CHAPITRE II
Étiologie.
L'origine microbienne des angiocholites et cholécystites suppurées n’est plus à discuter. Elle a été mise hors de contestation par toutes les recherches bactériologiques faites après que MM. Gilbert et Girode eurent attiré l'attention sur ce point si important de la pathologie biliaire.
Le cas rapporté par M. Tuffier à la Société de chirurgie, dans lequel, malgré un examen bactériologique complet, aucun microorganisme n’a pu être décelé dans le pus vésiculaire, reste jusqu'à ce jour unique dans la littérature médicale.
Les expériences de MM. Charrin et Royer avec un bactérium coli virulent extrait d'un cas d’angiocholite suppurée, et celles que nous avons faites M. Gilbert et moi, avec le même bacille extrait des matières fécales d’un individu normal, et avec tous les autres microbes trouvés dans ces maladies par les différents auteurs, confirment pleinement l'action pathogène de ces micro-organismes dans les suppurations biliaires.
Etudier donc l’étiologie de ces affections équivaut à établir les conditions qui déterminent ou favorisent la pénétration des germes dans l'arbre biliaire et le développement de leur action pathogène sur les éléments anatomiques des voies excrétoires de l’organe hépatique et sur ses éléments glandulaires.
Ces conditions doivent être divisées en deux grandes catégories :
19 Etats morbides locaux entraînant la stase biliaire ;
20 Etats infectieux de l'organisme.
Les angiocholites et cholécystites suppurées ont donc une cause efficiente, le microbe ; des causes déterminantes : 1° d’origine locale ; 2° d’origine générale ; et des causes individuelles prédispo-
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santes, tout à fait secondaires, étant subordonnées aux antérieures.
La phlegmasie biliaire spontanée est à effacer complètement du cadre étiologique, ainsi que cela est arrivé en médecine, à mesure qu'une nouvelle méthode ou des recherches mieux conduites faisaient le jour dans leur étiologie, pour tant d’autres maladies qui se retranchaient derrière une pareille dénomination.
1° Ætats morbides locaux entraînant la stase biliaire.
La cause la plus fréquente, parmi celles qui déterminent une stase mécanique de la bile, est la cholélithiase. Schræder a trouvé que dans 144 autopsies de sujets calculeux la suppuration hépatique était présente 9 fois.
J’ai fait un relevé statistique des causes qui interrompaient le cours de la bile, dans 110 cas d’angiocholite et cholécystite suppurées, suivis d’autopsie, que j'ai eu à consulter. La lithiase biliaire y figure, comme cause unique, pour un 65,5 0/0 des cas; exactement, 72 fois sur 410.
Dans ces 72 cas la lithiase avait produit des lésions suppuratives angiocholitiques prédominantes, 37 fois ;
Des cholécystites suppurées, 98 ;
Les deux réunies, 7.
Le siège, la forme, le volume et le nombre des cholélithes doivent certainement influencer d’une façon différente le statu quo microbien normal des voies biliaires, ainsi qu'il sera expliqué plus loin.
Le cancer des voies biliaires, qui le plus souvent a son siège primitif sur la vésicule, y reste circonscrit, ou n’envahit que son voisinage immédiat pendant un certain temps, pouvant toutefois aussi être rencontré isolément sur l’ampoule de Vater, le cholédoque, l’hépatique ou le cystique, la tête du pancréas, le duodénum, ete., est la cause qui suit en fréquence la lithiase. Les deux sont très souvent réunies. Cela n’est pas pour surprendre si l’on se
rappelle que tous les auteurs qui ont étudié l’affection calculeuse DOMINICI 3
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du foie ont signalé la coïncidence du cancer et de la lithiase biliaires. Qu'il me suffise de citer la récente statistique de Courvoisier qui constata cette association 74 fois sur 84 cas, et celle plus démonstralive et plus récente de Brodowski (citée par Janowski) qui dans 40 cas trouva 40 fois des calculs dans l'appareil biliaire ou dans une fistule quien partait.
Il serait intéressant de déterminer la filiation de ces deux processus morbides. Une observation clinique attentive pourrait y arriver. La suppuration des voies biliaires étant toujours la dernière en cause, ainsi qu'il parait au moins résulter de cette même observation clinique, je me borne pour ne pas me détourner de mon but, à poser ici les différentes questions à élucider.
Est-ce le calcul qui en irritant la muqueuse des voies biliaires, détermine le développement du cancer chez des sujets prédisposés ?
Est-ce au contraire le néoplasme qui joue un rôle lithogénique en amenant la précipitation des sels biliaires ? |
Est-ce enfin la même diathèse (je dirais volontiers le même agent) qui veut cette association morbide ?
