Partie moyenne

Aorte abdominale. . .

Hiaqae primitive ganche.

Iliaque primitive droite . .

Il est à noter que, quoique plus flexueuses que de coutume, les veines le sont ici beaucoup moins que les artères. On eût vainement cherché l'iliaque primitive gauche dans le lieu qu'elle occupe ordinairement. Pour la découvrir, ne fallait*il pas se diriger vers la ligne médiane et même légèrement à droite? La capacité accrue du bassin , sa profondeur^ son angustie, mais sans défaut de symétrie, témoignent d'une affection rachitique très ancieaneineQt guérie^

DFS ARTfenES ILIAQUES PRIMITIVES. 269

Les irta([ues primitives ne donnent (|ue des artères de peu d'importance; elles fournissent, toutefois accidentellement , la sperniatique , Filéo-Iombaire. De Tiliaque droite se détache parfois une rénale, quand ces artères sont multiples. J'ai suivi la dernière lombaire naissant de Tiliaque gauche. Quand Tart se propose Toblitération dune iliaque primitive, Torigine insolite d'une artère d'un cert'iin calibre nuit ou s'oppose à la formation du caillot. La science possédé-telle des exemples avérés d'anévrismes siégeant dans Tiliaque primitive , sauf le cas de diathèse anévrismale? N'aurait-on point mal à propos placé ou supposé dans cette artère des tumeurs anévrismales soit de Tiliaque externe, soit même de la partie la plus élevée de la crurale et soulevant le ligament de Fallope? Des recherches récentes de M. Malgaigne (i) portent à répondre par l'affirmative. Cette sorte d'immunité, ajoute-t-il, a sans doute lieu d'étonner, et sera probablement détruite par des observations ultérieures; mais il n'en faut pas moins avoir présente à l'esprit cette proposition inattendue : l'artère iliaque primitive paraît être restée jusqu'à présent exempte d'anévrisme. Cette observation est d'une haute portée quand on songe que la ligature de l'aorte abdominale n'a été tentée que dans la gratuite supposition d'anévrismes de l'iliaque primitive : aussi ce fait bien établi doit-il faire proscrire une opération que rien ne justifie.

Iliaque externe. — L'artère iliaque externe est plus ou moins longue, suivant la hauteur à laquelle s'opère

(i) Journal de chirurgie ^ février 1846.

270 iNOMAUES

la division de Tiliiique primitive : la droite remporte de 5 à 7 millimètres de lougueur »ur la gauche ; IV liaque externe s'étend de la symphyse sacro-iliaque jusqu'au corps du pubis, ou mieux, au-dessous de l'arcade crurale. Elle ue descend pas perpendiculairement , mais décrit une courbe à convexité externe et postérieure : Tàge la rend flexueuse. J ai , à Toccasioii de Tiliaque primitive, parlé d'une pièce que je possède , remarquable par les inflexions de ce vaisseau. On voit Filiaque externe droite plonger, pour ain^ dire, dans le bassin, se relever ensuite, longeant le muscle psoa^, tandis queTiliaque opposée forme une demi - courbure dont la convexité externe est très élevée; de là des i^hangements dans les rapports de Fartère avec les parties environnantes : ainsi la connexion de Tiliaque avec le côté interne du psoas , son muscle satellite, dont la sépare le fasciailiaca^eBt moins intime. La veine, qui ne partage pas l^s ondulations d^ lartère, n^est plus, comme normalement, eo arrière et en dehors d'elle. Je lai vue, dans un court espace il est vrai , située en dehors, disposition qui se trouve siirtput k gauche , la veine de ce côté longeant J artère dans tonte son étendue.

Il est difficijp d'établir avec quelque précision la counexité du nerf génitp-crural et de Tiliaque externe. C'est tantôt eu avant, tantôt en arrière d'elle, qu'on l'aperçoit. Par suite de flexuosités de l'iliaque externe, j'ai rencontré sa partie terminale, cette portion voisine de l'origine de Fépiga^trique et de la circonflexe, ç^]h dépourvue de péritoine, qui là se réfléchit sur les parois abdominales; je l'ai rencontrée, dis-je, se rapprochant de cette membrane par une çpurbnre

