ANOMALIES DE L* AORTE ABDOMINALE, ET DE SES PRINCIPALES BRANCHES

Aorte abdominale.

Le lieu où 1 aorte abdominale donne les iliaques primitives n'est pas toujours le même. On assigne ordinairement, pour cette division, le milieu du corps de la quatrième vertèbre lombaire. Parfois elle répond au fibro-cartilage placé entra la troisième et la qua-

s*éuit terminée par hémotliorax : aussi, loin d'arrêter ce liquide, j'en favorisai Fcvacnation; et, certes, la quantité eût été incessamment mortelle dans le cas d'hémori4iagie artérielle. Loin de là , il arriva que le malade , incontinent soulagé , se coucha du côté opposé à répanchement. Cependant , un mois et demi après l'opération, il succomba, moins aux suites de raffeciiou de poitrine qu'aux conséquences d'une diarrhée chronique que rien ne put arrêter, ce qui fut constaté par l'autopsie cadavérique pratiquée par le docteur Pereyra, qui a publié l'observation. Plusieurs personnes assistèrent à Pouverture du corps , désireuses de connaître la vérité sur un cas qui donna lieu à des commentaires plus ou moins bienveillants.

Indépendamment des épanchements sanguins non traumatiques , on observe dans les épanchement» pleuraux chroniques , de nature séreuse ou autre , des vaisseaux sanguins nombreux répandus dans les pseudo-membranes , et ici la thoracocentèse entraînerait une hémorrhagie de peu de gravité. Enfin, il importe de connaître, d'apprécier ces données d'anatomie pathologique, pour ne pas se méprendre sur la nature et la Source du sang dans l'opération de Tempyème.

DE LAOKTË THORACli^UK. 2:^9

trième vertèbre. Le professeur Cruveilhier a vu la bifurcation de Faorte s'opérer au niveau de la deuxième ver* tèbre lombaire. Sur une pièce déposée dans le musée anatomique de la Faculté de Paris, Tiliaque primitive droite manque entièrement ; Faorte se termine trifidc ; les deux branches droites sont Fhypogastrique et Filiaque externe ; 1 au tre à gauche, qui est Filiaque primi • tive, secomporte comme de coutume. Dans ce cas, ainsi que le dit M. Cruveilhier, Faorte abdominale représente, jusqu a un certain point, Faorte ascendante, et, comme celle-ci , est constituée par trois troncs. Dans les circonstances de brièveté extrême du vaisseau , la bifurcation a lieu au-dessus de la mésentérique inférieure : Petche a cité un semblable exemple; mais ici les deux iliaques s'anastomosaient au moyen d'une branche transversale. Si je m'en rapporte aux faits assez multipliés que j'ai recueillis, ou qui mont élé communiqués, j'admettrai comme plus fréquent le raccourcissement de l'aorte, que sa prolongation insolite; car il n'est pas commun qu'elle atteigne la partie supérieure de la dernière vertèbre lombaire.

Pour ce qui concerne la capacité de l'artère , il importe d'être prévenu qu'elle est plus considérable chez Fhomme que chez la femme , bien qu'on ait avancé le contraire. Les recherches du docteur Bizot (i) ne pennettent pas de doute à ce sujet. Qu'on ne s en laisse pas non plus imposer, prenant |>our des dilatations anévrismales de l'aorte abdominale ce qui n'est que la conséquence de l'âge avancé et coïncide avec l'épaisseur accrue des parois artérielles.

{^y Mémoii'fs (/e (a Société méil. d'observation s ^ t. J.

230 A{fOMALIB8

Ledéplacement complet de laorte ventrale^ observé dans la traûsposition générale des organes , ne se t^e^ produit guère isolément; je veux dire , quand ceux-ci occupent leur position normale, et alors même qu'il y a scission ou division dans une partie de Faorte thoracique, Fabdominale n'en est pas moins indivise. Voici un cas d'inversion de laorte , rencontré sur le corps d'une vieille femme livrée aux dissections de l'École pratique. L'artère occupait d'une manière symétrique et presque dans tout son trajet la partie moyenne de la colonne dorsale. Après avoir traversé le diaphragme , la vei^e cave inférieure passait derrière l'aorte, et s'accolait au côté gauche de ce tronc; à 6 ou 7 millimètres au-dessus des veines iliaques primitives , le vaisseau veineux s'infléchissait à droite pour devenir encore postérieur i l'aorte.

L'examen de celle-ci , fait sur un assez grand Aom^ bre de cadavres , démontre des variétés légères et de peu d'intérêt, tandis qu'il en est d'autres de quelque importance : parmi les premières , je me contenterai de mentionner l'inclinaison plus ou moins ex€igérée à gauche, dans la région lombaire, et continuée depuis son origine jusqu'à celle des iliaques primitives^ A côté de ces circonstances de peu de valeur, j'indiquerai les modifications profondes apportées dans la direction de l'aorte et son mode de connexité avec les parties environnantes. Dans les diffbimités du système osseux, il y a, comme on l'a dit, lïneanatomie et une physiologie toutes nouvelles; ce qu'il devient surtout curieux d'apprécier, c'est que quelques unes de ces affections étant guéries, la colonne épinière , malgré ses incurvations marquées , revient

DU TRONC DE LAOHTE ABDOMINALE. 2Zi

à la longue presque à sa rectitude naturelle, laissant peu de traces d'un mal aussi grave; et cependant, après ce changement heureux , laorte reste toujours infléchie; j ai placé dans notre musée une pièce de ce genre, pour servir comme de spécimen anatomopattiologique. J'ai étudié, avec notre Delpech, plusieurs faits semblables. Il en est un , entre autres , que, dans son Traité d^ or thomorphie^ Titiustre chirurgien de Montpellier a décrit en ces termes : a Tous les disciples de cette école ont examiné avec nous une colonne vertébrale appartenant à un sujet affecié de difformité^ dans les vertèbres du bas de la région dorsale et de toutes les lombaires; les iibro-cartilages kitervertébraux, d'abord engorgés, s'épient atrophiés; cependant, considérée par la région p<fôtérieure , lepine ne présentait presque pas de marque de difformité. L artère aorte et la veine cave inférieure étaient Sxées de plus près qua l'ordinaire, au-devant des vertèbres jadis malades, ou mieux à la couche fibreuse recouvrant la portion de Tépine, où les formes étaient altérées. Les deux vaisseaux offraient dans leur longueur des inflexions latérales parallèles à celles de Tëpine même, comme elles an^juleuses, mais bien plus étendues. Les déviations de Tartère et de la veine témoignaient que celles de l'artère avaient été plus considérables ; mais comment est-il advenu que les deux vaisseaux aient suivi les vertèbres déplacées et conservé toute l'exagération des premières courbures? Pour concevoir ces phénomènes, et bien que l'essence delà maladie n'ait pas été inflammatoire, force est d'admettre que la lésion de l'épine a provoqué un degré quelconque d inflammation qui a uni

232 A>OMALii:s

les enveloppes lihreuseâ aux parties adjacentes, spécialement aux deux vaisseaux. Dès lors ceux-ci ont dû suivre le destin de Tëpine , et tandis que les veitèbres profitaient d'une certaine réduction, les vaisseaux conservaient leur courbure vicieuse, assujettis quils étaient par les points d'adhérence devenus désormais invariables. »

Cette digression, signalant un état pathologique particulier de Taorte, lui-même consécutif à la lésion d'une partie plus ou moins étendue du rachis, n'est pas , comme il le semblerait d'abord , étrangère au but essentiellement pratique que je me suis proposé: ainsi ^ de nos jours , n'oppose-ton pas aux métrorrhagies la compression de Taorte , exercée sur la région lombaire, à travers les parois abdominales; et sans accorder d une manière absolue à une telle méthode hémostatique la confiance qu'elle inspire à d'habiles praticiens, il y a nécessité d*y recourir, alors que l'on doit peu compter sur les autres moyens. Dans la circonstance de ces courbures aortiques accidentelles et permanentes dont je viens de parler, ou encore dans l'ectopie de l'artère, occupant à droite la place de la veine cave inférieure, la compression perd de son efficacité, puisque l'axe du vaisseau doit être fixé sur le plan latéral gauche des vertèbres lombaires, et d'autre part les rapports nouveaux établis entre l'aorte et la veine cave font que la puissance «tnécauique porte simultanément son action sur les deux. £n supposant même accompli ce qu'il importe surtout d'obtenir proroptement, je veux parler delà suspension de l'hémorrhagie , n'a-t-on point à redouter les congestions sanguines, l'hypérémie et

DU THONC DE LAORTE ADDOMINALi!;. 233

d autres accidents? C'est toujours une fâcli^use nécessité que de comprendre laorte et la veine cave inférieure dans la même action compressive, et pour empêcher une hémorrhagie utérine , il importe aussi de ne pas mettre obstacle au petour du sang, Vers les parties supérieures, en agissant mécaniquement sur les troncs veineux abdominaux.

