DE L ILIAQUE INTERNE

sacrée latérale, disposition cjue j'ai rencontrée quatre fois, et toujours à gauche.

Que penser de la présence de deux iléo- lombaires du même côté , ce qui a été observé assez souvent ? U est plus exact de dire que, dans cette variété, les deux branchés de Tartère n'émergent point alors de la même source , et que réellement il n'y a pas dualité du vaisseau, mais isolement des branches; l'ascendante, celle qui passe entre le psoas et l'iliaque , ne procède pas de l'hypogastrique , et semble étrangère à la branche transversale, qui, comme de coutume , tire son origine de l'iliaque interne.

A l'apparente duplicité de l'iléo-lombaire , j'opposerai l'absence de cette artère. Elle est remplacée alors par des branches de la circonflexe et des deux dernières lombaires , anomalie que j'ai été à même d'étudier sur une pièce sèche. Le vaisseau manquait à gauche : du côté opposé, naissance, distribution, anastomoses, tout était régulier.

{ VUI. Sacrée latérale.

Quelques analomistes admettent deux sacrées latérales, et, en effet, cette disposition est si fréquente , qu'ils Tindiquent comme régulière, et considèrent de chaque côté une sacrée latérale supérieure , une inférieure. La première fournit un rameau transverse à la première pièce du sacrum et au tronc dont elle est creusée. La seconde artère sacrée, plus volumineuse que la précédente , envoie des artérioles aux autres pièces du sacrum , et se termine sur les parties latérales du coccyx et quelquefois moins bas. La sacrée latérale naît de l'hypogastrique, au-dessous de Filéo

lombaire , en communauté d'origine avec elle, tantôt de la fessière, tantôt de Tischiatique. On rencontre trois ou quatre sacrées latérales > et, quand elles sont ainsi multipliées, elles ne sortent jamais d'un tronc commun.

S IX. Altère fessière.

L'artère fessière, la plus volumineuse des branches provenant de l'hypogastrique , natt de sa partie supérieure. On la considère comme la continuation du vaisseau , de même que l'ischiatique est celle du tronc antérieur. Si, contrairement à ce qui arrive d'ordinaire, l'iliaque interne ne se bifurque pas , la fessière devient la terminaison du tronc entier; néanmoins alors il peut advenir que l'origine de la fessière ait lieu plus tôt; je veux dire avant l'ischiatique, la honteuse interne et même au-dessus de la sacrée latérale. Je pense, avec quelques anatomistes , que la scission principale ne manque qu'en apparence , quand l'iléolombaire et la sacrée latérale se détachent prématurément, circonstance dans laquelle la fessjère est Tuni- (]ue branche postérieure principale. Depuis quelques opérations chirurgicales hardies, couronnées d'éclatants succès, la fessière a été l'objet de nouvelles études , sous le double rapport de l'anatomie chirurgicale et pathologique.

On n'ignorait pas que celle artère put être le siège d'anévrismes traumatiques ou spontanés, et, à côté de cette vérité , on était réduit à déplorer l'insuffisance de l'art.

Cependant Theden avait publié l'observation d'une ouverture de la fessière devenue mortelle. Il s^agit

DE L ILIAQUE 11NTEBNË. 329

d'un soldât atteint d'un coup de feu à la fesse : le chirurgien ouvrit Tarière en débridant la plaie.

Le volume de la fessière se montre en raison inverse de celui de Tischiatique , caractère qui traduit l'antagonisme de développement entre le tronc antérieur et le postérieur de Thypogastrique, bien que l'avantage reste presque toujours au dernier.

La fessière provient ([uelquefois en communauté ou émet Fischiatique , la honteuse interne, Thémorrhoïdale moyenne. On Ta vue donner lobturatrice, les vésicales, et, chez la femme , Tutérine et la vaginale.

On ne saurait assigner d une manière absolue les rapports de la veine et de Tartère fessière. La première se place en arrière et en dedans de l'autre.

Pour apprécier avec exactitude la longueur de l'artère , j'ai réuni et comparé des mesures prises sur quarante-six sujets des deux sexes.. La mensuration s'étendait depuis sa naissance ou celle de la première collatérale, un peu volumineuse, jusqu'à la terminaison de la fessière, dans la fosse iliaque externe. La moyenne obtenue donne 3 centimètres 7 millimètres.

