CHAPITRE VI

ANOMALIES DB L'aRTÈRE BRACHULE ET DE SES BRANCHES. Plakches V, VI et VII.

L*liistoire anatomico-chiriirgicale de lartère du bras nous montre d abord réputé comme régulier ce qui n'est en réalité que Fanoaialie : aussi établit- on longtemps pour la règle ce qui en était Texception. André Dulaurens fut un des premiers qui , en 1661 , parla de la division de la brachiale, la regardant comme l'état naturel. Il se borne à dire , dans le chapitre intitulé Description de l'artère ascendante^ qu'il y a deux artères basiliques provenant de Taxillaire (lepithète basilique est ici synonyme de brachiale). L'opinion de Dulaurens prévalut longtemps après lui , opinion fausse, puisqu'elle consacrait comme régulière la division accidentelle du tronc, et qui n'en conduisit pas moins, heureusement, à porter une ligature sur le vaisseau; c'était pour le temps un acte de hardiesse. Le succès couronnait-il l'opération , on expliquait le maintien de la circulation dans le membre par Fintégrité d'une des artères, qui n'avait point été liée. Heister vécut quelque temps dans la persuasion que la guérison de l'anévrisme au pli du bras imphquait l'existence d'une double artère (i).

(i) N'est-on pas surpris de Toir l'homme immortalisé par d'admirables injections, celui qui poursuirait les vaisseaux jusque dans leurs dernières limites , ddeouvrait les anastomoses les plus déliées , de voir Ruyscb, au xvn* siècle, considérer b lifjature de In bra-

ihi ANOMALIES

Avant de signaler les aberrations de Fartère bra^ chiale, je dois indiquer quçlqMe$ variétés qui surviennent dans les organes en connexité avec l'artère, et qui, ignorées, entraveet les opérations qui se pratiquent sur elle; ainsi le biceps, ce muscle appelé satellite de la brachiale, et dont le bord interne forme un relief qui protège et indique en même temps la position de celle-ci, n'est pas , chez les sujets dont le système musculaire des membres supérieurs est fortement développé , un guide aussi sûr qu'on semble le croire pour exercer la compression ou mettre à nu le vaisseau. Dans une ligature de Thumérale, que je pratiquai au tiers supérieur du bras, sur un sujet athlétique et dans la force de Tàge , je découvris par une incision de près de six centimètres le bord interne du biceps, sans apercevoir la gatne fibreuse qui renferme le vaisseau. Le biceps soulevé, je ne distinguai que la lame aponévrotique engainant le muscle tfune manière immédiate; je la divisai et dëjetai le muscle de dedans en dehors pour arriver à lartère. Dans une autre circonstance , je fus obligé d'empiéter sur le muscle. Chez les sujets «maigres o» de peu dVftibonpoint, ou esta Fabri de cet inconvénient, par la facilité de percevoir avant Fopëration les battçmQnts du vaisseau là où il doit être embrassé par la ligature.

chiale comme une opération insoHte, plutôt décrite qn*exécutée par le chirurgien? Je nai paa bi3S0«n de rapp^cr qtt*^ exerçait son art dans une cite populeuse, Li. capitale de U âojt^nde. Gilons pjtuf^t les paroles de ce grand anaiomiste: Operationem sanè ab aucioribus ma^is catnmettdatam et lamlatam «futmn ùu^iu^aw» • ^mad dicer^ non ^vMy ^uia viginli abkinc mnmA et <fuos êxcurrity m h4c vmêà «ivitale, ad qtumi une tmmero eonfiwmt u^fiicHy h<me fferatiotmn in arteria adeo in^enti nuilus {qvMtUum moverimy chirur^ie0rwn instituit. (Ruysch , t. II , obs. 2.)

DE l'artèke brachiale. lAS

L'&ga avancé amène des flexuosités plus ou moins prononcées et rend 1 artère superficielle dans quelques points de son étendue. Dans letat ordinaire, le défaut de flexuosités démontre la possibilité de sa rupture quand Favant-bras est forcément étendu et que le coude est luxé. J'appellerai lattention sur une disposition particulière que présente quelquefois le biceps. Je l'ai vu offrant deux fois à droite trois insertions supérieures, devenant ainsi triceps. Dans un seul cos la portion charnue surnuméraire, recouvrant les deux autres, naissait en bas du tendon commun , pour s'insérer à la face interne et supérieure deThumérus, au-dessus du coraco-brachial. C'est vainement qu*ici, pour trouver Thumérale à In partie la plus élevée du Ibiiras, on se fût dirigé d après le bord cubital du muscle, alors quil recouvrait lartère dans letendue du tiers supérieur' du membre. L'on ne pouvait en semblable circonstance arriver à elle sans inciser les fibres charnues de cet^e portion surnuméraire.

Les rapports du nerf médian avec l'artère servent aussi de point de ralliement quand il s'agit de la lier. Ils changent trois fois dans k continuité du membre. Vers son tiers moyen il passe au-devant de Thumérale pour gagner son côté interne. J'ai cependant vu le médian situé toutà-fait au-dessous de lartère, entre elle et le muscle brachial antérieur, disposition qui n'est pas rare. Le tronc brachial peut être^, dans toute la longueur de l'humérus, parallèle au côté interne du nerf médian, ou être placé en dehors, près de son origine.

Le plus ordinairement il existe deux veines brachiales pour l'artère ; c'est la continua^fon de ce que

ikk ANOMALIES

Ton trouve à la main et à lavant-bras, où les veines sont disposées par paires, pour une artère unique. La plus volumineuse, dite externe, ne mérite pas toujours cette dénomination, car elle est située en arrière ; Imterne se place parfois en avant. Ce qui advient ordinairement, c'est que les deux veines côtoyant lartère, et par les branches anastomotiques qu'elles émettent, l'environnent d'une sorte de plexus. Enfin il peut arriver que les deux veines radiale et cubitale ne forment, par leur jonction, qu'un tronc accolé à la partie postérieure de lartère et la débordant sur les côtés.

Je n'examinerai point ici la série des variétés dont les veines du pli du bras sont susceptibles. Je me bornerai à Tèxposition des principales. La médiane commune est parfois double et peut manquer, ce que j'ai également observé. Dans le dernier cas, c'est la basi* lique que Ion pique dans la phlébotomie, et lors même que la médiane existe, elle peut être d'un si petit calibi*e que, pour avoir du sang, on est dans la nécessité d'ouvrir la basilique; ses rapports avec l'humérale ne sont pas les mêmes chez tous les individus. Communément elle longe le bord interne du biceps , tantôt en parallélisme exact avec ce vaisseau, tantôt le croisant sous un angle aigu. Superposée à l'artère dont la séparent l'aponévrose brachiale et l'expansion tendineuse bicipitale, j'ai vu ces deux parties fibreuses si minces que l'artère était presque en contact immédiat avec la veine. Enfin j'ai observé chez quelques sujets la basilique située en dehors de l'artère, sans que celle-ci iïlt déplacée, disposition favorable pour la phlébotomie.

DE l/ ARTÈRE BRACHIALE. 1&5

Les anomalies de Thumérale apparaissant comme les plus communes de tout le système artériel, je les rangerai sous quatre chefs principauit : i® division prématurée du vaisseau ; 2® anomalies des artères collatérales et récurrentes; 3** artères aberrantes; 4** anomalies multiples.

jo Division précoce. C'est en vain que Pierre Camper semble révoquer en doute la précocité de bifurcation de riiumérale, ou que d autres nient sa fréquence ; celle-ci n'est pas moins réelle.

Je place dans la première catégorie la division prématurée du vaisseau en deux ou un plus grand nombre de branches , formant soit la radiale, la cubitale, ou le tronc des interosseuses. La dichotomie, si souvent constatée, se manifeste-t-elle plutôt bilatérale qu'unilatérale? question qui, bien qu'en apparence susceptible d'être résolue par des chiffres, ne l'est peut-être pas encore, parce qu'elle doit être la conséquence de faits plus multipliés que ceux recueillis . contradictoirement de part et d'autre. Trew affirme n^avoir jamais constaté la bifurcation sur le même sujet et des deux côtés. Dans un mémoire sur les variétés de distribution de l'humérale , Meckel l'a vue sept fois bilatérale, et cela sur huit individus seulement ; il avance que la variété est rarement restreinte û un membre, et c'est pour appuyer cette proposition qu'il invoque l'autorité dePestchet de Monro.Sur seize cas de division précoce de la brachiale , annotés avec soin, je n'en compte que trois se répétant des deux côtés. Je ne saurais conclure , m'étayant sur ces données, qui conduisent à des déductions contraires à celles du célèbre anatomiste allemand , arjguant de ce

1 ut ANOMALIES

qu'il a observé, pour établir que la symétrie latérale est la plus parfaite de toutes, puisqu'elle se conserve daps les aberrations. Que conclure de ce résultat différent? c'est que les anomalies artérielles se présentent quelquefois avec une sorte de profusion, se succédant rapidement dans le cours d une année , pour devenir rares dans les suivantes. Le hasard seul (et quel autre nom lui donner?) n'explique-t-il point cette disparité des statistiques, signalant les variétés artérielles, bien qu'également exactes dans le fond?