Convient-il, à Toccasion des incurvations de l'aorte abdominale consécutives au rachitisme, par exemple, et entraînant l'adhérence du vaisseau aux vertèbres lombaires , de dire que cette disposition serait une difficulté de plus à vaincre pour isoler le vaisseau, Fembrasser par une ligature, s il s'agissait d'une opération que la nécessité et l'inspiration du génie chirurgical pourraient ne pas pleinement justifier? Jusqu'à ce jour restreinte, en quelque sorte monopolisée dans la Grande-Bretagne, cette opération ne semble pas être importée dans notre France, sans que décidément il y ait trop à s'en plaindre , et bien que la ligature de l'aorte abdominale prolongeât, dit-on^ de quarante heures la vie de celui sur lequel le célèbre A. C«ooper pratiqua la première tentative de ce genre : deux autres opérations furent plus incessamment mortelles ( i ).

(i) AdmeUre qiie le corps humain est nrie vaste atiastumose; apprécier les faits qui ne laissent aucun donte sur la possibilité d*unc circulation collatérale après Toblitération presque complète de Taorte abdominale et par la seule puissance de la nature ; tenir compte de quelques succès obtenus sur des animaux après la ligature du vaisseau : voilà, il faut Tavouer, autant de données qui, prises même collectivement , n^ont peut-être pas assez de valeur pour légitimer une opération tout au moins téméraire Un des Hommes qui ont puissamment concouru à Tilluslration de la chi*

3S& AMOIfALlES

Parmi lei artères dont rinsertion sur laorte abdominale constitue une singulière variété , il en est une que je ferai connaître avec quelques détails emprtmtés à M. Naugears^ qui, en Tanx^ publia l'observation dans le Journal de médecine et chirurgie de Corvisart et Boyer. L'auteur^ dirigé par le docteur Jadelot , préparait sur le cadavre d'un enfant de sept ans les artères,

rurgie française, Delpech, s'exprimait ainsi dans le Mémorial des hSpitaux du Midi^ à Toccasion d'un article Communiqtié par moi sur la gaérison spontanée d'an anérristne poplitë : « Ce sont des feitt de cet ordre qui soatenaieat le courage da plue ^lèbre ehirurgien de l'Angleterre, quand il osa se frayer une voie à travers les viscères et chercher de nouvelles ressources dans la ligature de l'aorte abdominale. Cette belle entreprise est peut-être tin écart; mais, à coup sâr, c'est celui d'oA homm« de génie profondément versé daiii Tobservation de la nature. « Et noire Delpech aussi appelait de ses voeux une circonstance qui autorisât sons le double rapport de Thumanitë et de la siâence une semblable éùormité opératoire. S'il Teùt pratiquée , on eût pu lui appliquer avec justice ce qu*il écrivit de son émule d'ootre-mer.

Une réflexion naturelle se présente à l'esprit, lorsqu'on 90u^ aux trois seuls cas connus, c'est que le danger de l'opération fait oublier si une telle entreprise chirurgicale est rationnellement indiquée. M, Malgaigne, dans son Mémoire sur fanévrîsme de la région inguinale (*), prcMVe le contraire Je comprends et partage le sentiment qui le doiMue, quand, rappelant une tentative de ce genre faite par Murray au cap de Bonne-Espérance, en 1834, et sur un malheureux n'offrant aucune chance de salut, il proteste en ces termes énergiques contre une telle barbarie : « Un Malais à l'agonie ! Espérait-il lui rendre la vie en liant l'aorte? Le membre déjà gangrené! Pensait-on arrêter la gangrène? Je cherche en vain ce que le chirurgien prétendait faire, sinon une misérable expérience sur cet agonisant, afin sans doute d'attacher son triste nom à l'histoire d'une opération excentrique. Considérons donc désormais la liga* ture de l'aorte comme l'erreur d'un grand talent, et rejettons*la , moins encore à cause de son danger que de son inutilité. »

(*; journal ée chirurgie , février 1^46.

DU TRONC DB L AOttTfi ABDOMINALE. S55

quand il en découvrit une considérable, qui, au premier aspect, lui parut n'être qu'une diaphragmatique d'un volume extraordinaire. Bientôt il reconnut son erreur, et s'assura que l'artère naissant, en haut, en avant et à droite, de l'aorte abdominale, était en réalité étrangère au diaphragme^ qu'elle pénétrait dans la poitrine , s'y divisait en deux grosses branches, se distribuant aux poumons. Le vaisseau surnuméraire avait un diamètre de 5 millimètres, tandis qu'à l'endroit où il émergeait de l'aorte , il a excédait pas I centimètre. Très rapproché du tronc cœliaque , il remontait entre l'aorte et l'œsophage pour donner, à h millimètres environ de sa naissance ^ la sous-diaphragmatique droite. C'est par l'ouverture cesophagienne du diaphragme que l'artère anormale pénétrait dans le thorax , et là se partageait en deux branches, du diamètre de plus de 3 millimètres ; courbées vers le poumon , elles se dirigeaient obliquement sous un angle à peu près droit. Moins volumineuse que la branche gauche, mais plus longue, la droite s'introduisait dans la partie inférieure et postérieure du poumon de son côté, se consumant dans le lobe inférieur, par deux ramifications principales. La branche gauche suivait dans l'organe pulmonaire correspondant la même distribution. Aucune veine n'accompagnait ' ces artères.

Quant à l'artère pulmonaire noriqale, on remarquait seulement que sa branche gauche était d'un moindre calibre qu'à l'ordinaire ; mais aussi, en compensation, l'artère provenant de l'aorte et gagnant le poumon gauche était volumineuse. Ce qui est enfin digne d'attention , c'est que le tronc de l'artère pukno-

236 A>()MALIfcS

iiaire, distendu par une injection, u permis de distinguer plusieurs anastomoses évidentes entre les pulmonaires normales , que par leur position on peut nommer supérieures et inférieures ou surnuméraires. Les veines pulmonaires , comme les artères bronchiques , n*ofiraient rien qui méritât d'être noté : seulement, le volume et la longueur des poumons avaient quelque chose d'extraordinaire.

Je m'abstiens de réflexions sur ce cas de communication directe entre une portion du système vasculaire à sang rouge et du veineux. On le sait, ce mélange des deux sangs s observe quelquefois dans une plus grande étendue et par des voies plus larges, sans apporter de trouble dans la circulation générale. Na-t-on pas avancé que des artères bronchiques s'anastomosent avec des ramifications de Fartère pulmonaire?

Il est une anomalie , relative à la veine cave inférieure, que je ne dois pas omettre de rappeler, puisqu*elle intéresse sa connexité avec Taorte. J'emprunte ce passage à M. P. Robert, que je cite textuellement: à l'instar de l'anomalie que présente l'aorte, on trouve aussi la veine cave inférieure se divisant sur l'articulation de la première avec la deuxième vertèbre lombaire. Zagorskhy en cite un cas où les veines qui se rendent ordinairement à la veine cave en cet endroit, telles que les rénales, les sperma tiques . etc., débouchaient dans les veines iliaques primitives.

Si, à l'exemple de sir Astley Cooper, on voulait tenter la ligature de l'aorte sur un sujet offrant cette variété, il se pourrait qu'on ne liât que Tarière et la veine iliaque primilives.

DU TRONC DE l' AORTE ABDOMINALE, 257

Dû homme, ouvert par Wilde, offi^ait urne veiue cave inférieure disposée de manière que le tronc normal avait conservé sa position naturelle, ou n'était qu'un peu dévié à gauche, dans son extrémité supérieure , avant de s'engager dans Touverture du diaphragme. Un autre tronc formait la veine iliaque du côté gauche et s'unissait par une branche obliquement dirigée en haut et adroite, avec la veine cave propre* ment dite, laquelle donnait de son côté la veine iliaque droite. La branche andï*male était placée sur le côté gauche du corps des vertèbres , à gauche de Taorte et sur un plan antérieur supérieurement. Les deux troncs se réunissaient au niveau de l'extrémité supérieure des deux veines, non pas sur lu ligne médiane, mats en s'inclinant un peu du côté droit. L'aorte, plar cée en arrière de l'angle de réunion de la brancl)^ anormale avec la veine cave, se portait en avant entre ces deux branches, de telle sorte, qu'inferieurement ses divisions marchaient au-devant de celles des veines.

