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la longueur de leur trajet et leur position superficielle. On a dit que plus ils offraient de capacité, moins ils représentaient le caractère anastomotique, et qu'alors, par exemple, ils simulaient la partie supérieure de la radiale ou de la cubitale. Le professeur ' Cruveilhier rappelle que cette communication de la partie supérieure et inférieure d'un tronc artériel, ce mode d'inosculation du canal latéral , est inusité pour le système artériel , alors qu'il est très ordinaire dans le système veineux. Rarement les vaisseaux en question émettent des rameaux dans leur cours. Sur trois sujets que j'ai examinés , deux fois le vaisseau aberrant sortait à droite du tiers supérieur de la brachiale et une seule fois à gauche , pour s'aboucher dans la radiale. Dans un cas, l'artère anomale émanait de la partie interne de l'humérale , serpentant à côté d'elle, jusqu'au voisinage du pli du coude; là elle la croisait obliquement, la surmontant, pour arrivera la radiale. Sous-jacente à la céphalique, elle était placée de manière à être piquée en même temps que cette veine.

Contribuer à l'élargissement des vaisseaux, dont le calibre est, à leur origine, au-dessus de celui qui leur est ordinaire, étendre, multiplier les communications vasculaires, tel doit être l'avantage des vaisseaux aberrants ; mais n'est-il pas plus que compensé , par la présence imprévue d'artères superficielles et les chances des lésions plus nombreuses attachées à leur position? Je regarde comme plus grave encore, dans la nécessité d'une ligature située sur lartère et au voisinage du lieu où s'insère le vaisseau aberrant, l'obstacle qu'il apporte à l'organisation du caillot

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saDguin, indispensable pour loblitération du vaisseau.

4° Anomalies multiples. — Une anomalie vasculaire apparaît rarement isolée; elle en enti*aîue d'autres qui en sont une conséquence. Ainsi , par exemple , une artère de Tavant-bras naissant prématurément, il advient une modification quant à la hauteur à laquelle s'opère la sous-division ultérieure des autres branches. Je désigne sous le titre de multiples celles, plus ou moins nombreuses , dont la co-existence ne détermine pas toujours la subordination , celles qui ne peuvent être soumises à une classification et dont les aberrations s'étendent à Torigioe , aux rapports et au mode de distribution des vaisseaux qui en sont le siège. Je me bornerai à exposer deux faits d'aberration multiple du système artériel , appartenant aux membres supérieurs.

Sur le bras droit d'un jeune militaire, mort d'un dépôt par congestion de la région lombaire (i) , l'humérale se termine au-dessous de l'articulalion , par deux branches inégales en grosseur : Tune radiale , moins volumineuse, ne présente d'abord rien de particuUer dans ses connexions habituelles, mais tôt après son émergence de la brachiale , elle donne, par son côté externe, des rameaux musculaires, une artère contournant le ligament latéral externe , pour se consumer en arrière du coude : la troisième branche est la récurrente radiale antérieure. ^Notons qu'on cherche vainement la radio-palmaire, dont on ne trouve pas de vestige. L'autre branche de la bifurcation de l'humérale constitue un tronc long de près de cinq

(i) PI. VII, fig. a, Artère du nerf médian volumineuse.

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centimètres, qui lië quàdrifutt]llë. Dés branché» prd« veriËklt de ce trotic tsubital, trois sont ft peu prèA du ibémé volume; cependant là continuatioti du trotic est plus considérable : lés autres btabches repi*ësétl* tent la satellite du nerf médian, et Tinter^osseusie antérieuré : quant à la postérieure , d'un petit Icalibré , elle naît isolément, ainsi que Tùntérieure , et ce §oht les seuls traits qui les distinguent de leut* disposition oi*dinaire. Arrivée dàUs la paUme dé la tnâin, légèrement infléchie en dehors, la cubitale ne forme pas d'arcade , mais fournit une branche qui se perd dans Fhypo-thénar, et bientôt après, les collatérales digitales de TaUriculàire, dé l'ànnulaire et du eôté cubital du médius. La branche satellite du médian 5 d'un dianiètre considérable, traverse ce nerf vers la ^rtie supérieure de Tavant-bras , où leS fibres se réunissent après le passage du médian, au côté externe duquel Tartère est accolée, tandis que supérieurement éllfe est placée en dedans. L'artère envoie les collatérales du côté radial du tnédiUs et les deut collatérales de rindicateUk* ; celles du pouce ém^ent de là li^adiàle : la crosse palmaire profonde est peu développée. (J'ignore Si lé braS gauche du sujet ôflfrâit quelque particularité artérielle.)