Sur les 110 cas de suppuration des voies biliaires dont j'ai étudié les causes, le cancer est mentionné 13 fois, qui se répartissent ainsi :
Cancer seul, 6 fois ;
cancer et lithiase, 7.
Les kystes hydatiques peuvent comprimer les voies biliaires, à diverses hauteurs de leur parcours, mais le plus souvent ils ne déterminent l’angiocholite suppurée qu’en s’ouvrant directement dans les conduits excréleurs. Ainsi dans mon relevé statistique des 110 cas, les hydatides sont signalées 12 fois :
Kysies hydatiques comprimant extérieurement les voies biliaires, 3.
Hydatides engagées dans ces voies, 9.
Toutes les autres tumeurs, adénites tuberculeuses, anévrysmes de l'artère hépatique, etc., qui sont mentionnées dans les recueils pé-
riodiques comme produisant des rétentions biliaires et de l’ictère, pourraient être la cause de l'invasion de l'agent pyogène. De même que les adhérences vicieuses des conduits extra-hépatiques aux organes voisins, les inflexions pathologiques, les brides fibreuses, produites par un travail péritonitique antérieur. Aussi je constate qu'ont produit des lésions suppuratives des voies biliaires:
Aréniestubercniensés sax tte rrscaur2efois:
Anévrysme de l’artère hépatique . 1 Inflexion du,cholédoque: htc ir Sténose cicatricielle . 1
Les gros parasites du duodénum, les helminthes, peuvent s’engager par l'embouchure du cholédoque, parcourir jusqu’à ses plus fines ramifications, les canaux biliaires et provoquer des phénomènes d’occlusion à une hauteur quelconque de ces voies. Les ascarides et les distomes, par leur petit volume et par leur forme, se trouvent être les plus aptes à accomplir cette migration ; les tœnias pourraient cependant, en fixant leur tête au niveau de l’ampoule de Vater, en amener une occlusion temporaire, ainsi qu'il semblerait résulter des observations de Moreau et Letulle.
Ce sont seulement les premiers, les ascarides, que l’on trouve comme cause occasionnelle de la phlegmasie biliaire suppurative. Je compte 8 cas bien avérés dans la littérature où ils ont été Ja seule cause de cette suppuration (Lobstein, Laennec, Tonnelé, Forget, Kirkland, Lebert, Mattei, Kartulis). L'étude de ces faits comporte un intérêt pathogénique digne d'être mentionné. Les ascarides dans leur excursion par les voies de la bile, réalisent grossièrement l’histoire pathogénique de la plupart des angiocholites et cholécystites suppurées. Ils quittent leur demeure intestinale habituelle, ascensionnent les voies biliaires, traumatisent la muqueuse et provoquent la série des lésions qui constitue le cadre anatomo-pathologique complet .des suppurations de ces voies. Remplacons le lombric par un être infinitésimalement plus petit, le microbe, qui fait aussi cette ascension dans la grande majorité
ER Le des cas par la mobilité qui lui est propre, et nous aurons la reproduction de ce qui réellement se passe dans la presque totalité des angiocholites et cholécystites suppurées.
Le lombric n'agit que parce qu’il sert de véhicule au microbe, parce qu'il est bactérifère, pour employer le mot de Dupré, qui a bien mis en relief ce rôle des corps étrangers des voies biliaires venant de l'intestin.
Bref, toutes les circonstances capables de déterminer une obstruction plus ou moins prolongée des voies biliaires, sont susceptibles de produire l'invasion de la bile par les micro-organismes. premier pas vers la suppuration. Les différentes phases de ce processus seront étudiées en détail et discutées dans la deuxième partie de ce travail qui a trait à la pathogénie.
Parmi les conditions individuelles les plus intéressantes à faire ressortir dans ce chapitre sont l’âge et Le sexe. J'ai déjà fait remarquer que la cause de beaucoup la plus fréquente de l’affection biliaire suppurative est la cholélithiase ; le cancer, seul ou accompagné de lithiase, vient ensuite. Il n’est pas besoin d'insister sur la plus grande fréquence de ces maladies dans un âge avancé de la vie, ni sur la préférence de la première pour le sexe féminin. Ce sont des données qui frappent en parcourant les statistiques faites depuis longtemps par tous les auteurs ayant traité la question.
Ainsi, les résultats suivants, que j'ai obtenus en dépouillant les observations avec autopsie et où ces conditions sont mentionnées, sont logiques el tout à fait d'accord avec les données précédentes.
Je trouve 86 cas où l’âge des malades est signalé. Ils se partagent ainsi :
Une jeune fille (lombrics) de 15 ans.
Une femme (cholélithiase) de 19 ans.
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