Cette variété est très utile à connaître pour celui qui veut pratiquer la ligature du tronc de l'aorte audessus de su bifurcation. En effet , nous trouvons qu ici un gi'os tronc veineux occupe la placede l'aorte, qui est placée en dedans au lieu d'être en dehors de ce tronc. Une ligature pourrait imprudemment éti^ portée sur la veine, l'artère restant libre de tout lien. Cette erreur sera encore plus probable quand on réfléchira que la tumeur unévribmale de l'iliaque primitive a apporté un changement dans les parties et de la gêne dans l'opération, et qu'enfin on a souvent vu cette même opération, pratiqua

fil8 AVOMAUES

sur le «idavre , comprendre le tout ou une portion du conduit de la veine cave normale dans 1 anse de fil destinée à laorte seulement. Encore une fois la ligature de Taorte que Ton a vue réussir sur <les chiens n est pas applicable à Thomme affecté d^une maladie dont on ne peut juger exactement le si4gé e% rétendue, et ches lequel tous les moyens palliatifs, d'abord employés , ont laissé au mal faire de rapides progrès et enlever le peu de chances de guérison qu'on put espérer.

Dans une observation publiée par le docteur Fraq* che ( Zeitschrift fur natur und Heilkunde ), Taorte ab» dominale occupait sa position oinlinaire; maisia veine cave ascendante, au lieu d'être située à droite de ce vaisseau, montait du côté gauche dans la région correspondante aux quatrième, troisième et deuxième vertèbres lombaires; au niveau de la première, laveiiM cave passait devant Taorte, immédiatement aa-des<> sous de la veine mésentérique supérieure; parvenue au côté droit de Taorte, la veine cave montait, coninie de coutun(e, vers le foie et le diaphragme. Là où la veûie est constituée par la jonction Aq% veines \\Ï9r ques pï^mitives , les deux artères homonymes la recouvraient presque entièrement, les premières placée plus à gauche que les secondes. Par suite de cett« disposition, I aorte ventrale é^it ton^à-feit -embrassée par la veine cave , du côté opposé à la portion lomr baire de la colonne vertébrale.

Sur le cadavre d'un enfant à terme, le docteur Baron a constaté qua la courbure de l'aorte, a|i lt«u de se tfouvQr de droite à gauehe^ était direotetrïent d'avant ^ arrière, de sorte que \m 'tronc noMque <les^

DU TRONC DE l' AORTE ARDOMINALE. 3S9

cendait exactement sur le milieu du corps, des vertèbres. On voit Faorle assez souvent plus ou oioins in* dlitiée , plus ou moins recouverte par les piliers du diaphragme^ Quelques variétés légères que Ton supposerait^ au premier abord, appartenir à raoi*te ab^ dominale, sont surtout dues aux parties avec lesquelles le vaisseau confronte. Ainsi la convexité exagérée du t^(5his, ddtis sa région antérieure, rapprochant Tuorte des pai*ois abdominales, rend ses pulsations plus facilement appréciables du toudier, quelquefois même à la vue , chez des individus maigres , au point d'en imposer pour un anévrisme. L'erreur sera plus aiséttietit commise encot^e si, par exemple, chez les jeunes scrofuleuK affectés d'engorgement des ganglions mé* sedtériques, avec légère cx)mpression de laorte , on etpldre Tabdomen aU'^dessns de l'endroit où elle -existe.

R. Qoain résume ainsi les recherches faites à loccasion de laorte abdominale, et sur ig6 sujets. Elles se rapportent à la hauteur variable de sa bifurcation en iliaques communes. Sur 6 cadavres, elle s opérait au niveau de la troisième vertèbre lombaire; sur la, au niveau du disque iilter-vertébral placé entre la troisième et la quatrième; !Jur 126, vis^à- vis la quatrième vertèbre; sur 3o, vis-à-vis le fibro^cûrtilage de la quatrième et cinquième vertèbre ; sur 22, au niveau de la cinquième. M. Quain a étetidu son investigation aux rapports de position de la bifurcation aortiqite et de la crête des os iliaques. Chez 28 sujets, Ifl division s'opél-ait tttt-déssous de la crête, chez 26 an niveau d'elle, cher. 63 au-dessus, chez 6 à un demUpoucede moins (mesni*è anglaise); sui* 1 1 , â 1 pouce et a«*des-

gous;sur 4i à i demi-pouce de moins; sur i à a pouces et demi.

Le résultat de ces recherches démontre, d'une part, <jue c'est vers la quatrième vertèbre lombaire, de l'autre, entre i demi-pouce au-dessous de la créle iliaque, que correspond or.linairement la bifurcation de Faorte . abdominale.

De Tétudc des anomalies de Taorte, considérée dans tout son trajet, ne peut-on conclure que celles-ci s'observent moins fréquemment dans la portion abdominale que dans la thoracique, et spécialement vers la crosse?

S*il est assez généralement facile de distinguer les vices de conformation congénitaux de l'aorte ventrale, deceuxqui dépendent d'un état morbide, il n'en est pas toujours ainsi,.et cette proposition me conduite jeter un coup d'oeil rapide sur les oblitérations et rétrécissements de ce vaisseau. Voici un exemple d'angustie, dont j'ai été tégioin, sur Tétiologie duquel j'ai même été appelé à prononcer, et je ne dus le faire qu'avec une certaine réserve. Il y a quelques années qu'un médecin de Cette me fit remettre le cœur et l'aorte d'un enfant mâle, âgé de dix ans. La note suivante était jointe à la pièce : le sujet est né de parents sains, mais sa vie a toujou' s été languissante. Il se plaignait de difficulté de respirer, parfois d'étouffements. Les membres tlioraciques, bien développés, contrastaient avec les abdominaux, grêles et presque atrophiés. Néanmoins l'enfant pouvait marcher, mais bientôt il se fatiguait. Le cœura présenté une hypertrophie excentrique du ventricule gauche. L'aorte, à son origine, offrait son calibre ordinaire; la portion thoraci(]ue succédant à la crosse,

DK TRONC DE LAORT»-: ABDOMINALE. 2A0*

se i-étrécissait insensibleiitent, et c'est surtout dans rabJomeii, au-dessous du tiionc cœlwque, vis à-vis les rénales, que Tan^justie de \a grande arlèFe devenait considérable. Laorte vue de sa poi*tioi^ pectorale à la partie su[)érieure de ralxloininale, représentait un cône à sommet inférieur. Du point d'émergence des rénales à la divison de laorte en iliaques primitives, on parvenait à peine à introduire dans Tintérieur de laorte une plume de corbeau. Les iliaques ei les brancbesqui en proviennent, partageaient Tétroitesse insolite de tout le système artériel sous-diaphragmatique, lies parois de laorte étaient saines « sans la moindre trace d'altération ; seulement les vaisseaux avaient une blancheur extrême , résultant de Fétat anémique général. Tous les organes étaient dans une intégrité partiaite, mais presque exsangues. Pour suppléer, ou obvier en quelque sorte au rétrécissement aortique , on cherchait en vairi des voies circulatoires collatérales, ou une augnientation de capacité dans les vaisseaux artériels. Il n'existait ici qu'une angustîcî de Taorte, saine d'ailleurs. Ce qui avait pu en imposer et faire croire à la présence de t'anévrisme désigné par G. Breschet sous le nom de fusiforme ( i), c'est l'aspect général de laorte, depuis sa naissance jusqu'au lieu où le rétrécissement était le plus marqué. Je n'ai donc reconnu dans ce cas qu'une angustie congénitale de Taorie, consécutive à un arrêt de développement. Si l'on voit là le simple énoncé d\me opinion plutôt

(i) Mémoire sur les auevrisine.t ( Mémoire de V Académie royale de médecine. Paris, i833, t. HT, ^9q, i i5.)

^àO ** ABK)MAiLI£S

qu'une explication plawaible, peut^on direaveeLob- 6teia (j)^ que la cause de dimiautiou dans le diamètre du vais«eaa dépend vraisemblablement d'une contraction continue des fibres cireulaires de Tartère, soit permanente » soit fréquemment répétée* Tout en admettant, comme avérées , les lésions dyuamique$ xHi nerveuses du système artériel» je ne saurais « je la voue, y rattacher, au point de Vue étiologique, le fait précédent.