Si je m'en rapportais à plusieurs exemples , réunis par d'autres et par moi, je n'hésiterais pas à prononcer que la bifurcation se manifeste plus fréquemment à droite qu'à gauche.

Hebenstreith est d'un avis opposé. Sur seize cadavres, onze fois la division précoce existai ta gauche : il faut reconnaître ici l'extension du principe en vertu duquel les anomalies artérielles sont généralement plus communes ou plus souvent observées de ce côté. E. A. Lauth croit en saisir la cause dans l'habitude d'injecter les corps par la carotide primitive gauche et la préférence accordée dans la dissection au côté droit, alors que l'autre est quelquefois négligé. De nombreuses injections pratiquées sous mes yeux et par la crosse aortique, ont amené un résultat qui n'est point conforme à celui obtenu par le professeur de Strasbourg.

Je n ai poiqt remarqué, avec Tiedemann , que les hommes de petite stature soient plus sujets que les autres à la division précoce du tronc brachial. Celle* ci, quant au lieu où elle s'accomplit , varie ; ellç se remarque dans Taisselle, comme dans les diverses

DE l'artère brachiale. ihl

parties de ta longueur du bras. Le premier genre de variëlë me paraît moins commun, et Meckel s'en sert pour nier l'existence de la brachiale, représentée par la radiale, la cubitale, ou le tronc interosseux.

Il semble en réalité plus naturel d^admettre Tab* seqce du vaisseau que sa dualité. C'est vers |e cin* quième inférieur de Fhumérus que s^èffectue commu* Hëment la bifurcation anormale.

A la fréquence de division prématurée de Thiiméraie en radiale et cubitale , opposons la rareté de sa bifurcation au-dessous du lieu ordinaire , c^est-à-dire entre la tête du radins et sa tubérostté bicipitale. £. A. Lauth, sur dix-sept bras, n'en a trouvé quun seul où la division se At au-dessous.

Plus d'un mécompte opératoire deviendrait la suite de la division prématurée de Fartère, si on n'était prévenu de sa fréquence. Parmi plusieurs observations, je choisis les deux suivantes :

Un jeune homme reçoit un coup de couteau audessus du coude droit ; l'hjémorrbagie est abondante. Après avoir lié les deux bouts de Fartère , M. Velpeau voit bientôt que le sang continue à couler: c'est qu'|i 1 4 millimètres en dehors était une seconde brachiale , qui avait aussi été divisée et dont les deux extrémités furent égalem^nt embrassées par un fil.

M. A. Danyau , chargé temporairement du service chirurgical de FHôtel-Dieu, est appelé pour remédier è une hémorrhagie des ;)rtères de l'avantbras : il pratique ia ligature de la brachiale, sans mettre un terme à TefFusion du 9atig. Notre conftère, dap« 1a pensée soudaine d'une séparation préoiaturéc de Tartère , ne balance pokat è découvrir l'autre

branche y dont la ligature met fin à Thémorrhagie.

Je sais un exemple malheureux de phlébotomie de la céphalique^ entraînant louverture d'une artère. Bien que passé depuis longtemps, je ne puis en perdre le souvenir. Malgré la quantité de sang rutilant qui s'échappait par jets, le chirurgien ne pouvait supposer la lésion de la brachiale, parce que , répétait-il , son trajet n était point celui de la veine piquée. Il ne songea point à la bifurcation insolite de Thumérale ; on temporisa , confiant dans la compression médiate: Tissue fut fâcheuse. L'indication était trop précise pour que je la rappelle. Les observations précédentes ne le font-elles suffisamment? La dissection du membre montra , trop tardivement , que la brachiale se divisait au-dessous du tiers supérieur du bras; lartère radiale, en contact avec la céphalique, avait été atteinte. Pour surcroit de regret encore, lartère, très superficielle , eût été facilement mise à nu ; mais je n'ai qu'à raconter et nullement à blâmer.

Si les fait de ce genre portent avec eux leur fatalité , ne sont-ils pas aussi d'utiles leçons, qui nous prémunissent contre les aberrations artérielles, et imposent la nécessité de recourir à la ligature quand, au bout d'un certain temps , les antres moyens hémostatiques restent inefficaces, l'appréciation des circonstances réclamant exclusivement son application est un des points délicats de l'art?

En résumé, la ligature delà brachiale, pratiquée selon la méthode de D. Anel, pour une blessure profonde du pli du coude, ou un anévrisme développé dans cetle région, ne vient-elle mettre un terme à Thémorrhagie, on doit alors soupçonner , parmi les causes de sa per-

DE L ARTÈRE BRACHIALE. iUi

8i9tance,la division précoce du vaisseau. Une investigation attentive permettra de constater la présence d*une artère surnuméraire : le moindre volume de chacune d'elles y des changements presque inévitables de position et de connexité, sont, d'ailleurs, la conséquence de cette dichotomie vasculaire accidentelle. Les deux vaisseaux mis à découvert^ on arrive , à laide de cornpressions alternatives à reconnaître celui qui com* munique avec la solution de continuité ou la tumeur anévrismale. Enfin , l'arrêt de Veffusion sanguine , ou la cessation des battements de lanévrisme , prévien* draient toute équivoque. L'observation ayant démon* tré que la fréquence de scission prématurée de Thuroérale s'opère plutôt dans la région inférieure du bras que dans la supérieure, on court moins de chances de rencontrer l'aberration en liant le vaisseau au tiers supérieur du membre^ où il est plus superficiel, et où d'ailleurs la bifurcation serait facile à distinguer, si elle avait lieu. J'ai exécuté avec succès deux fois cette opération qui, je Tavoue, était ici de nécessité, et qui pourrait devenir d'élection. On objectera peut- être contre elle le voisinage de la scapulaire commune et des circonflexes, branches de l'axillaire et provenant quelquefois même de la brachiale ; mais en incisant à une assez grande distance de l'insertion tendineuse du grand pectoral, qu'y a-t-il à craindre, quant à la formation et à Torganisation du caillot ?

Dans la majorité des cas de duafité artérielle du bras, c'est la radiale qui se détache prématurément h des hauteurs variables ; assertion confirmée par les observations de Meckel et celles qu'il emprunte à

Ueister^ PeUche, Monro, RieW, Penchiehati, Ballàf i Luclwig,Saiidifort et Sœmmerring. Meckel ajoute qué| sur vingt exemples qu'il a sous les yeux, il n*en compte que huit duûB lesquels la cubitale se séparé de Thu* mérale avant ië temps. Un nombre asses considérable d'aiiomalies ique j'ai réunies me donne à peu près le même bhiHrei Enfin lorigine précoce de la radiale se reproduit si souvent, que Bidloo, la considérant Gomme Tétat régulier^ la désignait sous le nom de brachiale cutanée. Si je m'en rapporte à ce que j'ai observé, j'avancerai que son calibre , dans la région du bras, est plus développé (que celui qu'elle présente à ravabt-bras, quand son origine est naturelle. Sur quatre sujets, lartère avait 6 millimètres, tandis que la moyenne n'excède guère 5 millimètres.

Quand, au bras, deux artères principales remplâ* cent le trône unique, leur situation est, à peu d'excep* tioils pt^ès , plus superficielle que celle du vaisseau normal : cependant il faut une grande réserve, avant de formuler comme principe^ à l'occasion des aberra* tiotis Vbsqulàires , le résultât de faits même multipliés! c'est ainsi qiie M. lé professeur Blandin (i) a ti*onvé Vingt-trois cas de division précoce de la brachiale, sans que jamais la branche anormale se soit offerte à lui sous-cutanée. J'ai rencontré la radiale située sous l'aponévrose, et plus rarement sous la peau du bras ^ ou, pour parler avec plus de précision, sous les téguments, et recouverte par la lame externe dé ce faècîu supeijicialh ^ dont l'interne revêt les vaisseaux du bràS. J'éi tc^ttsiaté dettt fois sur lieiif sujets, et tou*

*(i) Italie èCanafoinie topographi(fue, î^'àfis, t8S4« ^^"^ et Allas

DE L ARTÈRE BRACHIALE. 151

jours à droite, ce dernier mode de variété. Mais ce qui doit être noté, c'est que, dans une circonstance , la radiale , sortant de Thumérale à son tiers moyen , était placée en dedans de celle-ci , et une branche (i) du nerf cutané interne s'accolait à la radiale.

