CHAPITRE XI

▲NOMAIIBS DB l'ARTÈRB FÉMORâLB ST DES BRANCpiS QOl EN NAISSENT.

J 1. Artère fémoralf .

Intermédiaire à Tiliaque externe et la popHtée, 1 artère fémorale (2) s'étend de la partie inférieure du ligament de Fallope jusqu'au lieu où elle pénètre dans l'anneau du troisième adducteur, ou du corps du pu-

(i) Gaffite médicale de Parisy n« XX, mars 1 844* (2) Il serait plus rationnel, si l'usage n'avait ici, comme en beaucoup d'autres choses, force de loi , de dénonuner, à Tinstar de Murray (^tsciipâio arieriarum corporit hum an i^ in lab. redaota, p« 1^1

DE l'aETÈBE PÉMOAALK. ttl

bia« M li«rs infiéiieur de la cuisse. La directioti du vaisseau oblique de haut en bas, de dehors en dedans, d'avant en arrièi-e, est représentée par une ligne spî* roïde à Taxe du fémur, disposition qui admet peu ct'exceptions. Ainsi, 4ans ses rapports avec cet os, Tartère en haut est située en avant de lui , au milieu , vers son cété interne. Elle se porte en arrière, là àk elle perd son nom , pour prendre celui de poplité0, connexion que Ton doit se rappeler quand on veut comprimer la fémorale. Ses rapports avec la veine varient suivant la région du membre où on les ^lamine^ C'est ainsi qu'au tiers supérieur la veine occupe le côté interne de Turtère, empiétant parfois sur sa partie antérieure, surtout dans l'âge avancé. A une distance de 54 à 68 millimètres de larcade crurale , la veipe est accolée en arrière à Tartère, et tend tou*jours, à mesure qu'elle descend, à se rapprocher du côté externe du fémur. Sur trois cadavres, et des deux côtés , j ai été à même de constater que la veine crurale se trouvait tout-à-fait postérieure à Tartère, et cela dans Tétendue des deux tiers supérieurs du membre (i).

La veine est contenue dans la même gaine que

Leipsik, 1794)» tronc fémoral ou crural^ le vaisseau depuis la terminaison de Tiliâque externe jusqu^ii la division , en Fe'morale saperfi* çielle et Fémorale profonde.

(1) Le 27 janvier i839,me trouvantà Thôpital de Niroes,j'aS8iftai à une ligature d*artère crurale , pratiquée par le docteur Pleindoux, dans le triangle inguinal. Le malade, qui était jeune, portait à la partie inférieure de la cuisse une tumeur anévrismale , suite d'une blessure datant de trois mois. Je fus surpris de Tépaisseur et du développement des parois de la veine déviée en dehors. L'habile chirurgien ne s'y trompa point: après avoir isolé les deux vaissfaui, il étreignit l'artère datiS la ligature.

S/iO ANOMALIES

Tartère; mais il arrive, comme j'en ai été témoin une fois et sur le corps d'un vieillard , qu'à 8 1 millimètres du ligament de Fallope, la veine (côté gauche) s'écartait d'elle , traversait obliquement le moyen adducteur, et {gagnait ensuite la région postérieure de la cuisse. M. Velpeau rapporte un semblable exemple ( I ). Cette variété serait favorable dans le cas de ligature de l'artère cinirale ; mais, par compensation , une lésion traumatique au tiers interne de la cuisse entraînerait une hémorrhagie veineuse abondante.

L'on a signalé la dualité de la veine fémorale, l'artère étant unique, comme la représente R. Quain (a). Ijes deux veines constituant l'anomalie se réunissent à peu de distance du ligament de Fallope, pour former un seul tronc ; Tartère est entre les deux veines , plus voisine de rinierne. Dans un autre cas de duplir cité de la veine (même planche, figure 2), l'artère res* tant simple, le tronc veineux résultant de la fosion des deux vaisseaux, recouvre une petite portion de l'artère. En ces deux circonstances, la saphène in terne débouche dans la crurale, au-dessus de l'endroit où elle reçoit les veines en question. Elles sont indépendantes Tune de l'autre, ou, communiquant entre elles, elles enlacent lartère d'un réseau dont les branches seraient nécessairement divisées, s'il s'agissait de mettre à découvert et d'isoler la fémorale superficielle.

La fig. 5 de la même planche montre , avec l'unité de la veine fémorale superficielle, quatre rameaux se détachant de sa partie antérieure pour aller se jeter

(i) Ànat. chiruu^ a* é<lit«, t. II, p. 549»

(2) The anatomy ofthe arteries. Pi. LXXIII, Bg. 3.

DE L ARTÈRE FÉMORALE. 5^1

dans soD côté postérieur. Ils fprfnent des portions de cercle, et circonscrivent lai tère dans les deux tien inférieurs du triangle inguinal.

Vers le bas de la cuisse, il n est point rare qu'une veine, plus petite que la crurale, Taccompagne, se plaçant entre elle et lartère, variété indi(|uée par le docteur Mauec (i); comme Ta fait observer le profesleur Cruveilhier, il existe , vers la moitié ou le tiers inférieur de la cuisse , un ou deux canaux veineux collatéraux, très valvuleux, marchant parallèlement •à sa direction , et auxquels aboutissent des branches de communication venues de la saphène interne et des veines musculaires.

Vers son origine, Tartère fémorale superficielle n'a point de connexion aussi intime avec le nerf qu'avec la veine. Émané du plexus lombaire, on le voit dabord en dehors du tronc artériel , sans être contenu dans la gaine des vaisseaux fémoraux, dont le sépare laponévrose iliaque. Faut -il rappeler qu'arrivées sous ie ligament de Faliope les branches nerveuses, dont la réunion constitue le crural , deviennent divergentes? A quelque distance du pubis, le grand nerf saphène s'isole des rameaux cruraux, se rencontre en dehors et en avant de Tartère , qu'il n'abandonne qu'alors qu'elle s'engage dans l'anneau du grand adducteur. Sauf quelques légères variations , ces rapports ne laissent point que d'être assez constants. L'on peut voir, planche XIII de notre atlas , la représentation d'une anomalie aussi curieuse qu'importante, relative à la position du nerf crural, anomalie

(i) Voir Traité tttéortque et pratique de la ligature des artères. Paris, i832, in-fol., pl« X.

s 62 ANOMALIES

déceuverte sur le corps d*un jeune homnie iujecté pour des préparations anatomiques. C'est non loin da ligament deFallope que lartère fémorale superfieielle émet la profonde; mais au lieu d'occuper sa situation naturelle, en dehors du vaisseau, le nerf crural droit est déjeté en dedans , entre la veine et Tartère , qui, près de Tarcade, étnet la profonde. L'artère épigàstrique se détachant ici de la fémorale superficielle, eroise en travers le nerf crural , dont l'ectopie ne dépend nullement d un changement dans les rapports de Tartère ou de la veine satellite , puisqu'ils n ofat point éprouvé la moindre inversion. Celle du nerf deviendrait embarrassante, dans la ligature de la crurale à son tiers Supérieur. Quand ori découvre ce vaisseau t les Rapports n'étant pas intervertis, et que Yôn tombe sur le nerf crural ou ses divisions , c'est alors au côté interne de l'incision qu'il faut porter ses recherches, pour arriver à lartère, tandis qu'ici elle était du cété opposé , c'est-à-dire en dehors du nerf; en dedans ^ on était sur la veine : dne lame fibreuse épaisse séparait le nert des vaisseaux cruraux.

S'il est un muscle qui, par sa connexité avec une artère, mérite le nom de satellite, c'est sans doute le couturier, guide assez fidèle quand on pratique la ligature de la crurale dans diverses régions de la cuisse; il est néanmoins dévié dans sa direction, qui peut être plus oblique de dehors en dedans, dé telle manière qu'il diminue beaucoup là largeur et la longueur du triangle inguinal, recoiivi^nt la crurale dans une étendue insolite.

C'est aiq^i que, pour la saisir, il serait nécessaire de déjeter fortement le muscle en dehors , ou mieux

DE LAftTÉMB FÉMORALE. t&t

peut-être de iè couper en traders, tandis qoWdinairement on est dirigé par le bord interne que «ôtoie la fémorale. Je ne connais qu'an exemple de cette dévia* tion extrême^ et il est figuré dans la 4* figure de la 7 4* planche de R. Qùain. I^e fait est d'autant plus intëres^ saiit qu'il me paraît la conséquence d une rértiable hypertrophie du couturier.

DoitK)n faire figurer parmi les anomalies de Turtèré fémorale superficielle les exemples consacrant sa dualité) exeq[iples qu'il faut se garder de confondre ave<: ctvs% autrement fi^équents de la fémorale profonde , naiséant très haut, méprise dont n^ont point éti exempts Morgagni, Haller et ^andifort. Ces préten<dues artères crurales surnuméraires ne sont en réalité qu'une continuation de la profonde 5 laquelle, après avoir donné les perforantes, conserve Un Vo^ lume suffisant pour descendre au-dessus du genou, il y a lieu néanmoins d'admettre detlx catégories, Tnne embrassant les cas où la grande fémorale eit réputée double, l'autre ceux concernant la profonde, avec émergence beaucoup plus haut qu'à Tordlnairë.