Les deux extrêmes , bien que la différence de stature fût peu sensible , sont compris entre 6 centimètres et 2 centimètres 6 millimètres,

La partie intra-pelvienne du vaisseau est à l'abri de toute entreprise chirurgicale. Ce qu'il faut surtout connaître dans l'histoire de l'artère qui nous occupe , c'est ce qui concerne son point d'émergence et l'endroit de la division du tronc fessier. Ceux qui se sont exercés sur le cadavre à lier la fessière savent qu'il est facile de se méprendre et de saisir une branche en place du tronc. C'est à peu près au centre de la grande

échaaciure sciatique que 1 artère sort du bassin , $9 dëviaut parfois légèrement en arrière. Le professeur Buisson, dans un travail déjà cité ( i ), travail qui est une monographie complète sur lanatomie chirurgicale e( pathologique des artères fessières et iscbiatique, après avoir indiqué le procédé le plus convenable pour lier ces vaisseaux , a établi avec précision les rapports de lartère soit à son point d'émergence, soit avec les apophyses saillantes du rebord pelvien ; ces rapports sont des indications utiles , invariables pour lopéra* teur. Je reproduis textuellement les résultats obtenus par notre collègue , sur plusieurs bassins dont les artères étaient injectées et conservées par exsiccation.

Bassin tChomme aâtilUt. Côté droit, cent.

Îï 1 épine iliaque antérieure et sup. 1 1 à Tépine iliaque postérieure et sup. 6 au point le plus élevé de la oréte iliaque. lO

Bassin d'homme adulte. Côté droit. cent.

ià rapine iliaque antérieure et super, il 1/3 à l'épine iliaque postérieure et sup. 6 à la partie la plus élevée de la cr^te iliaque. 10

Ba$iin d'homme adulte. Côté gauche, cent,

/ à l'épine iliaque antérieure et sup. 1 1 Distance \ à Tépine iliaque postérieure et sup. 6

do point d'émergence ï à la partie la plus élevée de U crête

V iliaque. |o

Bassin d* homme adulte* Coté gauche. cent.

Ià répiue iliaque antérieure et sup. 10 i/a à l'épine iliaque postérieure et sup. 6 à la partie la plus élevée de la crête iliaque, 9

Bms$in (fhomme adulte. Côté gauche. cent

Ià Tépine iliaque antérieure et sup. 11 1/2 k l'épine iliaque postérieure et sup. 7 à la partie la plus élevée de U eréte iliaque 10

(i) Galette médicale de Parisy i^^S,

DE L1(.UQ(J£ INTERNE. 5^1

Bassin def^mme adulte. Côté droit, cent,

/à l'épine iliaque antérieure et sup. lo i/a

Distance I à Tépine iliaque postérieure et sup. 6 du point d'émergence i à la partie la plus élevée de la crête

\ iliaque. 9

Bassin de femme adulte. Coté droit et gauche, cent.

ik répine iliaque antérieure et sup. 1 1

à l'épine iliaque postérieure et «up. 7 à la partie la plus élevée de la crête

iliaque. 9'

Mauin de femmâ mkilu^ Cété gauche. eent.

ià l'épine iliaque antérieure et sup. 10 i/a

à l'épine iliaque postérieure et sup. 7 à la partie la plus élevée de U crête

iliaqire^ 9

Bassin de femme adulte. Coté gauche. cent.

ià l'épine iliaque antérieure et sup. 1 o à l'épine iliaque postérieure et sup. 6 à la partie la plu» élevée de la crête iliaque. 9

On le voit , là oii Tartère émerge du bassin , elle conserve une position assez constante, et ses con^ nexions avec les saillies osseuses diffèrent peu , considérées chez Thomme ou chez la femme* Ainsi donc, on peut agir avec quelque certitude pour découvrir le tronc fessier; quand Tartère a franchi lechancrure sciatique, son étendue est peu considérable , et ordinairement elle ne la dépasse que de 5 millimètres. M. Bouisson Ta vue sur deux pièces, ne se divisant qu'à s centimètres au-delà de Téchancrure sciatique. J*ai rencontré quatre fois cette disposition , trois à gauche et une à droite, et toujours chez des hommes. La division du tronc, s opérant à une distance plus éloignée que de coutume du rebord osseux , est une chaâce favorable pour la ligature, de même ({u'elle devient laborieuse dans le cas contraire, J'ai examiné nombre d'artèrçi? fes^ières injectées ; j ai coaçuUé les auteurs

qui se sont spécialement occupés d'anomalies, sans trouver un seul exemple de fessières se divisant dans la caviié pelvienne, circonstance qui vient encore rassurer le médecin opérateur. J'ai vu, et notre collègue mentionne un fait de ce genre , qu'indépendam» ment des branches terminales, l'artère donnait wi rameau assez volumineux , naissant au niveau du muscle pyramidal , se portant en arrière , puis audessous de lui , et se distribuant çnsuitc aux parties externes du bassin.

