FEMMES ADULTES

Côté droit. C^té gaache. OntioMtr. Milliv

La moyenne sera 2 centimètres i millimètre. Ce tableau est une preuve de la variabilité de longueur qu'affecte 1 hypogaslrique avant sa division. J'aurais

DE l'iliaque interne. 285

pu présenter un plus grand nombre de mensurations^ puisque la totalité de celles dont je conserve le relevé a été prise sur cinquante-huit sujets; mais les résultats différant peu de ceux que je publie, j ai jugé inutile d'en charger le tableau (i). J'insiste néanmoins pour faire observer que quand , au lieu de sortir de l'hypogastrique, Tiléo-lombaire vient de la fessière ou du point de division de l'hypogastrique en deux troncs secondaires, la longueur de cette dernière atteint jusqu'à 6 centimètres 3 millimètres. J'en ai la preuve dans quatre e^iemples recueillis à l'École pratique, sur des individus des deux sexes. C'est alors que le vaisseau parcourt un long trajet avant de se diviser, et présente des conditions heureuses pour la ligature. Cette disposition n'advient guère qu'une fois sur vingt, et plus souvent encore d'un côté que des deux à la fois.

L'étendue si incertaine en longueur du tronc hypogastrique expose à jeter la ligature sur une des divisions de l'artère principale , puisque , comme pour celle des membres, on n'a pas toujours la facilité de distinguer ce vaisseau à la vue. Peu favorable, en apparence, à la ligature de Tiliaque interne, cette considération ne doit pas néanmoins conduire

(i) J*anneze à ce tableau celui cjui figure dans Touvrai^e de Ricbard Quain , et qui résulte de mensurations prises sur 397 sujets. 7 cas ont donné 0,01 3 millim.

16 — entre 0,01 3 et 0,037 millim.

1^5 — — 0,0^7 et o,o4o

57 — — o,o4o et 0,054

4 — o 067 et 0,081

La moyenne est de o,o38 millimètres.

jusqu'à sa proscription : ici trois succès (i) répondent à un seul revers. M. le professeur Bouisson a publié un mémoire (2) plein d'intérêt sur les lésions des artères fessière iscbiatique, et sur les opérations qui leur conviennent. Après l'exposition exacte des détails anatomiques , il en tire des déductions pratiques. Le travail de notre collègue nous paraît un savant plaidoyer contre la ligature de Thypogastrique, dans les circonstances d'anévrisme de la région fessière. Il préfère la ligature des artères fessière et ischiatique, et propose un procédé particulier. On s'est décidé , dit notre ami , à lier Thypogastrique et même Tiliaque primitive, pour des anévrismes des artères que nous venons de mentionner; n'eût-il pas été préférable de mettre à découvert dans leur portion saine les vaisseaux intéressés, au lieu d'aller cliercher jusque dans le petit bassin un tronc artériel qui , par la variabilité de sa longueur, est peut-être celui de tous qui se prête le moins au succès d'une pareille opération. Si d'heureuses circonstances ont protégé la hardiesse des chirurgiens et l'éclat d'un succès opératoire tel que celui de la ligature de l'artère hypogastrique,

(1) Les chirurgiens qui ont lié Thypogastrique Sont : Stevens (Transactions médico-chirurgicaies, t. V); Atkinson d'Yoïk (ilfedical and physical journal ^ t. XXXVUI, p. 267); Pomeroy Whîte d'Hudsou {^The American Journal of the médical sciences i February, 1828 (la traduction de cette obserraiion est insérée dans le Journal des progrès des sciences et institutions médicales^ U IX, p. 264, 1828); Mou (l'observation du fait par leqnel ce chirurgien a pratiqué la ligature de Thypogastrique a été publiée par M, Roberts, dans le North American archives of médical and surgical sciences^ et reproduite dans la Gaseite médicale, 1837),

(2) Gazette médicale de Pmris^ i845.

DE L'iLlAQtJÉ INTERNE. 28Î

elles ont eu aussi rinconvcnient de (aire trop tnëcoD* naître les avantages qu'on aurait pu retirer de l'oblitération directe des vaisseaux rétro-pelviens.

Aujourd'hui que l'enthousiasme inspiré par des succès trop insolites pour être probants est un peu tombé , on reconnaîtra , ajoute le professeur de Montpellier, que la ligature des artères fessière et iscliiatique ne présente ni les difficultés ni les dangers que quelques chirurgiens ont cru devoir lui attribuer. Je ne saurais , je l'avoue, partager entièrement cette opinion. "Certes, si un anévrisme traumaiique, siégeant dans la fessière ou l'ischiaticiue, se manifestait, il n'y a point à balancer, c'est sur la portion artérielle, située hors du bassin, que l'on doit tenter l'oblitération; que si, au contraire, lanévrisme est spontané, comment reconnaître avec précision la limite de l'altération du vaisseau? Le rebord de Féchancrure sciatique n'est pas toujours une séparation établie entre la portion saine et la portion morbide. La portion in tra -pelvienne de la fessière et de la sciatique peut, malgré sa brièveté, être atteinte en même temps que l'externe. Ya-t-il d'ailleurs toujours un espace suffisant pour placer un fil entre la tumeur anévrismale et un point de l'artère où elle est saine? Képétons-le : trois cas avérés de réussite pour la ligature de l'hypagaslrique, sur quatre opérations, ne doivent-ils pas enhardir pour de nouvelles tentatives et faire naître quelque confiance dans Tavenir ? L'histoire de la ligature de certains troncs artériels, longtemps regardée comme au-dessus des ressources de l'art, et aujourd'hui heureusement rentrée dans son domaine, n'est pas aussi rassurante qu'elle semble devoir letre pour Thypogastrique.

Qu'on n oublie point qu en Haut celle artère, le péritoine a été ouvert par suite de Findocilité du malade. L'opération pratiquée par un illustre chirurgien américain ne dura pas moins de quarante-cinq minutes, et malgré des chances si fâcheuses ^ la guérison n'en a pas moins été complète. D'autre part, qui ne conviendra combien est douteux et difficile, quant au siège, le diagnostic des anévrismes se manifestant dans la région fessière et sans cause provocatrice? On sait que la femme sur laquelle Stevens osa pratiquer, pour la première fois , la ligature de Thypogastrique , n'était pas atteinte d'un anévrisme de la fessière, comme on le présumait, mais bien de Tischiatique , ainsi que Ta démontré Touverture du corps , plusieurs années après l'opération. Ce n*est pas seulement sur le vivant qu'est la difficulté de reconnaître le vaisseau atteint d'anévrisme ; elle existe même parfois après la mort. A Texamen de la pièce dont M. Bouisson a cité l'observation curieuse, une détermination inexacte fit rap[>orter à la fessière ce qui résidait dans l'ischiatique. L/ohlitération de la première par la tumeur anévrismale, dut sans doute occasionner une erreur que Ton comprend et que Ton excuse. Enfin , il iaut réserver la ligature de Thypogastrique pour ces circonstances rares, mais de nécessité, où il s'agit de tumeur anévrismale, placée dans la région fessière, et due à u^e cause non traumatique.

Malgré les données anatomiques que je viens d'exposer, cette opération a son utilité et ses indications formelles (i)« C'est une ressource extrême à laquelle

(i) Des essaie multipliés sur le cadavre ne permeuent pas de iné-

DR l'iliaque intrrnr. 289

on doit recourir, h'ien que la colonne sanguine voisine semble sopposer parfois à la formation d'un caillot. Ne faut* il pas d'ailleurs admettre, avec M. Mal{{aigO(e,que les artères du ironc jouissent d'une force de vitalité supérieure à ceUe des artères plus éloignées. Notre confrère rappelle que sur 29 cas de ligature des artères iliaques primitive, externe et interne, rassemblés dans la tbèse de M. Lisfranc (t), on ne trouve qu'un seul cas d'hémorrhagie, en tout 4 morts, tandis que sur 180 ligatures appliquées sur toutes les artères notables sans distinction, on conjpfe 32 cas d'hémorrhagie ; c est i sur 6. Le chiflfire des miorts s'élève à 43, ou 1 sur 4 i^)-

Quant à k largeur de Thypogastriquc , elle est ordinairement de 6 millimètres, et présente beaucoup moins de variétés que l'étendue en longueur. N aurait-on pas exagéré, d'après Tasserlion de Haller, k tendance de l'hypogastrique aux incrutations calcaires? J'ai acquis la preuve, par l'examen d'un grand nombre de cadavres , que ce mode d'altération se 1^nmrque rarement sur ce vaisseau , du moins d'une manière isolée; et c'est une conséquence presque naturelle de l'âge.

La disposition la plus commune de l'hypogastrique

connaître la difficulté de cette opération, surtout chez les sujets qui ont de Tembonpoint. L'hypogastrique est entourée de çi osses veines, et je me suis assuré qu'en la soulevant, on coart risque de déchirer l*iléo-louibaire.

(1) Des diverses médiodes et des différents procédés pour l' oblitération des artères dans le traitement des anévrismes^ de leurs ovan^ iagest de leurs inconvénients respectifs. Paris, i834, in-8.

(a) Malçaigne, Anatomie chirurgicale. Van»^ 18^8, t. U, p» 246.