La première série se compose de rares observations, Tune due à Quain, planche 7 1^ figure 0. Vers le sommet du triangle inguinal droit , la fémorale. suj^erficiellO) après avoir fourni la profonde^ se divise en deux artères d'égal volume et à direction parallèle. L'interne reproduit les rapports naturels du vaisseau avec sa veine satellite, tandis que l'externe conâerVe les relations que la fémorale affecte avec le muscle couturier. Ces deux artères descendent dans un contact immédiat , jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, où elles se réunissent, constituant^ par celte fusion,

Ihà ANOMAUES

Tuniié naturelle du vaisseau. Une fois seulement, et sur un nombre de douze cents cadavres ^ le professeur d anatomie au Collège de Londres a été témoin d une anomalie vasculaire de ce genre. Il eu cite cependant quelques autres, l'une décrite par Houston (i); lautre , recueillie par Tyrell , relative à un (betus , est inédite. L'observation lapins remarquable, je l'emprunte à Charles Bell (2). Un nègre de quarante-cinq ans portait un anévrisme poplité, dont les battements se suspendaient par la compression exercée sur la crurale, dans la région inguinale, alors qu'ils persistaient si on la pratiquait à la partie moyenne du membre. On reconnut à l'opération qu'il existait deux fémorales ; une seule fut comprise dans la ligature; les pulsations continuèrent à se faire sentir dans la tumeur jusqu'au troisième jour, et disparurent spontanément. Des accidents du côté de la poitrine amenèrent la mort le huitième jour de l'opération. L'examen de la cuisse montra deux crurales superficielles méconnues jus~ qu'alors ; une seule avait été liée. L'anévrisme contenait des masses fibrineuses, ne recevant plus de sang liquide. Il a été évident que la circonstance exceptionnelle de deux crurales n'a exercé ici aucune influence sur le sort de la tumeur anévrismale,qui était en voie de guérison. En telle occurrence, reconnaissant la présence de deux vaisseaux, et leur rapprochement facilite cette découverte, il faut sans hésiter intercepter la circulation dansxhacun des troncs.

L'exposition de ce mode d'anomalie montre que

(1) Dublin hospital reports and communications in medicine and surgery^ 1 887, voL 4*

(a) Lomdon médical and physical Journal, Vol -56, an. i836.

DE l'artèae Fémorale. 3&5

dans 1 aberration se trouve une sorte de fixité , quant à la manière dont elle se manifeste. En effet, iK'est-ce pas daus la même région fémorale , après rémission de la profonde , que l'artère superficielle devient bifide?

Les deux branches de division sont d'une même capacité y intimement unies dans leur trajet.

Encore une fois, la nature tend toujours à reproduire Tordre, la régularité, quand elle s'en est écartée. On voit ici, après la division insolite d'une artère, la coalescence des deux branches, et Tunité rétablie, là cesse l'aberration. Est-on autorisé à admettre l'existence réelle de deux fémorales superficielles? La réponse sera négative si on réfléchit que dans une certaine étendue de son parcours le tronc est d'abord simple, et qu'après sa bifurcation^ les branches se réunissent pour le rétablir unique, ainsi qu'il était à son origine. En résumé, je ne vois là qu'une dichotomie transitoire de l'artère crurale, plutôt qu'une véritable dualité.

Enfin, une circonstance sur laquelle j'appelle l'attention| se rapporte à la veine crurale , qui est simple quand l'artère est divisée dans une longueur considérable. D'autre part, n'a-t-on pas vu la veine double alors que l'artère ne l'était point? et ce n'est pas le seul cas d'indépendance , au point de vue des variétés, des anomaUes, que l'on puisse invoquer entre le système artériel et le veineux.

Je m'occuperai des autres cas où Ton a supposé deux crurales quand je traiterai de l'origine prématui^ée que peut offrir la profonde.

L'artère fémorale superficielle peut-elle manquer

eomplétemeut? Dans un cas rare, cité par Tbeile (i)i et emprunté à Froriep (3) , le vaisseau en question n'eiistait point. La profonde naissait de l'iliaque externe; de rhypogastrique émanait un trône du eà' libre de la grande fémorale, qui sortait du bassin avec le nerf scia tique, descendait sur la face postérieure de la cuisse, et se terminait par lartère poplitée. D'un autre côté, ajoute Theile^ cette anomalie s'acccmle avec la disposition normale du système vasculaire des oiseaux; elle correspond aussi d'une manière frappante à la disposition du système nerveux du membre inférieur.

Tout étrangeque soit ce fait, il n est pas néanmoins unique, et j'en rappellerai un autre à peu près identique, surtout si on laocepte tel que la présenté le docteur Gaillard , qui a rencontré cette anomalie sur un sujet injecté , et qui en a déposé la préparation dans le musée anatomique de l'amphithéâtre des hôpitaux; comme je n admets pas labsencede la féoiô? raie superficielle là où notre confrère la signale^ force m'est de rappôi^ter sa description et de placer ensuite k miennes La pièce a été destinée daprès nature et sous les yeux du docteur âappey. Elle est présentée sous deux aspects. (Voir les planches XI et XU.)

Voici ce qu on lit dans b thèse de M< Gaillard^ scnitènue h Paris en i833 (3): « J ai trouvé sur le cadavre d'une jeune femme de moyenne stature, ayant de l'embonpoint et des proportions régulières , Tartère

(1) Traité D'AScéiOLOGiE, de VJSncyclopédif anatomi^nfi^ Paru, 1843, t. III, p. 553.

(2) Notizen , t. XXXIV, p. i5.

(3) Voir pa^e 16.

DE LARtÈEE FÉMORALE. H7

iliaque primitive droite, parvenue au niveau de la ôytnphyse sacro-iliaque, se divisant cotnnie de coutume en deux troncs i l'un Tartère iliaque externe, l'autre rhypogaslrique. Contrairement à la règle générale, le premier est plus petit que le second, qui, â s6n tour, est plus volumineux qu'à l'ordinaire. L'Iliaque externe fournit, avant de sortir de l'abdomen, TépigastriqueeC l'iliaque coronaire. Quand elle est parvenue à un pouce et demi (4 centimètres) au-dessous de l'arcade crurale, elle se divise et donne en dedans et en dehors les deux circonflexes, et plus bas les branches perforantes; mais aussitôt après S£l division, elle ditiilnue de calibre et se prolonge le long du vaste interne, jusqu'en dedans de Tartlcuiation du genou, où elle se termine en trois branches, s'ânastomosant avec les articulaire^. D'après cette exposition , il n'existerait doiic point d artère fémorale superficielle, qui, par une véritable ectopie, se trouverait transportée à la partie postérieUire de la cuisse, la profonde occupant seule la régioti antérieure du membre.

Loin de partager cette opinion , je reconnais la présence de l'artère fémorale superficielle dans soû lieu accoutumé; mais le vaisseau est rudimeiltairé.

Je me contenterai de décrire la crurale à son origine, o'est-à-dire immédiatement sous le ligament de Fallope, car jusque là il n'y a d'anormal que la diminution de capacité de l'artère, qui, près de l'arcade, donne une branche s'enfonçant entre le muscle pectine^ le péods et l'iliaque, c'est la circonflexe interne ; après Tatoir fournie, la fémorale superficielle se partage en deux artèi*es d'inégal volume, l'iitie externe et antérieure, l'autre interne et postérieure. La pre-

miére^plus petite, représente ou mieux continue la fémorale superficielle; elle émet une branche qui se dirige en haut, entre le couturier et le droit antérieur, c est la grande musculaire; elle s'applique ensuite sur le vaste interne, et, parvenue à lanneau du troisième adducteur, elle ne se dévie nullement vers la région poplitée, mais traverse la partie antérieure de cet anneau pour se distribuer et se consumer au côté interne du genou, dont elle constitue la première articulaire interne supérieure*

La seconde, ou la branche interne, fournit dès son origine la circonflexe externe, et s'engage ensuite au-dessous du premier adducteur, où elle émet successivement les trois perforantes, par son origine, son trajet, et sa distribution; cette branche représente évidemment la fémorale profDnde.

Quelle bizarre déviation de Tétat normal ! C'est à la face postérieure de la cuisse qu'est situé le gros tronc artériel , communément placé en avant. Ici il provient de Tischiatique et secontinue par la poplitée. Si je ne m abuse, la fémorale superficielle existe, niî)is rudimentaire et modifiée dans son mode de terminaison. Alors même qu'elle semble s'éloigner le plus du type normal , la nature n'annihile pajs complètement nos organes ; l'ébauche qu'elle en conserve ne suffit-elle pas quelquefois pour rappeler ce qu'ils doivent être, ce qu'ils sont quand ils ont acquis leur entier développement?

Combien , envisagée au point de vue de la pratique chirurgicale, l'aberration que je viens de faire connaître mettrait en défaut les actes opératoires les mieux combinés, les plus sûrement exécutés ! Veut-

DE L ARTÈRE FÉMORALE. 5/|9

on comprimer la crurale et se rendre mattre du sang;, par exemple, dans une amputation de la jambe ou de la cuisse : quelque méthodiquement que soit exercée la compression, elle n'en sera pas moins sans résultat: toutefois, avant de l'appliquer, portant les doigts sur la branche pubienne, on perçoit des pulsations artérielles qui , pour éti^ obscures , n'en seraient pas moins réelles. Quand on ampute la cuisse, Thémorrhagie se manifeste surtout lors de la section des chairs de la partie interne du membre, parce qu'on divise les grosses artères; ici Thémorrhagie aurait lieu lorsque Ton coupe les muscles de la partie postérieure. La force et la grosseur du jet de sang, indiquant une disposition vascul aire insolite par une sorte de mouvement instinctif on comprimerait en arrière de la cuisse en attendant qu'on liât le tronc artériel.

Supposons que le sujet qui a offert cette anomalie eût été atteint d'un anévrisnie poplité, la ligature de la crurale , suivant la méthode d'Anel , était sans efficacité. Le vaisseaumis à nu, la petitesse de son calibre devait foire pressentir quelque variété importante intéressant l'artère principale. Aujourd'hui que la science possède deux cas avérés de l'anomalie qui nous occupe , et bien qu'ils ne doivent se reproduire que très rarement, il est prudent d'explorer la partie ,postérieure de la cuisse dans les opérations où la grande fémorale doit être liée ou divisée; et si on n'a pu d'abord sentir ses pulsations là où naturellement elles son tdistinctes, certes il deviendrait facile de percevoiries battements d'une artère aussi volumineuse que l'est exceptionnellement celle occupant la partie postérieure de la cuisse, entre les muscles biceps et derai-

150 amomalibs

membraneux. Comm» l« pense le docteur Gaillard, dont je rapporte les expressions, cette dispositioii anormale aurait été très heureuse s'il était survenu un anévrisme inguinal , ou que cette femme eût eu une blessure de la fin de Tiliaque externe.

