous l’arcade costale droite et dans la prolongation de la ligne semi-claviculaire. Exacerbations pendant la marche ou pendant un travail quelconque. La douleur se maintient toujours dansle même point, augmentant d'intensité à la pression. Vers les derniers jours de novembre la douleur augmenta et s’étendit à tout l'hypochondre droit. La malade s’apercut alors que ses forces lui manquaient peu à peu et que sa peau devenait ictérique ; les urines l’étaient déjà depuis certain temps. Elle dit n'avoir jamais eu de fièvre. En se voyant incapable de travailler à cause de sa faiblesse elle se décide à entrer à l’hôpital le 30 décembre.

La malade était couchée sur le côté droit, d'humeur gaie et vive, assez àmaigrie et avec une teinte ictérique générale. Le cœur battait dans le 5° espace intercostal sur la ligne mammaire ; rien d’anormal.

Pouls fort, ample, 60 à la minute. Légère hypostase pulmonaire.

Le foie était augmenté de volume. Il débordait la ligne mammaire de près de 4 travers de doigt l’arc costal ; le lobe gauche arrivait tout près de l’ombilic.

En dehors de la ligne hémi-claviculaire on constatait une tuméfaction DOMINICI 23

piriforme de la grandeur d’une grosse orange, déplaçable, parfaitement limitable en bas, que l’on reconnaissait comme étant la vésicule du fiel, laquelle pouvait être comprise dans la paume de la main et cédait à une pression considérable, diminuait de volume et ne récupérait sa grandeur primitive que plusieurs heures après (par exemple de 6 heures du soir à 8 heures du matin).

La palpation éveillait de vives douleurs qui duraient plusieurs heures après la visite. s

La température des 4 premiers jours varia entre 360,5 le matin et 370,2 le soir.

Urines rares et chargées de pigment biliaire. Fèces ordinairement décolorées.

Dans la nuit du à janvier elle fut atteinte d’un accès très intense de douleurs lancinantes à l’hypochondre droit, correspondant à la partie la plus élevée de la vésicule, et s’irradiant à tout l’abdomen. La douleur continua, tantôt plus forte, tantôt plus faible, durant # jours. La température qui avait atteint 37°3 la veille de la crise douloureuse, au soir, monta pendant la même nuit à 398, et s’y maintint avec un minimum de 38° le matin.

Pendant quelques jours les symptômes objectifs ne se modilièrent pas, mais les forces manquaient de plus en plus à la malade. Des nausées et des vomissements répétés se présentèrent et elle tomba en peu de temps dans un état de profonde émaciation. Cependant, la malade était encore de belle humeur. Le pouls se conservait ample et fort, battant de 70 à 75. s

Le 8 janvier, on extrait avec une seringue Tursini stérilisée un centimètre cube de sang de la veine médiane gauche, qui fut ensemencé dans des tubes et des plaques d’agar-agar.

L'état de la malade s’aggrava progressivement. De nouveaux accès douloureux vinrent l’affliger pendant la nuit du 25 janvier. L’hypostase pulmonaire augmenta considérablement. Pouls fréquent à 90, faible, très compressible. L'ictère, l’émaciation augmentèrent. Les vomissements incoercibles rendaient la nutrition assez difficile. La malade mourut la nuit du 30 janvier.

AuTorsie. — Grande stase cérébrale. Cœur de volume normal, quelque peu flasque, sans lésion valvulaire. Ventricule gauche un peu hypertrophié. Valvules aortiques rigides, mais non insuffisantes. Petites plaques athéromateuses à l’origine de l’aorte.

Les poumons, présentent de l’'hypostase bilatérale et de l’œdème des lobes inférieurs.

Le foie déborde de près de 4 travers de doigt, il est très augmenté de volume et déformé par un creux que l’on voit sur la face supérieure du grand lobe, où il existe une large et épaisse tache tendineuse.

La vésicule biliaire est énormément dilatée par la bile ; l’ampoule de Vater est libre. À deux centimètres environ de son embouchure le

cholédoque forme un angle aigu, où la sonde introduite par le duodénum, est arrêtée. Cette inflexion en angle du cholédoque y produit une certaine sténose, qui peut être cependant vaincue par une sonde de 2 à 3 millimètres en lui imprimant certains mouvements. En ouvrant le cholédoque longitudinalement on remarque que le diamètre intérieur est très diminué au niveau du genou décrit, tandis que dans la partie hépatique du même canal il y a une dilatation telle qu’il permet l’introduction du petit doigt. Les conduits cystique et hépatique sont également dilatés et pleins de bile fluide et verdàtre. Le cholédoque est entouré d’un épais tissu de néoformation, particulièrement sur la partie rétrécie, qui le fait adhérer étroitement à une tumeur qui se trouve sur la tête du pancréas. Cette tumeur, qui s'implante aussi par une large base sur la paroi duodénale, a le volume d’une petite mandarine, à surface arrondie, à consistance dure. À la coupe de cette masse néoplasique, on ne trouve pas traces de tissu glandulaire, elle présente la structure d’un carcinome.