La naissance élevée de la radiale entraîne d'autres modifications importantes à étudier : au pli du bras , sous-jacente à la céphàlique , elle peut être atteinte dans la phlébotomie ou dans d'autres opérations.

Je joins à ces données purement anatomiques deux observations qui les fécondent, en leur imprimant une valeur pratique.

Je ti-anscris la note suivante sans y rien changer , et bien que rédigée depuis long temps. J*étais chirurgien de deuxième classe dans la marine, quand un de mes condisciples, pratiquant une saignée du bras sur un jeune homme d'un médiocre embonpoint et habitant un village voisin de Brest, ouvrit malencoptreusement une artère. Une compression métliodique arrêta l'hémorrhagie ; mais au bout de huit jours, lors de la levée de l'appareil, à laquelle j'assistais , il était facile de reconnaître un anévrisme traumatique, de la grosseur d'une noix, placé en ddiors du pli du coude , et ne paraissant dépendre ea aucune façon de la brachiale. J'avais tracé à mon ami la conduite à tenir pour exécuter ce qui nous semblait le plus rationnel; mais, au lit du malade, notre embarras fut grand à tous deux : cependant j'incisai à 4 centimètres au-dessus de la tumeur; l'artère

(f ) Variable pour son volume comàie pour 80i:i Heu d*étner^nèe, eettè bratM^e est k seule cttmiée ^oe donne le nerf Irtmofaiai intenie lelottgduferas.

était sous-cutanée et fut bientôt liée. Jamais opération ne fut plus facile à exécuter, et grande fut ma satis* faction, car pour la première fois je liais une artère. Vingt-huit jours après l'opération , il ne restait au pli du bras qu'un léger engorgement, qui n*empécha pas le sujet de reprendre bientôt ses travaux agricoles. Quand je me décidai à la ligature, je conviendrai franchement que je ne savais sur quel vaisseau j'allais l'appliquer, tout en présumant que ce ne pouvait être sur une branche régulière de Tartère humérale, par exemple la collatérale externe. Je me suis plusieurs fois depuis remémoré ce fait, et après réflexion j*ai acquis aujourd'hui la presque certitude qu'il s'agissait d'une aberration de la radiale, née plus haut que de coutume, et affectant des connexions insolites avec la veine céphalique , car c'était elle qui avait été piquée. La compression prolongée eût-elle conduit à éviter la ligature? Je n'oserai affirmer le contraire, malgré le succès de la méthode que je crus devoir préférer.

Peu de mois après avoir recueilli cette observation, j'étais prévôt de chirurgie à l'hôpital principal du port de Brest, lorsqu'il entra dans cet établissement un lieutenant du 70* régiment d'infanterie de ligne ; cet officier reçut à Opporto (Portugal) un coup de feu qui fractura le bras gauche. C'est quatre mois ;?près l'accident que mon ancien et excellent maître M. Duret, une des illustrations de la chirurgie mari* time , procéda à l'extraction d'une partie de l'humérus frappé de nécrose : il fut nécessaire d'inciser largement au côté externe et inférieur du membre ; une hémorrhagie artérielle survint, et» sans être trèsabon-

DE L ARTÈRE BRACHIALE. 15S

dante, elle se répéta; mais, déjàminé par la fièvre hectique et une diarrhée coliiquative, le blessé suc* comba au bout de huit jours. La dissection du bras fit apercevoirla radiale sous-aponévrotique^ etsortant de la partie moyenne de Fbumérale; la première à l'endroit ouvert, était entourée de masses fibrineuses, sans traces d aucun travail d'oblitération du côté du vaisseau : Thémorragie provenant de la radiale » et quoique s'étant manifestée à plusieurs reprises , na* vait point semblé' nécessiter la ligature de Thumérale; et quand on y aurait eu même recours, elle ne pouvait arracher le sujet à une perte certaine.

La radiale, née de laxillaire ou del'huméraleà une hauteur différente, est parfois située au côté interne de Fartère du bras ; mais , par une tendance de la nature à rétablir Tétat normal , lorsqu'elle semble s'en être le plus déviée , arrivée à Tavant-bras , la radiale reprend sa place et ses rapports ordinaires. Un point important dans Tliistoire de l'origine prématurée de cette artère , est celui qui fait connaître ces divers modes d'anastomose avec l'autre vaisseau , considéré comme la véritable brachiale, ou plutôt encore comme le tronc de la cubitale et des in ter-osseuses. Je crois pouvoir formuler ainsi qu'il suit les anomalies de ce genre et les transitions qui conduisent de l'une à l'autre, car rien ne se produit brusquement, même dans les aberrations : i ^ indépendance presque absolue des deux troncs dans la région brachiale, et je signale ce cas comme le plus rare ; 2^ union par des rameaux ténus ou capillaires, allant d'une des artères à l'autre , et n'existant qu'à des intervalles éloignés ; 3o rameaux plus multipliés , plus volumi-

I5ft ANOMAUi»

lieux, formaot comme une chaîne vasculaire qui établit une solidarité entre les deux artères ; 4'' anas* lûose ayant lieu aux environs de larticulation huméro-cubitale I remai^quable par son développement, tandis qu au-dessus délie, dans toute Tétendue du membre , les vaisseaux se montraient isolés.

Je n'omettrai point de rapporter un exemple curieux qui se rattache à cette dernière catégorie, et dont les résultats pratiques peuvent devenir d'une in« contestable utilité (pi. Vil, fig. i ). Je Textrais textuellement d'un travail publié par M. le docteur Vergez, dans le Journal de làSociétéde médecinepratique de Montpellier^ sous le titre AeNote sur quelques anomalies artérielles du membre thoraeique (i). La radiale émerge vers le bord inférieur du tendon du grand pectoral entfe les racines du nerf médian accolées plus bas qua Fordi* naire. L'artère se dégage aussitôt de la gaind fibreuse renfermant les vaisseaux brachiaux, pour être sousaponévrotique , jusqu'au tiers inférieur du bras , où elle perce laponévrose, devenant immédiatement 60us-cutanée, fluxueuse ; lo vaisseau poursuit son tra* jet en bas et en dehors , jusqu'au tiers externe du pli du coude , où son calibre s'accroît évidemment par Tinosculation, à plein canal, d'une grosse branche provenant de la brachiale , dont le calibre est aussi considérable que celui de chacune des artères du bras, non loin de larticulation, branche de communication située transversalement et déprivant une courbure prononcée , de la concavité de laquelle

(i) La pièce préparée par M. Vergée a été déposée dans *b Mttië«adf ia Fac«UI de médectoe.

D£ LAATèAE BRACHIALE. Ht

partit plusieurs rameaux musculaires; de sa con^ vexité de détachent la récur^ente radiale antérieure ^ et quelques artérioles articulaires. La conformation de la radiale et de Thumérale^ ainsi réunies ^ rappelle le plan veineux superficiel du pli du coude (i)^ avec lequel elle affecte des relations. I^a veine médiane cé^ phalique est accolée à la branche anastomotique ; la veine médiane basilique en est séparée par la seule expBBsién aponévrotique dû tendon du muscle biceps , et la veine cépbalique passe immédiatement au -devant de Tartère radiale; Tartère humërale conserve ses connexions habituelles.

Je ne connais de cas analogues à celui«ci que ceux dus i Monro et Trew. Mon collègue M. Ehrmann a bien voulu me transmettre le des^n d'un fait à peu près semblable 9 et où Ton voit laxillaire produire la radiale.

Qui ne pressent llntérét attaché à l'observation précédente ? La phlébotomie pratiquée au pli du bras, soit que Von eût piqué la cépbalique , la médiane on la basilique , exposait à la lésion de cette grosse bran^ die servant à unir les artères du bras, et Thémorrhagie ne pouvait qu'être grave, puisqu'elle équivalait à louverture de chacune de celles-ci. Un précepte que ne doivent jamais oublier les élèves peu exercés à roperatton de la saignée, c'est qu'avant de faire choix d'une veine pour la ponctionner, il convient d'explorer avec soin le pH du bras. Certes, ici la dualité des vaisseaux devenait facile à apprécier par le toucher^

(i) Meckel a fait remarquer que Tartère radiale, tirant son origine plus haut que de coutume, paraît une imitation de la veine ce' ^M^ue, et Fartère caUtale de la veine batiKqne.

aussi biea que 1 artère volumineuse qui les mettait en communauté; car elle n était point placée assez profondément pour échapper à une investigation tant soit peu attentive. Je suppose néanmoins cette large branche anastomotique atteinte. On comprend tout d abord Tinutilité de la compression médiate portée sur !e bras; elle n'aurait eu d'action que sur un des vaisseaux. Que si on avait donné la préférence à la méthode d Anel, il fallait, de toute nécessité, lier les deux artères du bras, ou mieux peut-être encore Taxillaire, quelque extrême que semble ce dernier parti. Eût-on mis à nu le vaisseau à Fendroit de son ouverture pour porter sur lui une double ligature ; mais le sang pouvait revenir dans la plaie pai* l'anastomose de la récurrente radiale antérieure avec Thu* mérale profonde , devenue collatérale externe du coude.