Quant aux exemples d oblitération complète, de lartère abdominale, ils sont rares. Il est un vrai modèle de description en ce geare et qui est dû au docteur Barth(3). L'aorte « ai^<iessous des rénales, se trouvait entièrement obturée par un coagulum sanguin. Le sujet était une femme de 3i ans» L'imperméabilité du vaisiieau bien avérée, deux voies existaient^ dit lauteur, pour la transmission du sang, dans le bassin et aux membres inférieurs. Tune dans les parois abdominales, par les anastomoses des mammaii^es^ intercostales inférieures, diapbragmatiques, lombaires, avec les épigastriques , circonflexes iliaques, sous-cutanées abdominales; une autre voie, beaucoup plus large, qu avec M. Bartli j'appellerai viscérale, était établie, au moyen des anastomoses multipliées de l'artère coeliaque^ de celles plus nombreuses encore des mésentériques , surtout de l'inférieure, avec les branchies profondes de riiy|K>gastrique< Je n'ai jamais , dans mes recher-

(i) Anatomie pathologi(jue ^ I. II, p. 535.

(2) Arkhipti ^éréle$ dt médecine, P.aris, 1 ^^^ a* série, L VIII, pag. 26. V

DU TRONC DB L'ÀOtTft ABDOMINALE. 34# ***

ehedeêKiavériqoeg) rencontré âobticéra lion auwi oom^

plète; mais j'ai pu constater des rétrécissements de Taorte ventrale, se manifestant à divers degrés, et fiiire les remarques ^uiv^}#g« Qu la cause du rétré* cissement est étrangère aux parois artérielles, ou elle réside en elles. Dans la première catégorie, se placent ces tumeurs plus ou moins volumineuses et dénature diverse , lentement développées dans les ganglions lymphatiques ou le tissu cellulaire post-péritonéal. J*ai vu sur le cadavre d'une femme de quarante-sik ans Tartère au-dessous de Torigliie des artères rénales, enfouie dans une énorme masse cancéreuse. La capacité de laorte n'exCédait guère lo tnillitnètres, tandis que, dans cette région, elle en offre ordinairement 34, mais ici les vaisseaux chargés de la circulation collatérale avaient acquis une amplitude considérable, et si, au lieu de les examiner en place, je les avais étudiés isolés, loin des troncs dont ils proviennent, je n'aurais pu les reconnaître, tant leur calibre était augmenté. Chez la femme sujet de cette observation , l'aorte, au-dessus du rétrécissement. Se renflait de manière à simuler une dilatation anévrismaie.

Quanta la deuxième catégorie, c'est aux tu rnques artérielle? elles-mêmes, ou au tissii cellulaire les unissant, qu'il convient de rapporter la pathogénie drt rétrécissement. Ici se placent assez natnrellement ces divers modes d'incrustations calcaires ou ossiformes, suite habituelle de l'âge avancé , incrustations ne bouchant jamais la lumière du vaisseau au point de le rendre imperméable au saiig, car il parait en être au-

240 **** AMOMAUES

ti*einent pour les oasifications se maaifeslaut avant ia vieillesse.

aêlticëêE h.

Anomalies <1q tronc cœliaque.

Le tronc cœliaque peut naître de Taorte, en communauté d'origine avec la mésentérique supérieure , variété (|ue je n'ai rencontréequ'une fois et qui ne s'est point offerte à Haller. Il s'exprime ainsi dans une note annexée à la partie de son Iconographie représentant la mésentérique supérieure : Unka estperpetuo et diversa a cœliaca, Galenus e(/uideni duhitanter ita scripsitj ut possit videri communem truncum esse. Riolanus velerem errorew {ta renovavit , ut splenicam quidem ex aoria , cœliacœ loco prodeuntem desa^îberety ramos omnes reUquoset cœltaçœ et mesenteriœ superioris uno trunco adscriberet.

Sur un cadavre, destiné à mes leçons d anatomie, le prosecteur préparait l'aorte abdominale, quand il s'a- |>erçut (|ue la même ouverture du diaphragme livrait passage à laorte et à Tœsophage. L'artère cœliaque manquait ( pK Vili ) en totalité, tandis que les trois branches qu'elle a coutume de fournir émergeaient de Taorte , dans Tordre suivant : d'abord la splénique, puis Thépatique, et plus bas la coronaire stomachique. L'hépatique se distingue par la petitesse de son calibre, qui surpasse celui de la coronaire stomacliique. La première se partage en trois branches , Tune pour le lobe droit du foie, lautre se consumant

DU TBONC DE LAOETE ABDOMINALE. 241

dans le gauche; quant à la dernière, la cystique,d une capacité presque égale aux deux autres réunies, elle s^épanouit en un riche réseau, recouvrant la face infé^ rieure de la vésicule biliaire. Ici Thépatique ne donne pas la gastro-épiploïque droite, mais s anastomose au pourtour du pylore avec la terminaison de la coronaire stomachique. La splénique est remarquable par une extension insolite. Placée, tôt après sa naissance, entre le pilier gauche du diaphragme et le cardia, elle gagne la région spléni(|ue de Testomac, envoyant à la rate des rameaux grêles et peu nombreux. La splénique, après avoir longé la grande courbure du ventricule, arrive au pylore pour s'inosculer avec la coronaire stomachique, suppléant largement la gas» tro-épiploïque droite, par les branches qu'elle distribue à Testomac et à l'épiploou gastro colique.

L'examen de la splénique dans sa direction, comme dans le mode de distribution , semble faire penser que cest un tronc commun aux artères gastro^épiploïques qui émane de Taorte et donne la splénique. Les anomalies que je viens de retracer, quoique dépour vues de toute importance en application pratique, sont peut-être de quelque intérêt, envisagées dans leur rareté même, car c est vainement que jai re* cherché dans les auteurs un fait semblable ( i).

L'origine de la cœliaque , sous un angle droit audessous du lieu où laorte traverse le diaphragme, mérite au point de vue anatomo-pathologique de fixer lattention. C'est ainsi que les anévrismes de

(i) Quand j^ëcrÎTais ces lignes je ne connaissais pas l'ouvrage de Quain. On voie, dans la cinquantième plancbe de son atlas , un autre exemple d'absence complète du tronc cœliaque.

142 AMÛMALIES

celle artère, développés dans sa portioii ious-diaphragmatique et eovahissânt surtout la paroi antérieure du vaisseau, s'étendent à la naissance de la coriiaque, disposition qui, sans trop de fondement, a accrédité l'opinion de fréquence des anévrisnies de lacœliaque, opinion répétée sans preuves et comme par une sorte d'habitude traditionnelle, contre laquelle s'élève le professeur Bérard ( i ). Il rappelle que Morgagni placé la cause des anévrismes de la cœliaque dans Tobstacle que doit éprouver le cours du sang,. en parcourant les flexuosités de la splénique; et cependant il n'est pas une des observations rapportées par lui (|ui établisse en réalité Tanévrisme du vaisseau. J ai profité de Tcccasion qui m'a permis , à de longs intervalles, d'étudier trois anévrismes dé lartère cœliaque et d'apprécier combien les lésions matérielles diffèrent suivant l'époque plus ou moins avancée de la maladie. Le premier exemple fut observé sur un homme de peine , dans la force de l'âge, qui succomba à nne pleuro-pneumonie aiguë. Une tumeur anévrismale, du volume d'un oeuf de pigeon, occupait la partie la plus supérieure de la paroi antérieure du vaisseau , comprenant la cœliaque très dilatée , mais sans aucune altération de la lunique interne , tandis que celle tapissant l'aorte, était jaunâtre , épaissie, fendillée de distance en distance, maïs adhérente à la moyenne* Cette pièce nous confirme dans la pensée que sotivent la dilatation artérielle, cpii constitue Tanévrisme vrai, sujet de si longue^ controverses,

(i) Art. CoRLiàQtJB du Dictionnaire ou Répertoire général des sciences médicales^ f, VIff, p. i65.