Dans l'un comme dans lautrecas , on aurait pu lier cette artère à ^ partie moyenne sans craindre de voir Iç membre tomber en gangrène; quel que ftlt l^âge avancé du sujet, le sang eût toujours trouvé une voie tr^s ia^e pour se porter dans le membre abdo^ min^.

l\ çst un mode curieux d'anomalie dont la fémorale ^qperSci^l^ n'offre que de rares exemples. J'en ai oi> ççrvé un qui est représenté dans la planche XIV* de Tatlas, ^ur HP boipo)e de trente ans ; la fémorale droite, immédiatement après sa naissance et sous le bord inférieur du ligament de Fallope, se bifurquait. De cette division insolite résultait une brandie artéiielle externe, lautre moyenne, la troisième interne. La première était la circonflexe externe, remarquable par son volume considérable; dirigée obliquement de haut en b^s, dç dedans en dehors, elle émettait un rameau ascendant qui s'anastomose avec Tiliaque coronaire. C'est Ip fémoral^ superficielle qui constitue la branche ou mieux le tronc moyen. Sa grosseur parait moindre que de coutume; sa connexité avec la veine, le nerf crural et les pç^rties environnantes n'a rien que 4e naturel.

La profonde, située en dedans de la fémorale supierfiçi^lle, et d'une capacité supérieure à celle qui lui e%t commune , capacité devepant comme la conséquence de son origine prématurée, forme au voisinage

DE l'aRTÈAI:; FÉMORALfc!. S51

Jerarcadc crurale une courbure à convexité interne. Aprèi un certain trajet, et non loin du sommet du triangle in^nal, la profonde s accole à la fémorale superficielle et lui est postérieure. La circonflexe interne d'un petit calibre provient de la crurale profende.

Du côté gaucbe, la disposition des vaisseaux artériels est normale.

Dans le cas précité le volume de la circonflexe externe , sa provenance du point le plus élevé de la Hmorale superficielle, sont autant de circonstances à prendre en considération. La lésion de la circonflexe vers la région inguinale déterminait une hémorrfaagie bientôt mortelle sans Tintervoition de l'art. Placée plus ea dedans du membre qu elle ne lest communément, la profonde , siège d'une incurvation anormale, devenait sous-jacenté à la fémorale, et dans qoelle région du membre? là même au voisinage du lieu fixé par Tillustre prc^esseur de Pavie, pour lier cette artère* I^ soulevant pour l'entourer d'un fil , on pouvait méconnaître la présence de deux vaisseaux ; le volume de la profonde suffi^aitseul pour empécberdeia cxHifondre avec toute autre. A en juger d'apràs œ que j'ai expérimenté sur le cadavreet au moyen d'unesonde cannelée mousse, il étak facile d'isoler la £émai*ale accolée à la profonde sans les intéresser. À part leur contact immédiat, dans un ^oint limité, l'émergenoe âevée de cette artère ne serait-elle |K>int une diaoce heureuse pour la ligature de la fémorale superficielle, et par opposition défavorable si on préljendait embrasser l'artère en se rapprochant de l'arcade, où se trouvent ici deux grands couraïUs sanguins?

s 52 ANOMALIES

J ai vu un autre genre de trifurcation de ]a fémo* raie; j'ai communiqué ce cas à mon collègue <, M.Cruveilhier, qui le cite dans la deuxième édition de son Anatoniie descriptive , tome II , pag. 7^5.

Dans cette sorte d anomalie la branche externe n'était plus la circonflexe externe, mais la musculaire superficielle ; la branche interne représentait la fémorale profonde s'enfonçant dès sa naissance entre les muscles. Quant à la branche moyenne, c'était la fémorale proprement dite; il n'y avait d'ailleurs de variétés que dans Torigine des vaisseaux , et non dans leur distribution.

Avant de mentionner les anomalies concernant les branches fournies par la fémorale superficielle « je signalerai un fait relatif à une branche insolite née de la fémorale, et la mettant en communication avec niiaque externe (i).

Sur un homme de moyen âge, injecté pour les études anatomiques, Tartère fémorale superficielle droite émettait de son côté interne, et à peu de distance de Farcade crurale , une branche récurrente volumineuse , se portant en dedans de l'iliaque externe, près sa terminaison , et établissant avec ce vaisseau une large anastomose.

Le canal collatéral anormal , sorte de tube de sûreté, formait une arcarde à convexité interne, ne donnant aucun rameau. Par sa concavité, il correspondait supérieurement avec la fin de la veine iliaque externe, et inférienrement avec la veine fémorale. La fémorale profonde se détachait de la superficielle plus

(i) Voir planche XV de Tatlas^

DE L ARTÈRE FÉMORALE. 35S

haut que de coutume, naissait en dehors d'elle, et lui était parallèle dans une certaine étendue de son trajet. La présence de l'artère récurrente devenait une cir* constance défavorable à la ligature de l'iliaque externe dans le cas d'anévrisme inguinal , comme aussi à celle de la crurale superficielle pratiquée an voisinage du ligament de Fallope.

$ II. TëdrameDteuse abdominale.

La tégumenteuse abdominale natt de la partie antérieuse de la fémorale, au-dessous et à une distance variable du ligament de Fallope, ou en communauté d'origine avec la première honteuse externe. L'existence de Fartère qui nous occupe est aussi constante que son volume devient variable. Cne des branches prenant de l'extension s'élève jusqu'à l'ombilic, et sa lésion peut avoir lieu dans la paracentèse. Le rameau iliaque de la sous-cutanée abdominale se détache parfois du tronc de la fémorale, variété qui se reproduit assez souvent pour avoir été regardée par Weber comme l'état naturel.

La tégumenteuse de l'abdomen est encore indiquée comme fournie par la partie inférieure de l'iliaque externe, ou la supérieure de la profonde, par la circonflexe interne, voir même l'obturatrice.

Les honteuses externes proviennent isolément du côté interne de la crurale, plus rarement d'un tronc commun; au nombre de deux, celui-ci s'élève jusqu'à trois, ou peut être unique. Quand leurs vaisseaux sont multipliés, leur situation est d'autant plus pro* fonde qu'ils sont plus inférieurs; quand il y a trois

^Sk ANOMALIES

honteuses externes, l'inférieure vient quelquefois soit de la fémorale profonde, soit de la circonflexe interne. Des deux honteuses, l'inférieure ou sous-aponévrotique me parait, d'après des relevés exacts, plus sujette aux variétés que la supérieure ou sous-cutanée. J'ai recueilli le fait qui suit sur un jeune sujet injecté pour des démonstrations d artériologie. Tôt après son émergence de la crurale, la honteuse externe inférieure droite se portait transversalement en dehors, cixilsaiit la veine fémorale. Arrivée sur les parties latérales du scrotum , l'artère se divisait en trois branches, l'une destinée pour les enveloppes du testicule, l'autre se consumant dans le corps caverneux; la dernière gagnait la partie latérale de la face supérieure de la verge , communiquant avec la dorsale, et s'étendait à la couronne du gland. Quant à la honteuse externe inférieure gauche , divisée en deux branches, l'une d'elles se ramifiait dans le scrotum, l'autre arrivait à la face supérieure de la verge , où elle s'inosculait avec la dorsale de cet organe, qui recevait quatre artères là où l'on n'en trouve que deux. Lorsque chez la femme on voit trois honteuses externes, la dernière se rend au clitoris. Dans quelques cas, une dorsale de la verge manque , et c est une branche de la honteuse externe qui la supplée.

Theile (1), mentionnant les variétés de la honteuse externe inférieure, dit que ce vaisseau court sur le dos de la verge jusqu'au gland. Cette disposition se retrouve dans la planche I , de Scarpa (2); on la voit

(i) Encyclopédie aiiatomique. Paris, i843t, t. III. (a) Observations sitr Vanévrisme^ tradtirtion de Delpecli. Paris, 1809, in-8 pt atlas in-fol.

DE L AiTÈft£ HiMORALE. ISS

Ql^icor^ représ^ié^ par Tiedemaim, planche XXXIII ,

liç$ honteusea externeâ sont inléresaées daoa U > oa^traûon, la herniotomie inguinale ou crurale « et hii^ <|ue l'hémorrhagie s'arrête avec facilité , les ana^ stoiiH)»9e3 que présentent cea vaisseaux d'un cét^ ^ laittre conduisent assea fréquemment à lier les iteux bouts divisés. M. Velpeau (1) rapporte que che2 un malade opéré de Vbydrocèle, à Thôpital de la Pitié, Uê itères en question égalaient le volume d'une pllime de corlpieau; loeil, comme le doigt , en suivait les. principales raipi^cations à travers la peauu

Nq $'étonne-t-on point avec taison. que pkisieura ti*a^é$ d'anatoinie {;raplii<{ue omettent de faire mention de la grande anastomotique de la cuisse , arlèrè varial>lç quant à son lieu d origine, ookaia constsviite» d'un volume considérable,, et intéressante par son anastomose avec la circonflexe externe et 1 aniculaire supérieure interne? La grande anastomotique se dé^che d^ bv fémorale superficieUe à lendroit oublie s^introduit dajju^ le muscle troisième uuducteur; souv^nij elle tire ^oi;i origine de la pop^litée. Rarrison avance que le calibre accru de la grande anastoium* tiqujB à, sçn point d'émergence, la proFondeur de sa situatioj;!,, ses rapports avec le nerf sapbèi^ interne, peuveat. donper le change Iprs de la ligature de ki çruraie vejrs le tiers inférieur du membre, et rendre incertain pour la distinguer de. la grande anastomolique^ Pour admettre la possibilité d'une telle méprisje , que je crois difficile de comiBettre , îe ferait ob-

(i) Anuîomie ùhtrurgicate ^ a* rdiiion , article ScYotum,

server que ruiiatomiste anglais comprend dans la même description, sous le titre de grande anastomotique, non seulement celle-ci, mais encore la musculo-ariiculaire. J'ai rencontré la première, et cela trois fois, toujours à gauche de la crurale, 2 ponces ( 54 millimètres) avant son entrée dans le grand adducteur. S'il y a élection de lieu dans lopération, on donne pour précepte de jeter la ligature sur le vaisseau V plutôt au-dessous qu au-dessus de la naissance de Fanastomotique. J'avais amputé la cuisse à un matelot pour une tumeur blanche du genou ; la plaie fut réunie par première intention; quatre heures après, une hémorrhagie se déclara , et me mit dans Tobligation d'enlever aussitôt l'appareil. Elle avait sa source dans la grande anastomotique, qui ne donna point de sang après l'opération, l-e vaisseau fut lié, et l'effusion sanguine, qui avait été abondante, s'arrêta aussitôt.