J'ai annoté cette variété, qui s'est offerte à moi des deux côtés , et avec une symétrie parfaite sur le corps d'un homme jeune fortement musclé.

C'est assez ordinairement vers le bord postérieur du petit fessier que la fessière sortie du bassin émet ses deux branches principales, la superficielle et la profonde : celle-ci se rend entre les mucles moyen et petit fessier; la première entre le grand et le moyen; mode de distribution qui n'admet que des variétés méritant à peine d'être mentionnées (i).

(i) Quand un travail pathologique s'accomplit lentement dans la réjjion fessière, les vaisseaux qui la parcourent acquièrent un développement qui ajoute à la gravité de leur hémorrhagie. Je place ici Tanalyse d'une observation publiée dans \es Éphétnérides médicales ile Montpellier y t. II, p. 38, par feu le docteur Fleury, nncieâ premier médecin de la marine. M. Temp..., capitaine de frégate, cooiin.iniJait une flottdle sur le lac Guarda, en Italie, quand il fut atteint 11*111) coup de feu vers l'aine g;auclie. Un biscaïen volumineux fut extrait incontinent de la blessure. La plaie devait être étendue, à eu juger par une cicatrice située au-dessous de l'aine et en dehors de l'épine iliaque antérieure inférieure. A la suite d^un traitement qui dura deux mois, le blessé fut transporté à Padoue. L*usage des eaux et des boues d'AIbano améliora son état, sans le guérir cotiiplétement. Ce n'est pas ici le lieu de parler des diverses phases

DE l'iuaquk interne. 533

D'incontestables exemples nous montrent les anévrismes de la fessiore plus fréquents dans ce vaisseau que pour ceux d'un égal calibre. Pourquoi ce fâcheux privilège; et ne faut-il pas ici prendre en considération la manière dont , en quittant le bassin , il passe à travers une arcade fibro^celluleuse, sans oublier que la colonne sanguine vient se briser contre le reboni de Téchancrure sciatique? Indépendamment de lané-

morbides et des intervalles de mieaz-étre, se succédant au bout d'un temps plus ou moins long. Trois mois s'écoulèrent à peine, (jue la fièvre se déclarait, annonçant un abcès s*ouvrant dans divers points de la région fessière. On distinguait, mêlées avec le pus, des parcelles osseuses, depuis longtemps séparées de Tilion. Rentré en France et appelé à continuer son service à Toulon, le commandant y consulta M. Fleury. Cet habile praticien constata l'existence d*un trajet fistuleux, s'étendant de IVpine iliaque antérieure et inférieure au-delà de IVchancrure sciatique. Il conseilla les bains sulfureux des Pyrénées, qui n'exercèrent qu'une action palliative passagère. En revenant des eaux, M. Temp.. s'arrêta à Aix, en Provence. Un médecin , ami du malade, pensa que la tnbérositc sciatique gaucho était le siège du mal , qu'il n*y aurait de cure radicale qu'à la condition de mettre à nu cette éminence osseuse et de l'at» taquer par le cautère actuel, avis^ il faut l'avouer, plus facile à donner qu'à mettre à exécution : aussi s'accorda-t-il peu avec les sages conseils du docteur Fleui-y, et ce fut d'après le désir de notre ancien maiirc que je fus appelé en consultation. Tout en supposant comme lui la présence d'un corps étranger, occasionnant les accidents inflammatoires dont j'ai parlé , j'émis l'opinion formelle de ne recourir à une opération ayant pour but d'aller à sa recherche que quand un nouveau dépôt paraîtrait. M. Temp... se trouvait à Baréges, quand des symptômes qu il ne pouvait méconnaître annoncèrent qu'il était à la veille de se former, et tout aussitôt le malade quitta les bains pour arriver à Toulon. « Mon désir, disait-il à M. Fleury et à moi, était de vous mettre à même de juger de ma position et d'exécuter votre projet opératoire. *• Nous trouvâmes une tumeur déjà ouverte, occupant la partie moyenne de la fesse gauche. Je pratiquai dans la direction du trajet Pistuleux, c'est-à-dire