DU TRONC DR L'AOUYI! ABDOMiNALfi. SiS

peut précéder la déchirure dëd metbh^tt^ itlteiHë et moyenne^ QuaDi aux deux autres iridlviditë, il^ dViiteât dépassé soixante Otts; les aîiévrisirtéS ^ iVkïtctëhtië date^ s'accompagnaient, en cèrttiitis endroits, de \\\^ sure, Tdire même de la destruction deâ deiit tuniques intetties, et de roblitératldb de la cteliaque à soti point d émergence de i aorte; des ttiasses fibritoétisës épaisse, stratifiées j reftiplissaient Tltltériëtir de.< tumeurâiChet: un des individus, la môH surtint par suite de la rupture de ranévrisine dahs la cavité àbâdtninale { i ).

(i) Une «rreiir de diagfooitic fncile à comniHtre en pratii|tte sé rattache à la TÎolence des pulsations artérielles r|ui , chez quelques hypochondriaques, ou chez des personnes maigres et nerveuses, se manifeste dans la région épigastrique , où elles en imposent pour un anévrisme du tronc cefellaque Gérialneé ttfmeurs rétro-pëflto^» uéaleS) repoussant l'aorte vers les parois ëbdominlet, rendent parfois ses battements sensibles, même à la vue; la main , appliqua sur le ventre, est soulevée par une sorte de forôe impulsive. J'ai tout réceùiuiiiht été appelé en conâdltation pour un homme âè ciitquante^quâtre ims^ de très haute stathre, d'tffi i^nihéhpèitii fh^» diocre,e( tburmenté, depuis quinze j ours $eulemenij par «ne séliede symptômes dont le siège primitif était dans l'abdomen. On pouvait les considérer «omme indiquant une lésion dynamique du système ganglionnaire ou dèvéritableà néVroâes aiguës des plexus qui en provienhenC^ Le mécteein trakank avait J>arf0itetnent apprécié \l! rafâètère du mal; mais dans i'explaratloA de l'abdomen il avait êik être frappé des mouvements tumultueux de l'aotte ventrale ei de toutes les artères qu'elle fournit, y compris les iliaques primitives* L'œil distinguait facilement lés pulsations dé f'arbre artériel intra-abuominal en i^ochronisBrfe avec fcelleS âû pottls. Les rotisdltànrâ tihàei-vè^ rent avec raison que si les battements avaient été limités au tronc cceliaque^hiduréef l'abseace de toute iuterroitlenoei devenaient de» motiÀ suffisants pour justi^r la possiinlité d'un anévrisraéi Dana le cas ^ue je cite et dans beaucoup d'atitrf s anaIo|(tte§ , lé trouble circulatoire n'eit-it pas le résultai de la réaction tieftense tiur Wt

2k U ANOMALIES

Au fait précité d absence complète de la cœliacjue j opposerai une observation de Morgagni qui , sur le corps d'un maçon, mort subitement après une chute, a découvert trois artères cœliaques, dont une petite, deux assez grosses, et toutes trois rapprochées Tune de Tautre. J'avoue qu'ici le laconisme de lauteur laisse ce fait fort incomplet.

Le nombre de vaisseaux sortant de la cœliaque est pour Tordinaire de trois, quelquefois de quatre, même de cinq, suivant que les diaphragmatiques inférieures viennent chacune isolément, ou par un tronc commun de la cœliaque. L'insertion de ces artères sur celle-ci arrive assez souvent pour que quelques anatomistes, loin de la regarder comme une variété , n'y voient que la règle. Je pense avec Theille que, puisque dans la majorité des cas, c'est de la racine de la cœliaque quelles naissent, il est facile de comprendre que leur origine remonte jusqu'à l'aorte elle-même, et c'est ce qui se présente un assez grand nombre de fois pour qu'on décrive, ce qui n'en est pas moins inexact, les sous-diaphragmatiques comme branches immédiates de l'aorte.

J'ai constaté une anomalie qui n'avait pas échappé aux laborieuses recherches de Lauth le père : elle consiste en quatre branches dues à la cœliaque ; la supplémentaire est une artère considérable que je nommerai duodénale^ et qui existe indépendamment des rameaux duodéno-pancréatiques. Quand il s'agit

▼aisseaux sanguins? Les branches de l'aorte ventrale sont acconipa' gnéfet de plexus nerveux qui les enlacent pour ainsi dire; et qui ne sait que la cœliaque est embrassée par un réseau nerveux tellement abondant qu'il faut rinléresser pour découvrir Tarteret

DU TRONC DE l' AORTE ABDOMINALE. 245

de la simple dualité de la cœliaque pour son mode de division , la coronaire stomachique , la splënique et plus rarement Thëpatiqne manquent tour à tour. Celle-ci peut ne naître qu'en partie de la cœliaque, les autres branches étant fournies , soit par la coronaire stomachique, la mësentérique supérieure, laorte, tout autant de cas dont j'ai été témoin.

Loin d'être un tronc unique, Thépatique est représentée par des branches plus ou moins nombreuses ne se rendant qu'au foie , mais qui émergent d'autres artères que l'hépatique même, et en semblable occur* rence, peut-on étabhr la multiplicité des artères hépatiques? Je le crois d'autant moins que l'on rencontre constamment, quoiqu'à l'état rudimentaire , rhépatîque fournie par la cœliaque ; la seule différence consiste en ce qu'ici la variété est due à l'inversion de quelques branches provenant pour l'ordinaire de l'hépatique. Voici une disposition qui résume en quelque sorte les cas ayant plus ou moins d'affinité avec elle , sinon tout-à-fait semblables : j'ai démontré le fait dans mes leçons, et il me fut présenté par le docteur Bourely, prosecteur de la Faculté de médecine. '^Trois vaisseaux , de volume à peu près égal , se rendaient au foie ; le premier naissait de la coronaire stomachique, quand elle va gagner la petite courbure de l'estomac , et aboutissait dans le lobe gauche du foie. La deuxième branche , ou la véritable hépatique, tirait son origine de la cœliaque et se consumait dans le grand lobe de Forgaiie. La troisième (c était une division de la mésen térique supérieure) remontait devant le pancréas, derrière la seconde courbure du duodénum, pour se

2(^t AISUMAtlËS

j^tcr k gauche dan^ lo foie, nprès avoir envayé des lam^ux il la yésiculç biliaire.

Jq q oi^pitr^i pas une singulière aopœalie de la ?pléniqM0 > reocoutree sqr Mpe femme de moyen âge, mort^ d'^^nte ^^Iifonique , aveq cQmpUcatioa d atcite qyii ji plusieurs reprises, nécessita la paraeentèse* L artèrç ^uût d un yolum? à peu près doubk de 1 ordinaire, saps que la rate eût éprouvé de cliangement daus son Cfilibre , ou d altératipn dans son tissu. Les vaiii«^9M?( couru semblaient hyperti^pbiés; cepeur dant 1 artère, perdant eq longueur ce quelle avait acquit e^ capacité ^t après la distribution d^s bran* çb^ qui pénètrent la scissure splénique , se terminait d'upe manière abiqptepar M»e gasti^o-épiploïque gau-r çbe, gpéle et I>ièvç, tandis que la droite, devenue SiUf^plémoît^c» scandait anx c|etti^ tifii*^ du. bord inférif lur dç l'estom^p et s anastomosait av^ la prer

4li7zçw in.

^Moni^içis de« £irtèr^ in4«eiit«riqa^s , csp^^l^irps, réiuiiei et ^pf r9|atif|viç^*

PLilCQK IX , FfOUflES f 0t :).

A l'instar de la plupart des artères destinées pour les viscèi*es abdominaux, la mésentérlque supérieure ofFre des variétés de plus d'un genre. Je me bornerai à en indiquer les principales , bien qu'elles restent

(i) Sur deux hommes âçés j'ai observé des sinévrisrijes 4ç Vartèçe splëiiique, et mes notes m*apprennent qu'ils coexistaient ^vec une .obésité extrême des sujets. Un anévrisme de la même artère a été QientiaoQé à i't>cca«icui de fuuverture et de FembauiQeneiil du corpç 4fi Louii ^VIU»

DU TRONC D£ hHOUTZ ABDOMINALE. 2 AI

S90& intérêt au poiot de vve de la pratiqua chirurgie cale. On a vu la mésentérique naître par deux hran^ cb^s de r^ort^; j'ai déjà signalé la oommunauté d'ori gine d^ )a coeliaqu^ et de la n)é$enténque aupérieure ; rarenient çelleK^i naît éloignée de la co^iaque ; eepen^ dant sur le corps d'un nègre , de trente4iuit ans , mort phthiaîque,j'ai trouvé un intervalle deaa millimètres entre les deux vaisseaux , et j'ai noté que le torse de ce çujet avait une longueur vraiment extraordinaire. Le tronc mésentérk{ue supérieur est , des divisions de larbre artériel , un de ceux dont le calibre acquiert le plus d'amplitude par Feffet de Tâge.