DES ARTfeRRS ILUQUÈS PRIMITIVES. 271

tout-à-fait insolite. Ces variétés dans le trajet du vaisseau doivent être prévues quand il faut le lier ou le comprimer. Sur un sujot maigre la compression offre quelque chance, et j'y ai moi*méme eu recours d'une manière momentanée, pour un anévrisme inguinal peu considéi^bld. Je me dirigeai sur le relief formé en dedans par le pspas , et, avec le doigt, j'agis k 7 centimètres au«de9«us du ligament de Fallope, ipanceuvre qui faisait cesser aussitôt les pulsations dans la tumeur et arrêtait la circulation dans le membre. Jje volume de Tiliaque augmente e\, parvient à 1% millimètres , de fi à 9 , qui est le naturel quand les rameaux fournis au psoas, à Tiliaque , aux ganglions lymphatiques I au tism cellulaire environnant, acquièrent un 9Ccroi^$?m^llt plus considérable quà l'ordinaire; par con(r^ j'ai observé, sur des scrofuleux, d'énormes ganghonnites chroniques entourant le vaisseau , dont ils diminuaient le calibre » «t durant la vie les ganglions lui étaient ai intimement adhérents, que les pulsations de la tumeur imprimées par I artère pouvaient donner le change et faire croire à un anévrisme. Lq capacité de Tiliaque externe saccrott encore quand elje produit des branches qui normalement proviennent d'un autre tronc. On signale comme émergeant accidentellement de Filiaque externe l'obturatrice, née en conmiunauté avec Tépigastrique, une épigastrique accessoire, plus rarement la circonflexe interne ou la fémorale profonde. L'iliaque a moins de capacité, quand au lieu de donner deux br<9nches^ elle n'en émet qu'une.

L'ûbseiTation la plus curieuse qui se rattache à l'histoire de l'iliaque externe, est celle communiquée

par Juumes : Tarière était double du même côté,el toutes deux , placées Tune à côté de l'autre , passaient sous l'arcade crurale. Ce qui ajoute à la singularité du fait , c'est qu'une des iliaques avait été liée suivant la méthode de Brasdor. Si une semblable aberration de^ vient embairassante pour l'opérateur , le rapprochement des artères , leur paralléUsme, semblent rendre toute méprise difficile. L'artère devient toujours su* perficiellc quand elle pénètre dans le canal crui*al, où elle appuie sur le corps du pubis et le muscle pectine, et dans cette région les variétés sont très peu fréquentes. Lors de la ligature de l'iliaque externe, une précaution importante consiste à s'assurer du lieu d'origine de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque , origine variable^ comme nous le verrons en parlant de ces vaisseaux. On comprend qu'il serait fâcheux, pour le succès de l'opération, de jeter un fil immédiatement au-dessus de l'épigastrique. On n ignore pas que le procédé de Bogros a l'avantage de montrer le point d'émergence de celle- ci ; mais ce procédé peut-il être indistinctement admis comme d'élection , par exemple, quand l'iliaque externe doit être oblitérée très haut? J'ai été témoin d'une opération dans laquelle un grand chirurgien, procédant à la ligature de l'ilique externe pour l'anévrisme de la partie supérieure de la crurale gauche, mit à nu l'épigastrique dans une assez grande étendue. Des hémorrhagies ne lardèrent pas à survenir par ce vaisseau, et hâtèrent la mort du malade, déjà affaibli. On dit que Béclard entoura d une ligature l'iliaque externe au-dessus de l'épigastrique, dont la naissance avait lieu plus haut que dans l'état régulier (i).

(i) Presque à mon dëbut dans la carrière médicale, j'assistais à

/irtère épisgastrique, — L artère épigastrique, dont l'étude et les aberrations se lient si intimement à fbistoiredes hernies, naît de la partie interne et on peu antérieure de Tiliaque externe, au niveau de Piliaque coronaire, ou un peu plus haut. Son origine a lieu ordinairement à 5 ou 7 millimètres au-dessus de Tarcade crurale, quelquefois à la hauteur de 3 centimètres seulement; ces derniers cas constituent la variété. Que le vaisseau émerge très bas ou très haut de Tiliaque, il n'en passe pas moins derrière le cordon spermaiique ou le ligament rond, qu'il croise. Vient-il d'un point très élevé de l'iliaque, il descend jusqu'au bas de l'arcade crurale et est supérieur à l'angle inguinal.

Le rapport de l'anneau inguinal avec l'épigastrique varie en raison de la longueur du premier. Notre collègue et ami, le professeur J. Cloquet, a fait

la première ligature d'iliaque externe pratiquée en France , par mon ancien et habile maître, M. Delaporte, ex-chirurgien en chef delà marine à Biest, Je pris part aux dissections nécessaires, avant qu'on se décidât à une opération qui pouvait passer alors pour un ncte de hardiesse; cependant tout avait été ici prévu et raisonné. Témoin de l'autopsie cadavérique, je pensais et pense de même aujourd'hui que, comme l'a publié dans le temps M. Delapoite, la mort de l'opéré, survenue le treizième jour, a été le résultat de la non-absorption d'énormes masses fibrineuses remplissant la tumeur, et qui occasionnèrent un mouvement de décomposition bien sufti« sant pour développer des symptômes adynamiques comme ceux qui se manifestèrent.