Si j'ai insisté sur les variétés artérielles que je viens d'indiquer, c'est que leur réunion constitue une des circonstances les plus embarrassantes pour le praticien.

J ai rappelé que, par suite de l'origine prématurée de la radiale , elle devenait superficielle au bras , caractère qu'elle conserve à l'avant-bras , où je lai vue, tantôt souâ-cutanée, tantôt sous-aponévrotique. J'ai été à même de vérifier l'opinion de quelques anatomistes, Meckel entre autres , quant à cette tendance à la bifurcation, en vertu de laquelle l'artère se divise non loin de l'articulation huméro-cubitale en deux branches, une antérieure, l'autre postérieure. Cette dernière^ plus grosse , descend le long du radius , et l'autre se jette dans 1 arcade palmaire superficielle ;

DE L ARTÈRE RRACHIALE. 157

on dirait une seconde radio*palmaire; mais j*ai con* staté sur trois cadavres lexistence simultanée des deux artères. La branche est-elle unique, c'est bieii la radio-palmaire , mais dont le calibre est très aug« mente. Si dans 1 étendue du trajet qu'elle parcourt dans la région anti-brachiale , la radiale est immédiatement sous la peau, ne serait-ce pas là une circonstance exceptionnelle pour» Tinilication se présen* tant , appliquer une ligature sur la partie supérieure du vaisseau, tandis que dans sa position et ses rapports normaux cette opération n'est guère praticable, à moins que l'artère ne soit à nu dans une solution de continuité ou qu'un anévrisme spontané et pea étendu ne se manifeste.

Une disposition représentée dans l'iconographie de Tiedemann (pi. XVII , fig. 2), disposition que j'ai rencontrée cinq fois , deux à gauche , une à droite , les autres des deux côtés sur le même sujet , est celle-ci. A une hauteur variable , mais ordinairement vers le tiers ou le quart inférieur de Tavant-bras, le tronc radial en contourne le côté externe et devient postérieur d'antérieur qu'il était , passant sur les muscles long abducteur et court extenseur du pouce pour gagner le premier espace inter-osseux et former l'arcade palmaire profonde , offrant des variétés que je mentionnerai en parlant de celles relatives aux crosses palmaires. Avant de se dévier, la radiale donne une branche qui s'anastomose avec la crosse palmaire superficielle, ou concourt même à la former, comme dans l'exemple suivant recueilli à l'École pratique, sur un homme de quarante-cinq ans mort phthisiqué. Je rapporte le fait parce qu'il se reproduit des deux côtés

151 AliOMALIBS

avec une ourieuse conformité; la radiale étant sons* cutanée , parvenue au-dessus du quart inférieur de l'avant-bras, se divise en deux branches : Tune, postérieure on dorsale , cesse bientôt d'être sous-outanée pour s'engager entre les deux os métacarpiens; l'autre » antérieure ou palmaire, moins considérable, représente, au calibre près, la radio-palmaire. Arrivée dans le premier espace inter-osseux , 1^ radiale fournit par ordre d'origine la dorsale du corps, les collatérales du pouce, celles de l'index et du côté externe du médius. Je ne dois point omettre de dire que la branche palmaire n'offre point superficiellement d^anastomose avec la cubitale, qui, de sa convexité, émet la collatérale interne du médius, les collatérales de l'annulaire et de i auriculaire.

Cette aberration de la radiale, la plaçant d'une manière superficielle à \s^ partie externe et postérieure de l'avant-bras, expose plus l'artère à laction des causes extérieures que lorsqu'elle affecte ses connexions accoutumées. Le chirurgien qui voudrait lier la radiale, la cherchant en semblable circonstance, sur la partie antérieure du radius, se méprendrait; mais Terreur ne pourrait être de longue durée, car, dune part, Tabsence des pulsations dans Tendroit ordinaire , et de l'autre , leur présence dans celui où on ne les perçoit pas ordinairement , ne sontrtts pas des guides suffisants pour éviter toute méprise? Il n'y aurait guère à compter sur la compression de la radiale, ne pouvant s'exercer sur une surface osseuse convenable. Dans l'impossibilité d'appliquer un lien sur la radiale au quart inférieur de l'avant-bras , c^est vers sa partie supérieure qu'il faudrait la découvrir.

DE l'artère brachiale. 151

ou plutôt, en liaison de ses anastomoses multipliées, c'est la brachiale qu'il fendrait lier.

L'anomalie en question , surtout quand elle est double, n'intéresse pas seulement le médecin opérateur; mais elle doit être prévue par tous ceux qui exercent Fart de guérir. Le pouls manquant ici au lien où on l'explore habituellement, c'est sur la face dorsale de l'avant bras qu'on doit le chercher.

Je pense avec Theile que la sphère d'extension de la radiale s'agrandit quand elle fournit en haut le tronc inter-osseux , ou qu'inférieurement elle donne plus d'artères digitales que de coutume, voire même toutes , ce qui a été observé- Cette sphère diminue au contraire quand la récurrente radiale émane de la brachiale ou de la cubitale , ou que la radiale ne produit pas inférieurement les artères digitales, qui leur doivent leur origine normale. Appuyé sur des faits , j'admets cette proposition comme leur plus véritable expression.

L'on n^a jamais, peut-être, constaté l'absence complète de la radiale; mais parfois elle est si grêle> qu'elle n'émet que la récurrente et deux ou trois branches musculaires ; elle est suppléée par la cubitale , mais principalement par Tinter-osseuse antérieure, qui, par une sorte de solidarité , acquiert un développement considérable, de manière à remplacer la radiale sur le dos et dans la paume de la main. La ténuité de la radiale, et je m'étaie ici de cinq observations, coïncide fréquemment avec l'origine prématurée de l'artère. Je dois à mon collègue M. Ehrmann le dessin d'un cas curieux de ce genre, je le crois même unique , car les auteurs qui se sont occupés spécialement

t6« ANOMALIES

d'anomalies artérielles ne citent rien d*analogue. Sur le bras droit d'un homme , la radiale, sortant du tiers supérieur de Thumérale est d'abord remarquable par la petitesse de son calibre, qui n'est que de 3 millimètres, tandis qu'ordinairement celui de ce vaisseau, mesuré à son origine , est à droite de 7 millimètres et plus. Près du pouce, l'artère se divise en deux branches ; l'une est la dorsale du carpe; l'autre, continuation du tronc, s'anastomose avec l'inter-osseuse antérieure , dont le calibre est double de celui de la radiale. Au moyen de cette inosculation , celle-ci renforcée contribue à la formation de l'arcade palmaire profonde, mais Finter-osseusc y prend une plus grande part. En réfléchissant à ce cas , je me demande si l'on ne pourrait pas établir un rapprochement enti^e cette variété des artères de l'avant-bras et l'état régulier de celles de la jambe? La radiale rudimentaire et Tinter-osseuse antérieure se réunissent pour constituer la dorsale radiale , à peu près comme la péronière antérieure et la tibiale antérieure, pour former la pédieuse. Dans une blessure de la partie moyenne et externe du bras , la radiale étant lésée, il serait naturel de rapporter la source de l'hémorrhagie à la collatérale externe de l'humérale : eh bien, ici, une hémorrhagie grave et répétée de la main ne s'arrêterait pas par la ligature de la radiale et même de la cubitale ; c'est l'humérale qu'il faudrait lier. Enfin cette rare anomalie doit être prise en considération quand il s'agit d'hémorrhagies considérables de la paume de la main, lorsqu'un certain temps s'est écoulé depuis l'accident, et surtout qu'une compres* sion méthodique n'a pas été, dès le principe, ap-

DE l'aRTÈBE brachiale. 161

plkjuée et maintenue sur l'extrémité inférieure des artères radiale et cubitale.