§ IJI. Artère fémorale profonde.

L'histoii^ de la fémorale profonde nous reporte û une époque déjà éloignée, et à laquelle on lia avec hardiesse et succès la fémoi'ale superficielle, tandis qu'au point de vue anatomique la profonde était encore presque inconnue (i). Ces résultats rares, mais encourageants, passèrent pour exceptionnels, et ftirent longtemps perdus pour la science. On les attribua à l'existence toute fortuite de deux fémorales superfi cielles, comn^e lors des premières ligatures de la brachiale; l'on avait admis la présence de deux artères principales ; on expliquait le maintien de la circulation

(1) Severin et Jean Tialliis lièrent henieorsement la erurale.

DR LAATÈKE FÉMOKALC. 357.

daos le membre, en supposant la dualité du vaisseau» ou mieux la naissance prématurée de la radiale et de la cubitale. Enfin la difficulté de préparer la prot fonde sur le cadavre , fait comprendre comment elle a été tardivement connue dans son mode de distribu* tion et ses nombreuî^es anastomoses. Jusque là, privée de la révélation anatomique, 1 expérience pratique , si Ton peut appeler de ce nom le résultat d^un petit nombre de taits , resta insuffisante, comme si la science et lart, pour établir des principes, ne devaient pas se prêter un secours mutuel, comme si cette double alliance n'était point indispensable pour consacrer les faits et leur donner une valeur réelle. Revenant à 1 artère qui va nous occuper, rapp^llerai-je que Heister reproche à la plupart des auteurs , Verrheyn excepté, d avoir omis de la mentionner, quand, après tout^ ajoute-t-il, elle ^'est pas aussi rare quon 1^ pense? Il ne regardait donc point son existence comme constante» ainsi que le prouve sans réplique l'exemple suivant : un cordonnier est atteint par la pointe d'un tranchet qui ouvre la crurale à six travers de doigt au-dessous du genou; Heister, mandé près du blessé, raisonne ainsi : « Si, comme il arrive dans beaucoup de cas, il n'y a qu'une seule artère principale à la cuisse, la compression ni la ligature ne peuvent suffire, Tarnputation devient Tunique ressource, parce que la gangrène est inévitable. »

Si j ai insisté en ce qui concerne Heister , c'est qu il a critiqué plusieurs anatomistes, bien qu'ils aient donné de l'artère profonde une description plus exacte <|ue la sienne.

Cette artère, fournissant les branches intrinsèques

lit Xnomaliks

de lijk cutsse, peut être considérée coinittè Tartère propre de cette portion du-membre abdominal, tandis qoe la grande fémorale, par son mode de distribution, représente celle de la jatnbe. La profonde est plutôt une branche de bifurcation du tronc criiràl qu'une collatérale : c'est un véritable tronc anàstotnôtique placé entre les vaisseaux de la hanche et ceux du genoli;

Communément elle se détache en dehorà et eh ar^ rière de la fémorale commuhe; et ce qui luêrite d être noté) c'est que, s'il n'en est pas ainsi, elle ne fournit plus la circonflexe externe. Sul- Î8 sujets, j ai trouvé la profonde^ naissant de la partie postérieure et e.^* terne de la (înirale^ SUi» 7, de la postérieure et inteilie de cette artère; sur 1 a , elle provenait directement eri arrière.

On peut âvânôér que la profotide tire son brigine de tous les points de la circoUférence de la féthorale, même de son côté antérieur, émergence rare, niée même par quelque^ âutëdrs, Hàllër , eUtre autres, ComiUe il est facile de s'en assurer (i).

Après avoir indiqué la synonymie de la profonde, le grand physiologiste de Beriie blâme TariU de l'avoir dénombiée crurale antérieure, quod nomeh^ non optîtnum est. Le docteur Mercier a mis sous les yeui de la Société ahatomiqae {7,) une pièce sur laquelle la fémorale profonde gauche provient disiinctemeiit du bord antérieur de la crurale, à tu milUtliètres du ligament de Fallôpe, pour ôe pottet éh dehors, croiser dbliquehient la veiiie , immédiatement au-dessd^ du Heu où elle reçoit la saphène. De là, se contournant,

(t) Icônes anatomiœ ^ description delà crurale, (aj ÉaUèlîtï , ti* io, 3* série , juin i836.

DE l'aKTÈRK fÉMORALE. 3$9

TâHère gagne hji profondeur de la cuisse , où sa distribution est régulière.

Cette insolite origine de Tartère n offrirait-elle pas une chance avantageuse dans la ligature de la fémo* raie pratiquée au haut de la cuisse , en permettapt dç distinguer le lieu d'émergence de la profonde, ce qui e&t moins facile dans les circonstances ordinaires où elle provient en arrière de la crurale, lui est accolée, et semble ne former avec elle , du moins à son origine» qu un seul et même vaisseau? Se bornant à la simple description de la fémorale profonde , on attache assez peu d'importance à déterminer avec précision la hauteur à laquelle on la voit se détacher de la crui*ale siiper6cielle; mais sous le rapport de lanatomie chirurgicale ou de l'application pratique, on sent combien cette appréciation acquiert de valeur.

Que d'opérations de ligature, suivant la méthode d'Ânel et dans le lieu indiqué par Scarpa, ont été malheureuses, parce que le fil embrassait le vaisseau trop près de l'origine de la profonde , et empêchait ainsi la formation d'un caillot au-dessus ou au-dessous de lendrôît sur Ie(|uel portait la ligature ! La grande anastomotique, par l'intermédiaire des perforantes et des riches inosculations avec les branches de l'hypogastrique, lie tarde point à rétablir la circulation, et la force impulsive du courant sanguin eôt un obstacle à la coagulation de la fibrine.

Des recherches multipliées faites dans des auteurs anciens et modernes nous montrent la profonde sortant de la grande ffemorale (i) au-dessous de l'arcade

(i) La longueur du tronc iérnoral , mesuré du pli de l'aine à l'ori.

crarale, dans les limites suivantes : i ponce (37 millimètres), 1 pouce 1/2 (4o millimètres), 1 pouce 5/4 (47 millimètres), et rarement 3 pouces (54 millitres); suivant Scarpa, la profonde ne natt jamais audessous de cette mesure. Par suite d^une erreur relevée par Burns , Bell avait dit que la profonde provient de la fémorale à une distance de 4 pouces ( 108 millimètres) du ligament de Fallope. Avouons le, ces données ^ont bien incertaines , bien vagues , quand il s'agit d*un acte opératoire au succès duquel se rattache si intimement la hauteur d'origine de la profonde, vérité pratique aujourd'hui hors de toute contestation, et sur laquelle des revers , dont j ai pu apprécier la cause certaine, mont donné à réfléchir. C'est sous une semblable inspiration qu'un jeune chirurgien, M. Viguerie, digne de porter un nom rendu depuis longtemps justement célèbre par son oucle et son maître, a consacré sa thèse pour le doctorat à des considérations pratiques sur la disposition du tronc cru-

(pne de ta profonde, est, terme moyen, de cintj centimètres i elle représente, m'écrfvait le docteur Sappey, qui, à ma sollicitatioa, a bien tooIo se livrer de son côté à quelques recherches sur ce sajet, rbypoténuse d'un triangle rectang^le , et constitue en quelque sorte une longueur apparente, excédvint toujours la réelle. Que la première soit, par exemple, représentée par le chiffire 5, la seconde, d'après le résultat d'investigations spéciales équivaut à 3 i/s, OP" port n'offrant qu'un médiocre intérêt , alors que la connaissance de la longueur apparente suffit pour déterminer le lieu où il convient d'appliquer la ligature. Si je parle de cette distinction, c'est pour expliquer, autant qu'elle est susceptible de l'être, la divergence cl opinions des anatomistes. Les uns ont eu égard à la longueur réeuet comprise entre l'origine de Tépigastrique et de la musculaire profonde; les autres, avec plus de raison, se sont occupés uniqucm^" de la longueur apparente.

DE L AETÈftE FÉMORALE. 361

rai et de ses branches près du pli de laine ( i ). L esprit observateur de notre confrère fut vivement frappé de Tissue funeste d'une ligature d'artère fémorale à la partie supérieure de la cuisse, opération entreprise dans les circonstances les plus propres à en assurer la réussite; mais une collatérale volumineuse, voisine de 1 endi*oit lié, amena des bémorrhagies mortelles. Pour s'assurer à quelle distance du ligament de Fallope il est possible de lier Ja crurale, sans s'exposer à placer le fil trop près des vaisseaux collatéraux^ M. Viguerie a entrepris des recherches sur un nombre d'artères crurales, s'élevant à 3o8. Il en a trouvé 163 ({ui n'ont que i pouce 1/3 ( 40 millimètres ) ou moins de I pouce 1 f% de longueur.