L'époque à laquelle la ligature d« l'iliaque externe prit rang, grâce à Abemethy, parmi les opérations régulières est mémorable; n'est-ce pas alors aussi que l'on vint à conseiller |a ligature d'autres i.oncs artériels considérables, qui paraissaîeni soustraits à toute entreprise chirurgicale ?

21 h AHOMALIEê

observer (i) que quand la tumeur est considérable , sou sommet n'est séparé de Tartère ëpigastrique que par quelques lignes, rapprochement qui dépend de la déviation de Tartère portée en dedans, tantôt aussi de rallongement de cet angle, qui le rend voisin de Fépigastrique. J ai naguère monti*é dans mes leçons une hernie inguinale droite dans laquelle lartère ëpigastrique se trouvait située en dedans de Tangie opposé; ils semblaient tous les deux venir au-devant Vun de lautre.

Si le passage de l'artère entre le fascia transversalis et le péritoine établit l'état normal , on aperçoit aussi le vaisseau au-devant du premier, par une ouverture qu'il offre. Je pourrais, donnant quelques mesures eiactes, montrer que plus l'épigastrique est distante de la symphyse pubienne, plus cet espace triangulaire qu'elle limite , avant d'arriver au muscle droit, devient considérable , disposition du reste indiquée par d'autres anatomistes.

Sur un sujet âgé, mort d'érysipèle gangreneux j'ai vu l'épigastrique et l'iliaque coronaire droites sortant d'un tronc commun , long de» 1 2 millimètres détaché de la partie antérieure de l'iliaque externe à 18 jnillimètres environ de l'arcade crurale.

Monro et Hesselbach affirment qu'ils ont suivi l'épigastrique naissant de l'ischiatique ou de la fes sière; qui ue sait la fréquence de communauté d'ori ginede l'épigastrique et de l'obturatrice, ou, pour être plus précis, le nombre de cas où l'épigastrique donne l'obturatrice? Il est beaucoup plus rare, comme nous

(1) Recherches anatomiques sur les hernies de Vabdomcn.

le verrons à Tarticle de Tobturatrice » quelle pro^ iluise 1 epigastrique. La communauté d'origine de ces vaisseaux, leur solidarité, n'ett-elle pas comme pré* parée par l'anastomose constante des deux artères? A part celle qui est régulière , il peut exister un rameau de Tépigastrique , placé perpendiculairement en arrière du pubis, venant s'inosculcr avec une branche de Tobturatrice. Sur trois cadavres d'homme^ deux fois à droite, Tautre à gauche, j'ai distingué ce rameau normal pubien , parvenu à un volume considérable. Si sur ce sujet il eût fallu recourir à la herniotomie, le seul débridement eu haut n'était pas sans danger^ et il était rationnel de lui substituer d«s débridements multiples.

Trois fois j'ai constaté que l'épigastrique émergeait de la crurale, tôt après l'origine de cette dernière; variété qui , au reste , ne laisse pas de se reproduire. Dans les hernies inguinales, nécessitant l'opération , Tartère pourrait être ici lésée. Sur le corps d'un vieillard, transporté dans l'amphithéâtre de la Faculté^ j'ai< disséqué une entérocèle ancienne, ayant acquis un grand volume; l'épigastrique se portait d'abord au-devant de l'anneau, pour se placer à son côté interne. Sur une femme, l'obturatrice et l'épigastrique naissaient à gauche d'un tronc commun > se détachant de la partie antérieure et interne de la crurale gauche. Il passait au-devant de la veine du même nom « qu'il croisait obliquement, sans décrire la moindre flexuosité. Arrivé au niveau de l'anneau crural, il se plaçait en dedans de la veine et se dichotomisaii ^u-dessus de l'arcade. A partir de ce lieu , le trajet de l'obturatrice et de l'épigastrique était régulier. Le

tronc commun n'avoisinait pas le ligament de Glmbernât, dont le séparait un espace d'environ i centimètre. De ces données , ne résulte*t-il pas évidemment que , dans le débridement de la hernie crurale en dedans , le tronc anormal ne saurait ici être intéressé? mais il le serait dans la circonstance fort rare où la hernie aurait lieu entre la portion artérielle et la veineuse du canal crural; celle-ci en effet serait alors refotilée en dedans par le sac herniaire, contre le ligament de Gimbernat.