VaISSBAVX et KEKF8 Dfi L*ABD0ME^.

tHO anoMalibs

••Isa division en deux troncs secondaires, Ttin antérieur, l'autre postérieur. Du premier émanent lartère ombilicale, 1 obturatrice, rhémorrholdale moyenne, les vésicales, la honteuse interne et Fischiatique*

Le trono postérieur fournit riléo-lotdbalre, la sacrée latérale, la fessière; et chez la femme, rutérine etla vaginale. Il est assee fréquent que quelques unes dcis branches attribuées à la division antérieure proviennent de la postérieure, et réciproquement. Il n'est pas rare non plus que le tronc de Thypogastrique se partage en trois branches principales. Indépendamment des artères indiquées, Tiliaque interne en fournit une destinée au muscle psoas, et d autres plus petites ramifiées dans le tissu cellulaire post-péritonéal.

Sur le cadavre d'un vieillard seinrant à mes leçons danatpmie , Thypogastrique droite donnait de sa partie antérieure un rameau artériel près de Tobtu- ^atrice, se dirigeant vers le trou sons-pubien, s anastomosant avec une artériole née de Tépigastrique , non loin de son origine. Ainsi réunis , ces deux vais^ seaux suivaient le trajet de lobturatrioe devenue extra-pelvienne. Le docteur P. Robert (niémoire cité) rapporte une observation analogue due à M. Michelet.

Dans deux cas d'ectopie du rein gauche^ placé dans la région pelvienne, et que j'ai étudié chez des enfants morts-nés, un rameau de Thypogaslrique se rendait à Torgane sécréteur de Turine 4 qui en recevait de plus considérables de Tiliaque primitive gauche. Un de nos élèves de l'École pratique m'a soumis une préparation dont je conserve un dessin fidèle. La pièce montre l'artère dorsale de la verge, c^té fptuehe, naissant, avec l'obturatrice, d'un tronc gros, court,

DR LILÎAQOR INTËHNË. StU

et qui sort de rhypogaslrique. Je ferai connaître avec quelques détails cette anomalie quand je m'occuperai de la dorsale de la verge.

I I. Artères ombilicales.

Pendant la vie intra-utérine, les artères ombilicales sont la continuation des iliaques primitives. A la naissance, elles ont le sort des vaisseaux que cesse de traverser le sang, elles s'oblitèrent (i) et deviennent des cordons fibreux. Cependant les ombilicales sont encore perméables à ce liquide, dans une petite étendue, du côté de Thypogastrique, quand elles fournissent les vésicales. On a constaté labsence d'une des artères ombilicales sur un enfant mort-né avec de nombreux vices de conformation; l'aorte abdominale se divisait au-devant de la première vertèbre lombaire. Plus volumineuse que sa congénère , Tiliaque primitive droite émettait une ombilicale, qui était Tunique. Ce fait est dû à Mayer de Bonn (2).

Un an s'est écoulé depuis qu'un accoticheur expérimenté me pria d'examiner un fœtus de six mois mort-né, et tenant au placenta, qui, peu volumineut, portait les traces d'une hépatisation rouge, récente; Il

(1) Il est curieux , dit le professeur Gmveilhier^ rfaos son Traité danuiwni* descriptive^ en parlant des branches de Vbypo^aslrique, d étudier la manière variable dont les ombilicales se convertissent en tissu fibreux après la naissance ; quelquefois ces artères sont converties en deut cordons réguliers, qui se portent en convergeant à l'ombiHc; d'autres fois, chacun de ces cordions est subdivisa en faiso^m irrégulters, quil est difficile de rapporter à leur véritable origine.

(2) Zeiitehift fmer phyùoiogie^ de F. Tiederoann, Darmstfdt, 1826, t. II.

292 anomauf:s

nexistait aucun vestige de rombilicale gauche. L'ilia. que primitive de ce côté se divisait en iliaque externe et hypogastriqne, qui avait une capacité supérieure à celle d'un fœtus de cet âge; Tombilicale surpassait à peine son volume ordinaire.

Dans une démonstration publique, dont cette pièce devint l'objet, j'ai appelé l'attention sur le petit nombre de radicales placentaires delà veine ombilicale. Inutile d'ajouter que le manque d'une artère ombilicale n'a pu exercer aucune influence sur la mort du sujet, qu'il est rationnel d'attribuer à l'altération du placenta.

Sandifort (i) sigale l'absence d'une artère ombilicale, sans désigner le côté, et il mentionne, comme témoins de semblables exemples , Gaspard Baufain , Hebenstreit, Haller, Wrisberg. Osiander a constaté la présence de trois artères ombilicales,

M. Lorraine-a mis sous les yeux de la société anatomique (2) un placenta dont les vaisseaux n'arrivent à l'ombilic qu'après avoir divergé sur les membranes d'enveloppe, qu'ils n'abandonnaient que vers le point opposé , et c'est entre ces vaisseaux que la poche s'est rompue; cette anomalie, dit le rapporteur, tout itisignifiante qu'elle paraisse, n'était point sans consé* quence quant à l'accouchement.

J'ai vu les ombilicales donner une ou plusieurs artères vésicales. Sur le cadavre d'une vieille femme, ti^nsportée dans l'amphithéâtre de la Faculté, l'ombiUcale droite fournissait une artère utérine; on en comptait deux; l'inférieure provenait d'une vésicale.

' (i) Observationes anaiomico-pathologtcœ^ I. III, c. ï, (a) Bulletin de la Société anatomique^féyner 1840.

DE LIIJAQUK INTEHNE 293

Je n'ai jamais été à même de <?onstater la coïncidence, dont ont parlé quelques auteurs, d'une seule artère ombilicale avec deux veines; j'ai au contraire remarqué la diminution de calibre de la veine avec l'unité artérielle.

E.-A. Lauth (mémoire cité) a mentionné des variétés curieuses , dans la distribution de l'ombilicale, sur un adulte atteint d'extroversion de la vessie. Les pubis se trouvaient écartés de 4 pouces 6 lignes, les muscles du périnée étaient beaucoup plus développés que dans l'état normal , circonstances propres à modifier les instruments de la circulation de cette région. La honteuse ne donnait que les hémorrhoïdales moyennes et externes , et se terminait en s'anastomosant avec une branche venant de l'ombilicale ; celleci était très volumineuse; après avoir fourni de gros rameaux à la vésicule séminale, au canal déférent et plusieurs branches à la vessie, elle envoyait une branche considérable, qui se rendait au périnée, sous Tappareil fibreux se rencontrant le plus communément dans ce vice de conformation , et qui tient lieu de symphyse pubienne. La division en deux branches avait lieu ainsi : l'une pour la verge, artère profonde, l'autre, dorsale de cet organe, qui émettait la superficielle et transverse du périnée , puis s'anastomosait avec la fin de la honteuse. L'anomalie était la même des deux côtés. Voilà une singulière disposition des ombilicales suppléant les honteuses internes dans les artères qu'elles ont coutume d'envoyer au pénis. Est-ce là une exception aux cas d'extrophie de la vessie ou un état ordinaire? J'en suis réduit à des conjectures^ tout en penchant

2^ h ANOMALIES

pour la première opinion. Sur un sujet où deux épi* gastriques existaient à gauche, dit Lautb, Tune sortait de l'ombilicale , se portait au côté interne de lautrç » naissfuit comme à iordinaire de Tiliaque externe*

Quelques observations attestent que la veine ouabilicaie n'est pas toujours oblitéi^e chez les adultes. Je rappellerai le feit cité de Fabrice de Hilden (i).

« Adolescens quidom, post vulous exiguum iater ombiiicum « et costas mendosas acie gladii ipsi isflîa'' tum , moxbumi procumbens, quàmprimùm expira vif « Vocatus , miratus sum^eum tam levi vnlnere acceptai et cii*cà locum (meâ quidem sententiâ) baud iia péri* culosum , tàm subito decessisse. Sequenti die » cada*' vere desecto , causaoi pervestigans » iuveni inieriom omnia illesai pre^ter vanam ombilicalem in adu{ti« ligamentum potiùs ; quo quidem vena plané abeUia ftiit, »

f II. Artère obtunitrtec.

L'irrégularité d'origine de l'obturatrice a de tout temps été signalée; mais l'intérêt qui s'attache à Q^tte partie de sa description s'est encore accru depuis que Tanatomie chirurgicale a acquis une nouvelle importance. Il convient de préciser d'abord le Jieu d'émergence ordinaire de l'artère, et de le fixer h la branche antérieure de l'hypogastrique , entre l'om* bilicale et l'bémorrhoïdale moyenne. Souvent le vaisseau sort du tronc fessier, et cette disposition est même réputée normale par J.-F. Meckel. Si je m en rapporte aux observations que j'ai réuoies , les ^uomalies de naissance de l'obturatrice ne sopt guère

DE LILIAQUS INTERNE. 295

plus fréqueotes dans un sexe que dans lautre , et st manifestent plus souvent d'un côté que des deux. Ces variétés me semblent pouvoir être comprises dans les catégories suivantes : i^ le vaisseau vient d'un tronc commun avec niéo-lombaire , la konteuse interne, Tombilicale, Tischiatique et Thémorroïdale moyenne; %^ il se détache de lepigastrique, de riiiac|ue externe, mais à des hauteurs différentes. Parmi ces modes dWigine , il en est que je me bornerai à énoncer, tandis que ceux relatifs à Tépigastrique ou Filiaque externe demandent une juste appréciation de leurs rapiports avec les parties voisines.