Il iait remarquer que les mesures ont été prises audessous de l'éperon que forme la profonde, et comme c'est néanmoins au-dessus que la ligature doit être appUquée, il convient de défalquer cette longueur, que l'on peut évaluera 3 lignes (6 millimètres). Ceci, dit l'auleur, modifie les résultats, et donne 227 au lieu de 163 sur 3o8, c'est-à-dire bien plus des 3/3. Supposant la ligature à 1 pouce 1/3 (40 millimètres), Ton aurait deux chances sur trois^, et même près de trois sur (juatre, d'écboir immédiatement au-dessus de la pi*ofonde^ sur el!e ou en dessous.

Toute cette longueur n'est pas nécessaire dans le plus grand nombre de cas , puisqu'en s'approcfaant de Taine on diminue ainsi, sans toutefois les détruire, les risques de lier au-dessous. Jusqu'à quel point est-il permis de se rapprocher de 1 iliaque externe? Notre confrère répond que 8 à 10 lignes (16 à 30 milli-

(1) Dissertation soutenues Paris, le 10 décembre 1837.

%6i ANOMALIES

mètres) sont indispensables dam ia majorité dés cas. S'étayant toujours de son tableau, il pense qu'il n*y aurait qu'un peu plus de i/6 des cas où la ligature serait accolée à la profonde ou au-dessotis d'elle ^ pra« tique offrant de grands avantdgeSy.àne considérer que rhémorrhagie venant dii*ectement du côté du cœur; mais est-ce donc tout que de se préoccuper seulement du bout supérieur, comme si rinférieur ne fournissait pas aussi du sang? Pour prévenir son eflusion par cette voie, l'indication est simple, et consiste à ménager entre la ligature et les collatérales autant d'espace inférieurement que supérieurement : ce serait environ 9 lignes (18 millimètres) au-dessous de la ligature qu'il faudrait désirer le lien; les inconvénients seraient incomparablement moindres, en liant à g lignes (18 millimètres) qu'à i pouce 1/2 (40 millimètres) de l'arcade crurale. Cette dernière limite est la plus dangereuse, suivant M. Viguërie ; il préfère à la ligature pratiquée au somitiet dn triangle inguinal celle opposée, c'est-à-dire à 9 lignes ( 1 8 millimètres) du ligament de Fallope, tnéme la ligature de rilitk|ue externe ou l'ouverture du sac. Je n'ai pas à m'expliquer ici sur la préférence à accorder à l'une ou à l'auire de ces méthodes, et à revendiquer lavantage pour Celle qu'il rejette; je dirai seulement que j'ai lu el relu avec attention l'intéi'essant travail que je cite, et sur lequel j'ai obtenu de l'auteur des renseignements qui m'étaient utiles. J'avouerai que comparant d'abord le relevé dressé par lui avec celui que j'ai établi, j'ai dû être surpris d'utie répartition peu vraisemblable, et" d'une sorte de gradation peu régulière en apparence. M. Viguërie m'a fait connaître le procédé doiit il se

DE LARtÈAE FÉMORALE. 368

Servait : il appliquait un compas sur Tartèrè, et rapportait riiistrument sur le pied, et qui peut-être ne S^âppliquait pAs toujours aveic assez d'exactitude à une des divisions qu'il adoptait et indiquait. Ainsi se trouvait l'attaché au pouce, par exemple, ce qui était ctt dessUs ou eh dessous. Pour Temploi du système métric|ùé, M. Viguerie eût obtenu des fractions qu'il a forcément négligées par une sorte de tendance i aVbir des cortïptès ronds. Cependant le tableau qu'on . Irti doit côttserve une valeur réelle , et les déductions qu'il a su en tirer seront consultées avec avantage par * le médecin opétateur.

Le professeur Qùain a recherché sur un nombre de 43 1 objets la hutiteikr â laquelle la profonde se détache de la fémorale. Je vais reproduire le résultat de ses investigations, tt cas ëli-deësous du ligament de Fallope ; 1 3 cas, i/i pouce (i 3 millimètres) au moins en dessous ; 85 cas entre 1/2 pouce et i pouce (i 3 raiUihiètres et 27 millimètres ) ; 60 cas, i pouce (27 millimètres) au -dessous du ligament de Fallope ; i83, entre i pbtice et ï pouce i; 2* (entre 27 millimètres et 40 millimètres) ; 109, entre i pouce 1/2 et 2 pouces ( entre ^o ei6h millimètres ) ; 19 , entre ù. pouces et 2 poticèè if% (entre 54 millimètres et 67 millimètres); 72, entre 2 et 3 pouces (entre 54 et 81 millimètres); I seul cas , 4 pouces au-dessous ( 1 08 millimètres ) ; moyenne, entre 27 et 54 millimètres.

Ainsi , dans les trois quarts des cas rapportés , la profonde provient entre 1 et 2 |)ouces de distance (27 et 54 millimètres) de l'arcade crurale (1).

(1) D'après le tableau des mesures cotnparativ^é de fAHhuatrt

36(» ANUMAUES

Les iuvestigatious Fdites sous mes yeux ou entreprises à ma prière ne portent que 1 08 sujets , dont 20 étaient du sexe féminin. J'ai mis de l'attention pour arriver à une détermination tant soit peu rigoureuse 9 et je dirai d'abord que les circonstanees relatives à IVige. la stature, au sexe, ne ra*ont conduit qu a des données de peu d'intérêt. Assez rarement , enfin, la profonde provient des deux côtés au même niveau.

La moyenne que j'ai obtenue s*élève à 3^ millimè« très 6 cent, de millimètres ( 1 pouce 2 lignes, a4 cen* tièmes de ligne ).

Les extrêmes d'origine de la profonde m'ont donné, d'une part , 9 millimètres 7 centièmes de millimètre , et de l'autre 20 millimètres 3o centièmes de millimètre. On peut établir en principe que les variétés de naissance de la profonde nous offrent le vaisseau plutôt rapproché qu'éloigné de l'arcade crurale.

A quelles déductions pratiques sommes-nous donc ramenés par la connaissance des mesures indiquées? Quand l'opérateur décide à son gré de la région de l'artère crurale où il se propose d'intercepter la circulation , c'est faire une trop large pm*t au hasard , c'est luéme souvent agir en aveugle q\ie de choisir» par uoe préférence presque exclusive, dont on n'a pas toujours

(les longitudes de 1846, voici le rapport des mesures anglaises et des

mesures françaises au mètre et à ses subdivisions, lie pied angolais vaut , . . ^^oê^'j^^^i^ à^écïmhtves. Le pouce anglais, qui est de ^ du pied , vaut 3,589954 cent. Le pied français vau(. • • 0,3^44 mètres* Lo pouce français, qui est le ^ du pied, vaut 0,02707 mètres.

D*uù l'on voit que le pied français vaut vmQl millimètres de plus

que le pied anglais , et le pouce français a millimètres de plus que

le pouce anglais.

DE L'ARtÈfiB FÉMORALE. SGS

à se louer, le triangle inguinal, espace limité à sa base on en haut par le ligament de Fallope , en dehors par le muscle couturier, et en dedans par le premier adducteur.

Quand on est libre de choisir le lieu où le vaisseau doit être étreint par le Bl, c^est, à mon sens, et si lex* périence anatomique ne m'abuse point , c'est , dis-je , sur la partie supérieure du tiers moyen de la cuisse qu'il convient d'opérer.

Dans cet endroit d'élection , on laisse en dessus une certaine étendue d'artère, sur laquelle il serait possible^ en cas d'accident, d'exercer la compression ou d'appliquer un lien , sans rencontrer de collatérales importantes ; et bien qu'on l'ait prétendu , il n'est pas fréquent de voir se détacher du même tronc et audessous de la grande anastomotique les artères circonflexes. J'ai besoin de le répéter, loin de moi la pensée de rejeter d'une façon absolue, et par cela même irrationnelle , la ligature de la crurale dans le lieu préconisé par A. Scarpa; sa méthode compte des succès, puisqu'elle est encore la plus usitée; mais en proclamant ceux-ci n'a-t-on pas condamné à un oubli peut-être volontaire plus d'un revers?

Je ne suppose rien ; je n'incrimine pas la mémoire des autres, mais j'ai vu, l'esprit dégagé de prévention; et la mienne me sert bien , quand il s'agit d'insuccès , car j'en compte deux pour moi seul. J'estime que la méthode en question a , en raison des variétés artérielles multipliées, dont la crurale est le siège en cet endroit, des inconvénients qu'il importe de rappeler. Eh bien,je doute cependant que l'autre, expérimentée par des hommes célèbres , prévale, et détermine la

préfiéreace du chirurgien. Pc^r domi^ <}ii€k|U€ ohaoce de réussite è Vopératio», il faut se rapprocher du sommet du triangle en question.