J'ai étudié sur le bras gauche d'une femme, «aorte subitement , une série de variétés se rapprochant de celles que je viens de citer, avec tétte différence qtie, dans la main, lartère du nerf tnédian, très volume neuse, donnant les mêmes collatérales digitales, communiquait au-devant du troisième os métacarpien avec Fartère cubitale , par Tintermédiaire d'un vaisseau transversal. C^est encore à mon collègue Êhr-

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mann que je dois la coaimunicatioti du fait qut voici t il existe au bras droit deux Vaisseaux nés de laxillaire) marchant parallèlement, mais indépen^ dants Ton de Tautre , c'est à-dire sans relation anastomotique. Au pli du bras^ le vaisseau situé au côté externe est la radiale, émettant, non loin de son origine, une grosse artère^ qui se dirige obliquement en dedans, enpasâant au devant du tronc inter-osseux; cette artère forme la cubitale aussi développée que la radiale qui la produit. Du vaisseau situé au côté in* terne du pli du bras provient , à 1 3 millimètres de distance de Târticulation huméro-cubitale, Tinter-osseuse commune* L'humérale, ayant ainsi perdu de sa capacité , devient fusiforme et se jette dans la radiale. Le vaisseau constituant Thumérale interne, atteint dans la phlébotomie et lié suivant la méthode d'Ane! , n'eut amené aucun résultat favorable contre Thémonrhagie; phénomène assee étrange pour arrêter celle provenant de la cubitale, c'était sur la radiale > on mieux lliumérale externe, qu'il convcunitde porter les moyens définitifs d'hémostase. Dans des circonstances aussi insolites, en présence de faite de cette nature , qui viennent déjouer toute pi'évision , ne dirait-on points quant au choix du vaisseau poyr l'application des moyens de thérapeutique chiruiTjicale , qu'ici la difficulté est presque voisine de l'impossibilité^ Dans le cas d'une aussi bizarre disposition , ia cubitale blessée et rhémorribagie continuant malgré la compression ou la ligature de Thumérale interne , que Ton doit croire unique ( méprise d'autâ«it plus facile que l'autre est à une grande distance d.'elle), il importe d'examiner av^ gnand mUt ie bras, oit des

pulsations que Ton ne perçoit pas communément révèlent la dualité de la brachiale. La compression arrêtant Thémorrhagie fait présumer une partie des inversions artérielles , celles dont la connaissance peut mettre sur la voie et décider du parti à prendre.

A mesure que Ton approche de la partie terminale des membres supérieurs , les artères offrent des divisions plus nombreuses, des anastomoses plus fré> quentes et aussi des anomalies plus multipliées. Les arcades palmaires viennent en preuve de cette assertion. Formée en grande partie par la cubitale, la superficielle est complétée par une branche de la radiale, comme l'arcade profonde, constituée par celle-ci , reçoit une branche de la cubitale. Faisant un choix parmi plusieurs exemples que je possède et qui ont trait aux variétés des crosses palmaires, je me bornerai à l'exposition des principales, à celles qui seules offrent de Timportance au point de vue pratique.

L'antagonisme entre la radiale et la cubitale, quant à leur développement , se continue dans les arcades palmaires , dont la capacité est en raison inverse Tune de lautre. Quelques statistiques, dont les chiffresconcordent , établissent que les anomalies de la cubitale , surtout dans sa distribution à la main, sont plus ordinaires que celles de la radiale. On a constaté qu'en Tabsence complète de la crosse palmaire superficielle, ou lorsqu'elle était rudimentaire, la profonde, qui la remplaçait, donnait les collatérales digitales (i). Tantôt c'est la première qui prend nK>ins de

(r) Voir TiedfmiDii, pi. XVm, fig. 5.

