CHAPITRE VII

AMOMALUS DE l'aORTE THORAGIQUB.

AanoLx mxMixA.

Anomalies de Taorte tboracique»

La fréquence des anomalies intéressant Faorte thoracique et ses branches (i) a été la cause d assertions bien différentes parmi des hommes que la science place au premier rang. Pour ne parler que de la crosse aortique et des artères qui en proviennent, je citerai J.-F. Meckel, affirmant qu'il a rencontré des variétés, au moins dans un cas -sur huit. A côté de cette autorité je placerai celle si imposante de A. Haller, avançant que la dissection de quatre cents sujets ne lui a pas donné Toccasion de constater , même une seule fois , ce que le professeur de Halle avait si souvent observé. Si Ton s'étonne de la multiplicité d'anomalies qu'il signale , n éprouve-t-on pas le même sentiment quand on songe combien elles ont été rares pour Haller? Le premier s'est attaché à noter quelques modifications, légères en apparence,' sans être l'état régulier et méritant à peine le nom d'aberration;

(i) Un phénomène qu*il importe de faire observer est celui relatif à la fixité d'insertion des qtos troncs veineux aboutissant au cœur, lorqu il y a inversion d*origine de Taorte et de la pulmon.iire , ou que la première naît simultanément de» deux venvricûles.

DE LAORTE THORACIQUK. 19S

toujours dirigé par un esprit philosophique, il les a groupées, pour arriver, par trausition , à de véritables anomalies. Je m'en suis assuré lorsque j'entrepris un travail , publié naguère , sur les anévrismes de la portion ascendante et de la crosse de laorte, travail qui nécessita de nombreuses recherches. Peut-être l'analyse d'investigations faites sur des individus de sexe , d'âge et de stature différents , sera-t-elle de quelque utilité, aujourd'hui que l'auscultation perfectionnée vient éclaiî*er les maladies de Taorte, si obscures avant la découverte de ce précieux moyen de séméioticpie physique (i).

Je me bornerai , dans ce chapitre , à exposer les variétés de l'aorte pectorale, réservant pour l'histoire de chacune des altères qui en naissent la connaissance de leurs aberrations respectives. Je considérerai deux portions dans l'aorte thoracique, distinction qui, tout artificielle quelle paraisse, a l'avantage de mieux fixer dans la mémoire des rapports essentiels , de faire saisir la prédominance des lésions organiques , affectant telle ou telle région du vaisseau, d'expliquer enfin certains phénomènes mctrbides. J'admettrai donc: i*une portion antérieure demicirculaire, ou crosse de l'aorte ; 2**ime portion descendante ou postérieure.

(x) S*il était , et à Dieu ne plaise qu'il en soit ainsi, quelque médecin, je n*ose dire contempteur, mais indifférent pour cette méiLode d'exploration, ne serait-on pas en droit d'accuser plutôt l'impéritie ou la négligence de Tartistc que Timpuissance de l'art? On ne peut disconvenir que la science a fait d^immenses progrès au point de vue de Tauscultation ; ne pas les suivre, c'est être dépassé. N'oublions pas non plus que l'éducation des sens, en médecine pratique, de Cfini de Vouïe surtout , f st longue et difficile.

\n ANOMAI41S

La partie antérieure oii (ascendante de )a cro§$^ ^qptique s'étend du ventricule g^iuche m niye^u du bofd supérieur de la deuxième côte droite ; elle est FQpfi^rmée dans le péricarde» que j ai vu» sur qusitprze §ujçt^» f entourer entièrement, tandis que sur cinq autres qett^ membranen'enveloppaitque ses trQJsquarts inférieurs ; piurfois même 1^ fibro-séreuse cfirdiaque ne; s'applique fur cette partie de Taorte qu'à droite et en avS^nt. Le vaisseiiu s élève dans une direction obliqua, lég^rep^en^ incurvée en avant, en baut et à droite, çqhfroptant en bas avec Foreillette du niéfne c^t^» en rapport à gauche avec Tartère pulmonaire» q\ii est r^qe dans la concavité de laorte, à droite fiveç la vi^ine cave supérieure.