Au nombre iies branches émanant de la mésentérique ^ on a compté Thépa tique elk-mmie : il est plus commun de voir des branches de la mésentérique se rendre au foie que de voir le tronc entier venir de la mésentérique, L^as rameaux intestinaux , ceux émer* géant de la convexité de Farcade mésentérique , ou mieux sç distribuant à l'intestin grêle , sont-ils, comme 1^ répètept quelques auteurs classiques, de quineeà vingt; et, consacrant ainsi une sorte d'anomalie numérique, ce qu ils donoent pour règle ne se rapport teraiC-il pas plutôt à rexGeption( i )? Des injections éten^ dues jusqu'aux artères capillaires ne })ermettent pas de douter de la plus grande abondance des vaisseaux

(i) Gomhien de fois j*ai été interrogée par des élèves qui, à la suite d*injections heureuses, s'étonnaient de ne compter que huit ou du artères intestinales! Il in*était facile de leur démontrer que ce nombr« B^cctoït toujovurê par roddiiioa d'une quantité égale de raioeaux secondaires, Booiiis yolumineax, tirant leurgoriginc de la mésentérique supéiievire à sa terminaison. L'arcade ana3tonioti<|ae f|U elle fonn^ avec la brancbe iléo^coUque i>n»pccUe de préciser les limites de ces vaUsenux.

2 us ANOMALIES

sur la lace antérieure de Tintestin que sur la posté* rieure.

Résumaut plusieurs feits, je dois penser que deux troncs, plutôt que trois , forment les artères coliques droites : comme E.-A. Lauth, j'ai été témoin de Tabsenoe complète de la colique supérieure, les deux autres naissant isolément; ici le colon transverse recevait le sang de la mésentérique inférieure. Bichat me paraît dans Terreur quand il avance que la colique droite moyenne est constamment isolée : je lai rencontrée s'insérant sur Tinférieure. Meckel cite un semblable feit.

il est difficile de dire d une manière précise à quelle hauteur la mésentérique inférieure émerge de 1 aorte avant sa bifurcation. Les deux extrêmes sont entre 3 et 6 centimètres. On peut assigner 45 millimètres comme la moyenne ( i ). Je ne sais qu'un cas d absence de la mésentérique inférieure, suppléée par la supérieure ; c'est celui rapporté pai: Fleichmann. Dans l'observation due à Petche, la mésentérique inférieure sortait de Tiliaque primitive gauche, la division de Taorle s*efFectuant très haut. Le point d'émergence du vaisseau qui nous occupe devient d^uue haute importance pour ceux qui considèrent la ligature de laorte abdominale comme une opération rationnellement praticable. Sur un jeune scrofuleux, dont le cadavre devait nous offrir une série de variétés arté-

(i) Il est important, pour la ligature deTaorte, de connaître Torigine précise de la mésentérique inférieure. Quain a mesuré, sur plusieurs sujets , la distance qui sépare la naissance de la mésentérique inférieure de In bifurciation de l'aorte. Sur 80 sujets, 5 offraient une longueur au-dessous de 37 millim., 10 de 37 mHItm,, 48 de i3 millim., 1 3 de 54 millim», 4 de 67 millim.

DU TROMC DE L AORTE ABDOMINALE. 2/i9

rielles , la colique gauche moyenne ne naissait point de la mésentérique inférieure , mais de la supérieure, par un tronc long de 67 millimètres > émettant à sa partie supérieure une branche divisée en deux rameaux , Tun ascendant, Fautre descendant. Vicq d'Azyr a signalé Fabsence de cette large anastomose entre la mésentérique inférieure et la colique moyenne; de petites artères établissaient la communication. Halier mentionne une artère vaginale, sHnsérant sur Thémorrhoïdale supérieure.

Artères capsulaires. — Il faut avoir injecté et étudié, cliez le fcetus , les artères qui se rendent aux capsules surrénales, pour se faire uae juste idée de la richesse vasculaire de ces organes , de ces espèces de diverticulum; la position des vaisseaux conduit à les diviser en supérieurs, moyens et inférieurs. Les premiers, souvent doubles ou triples, viennent des sous-dia* phragmatiques , tantôt du tronc , tantôt des branches ; les moyennes ou capsulaires proprement dites sont fournies par Taorte, rarement par le tronc cœhaque ou les spermatiques. Sur trois exemples de ce genre , deux fois, à ma connaissance , la capsulaire moyenne gauche émanait de la sperraatique de ce côté. Les capsulaires inférieures naissent des rénales : sur un enfant de deux ans, j'ai trouvé une capsulaire inférieure gauche , sortant de la première lombaire. Il est une circonstance qui a dû me frapper dans le déplacement des reins et principalement dans celui que Ion peut désigner sous le nom de pelvien^ où la capsule surrénale, malgré Tectopie du rein qu'elle surmonte naturellement , ne le suit pas dans le bassin , * mais occupe sa place accoutumée ; alors en raison de

350 AMOMAIJES

la distance qui sépare le rein de fa eaptule , celle-ci ne reçoil plus de branchei de la rénale. Dane une telle anomalie, que pour luon compte j'ai oonatatée deuK fois, la capsulaire moyenne de¥ient id Tinférieure, et son calibre se montre plus oonttdérable qu'à Tordi* naire. Malgré la migration du rein, la capsule n'en conserve pas moins son volume et ats connexions avec les parties environnantes.

Artèrii rénales. — Les reins ofifrent dans les artères qui s'y rendent des variétés depuis longtemps signalées. Nous devons à Mayer une observation d'absence complète de l'appareil urioaire ; l'eiifant était mort né, mais à tern^ et sans le moindre vestige de vaisseaux rénaux. Wolfstnegel, cité par le professeur de Bonn, a publié une semblable histoire , et dans les deux les capsules surrénales existaient avec un grand déve^ loppement.

Le rein est^il unique» il en est de même de J'artère plus volumineuse, alors que lorgaue sécréleur de Turine doit suppléer, dans ses fonctions, celui qui man* que ( I ). Dans la coalescence ou fusieo des reins en un seul (voir |>l. IX, fig. 2), la masse parenchymateuse placée en travers sur le racbis et de forme d'un croissant , à concavité supérieure, recouvre, par sa parti e moyenne et postérieure, l'aorte abdominale et la veine caveinférieure : il arrive assez ordinairement alors que, multiples de chaque côté , les artères rénales naissent

(l) Il e9t évident, d'après les recLûrches du docteur Rayer, auteur d'un traité estime sur les maladies des reins ^ qu'à toutes les épo(|ues de îa vie le volume du rein g^auche a sur son congénère une prépondérano« réelle , et cependant ta différence entre les deux artères u^t suère appréciable.

DU TRO^c de; l AOftrt abdominale. 55 1 (le Taorte* à distarjce et sous ua angle variable. L'on voit, €ko& h mueée de TÉcole, un bel exemple de ranomaiie an queMion» conservée par lessiccation et rinji^tion. Le sujet, âgé de trentis-deux ans, n avait, pendant la caur# dia snn ea^istence, rien éprouve du côté des voies uriuaires. A la mort, survenue par une apopleiie foudroyante, on coostata la réunion des reins , situés et disposés comme je viens de Tindiquer ; les deux uretères , peu éloignés^ venaient a insérer là où le^ deux reins étaient confondus , a eetràrdira sur leur eittrémité inférieure : le nombre des artères s ele-. vait à cinq, deux à droite et trois à gauche. Les vaisseaux pairs émergeaient de Taorte, les una vis-à^vis los autres; Timpair aa divisait en deux branches , dont la plus considérable, destinée pour le rein gauche; la droite pour celui de son côué. Autant de veines satellites «'ouvraient dans la veine cave inférieure , recouvrant les arlères, la rénale supérieure droite exceptée.

DaQS les circonstances d'un troisième rein, et qu'on se garde ici de confondre la scission , Tisoleroent des lobules rénaux , avec I4 uiultipljeaûon des organes , {es artères, suivant {a position dM rein svip* plémentaire, sont fournies par l'aorte ou une des iliaques primitives.