J'ai rencontré sur le bras droit d'un vieillard une radiale rudimentaire disposée ainsi . qu'il suil; : née à 4 centimètres au-dessus de l'articulation huméroçubitale^ l'artère diminuait de capacité à meS;Ure qu'elle était plus inférieure ; elle donnait en haut une petite récurrente radiale ; on cherchait en vain la radio-palmaire, et, contrairement à ce que j'ai déjà signalé, elle n'était pas remplacée par l'inter-osseuse antérieure , mais par une branche de la cubitale. Au pli du bras la radiale traversait l'aponévrose, du biceps pour devenir sous-cutanée, et s accolait à la partie postérieure de la médiane céphalique, avec laquelle elle affectait une connexité si intime que la piqûre de la veine exposait à celle de l'artère. Sur uu autre sujet , et toujours à droite , la radiale rudimentaire, venant du tiers inférieur de Thumérale, s'engageait dans une ouverture annulaire spéciale de l'expansion aponévrotique du tendon du biceps (pi. VH, fig. i). Dans la flexion permanente de Tavantbras sur le bras, résultant de contracture ou d'ad* hérence du tendon, sa section pouvait intéresser l'artère; la radiale, par suite d'arrêt de développement, ne fournissant pas la radio-palmaire, elle provient alors, ou de l'artère inter-osseuse antérieure, ou du rameau satellite du nerf médian habituellement fourni par la cubitale. L'on a coutume de regarder comme petite radiale double un vaisseau qui le ren force, que je tix>uve plus naturel de ranger dans la classe de ceux dits aberrants, qui s'ouvrent également dans la cubitale. Cependant je ne saurais m'empécher

dé feifèune distinctiod pouf une âben*atloii dont j*di été témoin et dont les rapports sont retracés dans une figure exddte que j'ai soiis le^ yeux; il s'agit d'uriè fadiale accessoire : dans le pli du coude droit parait ttn tronc anormal, long de 6 millimètres , produisant èd haut \i récurrente nidiale et en bas la radiale surnumëraire. Au-dessous du pli du coude , on distingue tràxi 2ihèréS, la vraie radiale, rincer-osseuse et la cubitale, les deux pretnières insérées sur le même tronc ; la raididte surnuméraire, arrivée au poignet, ètivôlfe liil rameau de communication d'un certain tolumë à la crosse palmaire profonde, s'anastomosant aiiiêî âvetilÀ radiale ordinaire. Pour remédier à une hémôtrbagie de ce vaisseau, il n'y aurait point à comptée sur sa ligature, à cause de ses relations anastomdtiques avec la petite radiale. Le cours d(i sang sus^ pehdu dans les deux artères principales de Favariîf^ bras , pour une hémorrhagie des arcades pàlmaîreé, lïe mettrait pas en sûreté contre le retour de Taccidéht, alors que cette radiale, que je ne puis, éncdre une fois , confondre avec les valsséauik aberrants, rapporterait lé sang dans les crosses palmaires. Ori le voit, si là compression restait impuissante, il n'y aurdtt point â temporiser, et l'indication serait de lier la brachiale.

Des statistiques exactes nous font voir Fartère cilbitale émergeant plue souvent de laxillaire que la radiale, tandis que dans la scission prématurée dé Fhumérale c'est ordinairement la radiale qui se détache plus haut. Sur vingt-trois bras déposés au Mth témn delà Faculté de Strasbourg, treize, suivant Ê.A. Laluh, appnrtieiitient h l'orighie delaradttleati-

DE l'artère brachiale. 165

dessus du lieu accbutUnUé, cinq à celle de la Cubît^Ie, et les autres à Finter-osseuse. Sans établir la cortipâ" raison à l'aide d'un chiffre aussi élevé ,' je suis conduit au iriême résultat. On peut établir cônimé proposition approxirùativetrieht ivraie que la naissance de la cubitale, àu-desstis du pli du coude, esti celle de la i-adiale dans le même rapport de r à 3. Meckel né tt-ôtive flahè ce mode d'anomalie, concéW-niant la naisé^ùce de là cubitale , qu'une conformation de la îïaturè an type primitif, puisque \d nifdialè sort de la brachiale avant la cubitale. On à vu cette artère naissant delà radiale, drconstance dans laquelle Isj f/remière est toujours rudhnentaire. L'origine atlticîpëe du vâfôseau qui fions occupe modifie ses Mipports dans lès régions dû membre thoracique où il se distribue. Généralement 11 devient plus superflcjél, se rencontre sous l'aponévrose , très rarement sous la peau. A l'avant-bras, il est placé au -devant des musclés fléchisseurs, qui fê recouvrent ordinairement. En telle occurrence le loucher ne permet pas de méconnaître l'at-tère côtoyée par ses deux veines satellites. Le précepte chirurgical proscrivant la ligaturé de la cubitale à son tiers supérieur, en raison dé s'a situation profonde, ne peut-il pas ici être transgressa? Et, en effet, c'est sans danger que la cubitale serarf mise à découvert, dans quelque endroit que ce soit de l'avanl'brâs, en ne perdant pas de vue que, quand iartère est sous-aponévrotique, elle est habituéfHement plus distante du côté interne de lavant-bras, du moins dans ses trois quarts supérieurs; ou, en d'autres termes^ elle se rapproche de la ligne médiane, tandis que le nerf cubital restant fixe dans sa position,

i6k ANOMAUF.N

Tintervalle qui existe entre lui et Fartère devient plus grand (i).

J^ai déjà appelé l'attention sur Tectopiedeia radiale, née en dedans derhumérale, pour reprendre à Pavantbras sa place accoutumée. Le fait suivant en est un exemple remarquable. Sur le bras droit d*un adulte, à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de rhumérus , Tartère brachiale donne naissance à un rameau qui se porte en dedans, en décrivant une anse à concavité inférieure et externe, qui embrasse le nerf médian. Presque aussitôt ce rameau se bifurque, et une branche va se perdre dans le biceps , tandis que Tautre, assez grêle, descend le long du tronc principal, un peu en dedans. Supérieurement, elle en est séparée par le nerf médian; mais, inférieurement, elle s'y accole. A 33 millimètres au-dessus de larticulation du coude, cette blanche grêle fournit une collatérale interne; un peu plus bas, elle reçoit de Tartère hu< mérale un petit rameau anastomotique fort remarquable ; celui-ci descend sur le côté interne de Tarticulation et forme une courbe convexe en dedans , de manière à déborder de ce côté la branche grêle déjà décrite, et vient s'y jeter en se portant un peu en dehors, au niveau du pli du coude. A partir de ce point, le tronc artériel, formé par la réunion de la branche

(l) Guillaume Hunter, toujours d'ailteurs si pr^ci«> voulâii-il faire allusion à la position superficielle de la cubitale et de la radiale, quand il avance que , bien que rhuméralc se divise dans presque tous les sujets un peu au-dessous du pli du cou, il doit survenir un plus grand nombre d'anévrismes à ces branches, parce qu'elles soni plus près de la peau et plus exposées à llnstrument de lopérateur?

DE LAKTÈftË BRACHIALE. 165

grêle venue de la partie supérieure de Thumérale, et par le petit rameau anastomotique qui vient detre décrit, croise l'artère brachiale , se place en dehors, et constitue iartère radiale^ dont il suit le trajet : seulement, il ne donne pas l'artère récurrente radiale antérieure qui vient du tronc humerai. Quant à la cubitale , elle est la continuation de ce tronc lui-même.

Les conclusions pathologiques sont facilesà déduire* Supposons une saignée malheureuse avec lésion de Tartère , le tronc atteint ne sera pas ici Thuméral , qui se tnmve caché par les oi'igines si bizarres de Fartère radiale , mais cette artère elle-même. Qu'on appose une ligature au pli du coude, on comprendra nécessairement dans l'anse du iil cette artère radiale. Mais la ligatui?e se trouvant très rapprochée d'une des origines de cette artère, le caillot ne pourra pas se former.

Dans cette variété d'anomalies^ la cubitale est superposée à la radiale , qu'elle croise à angle aigu, disposition remarquable par sa constance. Néanmoins l'endroit où les vaisseaux sont en contact varie, et c'est le plus fréquemment au-dessus de l'articulation huraéro- cubitale. Cependant la superposition s'ac* complit aussi au niveau du pli du bras , et alors la cubitale peut être intéressée dans la phlébotomie, se trouvant en relation intime avec la médiane basilique, ce dont je me suis convaincu trois fois ( deux pour le bras droit, l'autre pour le gauche) (i).

( I } Ce {>[eBre d'aberration de la cubitale, la mettaut eu cotmezité presque immédiate avec la basilique, rappelle l'opinion erronée de Cbeselden, s'imaginant qu'on courait risque d'ouvrir Tartère cubitale dans la saignée, et que la circulation se rétablisifait par les nombreuses anastomoses de la main. Sharp , alors son élève , .signala

f(|6 AKOMAUfciH

Si la naissance précoce des artères de lavant^brai n^ laisse aucma doute sur la fréquence de Tectopiet quant à la radiale , ce n est pas à dire que la cubitale ne puisse être déplacée, ainsi que j'en ai ^té témoii^ ^pe seule fois et du côté gauche. L'artère était située ^u côt^ exterpe du tiers supérieur de la brachiale, (^ passait au-devant et eu dedans de la radiale vers le pli 4il coude ( pi. V, 6g. 3). ]La cubitale atteinte au bras, n*était-il pas naturel de placer la source de Théoiorr d)agie dans Thapnérale , qui , comprlgié^ pu liée audessus de la blessure , w oiettait pas d'obstacle à l'él^ulement du sang ? Supposant , dans la pblébotomie, la piqûre simultanée de la basilique et de l'artère cubitale , il fout encore se rappeler» si l'on se décide à découvrir le vaisseau au-dessus de la l^ion , que l'ao iooleineot de la cubitale et de la radiale est par^râ si intime, que c'est une difficulté de séparer les deux vaisseaux pour n'en embrasser qu'un dans l'anse du fil. Sur lé cadavre qui m'a présenté l'anomalie en question^ les deux artères de l'avant-bras s'anastonosaient à plein canal pour fermer les citasses palmaires.