N ayant pas à présenter une statistique résumant des faits aussi nombreux , je reproduirai le tableau publié par le professeur J» Cloquet(i)*

Prière obturatrice provenant :

,• De rhypoga-trique 348 { |f- ^^^;

a^-De re'pigastrique ou de la crurale . i5îi { ^° ^^r*

Total. • • 5oo 3« De liiypogMtnqUe des déui côtiî». i6ô { ^7 f^J^^*

4» De répigastrique des deux côtés . . ^^ ( 35 féZ^eT*

^^ ( De rhypogastrique d'un côté • • • > o J i5 hommes. ( D« Fépigsistriqae de Taulre . . . • ) . ( i3 Stkmes.

6" D» la cnwjilfc fi j ^ hommes,

l 4 femmes.

Total. . . a5o

Après un examen portant sur plusieurs inilljefs 4e cadavres , examea fait dans les hôpitaux 014 le§ am-

(1) Bémherckêê anatmnifiMi $ur te$ hermes de iiMmmen^ thèse soutenue à Paris, 1817.

pbiiiiëàti'es de disseciion , M. Velpeau (i) n établit pas de chiffre pour indiquer la coiuiDunautë d origine de lobluratrice et de Tépigastrique. On ne peut , avance-t-il, dire qu'elle se rencontre une fois sur trois ni sur cinq ni même sur dix , mais bien seulement sur quinze à vmgt.

Quand cette disposition existe , avant de s'introduire dans le canal sous-pubien , Tobturatrice descend obliquement en dedans , derrière la branche horizontale du pubis. L'artère émane-t-elle de la crurale, elle remonte côtoyant la veine du même nom, au-devant du pubis , pour passer derrière lui et reprendre son trajet mituix^L liii longueur du tronc appartenant à lobluratrice et Tépigastrique varie.

La répétition d'un état assez fréquent qui place les deux artères dans une sorte de solidarité , alors qu^elles proviennent de la même source , loin de constituer un fait accidentel, trouve sa raison dans les lois de Forganogénicy ou son explication dans le mode de développement de cette j)artie du système vasculaire.

Durant la vie embryonnaire , lobturatrice a deux origines : Tune due à Thypogastrique, lautre à Tépigastrique ou Filiaque externe. Si la première , qui est la normale, est arrêtée, au lieu de se développer ; si Tautre, qui doit soblitérer à une cei*taine époque, s'accroit, au contraire , n'est-ce point à Tobturatrice qu'il faut rapporter la naissance de l'épigas trique, et ne voir, dans cette apparente aberration , que la permanence d'une période de la vie intra-utérine, qui a

(i) Nouveaux éléments de médecine opératoire '^ Paris, iSSg, a* éitition, i. IV, Hernie crurale.

DK l'iLIAQUK iKrEKNK. 297

coiiiuroe d'être transitoire? Un autre cui^ctère qui doit trouver place ici, ei qui prouve que la nature ne perd jamais ses droits, aloi*s qu'elle se dévie de la règle, est le suivant : quand, par sa naissance, Tobturatrice est à une certaine distance de la cavité pelvienne, elle n'y rentre pas moins pour s'y distribuer comme de coutume. Dans sou trajet récurrent, elle confronte avec des organes qui, dans les circonstances ordinaires, lui sont étrangers : on serait presque tenté de mesurer le danger qui peut survenir, dans la herniotomie crurale, à la longueur du vaisseau et à la marche libre, réuograde, qu'il affecte dans sa portion extra-j)elvienne. Enfin, comme si une anomalie devait préparer à une autre, on s assure, en suivant celles qui ont trait à Torigine de lobturatrice , que lune conduit par transition à une autre plus éloignée du type régulier.

Parmi plusieurs exemples de la variété en question^ je me bornerai à ceux-ci. Sur le corps d'une jeune femme, le tronc des deux vaisseaux (à gauche seulement) sortait en dedans et en avant de la crurale, passait au-devant de la veine du même nom , la croisant obliquement , sans décrire la moindre flexuosite. Arrivé au niveau de Tanneau crural , il se plaçait en dedans de la veine , et ne se dichotomisait qu'audessus de Tarcade : à partir de ce point , le trajet de lobturatrice devenait naturel. Le tronc commun était séparé par un intervalle de 8 millimètres du ligament de Gimbernat, et ne pouvait être atteint dans le débridement de la mérocèle pratiqué en dedans. Le vaisseau était toutefois exposé à être lésé, dans la circonstance fort rare de la hernie s effectuant entre

la portion artérielle et veineuse du canal crural ( hernie fémorale interne ); Fartère eût été refoulée en dedans, contre le ligament de Gimbernat et par le sac herniaire.

Sur le cadavre d'un homme de trente ans , injecté pour les dissections de FÉcoIe pratique, un tronc artériel de 8 millimètres de longueur, qui fournissait Tobturatrice et Tépigastrique droite, se détachait luimême de la crurale, à 27 millimètres au-dessous du ligament de Pallope ; après s'être porté verticalement en haut, le tronc s'infléchissait en avant, pour traverser le fascia crébriforme et devenir sous cutané ; Tobturatrice rentrait dans le canal crural , et arrivée au tronc obturateur, elle n'offrait rien de particulier.

J'ai constaté un fait qui a quelque analogie avec le précédent, sur un sujet de cinquante ans ; le tronc de l'épigastrique et de l'obturatrice sortait de la crurale , à 8 milllmèrtes du ligament de Gimbernat, et parcourait la partie supérieure du canal crural, se bifurquant vers son orifice interne , et de là les deuic vaisseaux suivaient leur trajet connu.

Voici encore ce que j'ai observé sur le cadavre d'une vieille f^mme ( côté gauche ) ; l'obturatrice et l'épigastrique s'inséraient sur une artère provenant de la crumle , et à 2 centimètres du ligament de Fallope elle se divisait , au-dessus de l'arcade crurale, en dedans de la veine iliaque externe, à 6 millimètres du ligament de Gimbernat, qu'elle laissait en bas et en dedans (i).

(1) Gimbernat (De nuovo metitodo de operar en la herniacrurate^ llaidrid» 1 79I) n*é p«s aë««s «mim comjptv ée la comnttMtité 4W%ilie

DE L ILIAQUE INTRRNE. 209

C'est au point de vue de ta hernie crurale, dans ses rapports avec elle, que la communauté d*origine de Tobturatrice et de Tépigastrique inspire des craintes peut-* être exagérées. On a signalé les dangers qui peuvent survenir quand on procède au temps le plus difficile de l'opération, le débridement , et cela avec la pensée bien arrêtée (|ue c'est dans Tanneau crural ou le It^ment de Girabernat que réside la cause de 1 étranglement. Dans la circonstance de brièveté du tronc d'où émanent les deux artères, la hernie se fait au-devant de lui , et n est*ce pas le cas le plus or* dinaire ?

Le trooc artériel est-il au contraire allongé, il devient inférieur et interne aux parties sorties de l'abdomen. Dans une thèse sur les hernies crurales qui sera consultée avec avantage, le docteur Demeaux établit les difliérenoes dans les connexions des vaisseaux avec l'anneau crural, suivant que le tronc est très court ou que sa longueur s'étend de 2 à 4 centimètres. Dans la première hypothèse, lobturatrice , appliquée contre la surface pectinéale dès son origine, gagne la cavité pelvienne; qu'avec une semblable disposition , une hernie crurale se forme , ellç se placera au-devant de l'artère , qui est à Tabri , si Ton a recours au débridement. Voila cependant ce qui arrive le plus fréquemment j mais Tobturatf ice ,

àe fobturatrice, de l'épi^astrique et des variétés qu'elle offre, quand, pour le débridement à l'occasion de la hernie crurale étranglée , il proclame f avantage de la division du repli fibreux qui porte son nom. La méthode opératoire du chirurgien de Cadix a trouvé une reddtitable opposition dans Dupuytren et Astley Gooper.

300 ANOMALIKS

se cictachaiii de lepigastriiiue à environ 3 ou 4 centimètres au-dessus du | ubis , se dirigeant en bas et en dedans, forme ainsi avec le tronc commun des deux vaisseaux, et cest toujoiurs lauteur qui parle, un angle dont le sinus regarde en bas, et dans le champ duquel se trouve placé lanneau crural ; si nue hernie se produit dans ces conditions, au niveau de lanneau crural, une anse artérielle la circonscrira en dehors , en haut et en dedans. On serait porté à penser que. quel que soit le sens dans lequel on opère le débridement, il s'ensuivra une hémorrhagie; mais, comme le démontre M. Demeaux (i), le collet du sac nétant jamais à ce niveau, elle ne saurait avoir lieu, et Ton peut débrider assez largement sans que le malade y soit exj)osé. Ce qu il importe de se rappeler, c'est le siège presque constant de leti*anglement occasionné par le collet du sac herniaire, siège existant dans la paroi de Tentonnoir fibreux qui livre passage aux parties déplacées (a).

(i) Annales de chirurgie, l?aiU , 184^» t. V, p, 342.