3SA ANOMAttES

vrisme , Tartère est aussi le si^ge d'une hypét'lfoptie de ses parois avec augmentation de leur capacité. Celle ci s*élève à 7 millimètres, plus même, tandis qu*elle n'est ordinairement que de 4 ^ ^ millimètres» L'un et l'autre état peuvent exister simultanément; j'en ai la preuve dans une pièce que M. Bouisson a décrite dans son mémoire , pièce qu'il m'a été loisible d'examiner, et qui offre d'autant plus d'intérêt que là

de haut en bas et d'arrière en avant, une incision de 8 1 millimètres ; Je sentis sous le trancliant de l'instrument la rësistaiice d*un corf» dur; j*incisai plus profondément; cette fuis, je coupai eu travers les Hbres du muscle grand Fessier, et parvins sans trop de difScultés k eztiaire un biscaïen en Fer pesant lo onces 3 gros (270 grammes). Je rappellerai que le commandant affirma qu'à Ijnstant de la blessure un projectile du même métal et à peu près de même votume avait été retiré de la plaie. Utie circonstance omise par notre honorable confrère dans la rédaction de ce fait est celle de fhémorrhagie qui eut lieu h Finstant où le bistouri pénétra dans l'épaisseur àtk grand fessier; un jet artériel considérable donna aussitôt, et je n*exa« gère point en disant que le calibre du vaisseau était de peu inférieur u celui de la cubitale parvenue à ]*extrémité carpienne de l*aVantbras Le vaisseau, saisi par le ténaculum, fut aussitôt lié. Quelle était la branche artérielle ouverte? Ce ne pouvait être que la superficielle de la fessière, mais accrue dans sa cnpacité et par suite des accidents provoqués dans la région fessière par un corps étranger des dimensions que je viens de signaler, et qui y ajourna pendant neuf années. La guérison à été prompte et complète Après la cicatrisation , lé commandant a pti mat-chér sans laide d'uile canne, tandis quM n'avait cessé de boiter du tnoment de la blessure.

J'ai été appelé pour une femme âgée qui, prenant un bain de vapeur sur un tase de faïence, se laissa choir, et le brisa.. Un des fragments s'Introduisit dans la profondeur du grand fessier droit, et l'hémorrhagie qui s^ensulvii fut considérable. Je trouvai la malade en symiope ; j'enlevai lés éailtôts qui remplissaient là plate j mais aussitôt que la dircuîation fut rétablie, rhémo^rhagie t-eparttt. Je liai deux rameaux de la branche fessière superficielle, et aucun accident ne vint empêcher la guérison.

DE L^ILIAQU^ INTERNE. 335

liature a produit la guérison de 1 anévrisme sans oblitérer le vaisseau avec lequel la tumeur communique. Ce fait pathologique mérite d'être connu. En préparant les artères pelviennes sur le cadavre d'une femme dont aucun indice extérieur ne faisait supposer Texistence d'un anévrisme sur la fesse gauche, on découvrit dans la partie extra-pelvienne de la fessière une tumeur circonscrite, du volume d'un œuf de poule, recouvrant le muscle pyramidal etles ligaments sacro-sciatiques. L'artère fessière avait elle-même un volume considérable, et dépassait de plus de 2 centimètres Téchancrure sciatique. L'artère eût été accessible à la ligature si celle-ci fût devenue indispensable. Les parois du sac étaient épaisses et parsemées de petites concrétions calcaires. L'espèce de pédicule par lequel il adhérait au tronc artériel était obturé par des caillots san^juins; mais le vaisseau, loin d'être oblitéré dans ce point, y éprouvait une dilatation sensible, de même que toutes ses branches. Il ne fut pas possible de faire pénétrer l'injection dans la cavité de Tanévrisme, tant les masses fihrineuses Fobturaient complètement. Les organes voisins de la uimeur ne présentaient rien de particulier; l'hypogastrique était saine.