Sur dix laits de division bàtive de b bimchiale, désireux d apprécier le volume respectif des cubitale et radiale , je me suis assuré que celui de la première est le plus souvent inférieur. Il est même possibfe , à l'aspect du calibre que présente le vaisseau, mm loin de son origine, de pressentir que ies artères qu'il a coutume de fournir doivent provenir d ailleurs.

Voici , à l'occasion de la brièveté du tronc de la

IVrreur, commç le maître favoue avec candcup, et \^ ^Pi)j^a 9P*H nç s'iigisbail point de la cubitale, pnais bien de rhifj??i;r^}$;.

DE LAATfiRI:; BAACHIILE. i(7

cubùalje, ua exempliç qui me paraît très rare, et dont je $ws redevable à M. Je docteur Â^uié , chff des travaux anatoqr^ique^ : c'est grâce à ^pn obligeance que jjç possède le dessin de la pièce représentée dai^s rat}i)s (pi. VI, fig. 2). Sur le bras droit d'une fempa^ de soixapt^-qu^torze ans^ Tartère cubitale n'a que quatre centimètres de longueur ; elle est sous-aponévrotique, et se divise en trois branches: la supérieure représente la récurrente cubitale antérieure ; l'infé*rieure forme le tronc desinter-osseuses^qui remplace, d9p§ les régions antibrachiale etpalipaire, la cubitale; la branche moyenne , continuation du tronc, §e dirige obliqi^ement de dehors en dedans, et se termine par cinq rameaux qui se consument dans la pe^u , les mi^scles et en particulier dans le cubital antérieur. UneartéHolese jpii^t à une autre de la récurrente cubitale antérieure ; Tinterrosseuse antérieure, voluinipense, tend vers Ip qu^rt inférieur de l'^vai^t-bras, à occuper le lieu quies^ naturellement celui de la cubitale: ainsi, de la partie antérieure de l'avant-bras, ellese dévie en dedans de telle sorte qui^,Ja lig^ti^re de la cubitale étant indiquée d^ns cette partie» Tincision, pratiquée parallèlementau ten* dpn du oubftal inférieur, conduirait à Tin ter-psseuse pla* cé|s toutefois ^n peu plus ^n dehors que ne do^t 1^ trouver la cubitalje^ et cependant c'pst elle que Ton penserait avoir liée, tandis que ce serait Tinter-osseuse. L'erreur serait plus complète epcore si on opérait sur la cubitale à k partie supérieure de l'éminence hypothénar; car, dans Tobservation que je relate, i'inter-osseuse y af* fectedes rapports qui appartiennent à la cubitale (i).

(i) i« «lots quelquM éclaireitsemeiui surjette figure, repMseotM fll'«prè0«ii^pim «èolie où les rajipons cVwevt i^angén. Ici Tûiter-

L analyse comparative de nombreuses anomalies des troncs artériels de Favant-bras autorisée conclure que tout ce qui tient à la diminution de longueur, de volume , ou enfin d'un développement congénital incomplet, atteint principalement la cubitale, et c'est là la simple expression d'un fait dont je ne cherche pas la cause. On a cru la saisir en l'attribuant à un obstacle mécanique de la circulation, survenu dans les premiers temps de la vie embryonnaire. I^a radiale, dit notre confrère Bourgery (i), qui fait suite au tronc primitif, tend à se dévelopjper aux dépens de la cubitale, plus facilement comprimée dans la position fœtale de demi-flexion en pronation , dont l'angle d'origine est moins favorable h l'abord du sang dans sa cavité.

La bifurcation de l'humérale au-dessus du pli du bras n'est pas toujours le résultat de la séparation hâtive de la radiale et de la cubitale, mais quelque* fois aussi du tronc inter-osseux, anomalie rare, quand on songe à celles si nombreuses et si variées des artères de l'avant-bras. J'ai observé ce mode d'aben'ation de deux côtés sur le même sujet, sur un autre à droite et sur deux autres à gauche (pi. VI, fig. i). Dans un cas, l'inter-osseuse provenait de l'axillaire sur un individu dans la force de l'âge, victime d'une phthisie

osseuse antérieure est placée trop snperHcielleinent, et pourrait être prise pour une seconde cubitale ou supplémentaire, A l'anomalte se joint QQ état pathologique delà véritable cubitale, dont le tronc est atteint d'anévrisme cirsoïde ou varice anévrismale ,' altération qui, se manifestant sur un membre, a coutume d*en envahir tout le système ai;tériel, tai^dis qu elle est bornée ici à une artère unique, (i) Traité (tofiatomie , Bésumé des artères du membre tk^racique.

DE LARTÈKE BRACHIALE. 169

pulmonaire, lie cadavre , iûjecté pour les dissections des élèves , a fait voir laxillaire droite , au voisinage de sa terminaison , se divisant en deux branches d'égale grosseur. L'externe, véritable hiimérale, marchait parallèle au bord interne du biceps, et cela dans Tétendue des trois quarts supérieurs du bras, tandis que, se déviant vers son quart inférieur, elle recouvrait la face antérieure du tendon du muscle , en donnant aussitôt la radiale et la cubitale. Placée sous l'aponévrose, la branche interne de Taxillaire, séparée de Tautre par le nerf médian, côtoyait la face interne de Thumérus, où elle eût été aisément et sûrement comprimée. Parvenue au pli du coude , elle devenait profonde, passait entre le rond pronateur et le biceps, pour reprendre à peu près les rappoifts habituels de Tinter- osseuse naissant de la cubitale. Quelques petits rameaux établissaient de loin en loin des anastomoses entre les artères du bras. L'interne, ou mieux en réalité le tronc inter-osseux, émettait toutes les récurrentes, à Texception de la radiale antérieure. Sur le même individu , Tinter-osseuse gauche sortait du tiers supérieur de la brachiale. Ce second mode d'origine de Tartère inter-osseuse a été plus fréquemment observé que le précédent; et parmi les faits de ce genre ^ je rappellerai celui dû à Tiedemann^ et qui figure dans la quinzième planche de son atlas au n^ 3. Sur le bras droit d'une femme. Tin ter-osseuse tire son origine de la brachiale; mais une saillie osseuse, se détachant de la partie anté* rienre de la face interne de Thuniérus, donne attache à une expansion tendineuse du rond pronateur, et cest entre les deux portions du muscle que s'engage

170 ^MUMAUl!^

le tronc iater-o9»eux. Qu'il envoie ou non une aitèce 4f renfpfic^ment à la radiale ou à la cubitale, toujours e^tril que dans ce rnode étrange de Tinter-osseuse» pr^ venant de laxillaire ou de la brachiale à des h^uteurf dlikerses, il y a, di^-je, dans la plupart des exeoople» acqujsa la science, des traits d analogie assez cpn^ filants pour les rapprocher. Ces caraptères paraissent ppuvpir se résumer ainsi : la naissance anomale du tronc intep-o^seux, inséré sur laxillaire ou la brachiale, suppose ce tronc plus volumineux qjue la véritable brachiale , et situé en dedans de ce vaisseau , dont les deux branches de bifurcation deviennent plus super-t ficielles. «rajouterai que souvent entsore Tinter-oe*seuse vient suppléer, à Tavant-bras et à la main, la radiale e( h ciibitaie, d'un développe^ient moindre que de coutume. N'est-ce point là une sorte de régularité et de disposition harmonique , prévues ail n^^i^u d aberrations et d'un défaut qui n'est qu'apparent?

L'émergence précoce du tronc inter*osseux établit , au point de vue pratique, une circonstance des plus ardues , quant au choix de la thérapeutique chirurgicale à employer; et pour vfie renfermer dans le &it que j ai rapporté , où Tinter-osseuse se détachait de laxillaire, si Thumérale fût devenue le siège d'uif anévrisme ou d'une lésion traumatiqi»» , la oompressiqn au lieu ordinaire n'agissait directement que sur le tronc inter-osseux , et c'est pourquoi elle eût été ioiuffisante. I| y a plus : le vaisseau d'où sortaient la radiale et la qubitale était assez superficiel pour être ouvert dans la saignée de la veine basilique. L'emploi de la m^thqde d'4u^ ejfcpofiaû l'opérateur à étraiwli^e

1>E LAATEftK BRACHIALE. 171

daas Tanse de fii tout aussi bien Tin ter-osseuse que l'humérale^ L on pouvait, dira-t-on, prévenir Terreur eti explorant avec quelque soin la région brachiale, et y découvrir des pulsations qui communément sont senties à plus de profondeur. J*admets lobjection , sauf le cas d'iniumescence des parties molles par Tin^^ flammation , la quantité de sang épanché , ou le seul gonflement consécutif à la compression médiate , et amenant la stase du liquide.