(3) J*ai pratique cinq fois la herniotomie crurale chez la femme et jamais chez Fbomme. Vin(][t années se sont écotilées depuis la première opération, dont je rapporterai les notes teilueilement. Femme de cinquante*huit ans, constitution délabrée, hernie crurale droite ancienne, étranglement survenu après un violent effort pour soulever un sac de farine, marche rapide des accidents, qui néccs> sitcnt Topération trente heures à dater de Tétranglement, minceur du sac herniaire contenant une portion d*intestin çréle coiffée d'épiploun ; iiu-ision en haut et en dedans du ligament de Gimberuat, qui ne fait nuUemeut cesser l'étranglement. Mou ancien maître et mon ami, Fleury, premier médecin de la marine, homme de savoir et d'expérience, dont la mémoire m*est toujours chère, m assistait près du la malade, qui était sa cliente. 11 me conseilla de prolonger le

DE LILIAQUE INTERNK. 501

L'on s'abuserait en concluant que rhémorrhagie ne vient jamais compliquer la herniotomie crurale; mais si cet accident rare survenait par Touverinre de Tobturatrice, une compression méthodique ne suffirait-

débridement, en agissant toujours sur le ligament en question ; je ne me rendis point à son avis, préoccupd (|ue j'étais par la crainte de léser rob tu rat rice. Par une singulière coïncidence, la veille, j*av«iis fait une leçon d'anatomie cbirurgicale sur la rrgion crurale, et le sujet servant à la préparation offrait des deux côtes l'obturatrice et l'épigastrique Tenant du même tronc, ayant en longueur 3 centimètres. J'avoue que si ma main ne parut pas incertaine, mon esprit était peu rassuré. Eu bien examinant , je fus frappé de 1^ tension d*an repli fibreux sacciforme qui me sembla une expansion du fascia lata, allant se rendre au ligament de Fallope, non loin de celui de Gimbemat. Tincisai cette expansion fibreuse, et aussitôt j'eus la facilité de réduire. Ce fait me donna à penser, et cependant je ne racceptai que comme exceptionnel. En 1826, me trouvant accidentellement à Toulon, je fus appelé en consultation par le baron P..., colonel du génie, pour sa femme, âgée de vingt-six ans, d'un tempérament lymphatique, enceitite de six mois, éprouvant les sym* ptômes d*une hernie crurale étranglée , à la svitc d'un mouvement brusque pour déplacer un meuble. La tumeur n'était pas habituellement maintenue par un bandage. Madame P.. , pendant sa gros sesse, et celle-ci était la troisième, se trouvait atteinte de varices dans les régions tibiale et fémorale. La saphène interne était énormément dilatée à l'endroit de son cmbourhure dans la veine crurale. IjCS médecins consultants, parmi lesquels se trouvait mon ami le docteur Alquié, aujourd'hui médecin en chef de l'hôpital d'instruction du Val-de-Grâce, partagèrent ma manière de voir sur l'urgence de l'opération, et, en effet, les vomissements se succédaient avec rapidité ; le ventre était tendu, douloureux, et d'inutiles essais de taxis ne laissèrent plus d'espoir de réduction. Je fus chargé de ropéraliouy deux jours après l'étranglement; mai^ cette fois, quand il s'agit de débrider, je ne m'adressai plus au ligament de Gimbernat, ni à une partie du canal crural, j'incisai en avant et en haut l'infundibulnm fibreux, si bien indiqué par M. Demeaux. La guérison fut prompte, et la grossesse se termina heureusement.

)02 anomaUrs

elle pas pottr arrêter Técouienient du ftahg à défaut

delà ligature?

La mérocèle n'est pas Tunique espèce de hernie qui établisse des rapports avec Tartère obturatrice, le déplacement qui s'effectue par louverture de ce nom en contracte aussi.

Je n ai jamais été à même d observer la beroie obturatrice sur le vivant) ni de Fétudier sur le cadavre: aussi suls-je réduit à invoquer l'expdrience des autres. Quand, dans cette hernie, Tarière vient de Tiliaque interne, elle est située dans la portion intra-pelvienne en dehors du collet du sac. Au «dessousde lui, au niveaa du trou obturateur , on la voit en dedans, alors que 1 obturatrice sort de Tépigastrique; la première est placée en dedans de la tumeur herniaire, puis en haut, et se divise en deux branches , dont Tune traverse les muscles, tandis que l'autre s'y consume. Ckélfus {%)avauce que danis les hernies du trou ovalaire les vaisseaux se trouventordinairement en dedans eten arrière^ en supposant Tartère fournie par Thypogastrique. M. le professeur Cru veilhler {2) a publié une planche représentant une hernie obturatrice. Les vaisseauxapparaissent vers la partie externe et un peu antérieure de la tunieur;quand Thypogastriquedonne naissauceàTobtu** ratrice, le débridement doit se fiiire en dedans , tandis que si elle tire son origine de Tépigastrique , elle se porte au-dessus du sac herniaire et le contourne en divers sens; mais en divisant les vaisseaux, il est possible d'en faire la ligature. Quelquefois les vaisseaux

(i) Traité de chirurgie^ trad. d« Talleoiaiid par Pigné^ Piiris»it4^ (9) Jnatomie paihohyique du coriJ$ kamam , Pjuria, t83i>,XV* livraison.

r>E L*ILIAQUE INTERNE. â08

obturateur» sont éparpillés au pourtour de la hernie. Au reste, dans ce mode morbide, il est difficile d'établir un diagnostic précis , et plus rare encore d'en venir à Topération.

Je dois rappeler que la gouttière sous*pubienne est parfois divisée par un repli de Taponévrose pelvienne supérieure, et qu alors le nerf est séparé delartère qui occupe la partie inférieure.

Quand t obturatrice émerge de Thypogastrique , il n est pas rare que la veine obturatrice se rende dans la veine iliaque externe; d'autre part, Tartère provenant de Tépigastrique, la veine se jette dans Thypogastrique ^vaiiétés sans valeur alors qu'elles sont sans application pratique. Néanmoins le docteur P. Robert estime que si la veine obturatrice émergeait de Tiliaque externe et gagnait la partie postérieure du ligament deGimbernàt, ou se portait transversalement «n dedans, et si en même temps lartère sortait de 1 epigastrique, une semblale disposition exercerait sur la hernie fémoral^ une influence qu'il est facile de comprendre.

Rencontre-t-on deux artères obturatrices du même côté ? Je dirai à ce sujet ce que j'ai observé et dé* montré. Sur un aliéné, âgé de quarante*deux ans, l'obturatrice droite paraissait réellenleiit double; l'un des vaisseaux se détachait de l'épigastrique vis à^vis le bout supérieur du ligament de Gimbernat , qu'il circonscrivait partout; l'autre obturatrice, que jeconbidère comme la normale, pai*courait son trajet orditiaire, s'anastomosant vers la partie supérieure du tron obturateur, avec la surnuméraire. L'obturaaice gauche troffrfiit rieti de particulier. La signification de ce fait

Zùh ANOMALIES

n'est pas douteuse, et plutôt que d admettre la dualité artérielle, il faut reconnaître la continuation d*un état qui n'a coutume d'exister, comme je l'ai déjà dit, que pendant une période de la vie intra-utérine. Elofin, Meckel rap|)elle , «^ l'occasion si variable de l'origine de l'obturatrice, qu'entre les cas extrêmes où elle vient de l'hypogastrique, et celle où elle émerge de la crurale, on trouve un intermédiaire dans lequel elle est due au concours de deux branches d'un calibre à peu près égal, données, l'une par l'épigastrique , Tautre par l'bypogastrique , et s'inosculant à angle aigu.

A l'origine si inconstante de l'obturatrice, j'opposerai la régularité de la plupart des branches qu'elle fournit. Dans le nombre de celles-ci, remarquables par leur fixité, je mentionnerai le rameau dirigé transversalement derrière le corps du pubis et se joignant à lartère du côté opposé. J'appelle aussi l'attention sur la presque invariabilité de celle qui prend une direction ascendante pour aller s'anastomoser avec l'épigastrique.

On retrouve toujours les rameaux qui établissent une communication avec la circonflexe interne. Quant à l'artériole pénétrant dans l'articulation coxo-fémorale, elle est fournie plus souvent par un autre vaisseau que par celui qui nous occupe.

J'ai vu une branche de l'obturatrice gauche sortir et se distribuer au bulbe de l'urètre, en suppléant celle qu'il reçoit communément de la honteuse interne. Dans une pièce préparée par le professeur Denonvilliers, on voit aussi un rameau volumineux de l'obturatrice longer la partie interne du trou obturateur, gagner transversalement le bulbe, et placée

DE l'iliaque interne. 505

au-dessus de la honteuse inierne, qu'elle croise. La bulbeuse est quelquefois intéressée dans la cystotoraie périnéale. Dans les deux faits cités, la compression exercée sur la honteuse interne eût été inefficace dans le cas d'héinorrhagie.

Enfin, je montrerai dans la description de la honteuse interne comment, lors de l'insuffisance de cette artère, ou bien quand elle ne donne pas la pénienne, ce vaisseau vient de lobturatrice.

S III. Hémorrhoïdale moyenne.