L'unité rénale, par suite dq ïs^ soudure de ces organes , d'abord doubles » n'établit pas la seule circonstaucede pluralité des artères, que Voi| trçmve souvent sans altération et même &ans hypertrophie des reins. Je pense, qvec Meckel, que la multiplicité des artères doit être considérée comme conséquence de la réduction des branches en troncs distincts , émanant immédiatement dç l'aorte; et n'est-on pasd'ailU|urs préparé

à cette disposition par la variété, de peu d'importance il est vrai , dans laquelle la rénale , simple à son origine, se partage prématurément en branches, ce qui se présente fréquemment d'un seul côté, tandis que de lautre on remarque une division en plusieurs troncs ?

La dualité artérielle, bornée à un rein, constitue la catégorie la plus commune. Les rénales sont-elles triples, quadruples et même au-delà? On sait que lorsque l'anomalie artérielle dépasse la dualité , elle a coutume de se répéter pour chaque rein. Au milieu de beaucoup de faits semblables , dont j'ai tenu note , je n en mentionnerai qu'un , ayant sous les yeux le dessin qui le retrace fidèlement. Les deux reins sont égaux en volume; au droit aboutissent trois artères données isolément par l'aorte ; la supérieure gagne l'extrémité la plus élevée du rein ; la moyenne pénètre par la scissure, et la dernière se rend à l'extrémité inférieure. Pour le rein gauche, même nombre de bronches : seulement, plus volumineuses et des deux côtés, les rénales supérieures donnent naissance aux diaphragmatiques inférieures, qui émettent, ellesmêmes, de grosses branches pour les capsules surrénales.

Je ne sais, je l'avoue, assigner à une moitié du corps plutôt qu'à l'autre la fréquence plus marquée concernant les artères rénales multiples. Bornée à un seul rein , cette variété deviendrait-elle £sivoi*able si, o^ant pratiquer la ligature de l'aorte, on arrivait à poser fortuitement le 61 entre les vaisseaux surnuméraires?

Les rénales sont loin d'être constantes, quant à leur origine aortique, qui peut avoir lieu par un tronc

DU TAONC DE l'aOUTE ABDOMINALE. 258

œnimun, inséré à la partie antérieure du vaisseau. Je possède une observation de ce genre. Dans Tectopie d un rein placé, par exemple, dans la cavité pelvienne, Tartère , suivant la position que Torgane occupe , provient tantôt de l'aorte avant sa bifurcation , ou de niiaque primitive, de Tiliaque externe, voire même de rbypogastrique. U existe, dans le musée anatomique de notre Faculté, une pièce d'une belle conservation, recueillie sur un homme âgé, mort phthisique. Le rein gaucbe , plus petit que l'autre, est placé dans la partie supérieure gauche du bassin, et reçoit une artère volumineuse, de l'origine de Tiliaque primitive gauche ; une veine rénale, antérieure à Tartère, s'ouvre dans la veine iliaque primitive. Ici la ligature de Filiaque externe, faite souvent avec succès, et peut-être parce qu'elle ne fournit de branches qu^à sa terminaison , offrirait une difficulté en raison de Torigine accidentelle de la rénale. La ligature placée au voisinage de celle-ci empêcherait la formation d'un caillot sanguin.

Quant au mode de distribution des artères dans le rein , je ferai connaître une disposition qui m'a paru assez curieuse pour figurer dans notre atlas (planche IX, figure i). Sur le rein droit d'un homme jeune et vigoureux, qui succomba à une pleuro-pneumonie aiguë, la principale division de l'artère, après avoir traversé l'épaisseur de l'organe, en émergeait par la partie moyenne de sa fece externe , pour se diviser en deux branches ascendantes et considérables: l'une antérieure, c'était la capsulaire inférieure ^ l'autre s'anastomosant avec la deuxième lombaire droite (i).

{}) Conduit à pratiquer la néphrotomie , quand un abcès t'est

s 54 ANOMALIE^

Je tercniaerai ptkr rincHcatiou d nne anomalie (3oâ' génitale da fèio , appelant I atteùtion , tttm éeulemeât par rélotigatioti extrême de rartèfe et dé la Veine, mais encofê comme pouvatit induire en erreur de diagnostic et faisant pretldre pour pathologique ce qui peut amener quelques symptômes fâcheux. Je venx parier de la mobilité du rein , pa^tietiliè^ément du droite dont le docteur Rayer signale plusieurs observations (i). Le péritoine enveloppe le rein , hors kl scissure, et lui forme une sorte de mésentèt^.

Artères spermatié/ues. * — Depuis longtemps le^ variations d'origine des artères spermatiques ont été signalées par les auteurs, et Haller s'exprime ainsi : « Ad spermaticarum arferiarum originem variabilem

développé dans Torgane sécréteur de rurioè, et qu'une réunion de symptômes fend indispensable une ouverture aftificielte, Finstfument pottrrait ici attrântlre le vftisseflO et entraîner une béotorrhagie inquiétante ; néanmoins , quand une vaste collection pilrulente a son siège dans le rein, il acquiert en volume ce qu'il perd en épaisseur , et rbémorrhagie est moins à craindre qu'on ne serait porté à le supposer. Une seule fois j'âî été dans là nécessité d*otivrir le rein gattcbe chez un vieillard ddci^pit, atteint de «alàdie chronique de l'appareil urinaire. La région lombaire tendue^ et proéminente, on avait d'abord cru qu'il s'agissait d'un abcès extra-rénal; sans partager cette opinion, je fus, avec tous les consultants, de l'avis d'une opératticfù, qui me parut même tardivemient entreprise. Je pratiquai nne incision de quelque profondèuf , prenant pour guide le bord externe du faisceau commun au sacro-lombaire et loug dorsal; une matière purulente , jaunâtre, d'odeur infecte, mais nullement urineuse. Sortit en abondance. Le malade succomba onze jours après : le rein, métatiiorphosé en une imfnénSe poche 6u kyste, p&utait contenir un titre dé Kqtvkie ; il Hé j^éseilitaft pins l'ajïpa^ rence parenchymateuse* Les vaisseaux, peu nombreux, étaient pour ainsi dire capillaires; l'artère, la veine rénale ainsi que l'uretère, étaient en partie oblitérés.

(i) Trtiité des muMies des reins, Paris, 1840, t, HI, p. ^83.

DU TRONC DE L^AORtË ABDOMINALE. JS5

» btc unicè obscrvatioûes tneas profifias éH triginfa » cadaveribus adferam^tit Gonfimiefii^ qtiod ad Boer* » haaviuiQ scripsi esse tiempe variabilem.i»Ell^naiâ« smt de Taorte abdominale , eâ âtaot on sur les côté^, eDtre les rénales et la mésentérique inférietife; il eat rare qu'elles provieutient d'un tronc commuti, où quelles se dé^cbent au même niveau. Les extrêmes, quant à la hauteur du lieu d'étuergenee, peuvent être comprises entre la càpstilaire tnoyenne et laorte, au* dessous de la mésentérique inférieure. Les sperfna*< tiques sont aussi fournies par les rénales^ Une lom^ baire moyenne, Fitiaque primitive, rhypogastricjue , et enfin Tépigastrique. On a dû rattâcber cette der^ nière catégorie à une simple augmentation de la branche que lartère envoie au cordon testieulaire; mais une pièce démontrée par notre habile codfrère, M. Amussat ^ ne laisse aucun doute sur lorigine de la spermatique, du tronc de répigastrique,et ici dans la herniotomie Je vaisseau ne peut-il être lésé? Les pré^ ceptes donnés pour éviter la blessure de Tépigastrique, dans Topération de la hernie , conviennent également en cette circonstance. Deux spermatiques s'observent d'un seul tiàié, même des deux, et alors Forigiôe de chaèune est différente. I^e résumé de treiiSe exemples de naissance anormale de la spermatique m'en offre huit intéressant la gauche.

Le corp9 d'un enfant de ons^e ans, tùott de carte vertébrale, a présenté des aberrationd infinies du sys-^ tème vascnlaire, et entre autres labsence des deux spermatiques. Le cadavre ayant été heureusc^ment injecté , il devenait mtéressant de reconnaître la source iVùh les testicules recevaient le sang , et voici ce qtie

j'ai coDStaté : Fartère vésiooprostatiqiie, remarquable par Texagération de son volume , ne venait point d'une vésicale inférieure, mais de l'iliaque interne. Loin de se consumer dans les vésicules séminales ou la vessie, la vésico- prostatique gagnait le sommet de Farcade pubienne, changeant de direction, et de chaque côté elle longeait le corps caverneux, disposition insolite sur laquelle je reviendrai à l'occasion des vaisseaux du périnée et de quelques inductions pratiques afférentes à la cystotomie sous-pubienne. Les spermatiques étaient remplacées, à droite comme à gauche, par cinq ou six rameaux grêles, dont deux ascendants se dirigeaient sur la portion extra-abdominale du cordon ; les inférieurs pénétraient dans le testici^le par ses faces antérieure et postérieure. Des veines , en nombre excédant les artères, les accompagnaient.