La lopgueur de cette partie ascendante varie 4^ 4 ^ 3 çeii^tifnètres ; ell^ fiugmente oq diminua ^^se^ gép^r»* (eipent, spivant le plus ou moins de h^pt^tir c}q tofse. J'^i vil chez deux hommes adultes }ar4^^ $e 4irig^r presque eq droite ligne et se rapprocher de }a veine cave descendante» en ^'éloignant pi 4^ que d? coutume du tronc de lartère pulmonaire ; )a crosse , plus élevée qu'à l'ordinaire, correspondait à |a partie inférieure de la première pièce du sternum. L» twfliquc externe , pu fibro-celluleuse de la première pprtion aortique , a moins d épaisseur que daqs Iq re^te d^e Tétendue deTartère ; mais , par une sorte de compensation , elle est renforcée par un revêtement du péricarde : donnée anatomique qui rend compte de l'extensibilité bornée de cette partie du vaisseau. D'ailleurs Texpéiience ne nous apprend -elle point que, dans le cas d anévrisme, la rupture arrive avant qu'il ait acquis un certain développement? vérité dpntje

DE LAORT£ THOftACIQUR. |fS

me soit convaiueu sur deux hoipnMs dans la forot d« Fâge, morts iDstantanément et avec les apparenoet duue brillante santé; ici la déchirure s'était opérée i^ peu près au même lieu , c'est-à-dire à i6 ou 18 milli^ n^ètref au-dessus des valvules sigmoïdes.

La crosse de Vaorte, commençant au ventricule gauche ) finit là où la bronche gauche la coupe p«r«pendiculairement , ou , si ïon préfère se diri^f d'après une limite osseuse , au niveau de lartieuilation de la troisième vertèbre dorsale avec U quar trièipe. La longueur de Tare aortique est de i a à 1 4 centimètres. Sa direction est oblique de droite à gauiche et d'avant en arrière, de telle sorte que la moitié diHHte de Taro est plus rapprochée du sternum que la gauche, qui, elle^méme^se trouve plus voisine du racbis. On Ta dit aveo raison , le point culminant de la courbure aortique occupe ohez Tenfant Toriji^iae da tFpBO brachio^céphaiique , et chez le vieillard l'origine de la sous-clavière gauche. L'obliquité de la crosse, disposition naturelle, se retrouve chez l'enfant, malgré les assertions contraires de quelques anatomistea, entre autres du célèbre Sœmmerring. Avec l'âge , l'aorte se rapproche du sternum ; et si elle en semble voisine chez le nouveau~né, c'est que l'os n'a point encore acquis tout son développement Je répëterc(i avec Theile (1) que le degré de cette obliquité devient surtout sensible, si on imagine un plan horizontal passant par la partie la plus saillante à droite de la crosse et par l'aorte ascendante. Enfin la comparaison de crosses aortiques d'enfants et d'adultes me

(1) Bn«yehf^édi» «nafomt^ue, tr«d. par A.-J.*L. J^UMlmi , Vtrîs, 1843, t. m ; AvoBiOLOois , p. 39a.

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donne la conviction que lobliquité est plus marquée chez les premiers que chez les autres, sans qu'on puisse admettre que la présence du thymus exerce ici quelque influence.

Quant à la capacité de la crosse de Faorte , je rappdlerai d'une manière générale qu'elle ne diminue point en raison du volume des vaisseaux qui en émergent; ainsi » pour l'arc aortique, la moyenne du diamètre, qui s'élève, chez l'adulte, à 3o millimètres, n'est plus que de 27 millimètres pour l'aorte thoracique, et de 18 à 20 lorsqu'elle traverse l'arcade diaphragmatique. Le docteur Bizot ( de Genève) a mesuré avec une exactitude et une patience dignes d'éloges l'aorte au niveau du boixl libre des valvules sigmoïdes , avant l'origine du tronc brachio-céphalique , avant celle de la sous*clavière gauche , au niveau du lieu qu'occupait le canal artériel; eh bien, il résulte de ces moyennes que le diamètre de Taorte est plus grand avant la naissance du tronc innominé que vers les valvules sigmoïdes , qu'il est moins considérable vers la sous-clavière gauche. En dedans de la convexité de l'aorte, existe une dilatation qui ne se développe que dans un âge avancé: je veux parler du grand sinus de Valsalva, [>ar opposition à trois petits sinus correspondant à l'insertion des valvules semi-lunaires. Ces sinus sont liés à l'organisation de l'aorte; leur existence est congénitale , tandis qu'il en est tout autrement du grand sinus : le fœtus, l'enfant , n'en présentent aucun vestige ; l'âge seul le développe , il en est la conséquence (i). On trouve dans la vieillesse, et en

(1) Morf^agni assure néanmoins avoir trouvé le sinus de Taorte tïT* développé dans des foefus.