Cette artère varie quant à son origine. Ainsi elle ne

vient pas toujours directementderîliaqueinterne,mais de la sacrée latérale, de Hscbiatique ou delà honteuse interne. Elle peut n'être que la continuation de la vésicale inférieure. J ai constaté deux fois son absence chez rhomme ; dans un cas, elle était remplacée par des branches de Tischiatique ; dans l'autre, c'était rhémorroïdale inférieure très développée qui la suppléait. Dans les circonstances ordinaires de la cystotomie périnéale , cette dernière , qui émane le plus souvent de la honteuse interne, est à labri de l'action de l'instrument, à moins que, contre les règles de l'art, l'incision ne soit trop prolongée en arrière. J'ai sous les yeux une pièce injectée dans laquelle les hémorrhoïdales inférieures sont, quant à leur lieu d'émergence, tellement portées en avant, que l'opération la plus méthodique de la taille périnéale ne les préserverait point. A l'aide du ténaculum, ne peut-on les saisir et puis les lier dans le tissu adipeux qu'elles parcourent pour se rendre à la partie inférieure de

IM 4NOMiX.IBa

la (iice antérieure du rectum ? J'ai vu , dans lexlirpation d un énorme bourrelet hémorrbeïdal , diviser les hémorrhoïdales inférieures ; Fécoulement du sang fui assez abondant pour compromettre la vie du mtalafle, et rhémorrhagie ne s'arrêta que parletainpoanement«

j IV, Artères vé^iicales.

Elles peuvent n être que des rameaux subalternes des branches émises par Thypogastrique. Si les vési^ cales émanent d'un tronc commun , celui-ci se détache de la partie antérieure de Filiaque interne.

La disposition la plus ordinaire nous représente les vésicales divisées en supérieures et inférieures. Les premières» au nombre de deux pour chaque côté y viennent de Tombilicale , de lobturatrice ou de la honteuse interne. Quelques anatomistes donnent le nom de moyennes aux branches vésicales qui se rapprochent entièrement du bas-fond de la vessie.

La vésicale inférieure , simple de chaque côté , est parfois double. Chez Thomme , il est assez fréquent qu elle naisse de Thémorrhoïdale moyenne , de Tuté* rine ou de la vaginale chez la femme. Le rameau qu elle fournit au canal déférent est susceptible , dans Taltération du cordon spermatique consécutive au cancer du testicule , d acquérir un volume considéra^ ble , et de rendre ainsi inutile la ligature de lartère spermatique, proposée comme devant remplacer Tablation de lorgane sécréteur de la semence.

Je signalerai une disposition importante de la vésicale inférieure {ramus ad prostatam ^ Loder). Après avoir émis des rameaux à la partie inférieure de la vessie > elle se continue dans la prostate, où elle cou-

DE l'iliaque INTERNK. ^^7

stitue la vésico-^prostatiqiie, artère dont j ai trouvé \m capacité très augmentée dans deux cas d'tiypeiiropbie de la prostate, et qui, intéressée dans la cystotonaie latéralisée , deviendrait la source d'une bémorrhagie difficile à arrêter.

Quand il s agit d^extfaire de la vessie une jnerre enkystée , Tincisio» de la poche qui la renf(mnepeut être suivie d'une perte de sang consklérable , s'épa»^ chant dans la cavité de Forgane, accident contre lequel un des moyens que 1 art oppose consiste surtout dans les injections frœdei.

S V. Artère honteuse interne.

C'est à la partie antérieure dé la bifurcation deFhy-' pogastrique.^ dont elle peut être ccmsidérée comme la dernière branche , qu il convient de rapporter Tort' gtne de la honteuse interne, sans qu'il soit rare de la voir se déta<dier d'un tronc commun avec TischiatU que. J ai observé sur un jeune sujet que cette artère ( la gauche ) ne fournissait la honteuse interne qu a« près avoir frandii Féchancnire sciatique^ La scienoe possède de semblables exemples^ B. Quain repré** sente (i)la honteuse interne naissant de Thypogastrique, sans avoir de rapports avec l'ischiatiquew Quelle que soit la hauteur à laquelle la honteuse interne émane de Thypogastrique, hauteur vartaUe^ elle en est toujours une des principales loi^anches. Four mieux saisir le trajet et les Êonnexkms assez oookplexes de la honteuse^ on la divise en por^ tiens pelvienne, fessière^ ano^pérînéale et génitale

(i)PlancbeUX.

308 AKOMAUKS

exterae(i). Je suivrai cet ordre dans lexposition de^ anomalies du vaisseau. La premi^*re portion manque, alors que, comme dans le cas que je viens de citer, Tarière n'est en réalité omise qu'en dehors de l'échan* crure sciatique. Dans cette circonstance, les rameaux que la houteusea coutumede distribuer dans le bassin, au rectum , aux vésicules séminales , chez la femme, au vagin , à Tutérus, proviennent de Tiliaque interne ou de Tischiatique.

Une aberration digne de remarque est celle dans laquelle il n'existe pas de portion fessière; l'artère ne parcourt plus ce trajet si court compris entre les deux ligaments sacro-sciatiques. On recherche eu vain cette singulière disposition du vaisseau placé hors du bassin pour y rentrer bientôt , et comme pour indiquer au chirurgien que dans cette partie si limitée , si protonde , il est là cependant accessible à des moyens hémostatiques même directs. L'aberration que je signale ne se borne pas à ce que la honteuse manque bor» du bassin ; mais elle crée des rapports nouveaux, et entraîne par suite des dangers dans la cystotomie périnéale. Ainsi , il y a pi^sque toujours alors coïncidence avec une déviation de 1 artère dans la région périnéale, en ce sens qu'elle s'écarte de sa position naturelle, pour se rapprocher de la ligne médiane près de la prostate.

C'est dans la région ano-périnéale que s'accomplis* sent les variétés les plus multipliées , en même temps qu'elles sont les plus importantes pour le praticien. Mais ici il est nécessaire d'établir une distinction. On

(i) Bourf^eryy Traité (tanatomiey t. IV. Artériolope,

DE L ILIAQUE INTEHNE. 509

sait (|ue les artères forment deux plans superficiels et profonds : le premier, plus spécialement destiné pour le périnée; Vautre pour l'organe excitateur. Eh bien , Tartère superficielle du périnée offre assez rarement des aberrations intéressantes. Il importe seulement de se rappeler qu'elle peut être inclinée en dedans, qu'elle donne assez souvent la traiisverse du périnée ou la bulbeuse de l'urètre.

Ces! la branche profonde ou ischio-pénienne qui devient le principal siège des déviations. li fout même que notre confrère Bourgery ait le plus souvent rencontré un tel état des choses dans ses dissections, puisque, dans son ouvrage, c'est de la périnéale qu'il fait provenir l'artère bulbeuse de l'urètre; et les anomalies s'y manifestent avec une sorte de transition qu'il est focile de saisir. Ainsi la plus simple consiste en une modification de l'artère qui devient plus voisine du raphé périnéal. Un degré plus élevé nous l'offre très rapprochée du bas-fond vésical et en contact avec la prostate.

Quand la honteuse interne n'a point son calibre ordinaire, on distingue une artère supplémentaire, dite par Quain accessoire de la honteuse , et qui se comporte communément ainsi qu'il suit : elle naît rarement de la honteuse vraie, quelquefois de l'hypogas* trique , plus souvent de l'obturatrice. Des faits positifs la montrent provenant de l'épigas trique, ou d'une vésicale inférieure; quelle que soit son origine, elle passe sous la symphyse pubienne, et se consume dans le pénis. Il arrive aussi que la honteuse interne se termine d'une manière subite, après avoir émis la superficielle périnéale et la bulbeuse de l'urètre. Il y a alors

310 ANOMAIJ£S

in«ufiiMiiiqc de kt boateuss inierae, puuiqtf elb ne «e dittritHie |M»int au [mniê. ComrMnt d©»c et d'au cet organe recevra^il au «ang? La dorsale de la verge eC la caverneuse naiM4Mifc des diversas artères dont noua avons parW , «t, 6 de légire* variaiiane prie ♦ ee ^ainportent de la même manier^. Sur trais cae <{tte j m obeeîrvfSs , j'en rapporterai un seul.

Sur un cadavre servant aux dissaotiens de TÉcole pratkpie, la hooteuee interne gaudie , trèe réduite dans 6on calibra , se terminait dans |e périnée , après avoir donné la superficielle «C la transversale de cette région. L'hypogastrique, ayant produit lombilicale, donnait un tronc naissant à angle droit et se divisant bientôt en deux artères, Tobturatrice et la pénienne. Gelle-oi, après avoir contourné larcade pubienne ^ fournissait la caverneuse et la dorsale de la verge. U s'en faut que de semblables anomalies aient qurique cbose de très insolite. Ne les retn^ve-t^n pas citées dans la plupart des traités élémentaii^s d anatoaue, avec cette différence que la dorsale naît iâolémentdek honteuse supplémenuire, ou en eomunnauté d Wigpne avec la caverneuse? Quand il y a insuCSsanee de la honteuse interne, ce qu'il importe surtout a« médecin opémteur de noter avec exactitude, f e sont les a>nnexions plus ou moins intimes du vaisseau suppléa mentaire avec la prostate et le canal de lurètre. L ar^. 1ère eurmonte la glftudc et peut Bftémf la déborder légèrement «n arrière^, se portant en avant en d^saus de la portion membraneuse de 1 urètre , die (^gM le pértnée, où elle se bifurque en branches terminales.