L'épigastrique se détache anormalement de la profonde; en voici un exemple qui m'a été présenté cette année à l'École pratique': immédiatement après son origine, la crurale gauche fournissait, de son côté interne, la profonde, qui elle-même du point le plus élevé donnait Tépigastrique comprise dans la partie moyenne de l'anneau crural , plus près néanmoins de l'angle interne, distante de 6 millimètres seulement du bord concave du ligament de Gimbernat; cette artère remontait directement en arrière du canal inguinal, en dedans du cordon spermatique, gagnant le bord externe du muscle di^oit, pour se distribuer comme de coutume. N'est-ce pas ordinairement au côté externe du canal crural qu'est placée l'artère, tandis qu'ici on la distingue à la partie moyenne, avec légère inclinaison en dedans? Dans l'admission d'une hernie crurale, Tépigastrique se rencontrerait probablement vers le côté interne de la tumeur, et pourrait être atteinte dans un large débridement du ligament de Gimbernat. Au resie, le précepte d'inciser ce ligament pour détruire l'étranglement, est passible de quelques exceptions. Quand l'épigastrique vient de la

profonde, celle-ci naît constamment plus haut qu'à rordinaîre.

E.-A. Lauth a rencontré du même côté deux épigastriques , l'une émergeant de Tiliaque externe, l'autre, d'inégal équilibre, émise par l'ombilicale; l'épigastrique surnuméraire longeait le côté interne de la normale. Que le vaisseau artériel supplémentaire eût été blessé dans une solution de continuité de Tabdomen ou dans la paracentèse, l'existence d'une épigastrique unique se présentait naturellement à Tesprit^ si, après Temploi inutile d'autres moyens et en désespoir de cause, on se fût décidé à lier l'cpigastrique régulière, suivant le procédé de Bogros, on pratiquait une opération inutile. J'ai trouvé dans mes dissections l'analogue d'un ca^ rapporté par ledocteur Robert; je veux parler d'une seconde épigastrique, moindre que la normale et occupant le côté externe de l'orifice interne du canal inguinal , pour se porter en dehors du muscle droit. La présence de ce vaisseau insolite deviendrait embarrassante dans la taille hy- [Xïgastrique, suivant la méthode du docteur Drivon. Dans le cas que jai observé, la ligature de l'artère était facile.

La pratique , l'expérience, sont là pour attester cjue tout n'est pas aussi facile à prévoir, à distinguer même, qu'on pourrait le penser, quand on se borne ù Tétude théorique des hernies, dans leur rapport avec l'artère épigastrique. Ai-je besoin de rappeler que la hernie est dite interne quand le collet de la tumeur est en dedans de l'artère externe, ou oblique dans le cas contraire? De là des préceptes opératoires tout aussi simples en apparence que la division elle-même, et la

nécessité de débrider tantôt en dedans, tantôt en dehors, pour s'éloigner du vaisseau; mais peut-on toujours , dans le cours de l'opération , apprécier convenablement le mode de développement indiqué? D'ailleurs, dans les hernies anciennes, il advient que les éléments du cordon sperma tique se séparent, s'éparpillent, |)Our ainsi dire, et (|ue (es connexions sont alors interverties. Une méthode générale , mais non absolue, est celle de Tillustre professeur de Pavie, quand il recommande de débrider lanneau inguinal et le sac herniaire, parallèlement à la ligne blanche, de telle manière que Tincision fasse un angle droit avec la branche horizontale du pubis ; mais encore une fuis les débridemenls multiples remportent le plus souvent sur un seul débridement.

Parmi les branches qui émanent de Tépigastrique , il en est une grêle, mais constante, destinée pour le cordon testiculaire et nommée par quelques auteurs spermatique externe. Elle m'a paru d'un diamètre triple de celui qui lui est naturel, dans un cas où la spermatique manquait complètement; la branche en question s'anastomosait avec un rameau de la vésieo^ prostatique. Lawrence cite l'exemple d'une hémorrhagie mortelle par la seule blessure de la branche que l'épigastrique envoie au crémaster. Ce fait est unique et semble même extraordinaire; cependant dans des sarcocèl'S très volumineux, anciens, avec engorgement et dégénérescence du cordon, j'ai été à même déjuger que la branche de l'épigastrique qui s'y rend, ac<{uérait assez fréquemment un très grand calibre.