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parla la formation de Farcade où elle est suppléée par la branche radio-palmaire, ou par la satellite du nerf médian, dont nous avons déjà parlé, ou encore par la sous-métacarpienne de la première in ter-osseuse. De cette participation moindre de la cubitale à la crosse palmaire superficielle, il s'ensuit quelle ne fournit point à la plupart des doigts. Je lai vue ne donnant que les artères de lauriculaire et du côté cubital de l'annulaire , les autres collatérales provenant de diverses artères renforçant la cubitale dans la main. Jai rencontré deux fois, une à droite, l'autre du côté opposé, l'aberration indiquée par quelques auteurs et dont Tiedemann n'a pas omis de parler dans son Iconographie : parvenues dans la paume de la main , la radiale et la cubitale n'offrent pas l'aspect arciforme ; on distingue deux troncs , produisant les artères digitales, et unis par un rameau transversal ténu, plus souvent simple que double. Dans cette circonstance , de la radiale émergeraient en plus les artères du pouce , celle qui longe le côté externe de l'index, et le côté interne du même doigt. La ligature nécessitée par la lésion des artères de la main était praticable , sans trop de difficulté , sur les vaisseaux qui tenaient lieu des crosses palmaires.

La cubitale constitue à elle seule Tarcade superficielle, ce dont j'ai été témoin, pour les deux côtés, sur deux sujets, et malgré la réussite de l'injection, je n'ai pu découvrir, sur lun, de vestige de la branche radio-palmaire ; sur l'autre, réduite à l'état capillaire, elle se consumait entre l'aponévrose palmaire et les muscles du pouce; en excédant des digitales communes, nées comme à l'ordinaire de la cubitale , cette

fSé AMOMAtlËS

dernière envoyait deux artères au pouce et une autre en dehors de l'index, ces dernières d'un petit diamètre. Il n'en est pas néaninoins toujours ainsi, et ce qui est di(;ne de remarque, c'est qUe, daus le genrede variété en question, la grande artère du pouce vient parfois delà cubitale , quand I$i collatérale externe de Findicateur sort de la radiale ^ preuve, dit Theile, que cette den nière doit , à juste titre , être considérée comme bran« che essentielle delà radiale. La science n'a, du moins à ma connaissance, enregistré qu'une observation avé» rée d'arcade superficielle double ; elle est dueà Lauth le père : la crosse était, il est vrai , peu développée et formée par deux rameaux, l'un né de la cubitale, l'autre de la branche dorsale de la radiale. Je dois supposer que cette arcade surnuméraire n'émettait pas d'artère, alors que Thabile anatomiste de Strasbourg n'en fait pas mention. Je passerai sous silence lés variétés d'un médiocre intérêt dont sont passibles les artères des doigt»; quelques unes semblent appartenir plutôt à la crosse palmaire profonde que superficielle. Qui n'a remarqué, dans ses dissections , plusieurs artères digitales réunies en un tronc commun très bref, duquel elles se détachent ensuite ? On est conduit transitoirement à cette variété , par le rapprochement des deux branches, mode voisin de leur fasion complète; avec quelque habitude d'anatomie pratique, qui n'a été encore à même de s'assurer que la collatérale interne du petit doigt ne tire pas toujours son origine dun tronc isolé, ainsi qu'il arrive communément? Des élèves ont soumis 8 mon examen le bras droit d'un vieillard chez lequel manquait larcade palmaire profonde. De ta radiale, diminuée de vtiluûie, sor^

DE l'artère brachiale. Id)

taiènt les inter-osseuses palmaires, grêles et anastomosées avec les collatérales digitales. i)^autres fois tes premières égalent en diamètre celui des collatérales émises par la cubitale.