Afin de prévenir Thémorrhagie du bout iaféi^ieur de V^rtère, qu'on ti ouUie point un précepte que jW déjà mentionné. Il est relatif à la nécessjité d'expk>r€Hr le tronc a^léri^ , dan^ une étendue de m oai 3 oentimàr Iresi, tant au-dessiua qu'au-dessous de Vendrok destiné à recevoir la ligature. On se met aifi3i en garde contre ^ pcésieace de ooJltatéraJlea dW certain volume, (ju'il ^% tfi^yw^vs lier^ et ici a»nsv exception , métt^ pour la fWo£bM^W- ^^oir un mémoÂre 4u doiClettr Alquier, de 1kA(^j9i^pi^Uier ( 0* Oa ohiiecie à ce procédé dci déo^der Vartjéiire d^ixa ua^ §r«^de louguewv repix>cfae plus apr parent que. fondé en réalité»

Je commis un ^*ès babik confrère, depuis Ipng* tçq3pâ à la téAe de la cbirurg«ç d'une d^ çité^ lest plus popul/susea de b Fraoce, et qui a eu de nombreuses occasions, de. li^r les, pcii^ipalea artères d\i corps. VklèJ^ à 1M1 préci^te doi^tî^ nese. départit point, parce qu'ijlt aiS^ure n avoti* qu à s ea appbudir dans son im- Uie^se pvî^tique, il a recauraàn iane ligature d attente. Sans imiter un ^ çxeïwpjie,] en ^rgu^, cornac t%ioigf^^^ cV'innoCMi^éî, alors q^^^^ ftogit de dfécouvrir un vais^e^u i|i;tériel d^ns uo^ étendue pUis considérable qn (>#. ^ re^oiftmaudie dp le. feire.

IJiA'éttrQ appuyé, de preuves anatomiques trréfra^ ^\q%, a.VQÎiif pçés/epté des cl^iffres! dans la question iji^po; ^aiitje e| coiHirQv.ersée concernant bi lieu d applM^^^ÛM d)Ui»e ligature, pom* étreiadie larlère fé-

(i) Gazette médicale^ au. 184 1, t. IX , n'^ 1 u

D£ l'artère fÉMORALB. 361

morata^ ce nest point encore avoir épuisé tous les étéments qui mérilent de trouver ici leur place. Il est une puissance que je m empresse d'invoquer, celle des faits, et j éprouve Tçiûbarras du choix, tant les £rstes de la chirurgie en offrent de nombreux. J'emprunte l'observation suivante à mon ami et savant confrère Bégiu (i).

« Un ouvrier tailleur s'étant présenté au mois de juillet iâ35 , à la clinique de la faculté de Strasbourg, avec une tumeur érectile de Text rémité inférieure du tibia, il crut convenable de recourir à la ligature de Tartère fémorale. Elle fut pratiquée à la partie moyenne de la oiisse, et ne présenta rien de particu* lier. La tumeur s af&issa, devint plus solide, et Ion pou^ vait esprérer sa complète disparitk)n, lorsque le vingttroisième jour depuis la ligature et vingt-quatre heures après la chute des fils , une bémorrhagie eut lieu. Il fallut recourir à une opération nouvelle (2); et cédant

(i) Nouveaux éléments de chirurgie et de médecine opératoire^ Paiis, i83ô, t. U, p. 180.

(9.) Une circonstance est bien propre à nous détourner de Topéri^ tion, dans le triaogle inguinal : je veux parler des lésions traumatiques avec hémorrhagie de la partie inférieure de la cuisse ou de fa jambe. Quand, dans ces cas, on a temporisé, appliquant les moyens Itémostati- <)ue5 an-dessous de la région ingni;nale< et qu'un se décide enfin à lier la (cmoi'ale, là où, non loin du lieu où elle a été comprimée, il ad,vi,ent que les tuniques artérielles ont perdu leur force de cohésion, la membrane externe ou fibro-celluleuse, moins résistante, est prématurément déchirée par le 01. La moyenne ii*a plus l'élasticité qui la distingue, et bientôt des hémocrhagies incoercibles se dédarent et rendent indisperisable la ligature de l'iliaque externe, ajoutant ainsi au daager d'une première opération grave par elle-même, celui d'une seconde, qui, entreprise sous des auspices défavorables, doit l'être au moins autant. Ce que j^avance est une chose de fait et nullement spéculative.

368 AMOMALfES

aux instances ou plutôt à la pusillanimité du malade , il lia une seconde fois le vaisseau , immédiatement au-dessous du ligament de Poupart; Tincision étant placée en partie au-dessus, en partie au-dessous de ce repli, des 6bres aponévrotiques furent mises à découvert, et c est à 3 ou 4 lignes (7 à 9 millimètres) à peine plus bas de son rebord que le lien fut placé. Tout semblait promettre un succès complet jusqu'au neuvième jour, où une hémorrhagie foudroyante aurvint, et jeta le sujet dans un tel état de iaiblesse et de décourage* ment, que la mort eut lieu trente-six heures plus tard. A l'autopsie du cadavre , on trouva que la profonde naissait directement au niveau de larcade crurale^ et que la ligature qui semblait avoir été appliquée à plus d'un pouce (27 millimètres) au-dessus de son origine, étreignait lartère immédiatement au-dessous d'elle, de telle sorte que le caillot obturateur n'avait pu se former. »

Ce n'est pas sans intention que j'ai fait choie de ce cas curieux , qui parait défavorable à l'opinion que j'émets relativement à la fixation de l'endroit convenable pour lier la crurale , c'est-à-dire à la partie supérieure du tiers moyen de la cuisse. Ce lieu, quoique préférable, n'est point exempt de danger : il semble d'abord hardi , pour une maladie de l'extrémité tarsienne du tibia, d'eu venir à la ligature de l'iliaque externe, et si l'on avait pu prévoir la disposition des vaisseaux cruraux, il n'y aurait point ici d'autre parti à prendre, sauf encore celui de lier la fémorale superficielle et la profonde. '

Mortier, ancien chirurgien en chef de l'Hôtel- Dien de Lyon, qu'une fin prématurée a enlevé à la

DE LAHTÈRE FÉMORALE. 169

science , ma communiqué lobservation d un homme atteint d'anévrisme poplité, sur lequel il lia la fémorale vers la partie inférieure du triangle inguinal. Au dix-neuvième jour de ropération, et quand tout semblait présager le succès , Je malade fit un effort brusque pour changer de position dans SQU lit, lorsqu'à Finstant une abondante hémorrhagie vint à paraître ; le sang jaillissait de Fangle inférieur de la plaie. Les hémorrhagies se succédant avec rapidité, jetèrent le sujet dans une prostration telle que, malgré l'application rationnelle des moyens hémostatiques, il succomba bientôt.

La ligature était placée à trois lignes au-dessus de la profonde, émergeant de la crurale, plus bas qu'à lordinaire ; au-dessous du point où le fil embrassait le vaisseau , celui-ci était ramolli et offrait un orifice qui avait donné passage au sang. Un caillot solide occupait la pavité de la fémorale supérieure au lien.

Jamais le danger attaché à une ligature jetée sur l'artère au tiers supérieur de la cuisse ne s'est révélé à moi d'une manière plus frappante que dans l'exemple que je vais rapporter. Un homme de vingt-huit ans, d'une bonne constitution , est admis à l'hôpital Saint-Eloi, de Montpellier, en mai i838, pour un anévrisme variqueux, situé à quatre travers de doigt de l'arcade crurale ; la tumeur, produite par la pointe d'un couteau , a le volume d'une orange de moyenne grosseur. L'habile collègue chargé à cette époque du service chirurgical m'invita à examiner le malade avec lui. On ne pouvait méconnaître la nature de l'anévrisme, l'indication n'était pas douteuse, mais les moyens de la remplir nous divisèrent d'opinion. La

miélitié Piit <1ë lier eh desâus et en dessoUs dé l^ané-^ vrisme, parce qU*il était accotnpagtié de là îêsioti de la veine et qu'il existait une libre communication entre les deux Vaisseaux. Cependant Ftlvis d'une ligature unique prévalut. L'artère est étreinte aii somràet dû triangle inguitiat. Aussitôt le§ pulsations cessent dans la tilmeur. Le cinquième jour , une hémorrhagie inquiétante se manifeste par le bout supérieur de la fémofslle. La cotlipressioh suspend momentanément rhémolrhagie. Pour en prévenir urie nouvelle, Tiliaque exterrte est liée : le même jour, le sang ë'écoule avec abondance. Cet accident se renouvelle , et Topébé ètpirele neuvième jour de la ligature de là crurale. L'examen du membre fait aperfcevoir un caillot consistant qui occupe la fémorale au-dessus du lien. Le bout artériel itiférieur permet de distinguet* deui orifices béants, Tun appartenant à la fértiohàlé superficielle, l'autre à la profonde, qui prôVetiait de la première , à 3 millimètres de l'eiidrôit où était placé le fil. Quant è l'iliaque externe, la ligature était très rapprochée dé l'épigaistrique et de la cirfconflexe iliaque. Voilà donc deux troncs artéi^iels , liés aU Voisinage de Courants sanguins, s'opposaiit â la forthdtion d'un caillot salutaire, et l'opération tentée èur riliaqùe externe ne devait pas plus réussir que celle pratiquée sur la crurale. L'insuccès ne vient-il pas ici de la hiéme cause? Celle-ci était une sorte d'impossibilité atiatomique, ainsi que l'a prouvé lai pièce ariâtomopathologique (i).

A ces faits je me dispense d'en ajouter qiiel(|iies au-

(i) J'ai conservé dans de i'alcool la tumeur anëvrismale et le tube artériel qui a été li»'. Cette pièce devient d'un haut intérêt comme

DE LAHTÈKÈ l^ENtoRALE. Hi

très dans lesquels 1 issue de I dperaliori ii a pa^ été pluâ heureuse, tl feut une nécessité absolue pour y avoir recours, et l'opération ne serait-elle pasparelle-méinë plus dangereuse qu'on né semble àiijoiird*hui aisposé à Tadmettre? Je terminerai , répétant avec le professeur Velpeau (i) : Partout on parle de succès , et fiersonne ne mentionné de revers. Je troUte, dît-il, Sur environ 60 cas dé ligature dé la fémorale, 1 2 exemplëé de gangrène, li d'hémorrliagies , sans compter léâ abcès.