Dans la dualité de l-axiilaire ou de la brachiale , pro^ duisant d'un€ part la radiale et la cubitale , et de Tau*tre l-iater-osseuse commune , puisque Tanomalie se raaoifeste par certains caractères assez fixes, ne se-^ rait-il point possible d'en tirer parti pour porter une ligature sur ie tronc inter-osseux , opération impra« timible quand le vaisfie^u est régulier (t)?

(i) En parlant des artères inter-qsseuses, ou ne regardera pei;itêtre point comme un hors-d*œuvre l'observation suivante, recueillie à Brest, lorsque je commençais mes études médicales. On transporta^ à Kiidpital principal éé la marine, un àppreDti*raarin , em- ^arqaé sur le vaisseau l'Jquihn. L« bliesfé T^§it 4$ i^^yoir mi coup de copteau à la partie antérieure e^t supériis^ure d« r^vai|f*l}r9.S gaucKe; la plaie était étroite, mais proffôn^e; dç fréquentes I^éprior- É^kagies artérielles survinrent, malgré le tamponnement iet la comfite99mn exerpés sur le tiers su)>éi^ie^r en bras par le garrot Ae Mor^l , auquel il ff jlnt bjiei^t^t r^cnQ^ip^r ^ i;i|Hsf ^ la l^^a<^4i«^ de Tavant-bras et de la main. Cependant les hémorrhagi^^ persistaient, et le malade se débilitait. Onze jours après l'accident, on

Sur uue pièce dont le professeur Ëhnnann ma adressé le dessin, le troue in ter-osseux est une branche inférieure de la bifurcation de la radiale , croisant la cubitale; celle-ci vient-elle au-dessous de larticulation huméro-cubitale , elle ne fournit plus Tinter-osseuse, qui tire son origine de la radiale» On a constaté labsence du tronc commun des inter-osseuses; elles émanent alors isolément de la cubitale, mais à très peu de distance Tune de l'autre : aussi est-ce à juste titre que ïheile (i) combat lassertion de Weber, rejetant la distinction d'antérieure et postérieure appliquée aux inter-osseuses. Harrison a rencontré ces artères sortant, la première de la radiale, la seconde de la cubitale.

Lorsque Tinter-osseuse antérieure remplace la radiale rudimentaire, elle se dégage de dessous le bord inférieur du carré pronateur , se dirige en dehors pour se jeter dans la radiale^ quelle concourt ainsi à augmenter.

Il est une artère appartenant aussi souvent à Tinter-osseuse qua la cubitale, et sur laquelle il importe de fixer l'attention, en exposant le mode de variété qu elle peut offrir dans sa distribution; je veux parler de la branche compagne du nerf médian , branche habituellement grêle, remarquable par sa longueur et son existence constante. Ce vaisseau parvenant quel-

de le dire? c'était la ligature de la brachiale. Encore une fçis, que l'on n'oublie pas que cette observation date de loin, et si je l'ai relatée, c'est que le temps a fait progresser l'art et aujourd'hui une chirurgie essentiellement conservatrice ne voit dans l'amputation des membres, à propos des lésions artérielles, qu'une ressource tout-à-faît exceptionnelle.

(i) Encyclopédie anaîomique^ t. If F,

DE l'artère brachiale. 17 S

cjuefois.â un volume considérable, il s'établit de nouveaux rapports quand les artères radiale et cubitale sont atrophiées ou amoindries dans leur portion carpienne et palmaire. L*artère du médian , ainsi accrue, s'inoscule avec Farcade superficielle, qu'elle forme même eu partie. Son trajet, parallèle à Tinter-osseuse antérieure, la fiait considérer par quelques anatomistes comme seconde inter-osseuse , et ils l'ont désignée sous le nom de superficielle. Arteria interossea superficialis y dit Tiedemann, quœ non inepte arteria mediana vecaripotest, quia nervum medianum comitatur, Enfin on l'a aussi appelée radiale accessoire. M. le professeur Blandin Ta vue dans deux cas constituer le seul tronc volumineux de l'avant-bras et émettre la totalité des artères collatérales digitales. Sur le bras droit d'un vieillard enlevé par une apoplexie foudroyante (pi. Vil, fig. 2) , j'ai trouvé l'artère satellite du nerf médian supérieure au calibre de Tinter-osseuse antérieure , côtoyant le bord radial du palmaire grêle , et traversant, vers le milieu de l'avant-bras , une sorte de boutonnière que présentait le nerf médian. Arrivée dans la paume de la main, elle donnait les collatérales du pouce , de l'indicateur et du côté radial du médius. E.-A. Lauth a vu les collatérales renforcées par des rameaux de la branclie dorsale de la cubitale , pénétrant dans la paume de la main (i).

L'anomalie qui m'occupe est représentée dans la deuxième figure de la seizième planche de Tiedemann.

(1) Sur un homme â(];é de cinquante ans, M. le docteur Sappey a

aussi observé une anomalie de Tartère du nerf médian, essentiellement

* ronstiinée par l'accroissement de volume et le mode de distribution

dp ce vaisseau. Voici le fait tel qu'il m*a été communiqué : les diw

iltt ANOMALIES

Déjà Halier avait en t9% termes nMDtfôimé uM variété semblable : Cœterum non penttus omîtterè ifisum ê$i mirificam varieimtem , ^am stmel onminô anno nidlesimo septingenteshno quadragesimo quinto^ menée sep» Hmirividi, Ex ipsafere origine arteria interosseee ramus

mentiont de cette artère, ordinairement si grêle, sont vn pan plat considérables que celles des artères radiale et cubitale.

Son Origine et ses rapports ne diffèrent point de ceux qu'elle présente dans Tëtat normal. Ainsi , après avoir pris naissance sur le tronc de la cubitale à 3 eentîmètres «oviroii an-Ae^oilg de la biféi^« cation de la brachiale, on l'a voit se placer entre les mQKl^ flaehîtseur superficiel des doigts et grand palmaire, en arrière du petit palmaire et du nerf médian, puis se contourner, afin de gagner le èôté Interne de ce iierf , et enfin venir occriper Son côté antérieur et etteme « en décrivant ainsi auteur dé la branché tterveciM né trajet spirotde. Parvenue an niveau do liganaent annulaire aaté-* rieur, elle s'engage au-dessous de ce plan fibreux, ainsi que le nerf médian, auquel elle demeure accolée, et arrive dans la paume de la main , sans perdre sensiblement de son volume. t)ans cette région , •Ile est située immédiatement en Arrière de l'aponéVrose palmaire^ en avant du nerf médiat) et de ions les tendent dca muteiet féehif • seurs des doigts ; à un centimètre au-dessous du li|[ameot annulaire, elle communique par un très petit rameau avec l'artère cubitale, et se divisé en deux troncs principaux. L'an de ces troncs, le plus externe , te porte en baa et en dehors , et ne fardé paii à sa iiidi>drvlser pour former la collatérale interne du pouce et la collatérale externe de l'indicateur; le second descend sur le côté interne du deuxième métacarpien, et fournit la collatérale externe du médius et la collatérale interne de findel. En outre, cette artère fournit dans la paume de la main un grand nombre de raraeanx secondairei qui s^épuisenC dans les muscles de Téminence thénar, dans les lombricaux, dans les téguments correspondants, etc.

L'artère cubitale , légèrement réduite dans son volume , présente à ravant*bras ses rapports et son mode de distribution ordinaires. Dans ta région palmaire etfe donne la branche qui va s'anastomoser à^ee l'areade profonde , et sMnfléchît ensuite pour former Tarcade superficielle; mais cette dernière est rudimentaire; lès collatérales qui en partent sont celles du petit doigt, de l'annufaire et la.

DE l'artère brachiale. 175

pwvenity sodulié ifiediàhi nétvt\ inte^ sùbtiràem et projùhdum flexoreni , quorum Utri'ifuê dédit ^ vetiitqùè cum ipsis ad latus radiale medildigiti et ùlnaré indiciSy dédit ramum pollicis abductori, inosculatum radiait arterice polHeis et Una cûrn ta arteria ulnarem pollieis et arttrmm

collatérale interne du médius ; Tarcade palmaire supeiiicielle , composée à Tétat normal par la cubitale exclusivement, est donc ici Constituée par deux artère^ qui concoàrèni S sa foràianon pour unef part éfgàhy sarôir : Tartère du nerf médian , qui tn Mme h méttàé externe, et la cubitale, qui en produit ^a moitié interne.