L'on admire Theureuse solidarité des artères dé Tavant-bras, dont les riches voies anàstomotiques ne permettent pas le moindre doute sur la vie du membre, après l'oblitération des troncs principaux; mais s'il est un phénomène qui mérite 1 attention, c'est celui, du reste très rare, qui nous montre dans une sorte d'isolement <5es mêmes vaisseaux, privés qu'ils sont de leurs anastomoses si répandues, et cela jusqu'à leur terrtiinaison , insolite indépendance, caractérisant une véritable dualité artérielle; là où les connexions sont naturellement si abondantes , on ne saurait les retrouver, même dans les arcades palmaires. J*ai étudié et présenté dans mes leçons d*anatomie une pièce d'un haut intérêt. Le bras avait été injecté par des élèves de l'École pratique, la radiale et la cubitale ne constituaient pas d'arcade, mais elles étaient l'origine des artères digitales : les deux artères ^e l'avant-bras ne s'inosculaient par aucune de leurs branches. ïl faut avouer qu une aberration de cette nature deviendrait favorable pour la ligature isolée des artères de favant-bras , lors des hémorrhagies traumatiques ou des tumeur^ sanguines de la paume de la main. Cette disposition avait-elle lieu dans les cas heureux d'oblitération de ces vaisseaux provoquée par l'art? J'en doute. D'ailleurs la rareté- du fait, l'impossibilité de le prévoir, sont de puissants motifs pour ne rien entreprendre sur sa foi.

La préférence à accorder, dans les hémorrhagies

de la main, à telle ou telle méthode hémostatique, est un point de Fart encore contesté. Je répéterai , avec notre savant collègue le professeur Velpeau, que tout ici réussit, comme tout échoue. La compression, la ligature, le cautère actuel ont eu des succès et comptent des revers. La nature de cet ouvrage ne permet pas de discuter les avantages et les inconvénients respectifs de ces divers moyens ; mais j'ai observé maintes fois des blessures de la main , compliquées d'hémorrhagies inquiétantes, plus peutêtre par leur répétition que par la quantité de sang qui s'écoulait à chaque hémorrhagie. Je raconterai donc brièvement ce que j'ai vu , ce que j'ai fait, cherchant à motiver ma conduite, et si je ne m'abuse, quelques unes des observations que j'ai réunies méritent souvenir et peuvent être utiles. Commençons par établir qu'il n'est qu'une seule chance réelle pour la ligature de la crosse palmaire superficielle : c'est quand l'agent vulnérant l'a mise à nu , et un précepte rigoureux est alors d'embrasser dans Fanse du fil les deux bouts du vaisseau. Quant à l'arcade profonde, sa situation écarte toute idée de ligature, aussi bien que ses rapports avec des nerfs nombreux et des tendons. Le plus ordinairement, à la suite de solutions de continuité, faites par instruments tranchants et accompagnées d'hémorrhagie, j'ai réussi par la seule compression, même comme méthode définitive : elle sera d'autant plus efficace qu'on y recourra immédiatement après l'accident. Il convient donc de suspendre le cours du sang dans la radiale , la cubitale, en même temps que l'on comprime dans la paume de la main. La compression est le premier moyen à employer.

DR L ARTÈRE BRACHIALF.. 189

dût-il n^étre que temporaire; que si un certain laps de temps s'est écoulé depuis laccidetot, si lavantbi^as et la main sont tuméfiés, enflammés , les tissus ramollis, il n'y a plus à compter sur la compression, qui , du reste, ne saurait être supportée; la ligature doit être mise en usage : mais plaçant la source de riîémorrhagie dans Tune ou Vautre des crosses palmaires, oi| dans les deux^ sur quel vaisseau l'appliquer? L'observation qui suit éclairera la question. Un garçon de café, âgé de dix-neuf ans , portait une bouteille de bière quand , faisant un faux pas, il tombe; le verre se brise en éclats, et les fragments font une plaie profonde dans la paume de la main droite : des bémorrbagies se succèdent, on s'en rend maître pour un temps, mais elles reparaissent; quinze jours après l'événement , le blessé est transporté à Montpellier. La tuméfaction phlegmoneuse de la main est considérable, la levée de l'appareil ramène l'écoulement du sang artériel. La plaie, à direction oblique, s'étend du second os métacarpien jusqu'auprès du quatrième. Je suis appelé en consultation par un célèbre chirurgien , auquel est confié le malade : deux autres confrères sont aussi convoqués par la famille ; d'un avis imanime, on arrête qu'il serait dangereux de temporiser, qu'il faut en venir à la ligature; mais, quant au choix du vaisseau, il y a dissidence. Le médecin qui avait traité le jeune homme pense que l'arcade palmaire superficielle est seule ouverte et qu'il faut lier la cubitale. Je ne partage point cette opinion , et je déduis les raisons qui , en supposant même qu'on pût ainsi préciser le vaisseau intéressé, me détermineraient à porter le fil sur la brachiale.