Qoain dit avec raison que Torlèi'e aocessoire de la banteiisf mteme suit ordinairement k wém^ trajet

DE LILIA^Ui: INTKHNK. IH

k\ue la vésicx)*ppostatique 9 que quelquefois elle reuv* place complètement»

L'influence dangereuse que peut exercer, quand il s agit de la cystotonie përinéale, le vaisseau qui supplée la honteuse interne, est mise dans tout son jour par une observation remarquable (i). Un homme robuste, de soixante ans environ , atteint de calcul vésical , est admis dans rhdpital de Middiesex : il est (^>érépar JohnHhaw; cependant Tincision de la prostate est suivie d'une hémorrhagie artérielle. On agrandit la plaie avec un bistouri courbe, |M>ur feciliter {extraction du calcul. L'hémorrhagie^ qui s'était prolongée durant Topération , cède à des ap plications réfrigérantes sur les cuisses et le périnée. Au bout de quelques heures, le malade éprouve des frissons, le pouls saflaisse, et la mort arrive. Le lendemain, les artères pelviennes, injectées, sont pré* parées avec soin. L'bémorHiagie dépendait d^ine branche de Thypogastrique, passant le long de la prostate pour gagner le dos de la verge. Le tronc de la honteuse , ainsi que la bulbeuse, était intact. Bien qu'un £iit de cette nature porte avec lui sa signiiica^ tà«n, j'y reviendrai plus tard (n).

La planche n^ X est la copie fidèle d'une pièce in«-

(i) Journal of médical science^ t. XI.

(a) Voir les planches LXIÏI et LXIV de Quain, la XXX de Tiedemano, fig. 3. Dans tme noce du texu, il dit : Similem casum ob* servaviy lo utrQ()iie la^r», yiri v^inti octo ^mtps, nec non m puero* Tamen in cadayere virginis, oetodecîm annorum^ arteriam clitoridis, pari modo decurrentem visi.

Veteriores anatomiae cullores Vesalius, Valverdus, Jac. Sylvius ^ Bauhinus , Hygroorus, Winslowus, aliique, hanc dispositionem ar< teriae dontUs pénis ei cliloridis <laiM|aaai, norMaa de8crip««nii^t.

512 A.NOMALIES

jectée, préparée et conservée par exsiccation, à Toccasion d'un concours pour le prosectorai.

Parmi d autres aberrations des artères pelviennes , je me bornerai à celles concernant la honteuse in* terne, qui, par leur solidarité, deviennent un objet d'étude d autant plus intéressant qu'il en est peu d'identiques.

Pour être présentées dans tout leur développement, les anomalies c|ue je vais foire connaître exigent, en raison de leur multiplicité, quelques détails indispensables, et sans lesquels lobservation serait tronquée.

Le sujet, peu avancé en âge, était d'une maigreur extrême , et l'injection fut heureuse. La branche antérieure de l'bypogastrique gauche, inférieure en volume à la postérieure, est remarquable (i) par l'origine de deux artères qu elle n'émet point dans Tétat régu-* lier, et qui représentent, l'une la pinienney l'autre la vésico-prostatigue. D'une capacité beaucoup moindre qu'à l'ordinaire , la honteuse interne se détache de la branche antérieure de l'hypogastrique. Je décris d'à* boixl les deux vaisseaux dont la naissance est anormale et que sépare un intervalle de 2 centimètres. L'un est supérieur, l'autre inférieur. La première, ou branche pénienne, sort à 3 centimètres environ audessous de la bifurcation du tronc de l'iliaque interne. Dirigé horizontalement d avant en arrière, il passe audessous du nerf obturateur, décrivant avec lui une sort^ d'angle dont le sinus serait en arrière. L'artère, parvenue sur les côtés de la vésicule séminale correspondante , lut donne de nombreux rameaux , longe la

(1) La pièce a été déposée dans le musétim de la Faculté.

DE l'iliaque IINTERNE. 313

partie latérale gaucbe de la base de la prostate , de manière à se trouver en contact avec elle. En dehors les rapports ont lieu avec le muscle releveur delanus, et sont d autant plus immédiats qu'on se rapproche de la partie antérieure. Le vaisseau gagne ensuite larcade pubienne, se réfléchit de bas en haut, traverse le ligament suspenseur de la verge et fournit deux branches de calibre à peu près égal, la caverneuse et la dorsale de la verge , dont la distribution n'offre rien de particulier. L'on ne peut méconnaître dans cette artère la pénienne , naissant d'une manière insolite , ayant de nouvelles connexions et n'émettant point la bulbeuse urétrale.

La seconde artère , ou vésico-prostatique , émerge du ti*onc principal hypogastrique i l'endroit où il se bifurque, et produit ainsi l'ischiatique et la honteuse interne; située au*dessous de la pénienne, lui étant parallèle , elle s'avance d'arrière en avant , se perd dans la portion prostatique du canal de l'urètre , et n'envoie à la vessie que quelques rares artérioles.

Quanta la honteuse interne, elle s'introduit entre les deux ligaments sacro-sciatiques , se rend à la face interne delà branche ascendante de l'ischion; mais, loin de s'accoler à toute l'étendue de cette région osseuse, elle l'abandonne vers sa partie moyenne, s'incline obliquement en avant et en dedans, et se termine en se ramifiant dans la cloison du dartos. Ici la honteuse interne représente la superficielle périnéale, dont celle-ci n'est régulièrement qu'une branche. Voilà donc évidemment une anomalie par défaut.

Quant aux branches collatérales de la honteuse interne, dans sa portion pelvienne, elle fournit trois

iià ASOHêilAtS

bémorrhoïdales inféneures , et en dehors une artère anastomotique marchant transversalement vers le oété externe dans Tétendue de % millimètres , se recourbant de bas en haut et s accolant à la branche ascendante de Tischiôn. Ce qui est surtout digne d attention y c'est que le vaisseau devenu flexueux s ana* stomose avec lartère pénienne. Enfin, la honteuse in* terne fournit de sa partie supérieure une artère d'un calibre semblable au sien : c'est la bulbeuse del'urètre.

Résumons les anomalies précédentes : diminution de volume de la honteuse interne , qui se dirige pias en dedans que dans Tétat ordinaire; artère supplémentaire, étrangère par son origine à la honteuse interne, mais s'anastomosant avec elle. S'il importe peu, pour les organes recevant du sang artériel, qu'il leur arrive d'une source ou de l'audre^ le changement d» rapports qu'entraînent les auiomalies doit être pris en considération par le médecin opérateur. Si le sujet de notre observation avait été soumis à la cysto* tomie périnéale, une hémorrhagie grave ne devenait* eUe pas la suite presque certaine de ia lésion de la honteuse interne et de la bulbeuse de Turè^e , qui en éttiergeait ?

Une troisième cause d'hémorrhagie existait dans la honteuse interne aocessoire , en raison de son intime çonnexité avec la prostate.

Les aberrations de la honteuse interne et de ses brandies resteraient stériles si les déductions prati* ques ne venaient les interpréter.

La plupart de ces anomalies se rattachent à une opération toujours grave, heureusement remplacée aujourd'hui par upe des pWs belles déc(.uvertes du

DE LlUAQLli INTERNK. SI 5

Kî%m siècle , parce qn elle en est une des plus utiles. Tout^is, en préconisant la lithotritie comme méthode générale , elle ne satirait être d une manière absolue substituée à lacys(otomie,c|ue certaines circonstances» rares il est Trai, ne réclament pas moins formellement (i).

Il est curieux de consulter les auteurs qui ont écrit ex professa sur la taille përinëale, et plus encore d'interroger les hommes de Part qui ont pratiqué un grand nombre d'opérations de ee genre pour s assurer de la fréquence de rhémorrhagie et en reconnaître la source, double question sur la solution de laquelle ils aesont pas unanimes. Les purs anatomistes indiquent les rapports tds qu^ils doivent être et non tels qu'ils se n»ontreBt toutefois.

En vain le périnée est^il décrit dans les traités mo* dernes danatomie chirurgicale avec une précision mathématique; cette région est parfois semée d'écueils ppiir le lithotomiste, et en évitant un danger il tombe souvent dans un autre. Dans la crainte de léser Tintestin rectum, donne-t-on trop d'obliquité à la première incision, i! petit en résulter une hémorrhagie. Quelle que soit la méthode ou le procédé mis en usage dans TeKtraction des calctils parle périnée, dit une grande autorité chirurgicale, cet accident est un des plus ordinaires de la lithotomie (2).

{1) Voyes Ids ouvrages da doel^ur Civiale, Parallèle des divers moyens de trailer Us cakuUux^ ParU, i836, iy-d; — Ttaiié théorique et pratique de la lithotritie, Paris, i846.

(•)) Motr« P^p^'ch pratiquait Ja cy^tolomie férinéale avec uh bi^heMr vraim^ui inouï , êi Ton p«ut apf^er de ce nom rimoiense habileté qu'il dépbyait dws toutes 1^ o^raùous souaùtes k deê

Boyer ajoute qu*il a souvent été mis sur le compte de l'opérateur ou sur celui du procédé dont il a iaît choix, mais presque toujours injustement, alors que les artères périnéales offrent dans leur situation et leur direction des variétés telles que le plus habile n'est jamais certain de les éviter. Un homme qui a été l'honneur de la chirurgie française a avancé qu un quart des opérés de la pierre succombaient à Thémorrhagie ou à ses suites ( i ).