^n résumé ^ on voit qu^il existait chez le sujet qui nous a offert cette anomalie trois troncs artériels principaux à Tavant-tjras, deux ■ htéraux normaux et trn médian anormal; ces trois troncs occupent égrttemeiit la paorne de la main » oà ils conservent une remarquâUfl indépendance Les con^qoence^ chirurgicales qui se rattacbfot à la présence de ce tronc supplémentaire sont faciles à déduire : qu'une blessure de la paume de la main détermine une hémorrhagîé chez un sujet dinsl Constitué; ^ne cette hémorrhagie résiste A là oouiprèssico, le diifurgien s'empressera de pratiquer la ligature d* Tartère cubitale d'abord et de la radiale ensuite. H est évident qulci cette double ligature demeurera impuissante, que le sang continuera de couler, et que cette effusion pourra devenir fatale au malade, si l'opérateur, trop confiant dans se^ connaissances d*anatomie nor« maie, différé la ligature de l'artère humérale.

Dans une occurrence semblable, c'est-à-dire dans Thypothès^où no chirurgien, après avoir lié les deux artères de Tavant-braSy ne serait pas parvenu à arrêter une hémorrhagie de la paume de la main , la première indication K suivre consistera h fléchir fortement la main sur Tavant-bras pour relâcher tous les tendons , à explorer enaiiité la partie médiane de ce dernier organe à Faide do toucher pour constater les pulsations du tronc supplémentaire, et à le lier audessus du poignet aussitôt que ces pulsations auront révélé son existence.

Si ces recherches demeurent infructueuses, le chirurgien ikan recours k la ligature de l'artère brachiale.

Il importe d'ajouter que l'anomalie qui a été précédemment dé» »*rite existait tles deux côtés dans des conditions symétriquement îdentiqtles.

176 ANOMAUIS

radia lem volojvm indicis constàuit. Semel eliam ex ipsa origine arieriœ interosseœ ramum prodiisse vide , qid ad volam venit et superficialeni arcuni constituil^ qui solet a radiali nasci.

Il re&te avéré de ces faits , et d'autres qu'il serait Facile d'y annexer, que Tartère du nerf médian acquiert quelquefois un volume considérable, puisqu'il égale celui de la radiale, qu'elle s'étend jusqu'à la paume de la main, s'abouchant avec la crosse palmaire superficielle, qu'elle renforce, et pouvant la suppléer. Ce développement extrême de l'artère du nerf médian, t'anastomose de l'inter-osseuse antérieure avec la crosse palmaire superficielle, ne sont-ils pas des arguments sifpiificatifs à opposer à la ligature isolée de la radiale, delà cubitale, et même, en certaines circonstances, des deux, à l'occasion des hémorrbagies traumatiques de la main, ou , quand il s'agit de flétrir une tumeur sanguine érectile, un anévrisme cirsoïde ou varice artérielle ?

2* Anomalies des artères collatérales et récurrentes. On connaît divers exemples de la collatérale externe on brachiale profonde naissant en communauté d'origine avec la circonflexe postérieure , ou la scapulaire inférieure, moins souvent avec la collatérale interne.

Lorsque le vaisseau qui nous occupe se détache audessous du tendon du grand dorsal, il tire son origine de l'axillaire; quand il naît au-dessous de ce tendon, il provient de la brachiale. Dans la première catégorie, c'est la circonflexe postérieure qui lé fournit, et dans la seconde, le contraire a heu (voir à l'article Axfllaire l'observation où la collatérale externe, la circonflexe

DE l'artère brachiale. 177

et la thoracique sont produites par la scapulaire CQmiDune). Je me suis livré à quelques recherches concernant le point de la brachiale d où émerge la collatérale externe; elles m'ont démontré que cette artère, dans ses diverses variétés d'origine, se rapproche plutôt de l'extrémité inférieure du tronc de rhumérale que de son extrémité opposée, disposition à laquelle on aura égard quand on lie la brachiale au voisinage de l'aisselle (i).

J'ai trouvé sur le bras droit d'un homme de peine la collatérale externe d'un si gros calibre qu'elle res* seniblait à une seconde brachiale. Scarpa a vu la collatérale dont il s'agit double. Sur le bras gauche d'un enfant de quinze ans , la collatérale externe s'arrêtait brusquement au-dessus de 1 epicondyle, sans s'anastomoser avec les récurrentes ; mais née du même tronc qu elle, l'interne offrait une capacité presque double de l'habituelle. Le professeur Blandin mentionne une

( I ) Nous sommes Ioîd de Fépoque où un chirurgien de renom , place à la tête d'un des (|;rands hôpitaux de la capitale, considérait la collatérale externe comme indispensable au maintien de la circulation, alors que la brachiale était oblitérée. Après une ligature de cette artère aTec issue malheureuse , Deschamps prétend qoe la lésion du Taissean étant située au-dessus de Fartère profonde lapé» rteure, on ne pouvait conserver le membre. Certes, Fartère dont je signale les anomalies étant la plus considérable du tronc brachial , on doit la ménager; mais quand il ne peut en être ainsi , faut-il en venir à Famputation? Qui ne répond aujourd'hui par la négative? Comme si, la ligature placée même au-dessus de Forigine de la grande collatérale , ses branches ascendantes ne devaient pas recevoir assez de sang des circonflexes, de la scapulaire commune! Le liquide ne serait-il point transmis aux artères de Favant-bras par les branches descendantes de ces mêmes collatérales? Le temps a fait justice de cette réserve pusillanime, qui ne trouve point aujourd'hui iFexcuse dans le manque de ressources vasculaires.

i7S ÂHOMALIU

disposition que j'ai retrouvée trots fois, deux à gauche y une à droite : la grande collatérale se recourbe de dehors en dedans au niveau de Tépicondyle. De Finosculation de lartère avec une autre , émise par rhumérale , résulte une arcade dirigée transversalement y fournissant des rameaux aux muscles supinateurs et radiaux.

«Tai profité de quelques occasions pour rechercher les variétés d'origine de la récurrente radiale antérieure , qui m'ont paru rares. Provenant du côté externe de la radiale , très près de son origine, elle natt parfois de la division du tronc brachial qui se trifurque et fournit la radiale, la cubitale et la récurrente en question. Lorsque la radiale sort prématurément de rhumérale, assez généralement la récurrente se détache de la première. Il est difficile d'assigner les limites de hauteur relative à l'origine de la récurrente, venant de la brachiale, hauteur qui, suivant E.*A. Lauth, varie de 3 à 3 oiillimètres aoKlessus de la naissance de la radiale. On a trouvé la récurrente radiale antérieure émanant de la cubitale. Des élèves ont soumis à mon examen un brias gauche sur lequel la récurrente avait deux origines évidentes « Tune de la radiale, lautre d une artère aberrante s abouchant dans^ celle-ci.

Je n ai pas à indiquer de variétés importantes concernant la récurrente radiale postérieure , artère toujours d*un certain volume et assez constante dans son mode d'origine et de distribution.

Quant aux récurrentes cubitales , loin de naître toujours d'une manière isolée, elles viennent d'im tronc commun très court. T^a seule anomalie qui mé-

DE l'aRTÈEE brachiale. (1t

rite d'être p»pppléo est celle que j ai rencontrée sur un br^s droit, et encore n a-t*elle trait qu au volume comparatif de la récurrente postérieure, dont le dia» mètre, ordinairement plus grand que celui de Tanté^* rieure, offrait une disposition inverse. Diminuée dans son développement, elle prenait peu de part à la for«mation du réseau artériel qui circonscrit larticulatioii du coude. Im rameau que la i^ourrente postérieure envoie au nerf cubital était très mince et ne raccompagnait que dans une partie de son trajet. Par une sorte de compensation , les trois autres récurrentes avaient atcquis une capacité supérieure à celle qui leur est naturelle.

3*^ 4rlère$ aherrantef. .— C'est après quelque hési^ tation que je consacra un article particulier aux vaisseaux aberrants (vasa aberrantia). Leur existence, sorte de déviatioii peu commune, tend à renforcer un vaisseau principal et à lui donner comme une double origine y après laquelle il recouvre son calibre naturel d'abord diminué. Afeckel les compare à des artères articulaires d un grand développement. La plupart des auteurs les envisagent comme une sorte de répétition, d'accessoires des artères avec lesquelles elles s'abouchent, ou d'où elles prennent origine, leur imposant la même dénomination, y ajoutant toutefois Tjépitbète de petite, seconde, surnuméraire. Ijes vaisseaux aberrants des membi^s supérieurs nais* sent de Taxillaire, pour se jeter dans la brachiale, dispoeition moins coipmune que celle de leur origine de rbumérale , pour s ouvrir dans la radiale, moins souymMU dans la cubitale et surtout les récurrentes. Les vaisseaux abeminu $e distinguent par leur ténuité ,