DE LAÔHTi: THOKÂCIQUË. 197

diverses régions de laoïHe pectorale , des dilatations que j'appellerai séniles , comprenant toute la circonférence du vaisseau, et quil ne faut pas confondre avec Tanévrisme vrai. En vieillissant, le système ar tériel perd cette propriété qui le caractérise, l'élasticité. Distendue par le sang, Tartère ne réagit qu'incomplètement sur la colonne de liquide , et alors , avec l'accroissement de capacité du vaisseau, coïncide l'aug**^ mentation d'épaisseur des parois qui s'hypertrophient par l'effet du temps. L'on aperçoit souvent , en cette circonstance, des incrustations calcaires, ossiformes , développées dans la tunique moyenne ou dans le tissu cellulaire qui la sépare de l'interne.

En avant, le thymus, ou le tissu cellulaire qui le remplace; en arrière, la trachée au-dessus de sa division; en haut, le tronc veineux innominé; en bas, le nerf récurrent , le tronc artériel pulmonaire , des ganglions lymphatiques; à gauche, le pneumo-gas* trique de ce côté, constituent les principaux rapports de la crosse aortique. Contenue dans le médiastin postérieur, l'aorte descendante s'applique sur le côté gauche du rachis, où elle est en rapport, à gauche avec le bord postérieur du poumon , à droite avec l'œsophage , la grande veine azygos et le canal thoracique.

La connaissance des rapports de Taorle avec les autres organes permet de concevoir comment les anévrismes affectant diverses régions du vaisseau peuvent s'ouvrir dans le péricarde, la cavité thoracique, les oreillettes, la trachée, les bronches, le parenchyme pulmonaire, l'œsophage, et même pénétrer dans le canal rachidien (Laënnec). Enfin, ce c|ui

lit ANOMALIES

arrive plus rarement, mais dont j ai été le tëmôin Une fois , c*est qu'un anévrisme de la concavité de la crosse peut Comprimer le tronc pulmonaire et occasionner dés symptômes dus à une artérialisation insuffisante. Pour embrasser et suivre la chaîne des anotnalleà de l'aorte pectorale, et saisir en quelque sorte leur filiation , il convient de commencer par les plus légères pour arriver aux aberrations les plus éloignées du typé normal.

Afin de rappeler avec rapidité les dîVers genres d'aberrations de cette artère, je les comprendrai sous trois chefs qui seront relatifs : le premier, aux modifications qu'elle est susceptible d'éprouver dans sa direction, son trajet et son calibre; le deuxième, aux scissions qu'elle peut offrir ; le dernier, h seà Variétés d'origine.

Un léger changement de direction dé l'aorte Cotisiste en ce qu'elle se porte prématurément eti amère, passant aussitôt sur la bronche droite , od bien elle gagné le côté gauche, se glissant derrière la trachée et l'œsophage, disposition que Meckel a constatée quelquefois; tantôt, au contraire, elleréste appliquée Sur le Côté droit de la colonne dorsale , jusqu'au moment où elle traverse le diaphragme. Ce mode d'inversion, par lequel l'arc aortique se recourbe de gauche à droite, c'est-àdire dans un sens opposé à celui qui est naturel^ ne laisse pas que d'être rare, quand il est isolé, et non la conséquence de la transposition générale des organes. La planche VIII, destinée àttiontrer, naissant de l'aorte abdominale, leS vaisseaux fournis par le tronc cœliaque, manquant ici, reprtèente l'aorte et l'œsophage |^ssant par une ôu-

DE LAOATÉ T^OÂAGIQUE. Iftd

véHUl^ commune » qui est celle de lartère. Très rapplrôéhéë) les piliers du diaphragme ne laissent point entre fetix d'hiatus pour le passage du canal œsophagien eh contact avec Taorte et situé en arrière d'elle. Dn troisième pilier , prenant son origine dans Taile gauche du diaphragme, descend obliquement, appliqué â la face antérieure du pilier droit diaphragmatique. Là contiguïté accidentelle de Taorte et de Tœsophage permet de supposer que, dans le cas d'anévrismé, là dysphagie pouvait en être la conjé- (Juehce.