L'hémorrhagie se manifeste sans variétés artérielles par la seule dilatation des artères chez les calculeux souffrant depuis longtemps , ou dont la pierre est volumineuse, ce dont j'ai pu m'assurer; en cette occurrence , une artériole insignifiante par son calibre^ dans Tétat sain, donne lieu, quand elle est lésée, à une effusion de sang inquiétante, surtout si le vaisseau se trouve blessé près de son origine. Jaloux d'arriver à un résultat tant soit peu satisfaisant, quant à l'appréciation des artères doù provient Thémorrhagie dans les cystotomies où la prostate et le col vésical

règles, comme dans celles qu*il improvisait. Delpech, comptant sur IVIasticité des tis.suj, était généralement sobre de grandes incisions dans les cas ordinaires^ Après avoir entamé ou légèrement divisé la prostate avec Tiiistrament tranchant, c*est au moyen du doigt indi^ catcur qu il achevait la section , et jamais celle-ci ne dépassait les li-» mites de la glande. Témoin d'un grand nombre de cystotomies faites par le professeur de Montpellier, je dois avouer qu*e1les ne furent que très rarement suivies d'hémorrhagie de quelque importance.

(i) Dupuytren, Mémoire sur une manière nouvelle de pratiquer t opération de la pierre, terminé et publié par Sanson et L.-J. Bégin. P;iris, i836, in-foUo, lig. — Voyez L.-J. Bégin, Mémoire sur Vhémorrhagie h la suite de C opération de la taille par la méthode péri" némle^ et sur un moyen efficace d^y remédier (Mémoires de TAcadémie royale de médecine. Paris , 1 843 > t. X , p. i oo}.

DK l'iliaque interne. Si 7

sont divisés, jai, sur plusieurs cadavres, pratiqué tantôt la taille unilatéralisée, tantôt la biiatéralisée , ayant soin , après l'opération » de faire pousser , par un aide , une simple injection d eau dans Tiliaque primitive ou dans lihypogastrique. Peut-être suis-je parvenu à quelques données assez certaines pour être délivré de ce doute si pénible, quand Tesprit sent le besoin d*étre fixé sur un point scientifique où tout parait devoir être positif.

Dans la cystotomie latéralisée on ne peut manquer de diviser constamment les branches internes de larfère su]>erficie1le du périnée qui établissent les anastomoses avec celle du côté opposé. Assez souvent le tronc lui-même est atteint si Ton dirige l'incision trop en dehors. Cependant j'admets qu'il ne peut guère 1 être que dans sa partie antérieure, où il devient superficiel, tandis que postérieurement sa situation est profonde. Quand le sang est fourni par la périnéale en question , il vient de la lèvre externe de la plaie et de tous les vaisseaux du périnée, il est le plus accessible à la ligature. Un cas peut se présenter où rhémorrhagie devient plus abondante, c'est celui dans lequel la transverse du périnée est émise par la superficielle de cette région.

[.a transverse du périnée, de capacité moindre que la superficielle, est plus fréquemment intéressée dans la cystotomie périnéale qu'on ne le suppose, mais il convient de faire observer qu'ouverte à sa partie antérieure , l'accident est peu grave. Tout récemment encore, j'ai fait sur trois cadavres la taille bilaléralisée, et deux fois j'ai lésé le vaisseau, tout en procé* dant aussi méthodiquement que possible, et j'ignore

5iS AN0MAUE8

le moyen de Téviter d'une manière certaine. Qnon n'oublie pas que la transversale est quelquefois doubkf du même côté,

L'hémorrhagie de la transverse s'arrête presque toujours spontanément» sauf son augmentation de volume ou sa blessure en arrière du périnée. Sa Ii§ft* ture est difficile, la compression oflîre plus de cbmice de réussite. Rien de plus clair que le précepte d<»Dé par les auteurs pour ouvrïr la portion memlH^neuse de Turètre dans la taille périnéale ; mais s'appuyant sur l'expérience y ne nous apprend-elle point quon divise le plus souvent le bulbe pour arriver à la partie membmneuse? £t faut-il rappeler que la pointe de la prostate et le bulbe, situés en dessous , semblent aller à la rencontre l'un de lautre^^ Puisqu'une telle disposition est incontestable^la conséquence naturelle est que Tai^tère du bulbe (i) n'est pas à l'abri de l'instrument ^ mais nous avons ainsi ^ dit M. Malgaigne (2)» deux chances d'I^émorrhagie, car elle peut provenir du bulbe même, et puis de l'artère transverse périnéftle « qui pour l'ordinaire se rend à lextrémité du bulbe) comme celui-ci , dit le même auteur, ne recouvre pas immédiatement la portion musculeuse de rui^tre^ n'y aurait il pas moyen de l'éviter? C'est à 8 ou 10 lign« (1 ; à a3 millimètres) de l'anus qu'il a coutume de se

(i) Quelques anatomistes considèrent et décrivent la transverse dn périnée et la bulbeuse de Farètre comme une seule et même aN tèrè, ce cpii manque d^eiaothode. La bulbeuse ai^t d'elle eu de It bonteuse interne > elle pénètre dans l'aponévrose moyenne du f^ rinée ou ligament périnëal, et se divise en deux branches, l'une qui va à la glande de Cowper ; l'autre, d'un calibre supérieur, perce le bulbe et se consume dans la portion spongieuse du canal.

{%) ^natomie ckirurgicaU, P^rh iS3S, t. 11^ Aisftn.

DE LILIAQCJE INTERNE. 919

terminer en arrière , quelquefois à 6 ( 1 3 mUlimètres ) el moins encore, principalement chez les vieillards. Pourquoi donc aller commencer Fincision à 1 1 lignes (24 millimètres), où Fou est sûr de le blesser? Du^ puy tren évitait le bulbe et son artère en incisant, pour la taille biktéralisée, à 5 lignes (1 1 millimètres) en avant de lanus.On peut s'éloigner de cet orifice de i à a lignes (2 à 5 millimètres) de plus; mais, s'en écarter davantage est inutile.

Sur un homme de soixante ans, qui portait depuis longtemps un calcul d'un médiocre volume, et qui n'avait pas été opéré, j ai trouvé la bulbeuse, née de la traosverse périnéale,la première ayant un diamètre de plus d une ligne.

J'ai pratiqué la cystotomie latéralisée sur nn cordonnier âgé de vingt-six ans : une hémorrhagie abondante se manifesta quand j'incisai Turètre. Cet homme avait eu des rétrécissements de ce canal , par suite de deux gonorrhées traitées antérieurement aux symptômes du calcul vésical et par de violents répercussifs* L'écoulement de sang persista plusieurs heures après l'extraction de la pierre, et j'ai la presque conviction (ju'il venait de la bulbeuse de l'urètre. Inutilement j'essayai l'emploi d'une ligature; j'eus recours à de nombreux moyens, aux afl'usions froides sur le ventre et les cuisses, au tamponnement, et je ne saurais dire auquel je dus l'arrêt de Thémorrbagie.

Quand on scmge à la position de la honteuse interne dans la région ano^périnéale, au soin que semblé avoir surtout pris la nature^ela protéger, on éprouve quelque dif6culté à comprendre la lésion de cette artère^ à l'occasion de la cystotomie.

La honteuse interne est profondément placée entre le ligament périnéal et Taponévrose; collée pour ainsi dire à la branche descendante du pubis, renfermée dans un étui fibreux , voilà autant de conditions favorables pour rassurer contre Thémorrhagie. De plus, le tronc de la honteuse interne, fixée par laponévrose, est rendu immobile, ainsi qu'on peut s'en assurer, après avoir préparé le périnée et en exerçant sur lui des tractions en divers sens.

L'ouverture de la honteuse interne n'en figure pas. moins parmi les accidents de la taille. J'ai lu et relu les rares observations apportées en preuve, et, s'il faut le dire, la plupart ne m ont nullement convaincu. J'en excepterai le fait mentionné par Physic, qui blessa l'artère en pratiquant la cystotomie, et passa entre le vaisseau et l'ischion un fil double porté sur une aiguille à manche.

Sans prétendre nier la lésion de la honteuse interne dans la Hthotomie, il faut convenir qu'elle ne saurait avoir lieu quedans la circonstance où, par l'effet d'une variété de position, l'artère se trouve déviée vers la ligne médiane du périnée, et ainsi placée sur le trajet de l'instrument; aberration très rare quand on réfléchit à la fixité du vaisseau et à la nature de ses moyens de contention. Après des recherches multipliées , j'ai constaté plus souvent l'insuffisance de la honteuse interne , remplacée par une autre branche que son simple rapprochement du i*aphé périnéal. Combien de fois aussi , dans des essais sur le cadavre et avec la volonté d'atteindre, de blesser la honteuse, et pour ce agissant au mépris des i^gles de l'art, tantôt me rapprochant outre mesure de la sciatique, tantôt inci-

DE L*1LIAQUE INTERNE. 321

sant largement et en travers le col vésical, ou dépassant le pourtour de la prostate, ne suis-je parvenu qu'à grand peine à intéresser Tarière! Ce qui a dû donner le change en faisant croire à la lésion directe de celle-ci, c'est qu'une de ses branches volunjineuses a été divisée à son point d'émergence, ou plus fréquemment encore cette honteuse accessoire suppléant la véritable. La première n est*elle point fatalement située tout près de la prostate , et même en contact immédiat avec elle?