Dans cette singulière anomalie, reproduite des deux côtés avec une admirable symétrie, de petites artères suppléaient les spermatiques. Si-^ conformément à une méthode que l'on a prétendu substituer à la castration , on eût cherché Fartère spermatique audessous de Fanneau, on n'eût découvert que des vaisseaux capillaires dont le diamètre augmentait , il est vrai , à mesure qu'ils devenaient inférieurs. Eût-on préféré Fablation du testicule, il fallait multiplier les ligatures, et, Forgane enlevé, Fhémorrhagie persistait en raison de Forigine insolite des spermatiques ; mais il eût été facile de remédier à cet accident.

Malgré le long trajet parcouru par Fartère avant d arriver à Forgane séminal, elle varie peu; néanmoins le professeur Cruveilhier a vu la droite située derrière la veine cave, tandis quelle occupe presque

DU TaONC DE L AORTE ABDOMINALE. 251

toujours sa partie antérieure. Une sorte de fixité dans ses connexions , le nombre des branches émises par les spermatiqnes , tel est le caractère opposé à son insertion si peu constante. Je fais surtout allusion à la portion du vaisseau qui a franchi le canal inguinal; car, dans labdomen, elle fournit assez irrégulière^^ ment au duodénum, au mésocolon transverse, et d'une manière plus habituelle au tissu cellulo-adi-» peux de la région lombaire, à des ganglions lymphatiques, aux uretères.

La régularité artérielle se remarque pour le cordon^ ses dépendances et le testicule. Je dois rappeler qu'une artère appartenant en propre au canal déférent s'anastomose avec la spermatique , et qu^une au* tre artère destinée au muscle crémaster émane de Fépigastrique (i ). En songeant à ces anastomoses^ qui ne comprend qu'il y a peu à espérer de la seule ligature de l'artère spermatique , proposée par Walther , et notre respectable confrère le docteur M aunoir, de Genève, comme devant remplacer la castration? On sait d'ailleurs que dans quelques dégénérescences du testicule , des vaisseaux se développent, de nouvelles anastomoses s'établissent. Quelquefois aussi les honteuses externes ne s'arrêtent pas à la tunique vaginale, mais vont jusqu'au testicule.

J'ai disséqué cet organe , atteint de véritable fongus hématodes ; la vascularité morbide ne se bornait point à la glande, elle s'étendait aux artères du cordon, dont les membranes interne et moyenne étaient altérées. Les branches de l'artère spermatique sont

(i) Laurence a publié le cas, peut-être unique, d'uue hémorrhagie mortelle par suite d'une ouverture de Tarière crétnastérique.

258 AKOMAUM

parfois accidentellement lésées, dans certaines opc^ rations où on ne devait pas supposer leur présence; et quoiquil ne s agisse pas d'aberration congénitale, je raconterai ce dont j ai été témoin. Un homme de soixante ans portait à droite una hydrocèle ancienne pour laquelle j'avais , dans Tinten^alle de plus d'un an , pratiqué deun fois la ponction , lorsque , quelques instants après une troisième opération de ce genre, du sang s'écoula dans la tunique vaginale et prit la place du liquide évacué: deux heures après l'opération, le 3Ci*otum était tuméfié et de couleur bleuâtre; je reconnus une hématocèle, et j'incisai aussitôt pour donner issue au sang épanché* I>éjA Thémorrhagie éuiit ar* réiée^ la guérisoii fut prompte, Thydrocèle réparât; mais, dans la oroiote d*un accident de même naiure, le sujet ne voulut pins sa soumettre à une nouvelle pofiction. J'avoue que le souvenir d'une observation mpportée par Searpa et empruniée à Gasparoli , cliirurgian à Pallenza, m'inspira sur-lecliamp de vives inquiétudes; je crus, et n'ai poiut change d'ppinion, que che^ mon malade Taffui^iQu sanguine éiait la oaiis^uence de l'ouverture d'une des branches de la spermatique, ainsi que d^s le f^it retracé par l'illu^' tre professeur de Pavie ! ici i) fi^Uut lier l'artère spej*matique et aussitôt après enlever le testicule qui était «aip t ui»U privé du sang népessaire pour sa nutrition. Toutes ces circonitances, je les avilis péuiblamaut pré sentes à l'esprit ^ elles ma rassuraient d'auUint moins que l'individu était très mé^culeux. Pour être rares, ces cas nen spot pa^ moins à méditer; on ne les reucontrç que dans d'anciennes hydrocèles, avec distension dp la tunique \^\mh et cparpillement des par-

nu TRONC DK L AOnTE ABDOMINALE. 359

ti?$ constituant la cordon testiculaire ; c'est pour prévenir rhémorrbagie que Scarpa conseille de plonger le trois-quarts à une assez grande distance du fond dt la tumeur, c^est*à-dire un peu au-dessous de la partif moyenne.

Ce que Ton a signalé, quant aux brçmches de I9 sperma tiqua, se reproduit d^ns quelques hernies 'm^ guinales datant de Join. Les éléments du cordon s e-r cartent , se dissocient, et les vaisseaux, au lieu d'occuper la partie postérieure de la tumeur, sont situés sur ses côtés et même en avant ; de telle sorte que , daus l'opération de la hernie inguinale , l'artère spermatique n'est point hors de l'atteinte de l'instrument.

Il m'a été doimé d'étudier sur un adulte monorche, mort subitement, la connexité du cordon avec le testicule, occupant obliquement la région inférieure du canal inguinal gauche. Le testicule avait un volume d'un quart moindre que son congénère descendu dans le scrotum, Pepbée sur elle-même, pelotonnée, mais intriquée avec les veines , l'artère spermatique m'a paru avoir son calibre accoutumé; quant à sa longueur, ainsi que celle de la totalité du cordon, elle était la même qu'à droite, et je m'en suis assuré en les comparant. La brièveté du cordon pe pouvait donc p^s être invoquée comme cause de la rétention du testicule au-dessus deTanneau.

Je ne possède q^ue peu de recberches sur les artères utéro-ovariques, ces analogues des spermatiques chez l'homme : aussi, les comparant aux résultats assez nombreux intéressant ces dernières, serait-il prématuré de conclure ji la fréquence plus grande d'anomftlies dans l'un ou l'autre sexe. Je me bornerai '4 l'e^^po-

sition des Faits concernant les vaisseaux de Tovaire devenu hydi-opique. Quand on songe à la ténuité de la branche ovarique dans 1 état sain , et qu'on apprécie Ténorroe dimension à laquelle elle parvient , lors de quelques affections de Tovaire, on croit à peine à l'identité des vaisseaux. Pour donner une idée du développement qu ils sont susceptibles d acquérir, je place ici un tableau de mensuration exacte.

Les mesures ont été prises sur un ovaire gauche contenant 3o litres d'un liquide albumineux.

Épaisseur Lainière Diamètre total.

dn parois. du Taisacao.

Artère rampant à la surface externe des parois de Tovaire. o",ooo,7 o"»,oo2,6 o.™,oo4

Veine satellite o ,ooo,4 o ,004,2 o ,oo5

Veine isolée, siîuëe à la surface

interne du kyste o ,000,7 ^9 ^^^7 fi ^ ^^^

Les artères sont rectilignes ; j ai suivi un tronc pré, sentant six divisions successives et dichotomiques. Les artères sont disposées sans symétrie : ici on les trouve multiples, tandis qu'à peu de distance elles manquent, et là surtout où les parois du kyste sont plus minces. On cherche vainement des anastomoses entre l'ovaire malade et l'utérus ; il semble que la chaîne vascidaire établie naturellement soit rompue. Par suite d'adhérences accidentelles, résultant d'une péritonite, l'ovaire peut être recouvert par des vaisseaux qui ne lui appartiennent pas. Dans un mémoire sur l'extirpation de cet organe , Lizars rapporte qu'après l'incision des parois abdominales et du péritoine, le toucher fit sentir, sur la surface morbide , des vaisseaux d'une telle grosseur, qu'on aurait pu les prendre pour de