.T*ai déjà fait observer comment , lorsque la |)rdfonde se détachait de Filiaque externe ou de la fémorale très près de l'arcade crurale , on avait cru à l'existence de deux artères fémorales superficielles; alors, du moins dans une partie de son trajet, la jptbfonde ne mérite plus cette dénomination.

La division prématurée, par laqiiellé le vaisSeâli natt pluâ haut que de coutume, ne rappellé-t-ellepà$, pour le rrienîDre supérieur, la dualité accidentelle de Taxillaire dont les branches réprésentent là i-adlcale et la cubitale ou même le troiic interosseui?

L^originé précoce de la proforide offre des variétés suivant la hauteur où elle s*effectue, sa direction el ses rapports. Je n'ai pas trotivé que l'anomalie se liianifestât plus Iréquemmentchez les femmes ou lés individus de petite stature, comme l'a avanéé 'tiedémanri, et cependant faî iioté 7 fois ce mode de déviation , I fois seulement des deux côtés et au même niveau, 3 fois à gauche et 2 à droite. La pi'ofonde se détache

objet d'ëtude, et je ne manque point de la démontrer quand, dant mon enseignement, je décris l'artère fémorale.

(1) Nouveaux éléments de médecine opératoire^ t. H, p. i44.

de Tiliaque externe au-dessus de l'arcade crurale : le fSeiit de James en est un exemple d'autant plus curieux qu'une des deux iliaques externes (car il en existait deux du même côté ) fut liée suivant la méthode de Brasdor.

La profonde se sépare de la grande fémorale andessus du ligament de Fallope, au niveau ou audessous. Les deux artères descendent dans une sorte d'indépendance Tune de l'autre , circonstance avantageuse « s*il s'agissait de jeter un fil sur la crurale superficielle. A la naissance prématurée de la profonde se rattachent quelques caractères assez fixes et utiles à connaître ; ainsi son volume est alors augmenté et souvent égal à celui de la fémorale superficielle, qui est de 8 millimètres. Quant à ce qui concerne la situation de la profonde, M. Cruveilbier dit : « Quand la fémorale se divise prématurément en deux branches égales et parallèles, Texterne est la fémorale profonde et l'interne la fémorale proprement dite. Ce rapport est constant ; la profonde marche accolée au côté externe de la fémorale superficielle, qui recouvre la veine ( f ). « Cette assertion de notre excellent collègue est par trop absolue. J'ai observé trois cas d'origine ' précoce de la profonde, où elle occupait d abord le côte interne de la superficielle; je me contenterai de citer deux cas dont je conserve la figure.

Sur un homme jeune et vigoureux^ mort de pleurepneumonie aiguë, le tronc fémoral gauche, tôt après sa naissance, fournit de son côté interne et sous un angle aigu la fémorale profonde, qui est ici placée en

(i) Tvn'aé ttanatomle descriptive y a* ^clirîon, f. Il, p. 'j'k^.

DE LAKTÈRE FÉMORALE. 375

dedans de la grande crurale, dont la sépare la veine de ce nom. La profonde est située sut la face antérieure du nauscle pectine, et continue son trajet curviligne dans une étendue de 4o à 44 millimètres, pour s'infléchir en arrière et en dehors de manière à de- , venir postérieure à la fémorale superficielle, et se terminer comme à Tordinaire.

Dès sa naissance , la fémorale profonde donne Tartère épigastrique , qui se trouve comprise dans la partie moyenne de Tanneau crural , plus rapprochée de langle interne que de Topposé. 6 millimètres la séparent du bord concave du ligament de Gimbernat; elle se porte verticalement derrière le canal inguinal» en dedans du cordon spermatiqtie, et de là elle gagne le muscle droit, où sa distribution est naturelle.

La fémorale superficielle émet la circonflexe iliaque, de sorte qu'aucune branche importante ne provient du tronc iliaque externe; si sur ce sujet il y avait eu nécessité de placer une ligature sur la crurale au sommet du triangle inguinal, pour un anévrisme poplitéon eût porté le fil sur la profonde, dont le calibre , aussi considérable que celui de la superficielle, ajoutait à la facilité de la méprise, et lopération devenait inutile. Pour découvrir la fémorale superficielle , c'est plus en dehors qu'on ne le recommande qu il fallait pratiquer Tincision. Se rapprochant du ligament de Fallope, afin d'intercepter la ciixulation dans la grande crurale, on appliquait le lien très pr^s de la profonde, de l'épigastrique et de Tiliaque coronaire, et par suite lorganisatioti d'un caillot sanguin devenait impossible. Les connexions indiquées entre lu profonde et l'épigastrique, qui, dans ce cas, en éofiane.

^74 AMOMAL|Ç;S

r^apient uae sérjei|^e attepijon. Le (lerqi^r yais^^^u si( rencontre assez çoiqpuDéaieut a^ côté ex^eri^ç du C9m9\ crural « tandis qu'ici Qi^ lapefççHt à sa partie i^Qyeope et ui^ pep ipt^rpe. Si Q^ se r^ippell^ U pqsitipp ipsi^lite de la pro^qpde, n est-on pc^s spfpri^ ^e \Q\je d^PX arté^rp^ cqpsiçlérables là où ^ lieu la hernie crurale? eu semblable occurrepce Tépigastr^que ^ei^Û P)A9^^ sM>* 1^ tuœepr herpiaire, la fëippr^l^ profpnd(9 fierait exposée à 1 atteinte dp Tjpstrupiept d^p; la bprpiptppiip ff rppralp, surtout si pqp;* dpbr^def pp ipci«9U lp lîg»mept de Giraberpat,

Vpiçi pu aptre pi^pmpjq venant en preuve de Tassertion que flans la p^^^apcp pifématurée de Taf tère prpfpndp el(p pput être placée ep dedaps de la fémorale supprfîpifiUf. J^ doifi çetfn obserY^fjop à pion ctJI^PP ôt f^ipi 1^. ^pi^«op , qip y a joint up dessin. 5pr np hop^m^ JQpne, mort pbthisique , 1 aorte ^ divi- ^it, cQmipeà Vordippirp, pp denjc iliaqpçs primitives, dont la gauche, reiparqpahle par #a brièveté, donnait Tiiip-lpmbpir^; p^r pqptre Viljî^qpe prip<itiYe ^roite aviit pne Ippguewr peu cpmpppe. L'iliaqu^ ç^terpe, qui |pi succédait, ét£|i|; trèççppr^^, et sp divisfiit, immédiatement ^^-de^spus de T^fp^de crurale, en féniorale supprQpjiplle et profonde* I-e volunae des depx artères im^k peu prpç égal; située ep dedans, la profopde était 9Ppar^ dp la ^n^orale spperficielle , placée en dehors , par la veine crurale. Les deux yajs^papi^ art^ieU reprenaient p?p à ppu, ep ^escppdapt, Içur position pittqFelle. Après pn trajet de 54 piilUmètrps environ , Ja grande fémorale f^u^pi^sai^ la qrçppflexe exteroe* Quanta h profonde, àqpe^quç^ n^ilUn^ètres 4er4iri»à(kv Vépigftitri^pp §p 4p^çbdit d; 8§ p^r^i^

DE LAl^TÈfili^ F|É;)|iOHALfi. i7S

.^^térievire, et r^f^trfii^ 4^ïi$ rabdpp^^i). Pl^pée en d?- ^^p.% de lanne^u cpura| et de Vpnfiçe supérieur da ç^iiciliQgilinul, Tfirtère suivait après spa t^ajjet naturel, Plps ipfériçi|veip^Qt| la profonde émettait la circonfipxt i^tern^ et les deux honteuse^ externes, pui4 plong^it profondément ppur £(agner rattache des muscles adducteiirs et p|:qduirè les peifprantes.

L origine prématurée de la pfurale profonde rendait sinon inutile, du moii^s ipsiufEsante, la ligatura de la fémorale super(iciellp dans le pas d'anévrism« ou de lésion traumattque de Fartère du membre infé* ri^ur. RepQqpaissant uqp semblable aqpm^lie, cest Vilifique pxterqe qu il convient de lier.

L'ppération de la bernie prurale avait, par suite de pette disposition, plus d'un danger* Si l'on débridait e|) ded^n^, suivant le ponseil de Ginibernat^Tépiga^- ^riqqe p^ pouvait manquer d être lésée. C'est en haut qqe le débridenientdoit aypir lieu sans inconvénient.

Qpelques autres &its dont j'ai été témoin , et que je pQU^rî^is annexer aux deux précédents, dont ils diffèrent très peu, autorisent à penser que, dans la variété cqp^stant dans lorigine élevée de la profonde , la règle général^ est quç celle-ci se distingue au câté exter qp d^ 1^ fémorale; il n'en est point toujoui^s ainsi , c^r p^lp opcupe parfois le oôté opposé.

ita profonde provenant plus haut que de coutume, acquiert alors un volume prpsque semblable à celui de la fémorale ^uperfiçiellp. Comme conséquence de ce§ Y^Tiété^ , elle dwP^ des brancjies qui viennent dppe f^Wf SQurpe d«ns les pircopstances communes; ainsi, quand la profond^ es^ placép çiu çpté intpfnp de la fémorale, et que la premiwe ost fournie pfir l'îlia-

que externe ou nait immédiatement au-dessous de 1 arcade crurale , alors, dis-je, la profonde envoie Tépigastrique (1) : c^est ce que j ai noté quatre fois. Au contraire , la profonde vient-elle au-dessous du lieu dont elle tire communément son origine, elle émet moins de branches que lorsque celle-ci est normale , et c'est la superficielle qui la supplée*

Que la profonde , dans la supposition qu elle offre une hauteur de naissance insolite, se trouve en dehors ou en dedans de la fémorale , il n*en existe pas moins une sorte d'indépendance entre elles ; et qu'on n'oublie point qu'ici la pi^ofoude se distingue par l'accroissement de son calibre et la distance plus grande qui la sépare de la fémorale. Avec de telles conditions la compression pourrait ne porter que sur un vaisseau quand l'autre ou les branches qui en proviennent sont lésées, et réciproquement, car par l'effet de l'anomalie il n'y a plus de tronc crural , ou sa brièveté est extrême. Lorsqu'on se propose de découvrir la fémorale superficielle, la profonde étant située dans le lieu que la première occupe ordinairement , si l'on choisit le triangle inguinal , on peut prendre et lier ce dernier vaisseau pour l'autre. Plus j'examine l'état des parties dans cette variété, plus je me persuade qu'il est facile de se tromper; cependant il est un moyen de prévenir l'erreur, c'est de porter son attention sur la veine fémorale, que dans ce cas j'ai toujours trouvée entre les deux troncs artériels , veine qui n'est plus recouverte, dans une partie de son étendue, par l'artère. Faut-il le .répéter? quand on voit la veine en question

(t) Les honteuses externes et quelques gros rameaux musculaires ti'nyaot pas de nom particulier.