L'observation malheureuse rapportée par Shaw^, et que j'ai rappelée, est assez significative. Sans le contrôle anatomique,n eût-on pas été disposé à rapporter à la seule déviation de la honteuse interne ce qui dépendait d une anomalie plus profonde? Je n'ai pas à m'occuper ici des procédés indiqués afin de lier ou comprimer l'artère, par exemple, dans Tespace si restreint où elle apparaît extra-pelvienne. En se conformant aux préceptes dus à R. Harrison pour la liga6ire, on n'arrive au vaisseau qu'en traversant le muscle grand fessier, dont on divise plutôt qu'on n'écarteles fibres, et après a voir fait la section du grand ligament sacro-scia tique vers son côté externe. Quelle solution de continuité, étendue, profonde, surtout si le sujet a de l'embonpoint!

Les vaisseaux artériels ne sont pas les seuls qui , durant ou après la cystotomie, soient susceptibles de fournir du sang en dangereuse abondance; il en est ainsi des veines périnéales , leur lumière restant béante alors qu'elles sont coupées, phénomène qui s'explique par leur position dans l'épaisseur des plans aponévrotiques pelviens qui les maintiennent tendus.

L'âge , la présence d'un calcul de grande dimension , parfois même la masturbation chez des individus jeunes, détcrfuinent un état variqueux ducol vésical et de la prostate.

Il faut avoir vu ces énormes paquets veineux pour en concevoir une juste idée, et se persuader que leur section n'est point toujours innocente. Je n'oublierai jamais que j'ai assisté à une cystotomie pratiquée sur un sexagénaire obèse et d*une pusillanimité extrême. L'opération fut promptement et habilement exécutée. Quatre heures après le malade pâlit , fut pris de syncopes et s'éteignit. Je n'ai pas été témoin de la nécropsie , mais je sais positivement que la mort a été la suite d*une perte immense de sang veineux , épanché en grande partie dans la cavité vésicale (i).

J'emprunte les deux faits suivants au docteur P. Robert.

n Un calcuteux fut opéré à THôtel-Dieu de Paris; immédiatement après l'extraction de la pierre, jl s'écoula quelques onces de sang, que l'on crut provenir de la lésion des artères de la vessie. Elle s^arrêta d'ellemême. Deux heures plus tard, nouvelle hémorrhagie plus abondante que la première, et qui s'arrête de même quelle. Les hémorrhagiés se renouvelèrent ainsi

(i) En ce qui concerne la cystotomie comme en général les cas de traumatisme proT04}oés par Tart, Thémorrlii^ie ^ poiirva qu'elle soit dans de certaines limites , se présente avec le caractère d'uùe gravité relative. J'ai vu des sujets perdre, pendant et après Topération, tine quantité de sang abondante, et cela sans aucun danger ; au contraire, che2 des personnes essentiellement nerveuses, déjà épuisées par la douleur, uitt hémorrhagie, en apparence peu^onsidérable, entraînait des nccideDt<«^ jetait le malade dans une firosiraUoo parfois moi toile.

t)E l'iLiaqde interne. iit

jusqu'à la tttôrt du malade. A Tautopsie, on ne trouva aucuUe artère lésée; les veines seules formaient de nombreux plexus dont la lésion avait donné lieu à laccident. »

Un fait semblable est survenu chez un enfant adonné à la inasturbation , et qui avait été taillé dans le fnéme hôpital. Ce fut à la suite d un acte de masturbation qu'Une hémorrhàgie foudroyante emporta le malade.

Je parierai des autres artères pelviennes qui peuvent être atteintes dans la taille à l'occasion de leur description respective.

{ Yl. Artère ischiftCiquc»

L'artère ischiatique, conunuation de Thypogastrique, naît en avant de la fessière, assez souvent en communauté avec elle et la honteuse interne. Quand Fischiatique se détache très haut du tronc pelvien , par exemple, immédiatement au-dessous de filéolorabaîre , elle donne Thémorrhoïdalc moyenne. J^ai observé sur le corps d'un homme âgé , injecté pour les travaux anatomiques, la double variété suivante: Tischiatiquè droite provenait de la fessière, tout-àfait hors du bassin , de telle sorte qu'au lieu de passer devant le muscle pyramidal et de sortir du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatîque , elle émergeait par la supérieure et descendait postérieure au muscle. A gauche, Tischiatique sortait aussi dé la fessière, mais dans la cavilé pelvienne, et lé vaisseau après sa naissance s'introduisait entre les deux portions que présente quelquefois le pyramidal. Les variétés de l'iscliiatique , dans le bassin , nous la représentent traversant , tant^k la pré-

i2k ANOMALIES

mière , tantôt la deuxième anse du plexus sacré. Elle est aussi supérieure ou inférieure à la honteuse interne. Le point d'émergence de Tischiatique est fixé au bas de Téchancrure sciatique, ordinairement à 3 centimètres au-dessous de la fessière, plus en dedans, et dans la direction d'une ligne tirée de Tépine iliaque postérieure et supérieure à la tubérosité sciatique. Dans ce même point, on voit Tartèreen dedans et en arrière du grand nerf sciatique, tandis que la veine correspondant en arrière et en dedans devient antérieure dans le bassin. J'ai trouvé peu de variations dans ces connexions.

Il n'est pas ordinaire que l'ischiatique émette l'obturatrice , les vésicales , et chez la femme, Tutérine et la vaginale. Quand il y a insuffisance de l'ischiatique , elle est suppléée par la fessière : ainsi, dans le cas que je viens de citer, l'origine de la première était due à la fessière; mais hors du bassin, celle-ci fournissait des rameaux intra-pelviens au pyramidal , au releveur de l'anus et à la vessie.

Comme le mentionne Theile (i) , on remarque que l'artère satellitedunerf sciatique est plus, développée à la partie inférieure qu'à la supérieure de la cuisse.

Sur un vieux forçat, qui fut durant longues années tourmenté par une sciatique rebelle aux traitements les plus énergiques, j'ai trouvé, sans injection, l'artère partout accrue dans son calibre; j'ai vu, en séparant les filets nerveux du grand sciatique, la disposition vraiment spiroïdc des artères placées dans Tintervalle de ces filets.

(i) Encyclopédie an atomique ^ t. III. mm Traité ttangéioio^ie ^ Paris, 1843.

DE l'iliaque interne. 525

La planche XII de latlas indique une remarquable anomalie de lartère ischiatique droite, décrite par le docteur Gaillard dans sa Thèse. Paris, 1 833, u* 3o6 ( i). LTiypogastrique offre ici le double du volume de Tiliaque externe : le premier de ces vaisseaux émet le même nombre de branches que de coutume; mais , en raison de son calibre si accru, il conserve une certaine capacité, après avoir donné ses branches régulières. C'est toujours un gros tronc, comme Test celui de la fémorale; mais, en réalité, c'e^t bien Tischiatique sortant du bassin entre le muscle pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique. Devenue extra-pelvienne, placée en arrière du grand nerf sciatique, elle décrit, entre la tubérosité sciatique et le grand trochanter, une courbure à convexité antérieure. L'ischiatique , conservant toujours un volume extraordinaire, des» cend le long de la partie postérieure de la cuisse, entre le biceps et le vaste externe; la poplitée est sa continuation : aussi ou peut dire que Thypogas trique fournit la poplitée, puisque Ton regarde Tischiatique comme terminant la première.

Rare dans sa manifestation , obscure dans son dia* gnostic, la hernie ischiatique n offre rien d'assez exact dans son histoire pour qu'on se permette aujourd'hui d'indiquer les rapports des vaisseaux avec les organes déplacés , et en induire le lieu où le débridemcnt peut être pratiqué avec quelque sécurité. D'après lob-

(i) Je ne parlerai ici que de ce qui concerne le tronc de Tischia* tique, étant conduit, à Tarticle des artères fémorales superficiftlle et de la poplitée, à m*occuper des variétés qui dérivent de la disposition de Tartère ischiatique, se continuant à la partie postérieure de I a cuisse sous le nom de fémorale.

servation loiigueiaent détaillée par Aslhley Cooper (1), le tlébridement en avant deviendrait k plus dangereux* Jones relate u^ cas dans lequel le collet du sac herniaire était placé en avant de lartère iliaque interne , siu-dessous de l'obturatrice, et en dessus de la

J vu. Artèr« il^o-lomb«ire.

L*artère iléo-Iombaire est ordinairement la première branche qui se détache de ITiypogastrique.Elle naît du tronc postérieur de sa bifurcation. Néanmoins son origine est peu régulière , puisqu'elle peut venir de Hliaque primitive , de rexlerne , de la fessière , de Fischiatîque, de la sacrée moyenne. Mayer Ta vue sortant de la crurale, et Meckel de la branche antérieure de rhypogas trique. La distribution , comme le volume de Tiléo-Iombaire, est sujette à varier. Elle supplée la dernière lombaire, quand celle-ci manque. Son origine, plus ou moins élevée si elle émane de niiaque interne, n^est pas sans importance quant au succès de la ligature pratiquée sur ce vaisseau. L'iléo4ombaire acquiert un volume considérable dans les circonstances rares doblitération spontanée de Taorte abdominale. Ce qui devient remarquable dans Fétude de filéo-lombaire, c'est la chaîne vasculaire étendue qu'elle concourt à former par ses anastomoses si multipliées. En effet, elle s'inoscule avec la dernière lombaire, Tépigastrique, l'obturatrice, la sacrée latérale, la spermatique, la fessière et la circonflexe crurale externe. L'iléo-lombaire donne rarement la

(i) OEuvres chirurgicales » traduction de MM, Chass^igns^c et Richelot.