Je ne passerai pas sous silence un fait qui ma donné à réfléchir, et le seul de ce genre que j^aie ohsôt'vé. 11 est une nouvelle preuve d'un rétrécissement congénital de l'aorte : un garçon de cinq ans, né de parents sains, n'avait jamais joui d'une bonne santé, malgré une certaihe apparence d'embonpoint trompfeiir. j'avoue que je ne saurais caractériser par un nom spécial la maladie chronique dont il était afFecté; la symptomatologie révélait une surcharge vasculaire de la tète, de la poitrine, liée à l'hypertroptie cardiaque, état contrastant avec une atonie des viscères sous-diaphragmatiques. Dans ma pensée, quelque obstacle mécanique entravait la circulation artérielle; mais je restais dans le doute sur la nature comme sur le siège de cet obstacle. Consulté pour cet enfant , je ne le voyais d'ailleurs que de loin en loin, et quand les accidents devenaient plus intenses. Après avoir traîné une vie languissante, il périt des suites de la grippe qui, il y a quelques années, régna à Montpellier. Je fis moi-même l'ouverture du corps , réclamée par ta faniille, alors qu'un autre enfant, plus jeufie

que celui-ci, avuii succombé à une lésion orgauiquç du cœur , s'il faut s'en rapporter à des renseignements peu certains. Les poumons, spécialement le gauche^ contenaient de nombreux tubercules, les uns crus, les autres suppures. Le cœur offrait dans ses cavités gauches un véritable type d'hypertrophie excentrique, tandis que les cavités opposées étaient amincies et moins considérables qu* elles n'ont coutume de l'être. L'aorte avait, à sa naissance, un calibre médiocre; mais eu dehors de la sous-clavière gauche , son diamètre diminuait tellement, que là où avait existé le canal pulmo-aortique, remplacé par le ligament artériel , la cavité du vaisseau ne présentait plus que le quart de son diamètre habituel. J'insiste pour dire que la tunique interne était saine à l'endroit du rétrécissement, qu'elle n'offrait aucune trace de phlegmasie, même de coloration particulière ; qu'en un mot elle était exempte d'altération quelconque. Aucun caillot ou portion fibrineuse n'occupait l'intérieur du vaisseau. Si l'on rapproche quelques observations authentiques que possède la science sur des oblitérations presque complètes de l'aorte chez l'adulte et chez le vieillard, n'est-on pas frappé de l'identité de lieu où elles se manifestent? N'est-ce pas vers la terminaison de l'arc aortique, là où il se continue avec la portion descendante? Ce qui rend cet état compatible avec la vie et permet qu'elle se prolonge, manquait ici. Je puis affirmer que la nature n'avait point établi de circulation collatérale et que les artères intercostales, examinées avec soin ^ n'avaient que leur dimension habituelle. Dans l'observation que je rapporte , j'admets que le rétrécissement était congénital, que la nature

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p avait pas créé des voies circulatoires supplémentat* res, et quà la longue le rétrécissemeot a cause la mort de Tenfant.

Il est une sorte de rétrécissement congénital qui porte sur toute Tétendue de laorte, et dont je possède un bel exemple, recueilli chez un adulte sur le compte duquel je suis sans renseignements ; le cœur, les vaisseaux qui en partent et qui s'y rendent, sont distendus par une injection heureuse ; j'avoue n'avoir jamais vu d aorte thoracique d'un si petit calibre, et ce qui est à noter, c'est que l'angustie du vaisseau se trouve plus marquée encore en dehors de l'origine de l'artère sous-clavière gauche « dans ce point où se manifeste ordinairement la coarctation ou l'oblitération de Tartère. Mul doute que cette étroitesse générale de l'aorte, partagée par tout l'arbre artériel , n'ait exercé quelque influence sur la circulation à sang rouge. J'ai mesuré d'une manière comparative l'aorte pectorale dont jeparle, et je joins icile résultat de mes recherches. La moyenne de la circonférence de l'aorte, prise à sou origine, est de 8 centimètres, celle que je cite n'en a que 5 1/2. Le terme moyen, au niveau du tronc inuominé, s'élève à 8 centimètres i/a; ici il est réduit à 5. On compte ordinairement 5 ou 6 centimètres immédiatement après l'origine de la sous-clavière gauche ; sur ce sujet la mensuration donne seulement 4 centimètres 1/2.