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Seul de mon avis , je d en persiste pas i^oiiii dans ma conviction ; cependant op proeède à la ligatura de la cubitale^ et, è peine exécutée, rhémorrhagie se |*e^ produit avec la ipénie intensité; on découvre la radiale et on lentoure d'un fil » seconde opération tout aussi insignifiante que la première; enfin, une troisième ligature embrasse rbuméral^, et rhémorrhagie s'arrête. La guérispu a lieu tardivement; je membre est atrophié, et les doigts sont restés dans unç demiflexion permanente. Ce cas n exige pa^ de cofpmentaires; il porte avec lui son enseignement , et n'e3t->ce point par ou on a fini quil fallait commencer» en épargnant a^ malade deux opérations pins qu'inutiles? Je réunis à ce fait un autre qui vient le corroborer et conduit à des déduction^ pratiqiies sem-blables.

Un homme, dans la force de l'âge, de ^rmes athlétiques , s'introduit par mégarde , dans ta paunae de la main gauche, un instrument ep fer poiptu et incandescent. Peu de jours après, un abcèç se manifeste. Un estimable et très ancien praticien , qui fut élève de nptre Deçault, plonge profondément un bistouri dans la main : il ne s'écoule que peu de matière purulente, mais une hémorrhagie artérielle a lieu instantanément : on applique au haut du bra? le tourniquet de J.-L. Petit; des bourdonnets d/e charpie saupoudrés de colophane sont introduits dans U plaie. Quand l'instrument est relâché , pu l'appareil levé, le sang coule. C'est le vingtième JQfir seulement que je suis mandé près du blessé. Malgré le gonfle** ment phlegmoneux de la maip et de la partie inférieure de l'avant-bras , rhémorrhagie se repoyyçlleà

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des intervalles assez rapprochés; le sang s'échappe •par jets, et tout le bras est œdémateux. Le blessé est affaibli et préoccupé de sa position , qu'il juge mortelle. Mon avis est prompt, il n'y a plus à attendre : je propose aussitôt la ligature de l'artère huméralé. Peu confiant dans ce moyen et bien qu il'stnte la compression insuffisante, mon confrère penche pour l'amputation de Tavant-bras, alléguant que P. Camper l'avait pratiquée avec un pldia tucoèf , poav mettre un terme à des hémorrhagies incoercibles, et fournis par l'arcade palmaire profonde. Le sentiment qui me dominait, ou, si on y eut même l'appeler ainsi, ma ténacité triompha de Ul répugn^pce du médecin traitant: il m'assista^ ainsi qui^ le docteur Franc, agrégé de la faculté de' Montpellier» dans la ligature de l'artère bumérale, que je fis à la partie moyenne du bras* Au bout de deu;( semaines, le fil tomba , la guérisop fut complet^, et le membre a recouvré le libre usage de ses mouv/^ wents.

J^ n ai parlé que des bémorrhagiçs traumatiques d^ la région palmaire , bien qu'ici les yaisseqiuK soient le siège d'anévrismes spontanés, de tumeurs sanguines érectiles, débutant quelquefois par un seul doigt, sous la forme denaevus congénial. L'on sait que le mal peut ensuite envahir le système artériel de l'avant-bras et se propager plus loin^ voire même non loin du cœur; les vaisseaux ondulés, serpentant, sont atteints d'bypertrpphie. On dirait un plexus de veines variqueuses (anévrisme cirsoïde, varice artérielle). Une triste expérience ne nous apprend-elle pas que ^ dans cette affection ^ les ressources de l'art sont trop souvent impuissantes ?