Si la nature n'avait si heureusement accompli dans ce cas la guérison, la tumeur n'était-elle point dans les circonstances les plus favorables pour que l'art arrivât au même résultat? Sans recourir à la ligature de Tiliaque interne, mais embrassant le vaisseau à sa sortie de Téchàncrure sciatique, ainsi que le fait remarquer notre collègue, l'anévrisme était comme suspendu à l'extrémité du tronc fessier , et magré la

présence de là tumeur, un fil pouvait être appliqué à une assez grande distance de son collet pour que Topérotion s'exécutât sans danger.

Il est peu de vaisseaux artériels dont Touverture entraîne , comme la fessière, un anévrisme faux primitif susceptible d'acquérir un développement prodigieux.

Qui ne connaît l'observation célèbre rapportée par John Bell (i)'? Une tumeur sanguine, de cause trauraatique et assez vaste pour contenir Autt/iVre5 environ de sang, fut ouverte dans l'étendue de deux pieds (anglais). L'hémorrhagie faillit être moitelle , et après des accidents de plus d'un genre, l'opéré guérit enfin (2). On ne sait, en vérité, ce qui doit ici plus surprendre, ou de l'énormité de la tumeur sanguine, ou de celle de l'incision pratiquée par Thabile chirurgien anglais, dont la hardiesse est plus à admirer que l'exemple A imiter. Bien que le succès semble tout justifier, n'était-il pas plutôt rationnel d'avoir recours à la ligalure de Thypogastrique?

Un médecin oculiste de quelque réputation me pria d'examiner une tumeur qui, depuis plus de quinze ans , avait paru sur la région fessière droite, à la suite d'une chute qu'il fit dans une cave. Le poids du corps porta sur la hanche , sans apparence de contusion. Quand je vis la tumeur, je fus frappé de son volume,

(1) Traité des plaies, Irad. de I anglais par Estor; Paris, 1825, in-8, p« io5.

(a) J'ai toujours pensé, en relisant cette observation, que non seulement la fessière, mais encore des branches de Fiscbialique, et peut-être même d'autres vaisseaux, avaient été lésés lors de l'accident qui détermina la Formation de la tumeur sanguine.

DE l'iliaque interne. 837

qui égalait celui de la tête d'un enfant à terme. La main appliquée sur la fesse était soulevée en totalité par des pulsations profondes , faciles à percevoir et isochrones à celles du cœur. La peau recouvrant la tumeur était parfaitement saine. Je n'eus rien à apprendre au consultant sur la nature du mal ; mais ce qui me sembla éu^ange , c'est qu'avec cette connaissance il vécut dans une grande sécurité , et même dans un état d'incurie, persuadé, disait-il, que la tumeur anévrismale ne se rupturerait pas. Il ne prenait aucune précaution pour prévenir cette terminaison. Il est mort dans un âge avancé et d'une maladie étran* gère à celle en question.

L'appréciation du véritable siège de l'anévrisme fessier est de diagnostic difficile quand la tumeui* est ancienne et volumineuse^ alors qu'elle peut exister dans l'artère ischiatique ou la fessière elle-même.

Si l'anévrisme naît spontanément, je me suis prononcé ailleurs sur la nécessité de lier l'hypogastrique, et la question du siège de la maladie devient alors de peu de valeur. Si l'on donne la préférence à la ligature de la fessière ou de l'ischiatique, tôt après leur émergence de Téchancrure sciatique, je renvoie aux procédés indiqués pour chacune d'elles par le professeur Bouisson , procédés que l'on doit préférer à ceux préconisés avant lui.

S X. Utérine et vaginale.

Je ne possède aucune observation de quelque intérêt relativement aux anomalies des artères vaginale et utérine; j'ai vainement compulsé les auteurs pour en découvrir. Le docteur Briquet a composé

3ti AtlOMALiei

uii travail curieux (i) sur la disposition particulière du aystàoie artériel utérin, après raecouchemeiit. On arrive ainsi, en médecine légale , àia constatation de ridentité.

Pendant la gestation , indépendamment de IW eroiasement de diamètre qu'offrent les artères , elles éprouvent une élongation qui les rend tortueuses. Avant même que la matrice soit revenue sur ellemême, après ce retrait consécutif à la parturitionjes «inuositéfl artérielles augiqentent à tel point que 4eurs convexités se touchent les unes les autres. Les sinuosités, ne pouvant augmenter en proportion du retrait, se font en direction perpendiculaii^e au plan de Futé • rus, et alors les artères offrent des spirales persistantes ; elles les conservent, et c'est là Tindice d'ime grossesse antécédente.