A la surface de section du foie, les conduits biliaires sont dilatés, les lobules déformés et teints fortement en vert foncé.

Rate deux fois et demi plus grosse que normalement. Capsule épaissie. Pulpe consistante.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — À un faible grossissement, les lobules hépatiques sont déformés, les colonnes cellulaires ont un cours tortueux, les capillaires irrégulièrement dilatés. Les espaces conjonctifs triangulaires interlobulaires sont très augmentés jusqu’à atteindre l'étendue de plusieurs lobules réunis. Le tissu conjonctif proliféré entoure souvent des zones complètement isolés du parenchyme qui représentent autant de lobules déformés, de facons très diverses. Au centre de ces néoformations conjonctives, en plus des vaisseaux veineux et artériels, l’on voit des canalicules biliaires néoformés à cours serpigineux.

Les altérations nécrotiques, qui apparaissent admirablement avec le bleu de méthylène, frappent de même sur les préparations ainsi colorées. Ces altérations ont envahi plus spécialement les éléments hépatiques de la périphérie des lobules. Cependant elles ne manquent pas dans le voisinage de la veine centrale sur certains lobules. Des taches nécrotiques se trouvent aussi au milieu des néoformations conjonctives des espaces triangulaires, composées d'une substance granuleuse très peu colorable, très friable, au centre desquels sont contenus des amas de cellules réfringentes et teintes différemment par les matières colorantes de la bile. Ces foyers de nécrose sont entourés la plupart du temps par une infiltration jeune de petits éléments cellulaires qui les sépare des colonnes épithéliales des lobules adjacents, lesquels sont comprimés, déformés et disposés en cercles concentriques.

Examinant les préparations avec un plus fort grossissement (Zeiss,

apocr. 3, Om, apert. 4,30 oc. comp. #4, 8, 12) l’on voit des éléments cellulaires atteints de tous les degrés d'atrophie. Ils se présentent avec le protoplasme écrasé, déformé, peu colorable par les réactifs ordinaires, et on n’y découvre pas traces de réticulum protoplasmique. Les cellules contiennent souvent des granulations jaune verdâtre qui encombrent leur protoplasme ; d'autres ont leur corps plein de vacuoles de grandeur variable, à noyau déformé, petit, presque toujours acculé dans un angle de l'élément cellulaire. L'infiltration graisseuse est rare en eux.

La dégénérescence, hyaline du noyau et du protoplasme est au contraite tplusaitéquenter AE APN RTE RME NC EN

roses Il existe des éléments frappés de nécrose de coagulation. . Les leucocytes sont accumulés à la périphérie des zones nécrobiosées en grande quantité et forment des infiltrations parvicellulaires.

Dans les conduits biliaires préexistants de grand calibre, ainsi que dans les canalicules néoformés, l’on trouve parfois des altérations nécrotiques des parois. La lésion frappe souvent tout le canal autour duquel existe une infiltration cellulaire marquée ; d’autres fois au contraire elle est limitée à un seul point de la paroi à de petits foyers ulcératifs. Il paraît évident que ces lésions sont le fait initial, le point de départ des vastes zones nécrotiques déjà décrites. Ceci semble certain dans les préparations colorées par la méthode de Lœæfler, qui montrent que précisément dans les conduits ainsi altérés les microorganismes se trouvent accumulés.

Ce sont des bacilles groupés en nombre plus ou moins notable, à extrémité arrondie, qui se décolorent par la méthode de Gram. Ils se trouvent aussi au milieu des amas de cellules rondes, au milieu des masses nécrobiosées, parfois entre les éléments cellulaires de la périphérie des lobules, peut-être dans les fines ramifications biliaires intercellulaires. On ne les a jamais vus dans l’intérieur des vaisseaux sanguins.

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EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Des cultures faites avec le sang de la veine médiane pris avant la mort, et avec le foie et la rate, donnèrent un seul bacille (L'auteur ne dit pas clairement si la bile fut ensemencée).

Ce micro-organisme, étudié longuement et soumis à tous les réactifs connus pour le différencier des autres bacilles et en particulier du bacterium coli, présenta toujours et nettement les caractères du bacille d'Eberth-Gaffky.