Une singulière anomalie est celle de la scission de l'aorte , soit qu'elle naisse par une double racine, ou que, d'abord unique, elle se bifurque ensuite; mais la réunion succède bientôt à cette division. Ce genre danomalie affectant la crosse aortique n'est point

t*t âMOMALllÀ

fréquent : je nVn ai pas obserré , et je silis téâiïii h rappeler quelques exemples célèbres , reproduits par Tiedemann dans son atlas. Qui ne cotinatt le fisiit lAé" gulier dû à Homel(i)t A t6 otl i8 ttiillioiètres du cœm% laorte^ à Tetidroit de sa courbui-e, se dÎTise en deux branches , dont la longueur est de H centimètres t/:i; elles circonscrivent^ par leur écarteœent, la trachée -artère et Toesophage^ et se réunissent ensuite pour constituer Taorte descendante \ la carotide primitive et la sOus^lavière drditë naissent avant la scission et en communauté d^ôHgine, par un tronc rudimentairé , vestige du brathiô-céphalique : la carotide gauche, d'tm petit calibi^e, prévient de la branche antérieure anomale dé Taortè; A très peu de distance on voit la sous - clavière gauche ) dont le volume est auësi diminué. Tous les rapports naturels sont ici intervertis , et les éôhhâiësances anatomiques les plus précises , reposant éur la conformation régulière de nos organes , sont tôut<i>ftfait eià défaut.

Une malformation plue extraordmàit^ encore , OU mieux un degré de cotnpiicatioti plus grand, se retrouve dans le fiait publié à Turin par Mâlacarrie, et resté jusqu'à présent sans aàalogue. A §a soHie du ventricule, laorte se partage en deux trbhcs, Tnn droit, l'autre gauche; chacun, se dirigeant de séh côté, émet successivement de bas en haut la sousdavière, la carotide externe et Tintérne (la éarotide primitive manque ) ; la sous-clâvtère est plus côîisidéraMe que les deux autres vaisseau^. Vers la partie

(i) La pièce, qui date de 1787, figure çiujourd'hui dans le riche musée tfanatomie de Strasbourg.

DE LAOATE tHOAÀClQUE. JtÔi

Supérieure du thorax, les deux troncs résultant de là séparation de Faorte s'abouchent , et prennent à Fendroit de cette fusion une disposition arcîfôrme 4 convexité supérieure, sans fournir aucune branche. L'espace intercepté par les deux troncs aortiques représente un ovale dont la grosse extrémité tournée en bas renferme Tartère pulmonaire. En contemplant limage de cette aberration , Tesprit admire ce qu'elle concilie à la fois d'étrange et même de disparate. D*une part, une subversion dans la formé, la dii'ection, le trajet et les connexions de Faorte; de Fautre une symétrie bilatérale telle, que le mode normal n'en saurait avoir de plus parfaite. Je le démande , n'est-on point conduit à rejeter ici l'intervention de toute cause mécanique , voire même niorbide, qui aurait agi sur les premiers linéaments de Fêtre, et ne feut-il pas reconnaître que dans ces anomalies les plus profondes qui paraissent bouleverser les lois générales de Forganisme, il en est en tératologie de spéciales qui ont aussi leur fixité ?

La crosse de Faorte peut manquer entièrement; Fon connaît l'observation de Klinz , si souvent reproduite , et qui , ouvrant le corps d*un soldat de vingt ans, s'aperçut que Faorte, à sa sortie du cœur, foi*mait deux troncs isolés, l'un descendant, Fàutre s'élevant verticalement ; grande fut sa surprise de ne point trouver de courbure à Faorte ; considérée dans son ensemble , cette aorte offrait une disposition cruciale; à mesure qu'elle s'éloignait du ventricule gaùclie, elle perdait graduellement de son volume, A droite naissaient transversalement du trône brachiocephalique la sous-clavière et la carotide primitive