Dans l'état régulier deux veines accompagnent l'épigastrique, placées en dedans, se réunissant en un

^teul trdoc pour se jeler dans la veine iliaque externe. Sur un cadavre injecté pour mes leçons d'artériologie, je n'ai trouvé qu'une seule veine épigastrique occupant la partie externe de lartère (cété droit). Un rameau anastomotique mettait la veine épigastrique en rapport avec Tobluratrice. La première a été vue , énormément dilatée, par Chopart, et suffisant, avec la veine mammaire interne, pour entretenir la circulation , alors que la veine cave inférieure était oblitérée. Dans la n^érocèle avec étranglement, ici la lésion de la veioe épigastrique était plus à craindre que celle de Tarière. D'autre part, la ligature de la veine ne compromettait-elle pas la circulation , dont elle était devenue accidentellement une des voies principales? Lartère qui nous occupe, ou ses branches, peuvent être ouveHes dans la paracentèse, bien qu'on ait avancé que le vaisseau évHe, en roulant, la pointe de riostrument. J'ai examiné le corps de plusieurs ascitiques soumis, pendant leurvie,àdes ponctions plus ou moins nombreuses , et j'ai toujours trouvé Tépigastrique et ses rameaux accrus en volume, tandis que le tronc de l'artère était déjeté en dehors. Deux fois j'ai été témoin de l'ouverture de l'épi gastrique, consécutive à la ponction abdominale, et, ce qui m'a surpris dans ces deux cas, c'est que le vaisseau, évité dans quatre ou cinq ponctions précédentes , n'a été lésé que dans la suivante, pratiquée plus bas et plus en dehors que dans les premières. Pourquoi , quand une première paracentèse a eu lieu sans inconvénient, ne pas ponctionner de nouveau dans le même endroit? Dans les observations que je mentionne , la naert ne survint, che« un des hydrepiques, que le

troisième jour , tandis que lautre vécut jusqu'au cioquième. L'épanchement sanguin se fit dans la cavité de Tabdomen , et les individus succombèrent à la péritonite causée par rhéraorrhagie. On ma récemment communiqué le fait d'une blessure de Tépigastrique à la suite de la ponction pratiquée pour la septième fois; le vaisseau , ouvert à droite au niveau de l'ombilic, égalait le volume d'un petit tuyau de plume; Ton trouva dans le ventre 200 grammes environ de sang épanché. Un caillot, déjà adhérent et organisé, existait dans le bout supérieur de l'artère.

Artère circonflexe iliaque. — L'artère circonflexe iliaque naît en dehors de l'iliaque externe, au niveau de Tépigastrique , plus souvent encore au-dessous. Son origine est située quelquefois à 2 centimètres 1/2 plus haut que l'arcade crurale. Je l'ai trouvée émergeant à gauche de la crurale, peu après son passage sous le ligament de Fallope; s'accolantau côté externe de celle-ci, elle pénètre dans le bassin. La circonflexe iliaque est quelquefois double, dualité qui a été ccmsidérée comme la division prématurée du vaisseau. Située plus antérieuremeut qu'il n'a coutume de l'être, il peut alors être atteint dans la paracentèse. J'ai vu, mais sui- une pièce sèche , depuis longtemps préparée, une branche remarquable par son volume insolite, signalée par un très petit nombre d'anatomistes , par Bogros entre autres; elle émane en haut de la circon' flexe iliaque, i à 3 centimètres environ de l'origine de cette dernière, et offre un volume presque égal à celui de l'épigastrique; la branche en question monte en droite ligne dans Tépaisseur des parois abdominales. Ce cas présente de l'analogie avec celui rap-

DE L ILIAQUE INTERNE. 28i

porté par Ramsay, à la différence qu'ici une hémorrhagie mortelle fut la suite de la ponction : la circon* flexe iliaque, née au-dessus de larcade crurale, se bifurquait à 5 centimètres 1/2 de son origine. Une branche rappelait la disposition ordinaire de Taitère; mais l'autre, de la grosseur d'une-plume de corbeau, gagnait le milieu de Tespace compris entre Tépine iliaque antérieure supérienre et la ligne blanche, pour se porter entre le grand et le petit oblique. Ramsay prétend que cette variété se rencontre une fois sur deux cents. La connaissance anatomique d'une telle aberration ne suffit pas; lart exige plus, et ce plus, c'est le moyen de l'éviter dans les opérations qui se pratiquent sur le ventre et spécialement dans la paracentèse. Pour ne parler que de celle-ci , dans la détermination du lieu d'élection, on regarde comme circonstance insignifiante la piqûre des rameaux de la circonflexe iliaqne à cause de leur peu de développement. Eh bien, cet endroit de choix exposerait à la blessure de Tartère en question , sans qu'on puisse invoquer aucune règle pour se diriger et prévenir ainsi l'hémorrhagie. La méthode de ponctionner sur la ligne médiane du ventre ^ méthode généralement préconisée par les Anglais , deviendrait le plus sur moyen de s'éloigner de l'artère.