DE l'abtère Fémorale. 377

isolée de son vaisseau satellite, il faut s assurer si une telle disposition ne coïncide pas avec la naissance préraaturée de la profonde et les changements qu'elle entraine.

Je terminerai ce qui concerne la situation respective des fémorales superficielle et profonde, par l'exposition d'une variété que je désigne sous le nom d'entrecroisement de ces vaisseaux (voir pi. XVI de l'atlas). J'ai constaté deux fois une semblable aberration. Elle est reproduite dans Fatlas de Tiedemann, pi. XXXIII , fig. 3 , et dans celui de Quain , pi. LXXII, fig. 3. L'anomalie -n'a lieu que quand l'origine de la profonde est élevée , et alors elle offre un volume considérable. Placée en dehors de la superficielle et sur le même plan , ce n'est qu'après un trajet d'environ 54 millimètres que les artères se croisent de manière que la crurale se place en avant et en dehors , la profonde en arrière et en dedans. Il y a ici en outre une disposition bien digne d'attentioti dans le cas que j'ai fait représenter : c'est que la veine profonde, qui, comme l'artère, ne mérite plus l'épithète de profonde, du moins] avant la naissance de son entrecroisement, la veine, ai-jedit, devenue superficielle, est sous-jacenteà l'artère, qui ne la recouvre qu'en partie. - Après l'accolement des artères, elles se comportent régulièrement. Je n'omettrai point de rappeler qu'ici la circonflexe externe provient de la crurale superficielle.

Je dois au professeur Boufsson la communication d'un fait à peu près analogue , et dans lequel l'épigastrique qui donne ici l'obturatrice sort de la fémorale superficielle , tandis que la sous-cutanée abdominale émane de la profonde.

La dédifçûop pratique qui décQule de ce geor§ dV UQ^ialiepar entrecroiseaient, ceslq^en se rapprq* cb^Dt de JViae pour lier la fémprale, qh sexposer4it à lier la profonde au lieu de la superficielle, et ^£d de se dirige^ , »p n'q point, comuie quapd ces deux artères naissent très près de Tarcade ^ la veiqe crurale qui leur e^t interiné^i^ire. Far uue sorte de çopapeusatipp, ici , les artères sont asse^ rapprochées pour que, Tune découverte , on s'aperçoive de la présence de lautre* L^ parallélisme d^ deux gros tropcs y^ipeui^ q^e Ton np rencontre pas fréquemment , et qui son^ sous-jacent^ aux artères, doit mettre eu garde Vopérs^teur et le préveuii' d'un ^tat ipsoUte des vaisseaux.

Qu3 si ou se décidait à chercher la fénporale dans le triangle ipguin^l, on tqmberait sur la r^giou QÙ elle s' entrecroise, et je reuvoie, pour la condpite à tenir, à ce q^e j'ai dit en mentionnant une ob^çrvi|tion daps laquelle 1^ fémorale se trifurquapt, on voit la profonde passer deirière l£| superficielle et ^guar eusuite 1^ côté e^^terne de la puisse (voir pi. 1(IY).

Dans 1^ cas çle désartipulation de la cuisse à sou extrémité supérieure, 1^ dqalitp de HUaque extçrnç PU la diyisiou préiuaturée du tronc crural deviendrait une circonstance défavorable, et il importe de prévoir cette sorte d anomalie, qui, sans être fréquente, u'pst pas frès rare. Çj'impose-t-eUe points la pépessité de Ijer ^a fémor£|le , çopime prélinûq^ire de rquipn- ^atioq poxo-fémorale? La compression u^ saurait ici pfre substituée à 1^ ligature ; la première ne portrait p^qt-ê(re que sq^* un des gfos vaissç^u^ fénicJirîiux , P\ \'m sait dVill^nrs que lo^*^ de la séparation pre'maturée de la profonde daveç 1^ siupefficieU^, ces

DE LAHTËBË FÉMOHALC. 379

artères se trouvent placées à une assez grapde distance Fune de l'autre. Je pense donc c|u en liant d'abord la fémorale avant de procéder à la désarticulation , on a la chçinpe de yecpHR^iître Ift vfiriété et de se rendre maître du sang en liant les deux vaisseaux. C'est 1^ ua précepte de rigu^tir pour eatreprendre avec (jnelq^e «écufité u^ie s^ixm Q^Vfi opération (i).

îl'î^jputqfl^ p^int li 1^ gravité dq mal qui indique r^iQpvit^tiop, par 1^8 dapgei* inhérent^ à l'acte opératoire gp }ui-méme. P^rmi les artère^ divisées en r<3xécutHRt,les une^, comme Ta fpiitpbsevverM.Fouiliiqy , 3e f^pcqntrent dans 1^ cha(«p c|^ l'opération ; le« autres ^r^Vpr«^tle Heu pu elle ^'accomplit, pour ae pqrtfif: plqs loin, fies premières dérivent de la crurale; 'f P ^€çpn(îf s, ippips gFPS3^3, flpais plus piuUipliées, ont

(i) Mon excellent ami le docteur FouilHoy , inspecteur-général du service do santé de la marine, a désarticulé sur un adulte et avec vm fUm ?ucçè» le Hïam, Pao^ uo mémoire plein de vues neuves,^! q moutçé Cfltn^bi^ la lig^turp pre'alable ^ç la crurale Temporte sur sa compression médiate. Notre savant confrère a démontré TinfidcT lité de ce moyen; ainsi, par la position du malade durant Popération, la fémorale ne conserve point ses rapports naturels, et le psoas, qui est en contact avec elk, coupé k son insertion inférieure, se rétracte, renjraîaaq^ dans son déplacement On recommande de ^ai^ir à pleine piaip les chairs cjui se trouvent à la partie interne de la plaie, précaution qui ne suffit pas toujours. J*ai assisté à une amputation de Farticulation coxo-fémorale , devenue indispensable par une cause traumatique. Le cbirur^eo se contenta de la compression, e( rh^^prrbagic fu| effrayante avant qu'op put jet^r un Ql fur U tronc crural. Le blessé eut le sort de quelques autres soumis à ^ même opération, il expira peu d'heures après. Sans aucun doute la perte abondante et rapide de sang hâta sa fin, et il est permis de croira qu'atts o'eàt pas été aussi pconpte , al i^on avait d^abord tié la fémorale.

une double origine, et naissent soit de la crurale, soit de rhypogastrique.

§ IV, Artères circonflexes de la cuisse.

Cirœnfkxe interne, — J'extrais de l'ouvrage de Quain le tableau suivant , qui concerne le lieu dorigine de cette artère. Sur 891. sujets, elle naissait 397 fois normalement, c'est-à-dire de la profonde, en dedans et en arrière, quelciuefois en dehors; sur 49 9 de la fémorale surperficielle , au-dessous de la profonde; sur 38, au niveau ou vis-à-vis d'elle, et sur 3, audessous. Sur un seul,, la circonflexe sortait de Tépigastrique ; sur un autre , de Tiliaque coronaire et même de Tiliaque externe. Il est rare de voir la circonflexe interne provenir dun tronc commun avec Texterne. La première peut se détacher de la profonde et même au-dessus de celle-ci* En général , quand la profonde émane de la fémorale plus bas que de coutume , c'est cette dernière qui produit la circonflexe. Nous avons dit qu'elle provient de l'épigastrique, et réciproquement. J'ai quelques raisons de présumer (|ue^ dans certains cas d'absence réputée de la circonflexe, elle doit son origine à l'épigastrique. Je relaterai une anomalie trouvée par M. Michelet (i) sur le cadavre d'une femme morte phtbisique : l'artère €^|)igastrique gagnait le côté interne de l'orifice supérieur du canal inguinal; mais, avant d'y arriver, le tronc de l'artère se divisait en deux branches , l'une ^^uivant le cours ordinaire de l'épigastrique, l'autre sortant de l'abdomen , au-dessous de l'anneau crural.

(i) Thèse inaugurale» Paris, 1837, n" Sp.

DE LAATÈRE FEMORALE. 581

Cette dernière branche, du même volume que l'autre , et égalant au moins celui d^une plume de corbeau, émettait plusieurs rameaux, s enfonçait ensuite dans le pectine; et c'est au dessus de ce muscle qu'elle faisait Foffice de la circonflexe interne, dont on ne distinguait aucun vestige quant à sa provenance ordinaire, mais dont la distribution s*efFectuail avec régularité. Si nous admettons, poursuit Tauteur, que cette femme eût contracté unç hernie crurale, lorigine de la circonflexe interne, au point le plus élevé de Fépigastrique, eût fiiit qu'elle se serait portée au côté interne du sac herniaire, comme cela advient pour l'obturatrice dans les mêmes circonstances ; le débridément sur le ligament de Gimbernat devenait par cela même très dangereux, la situation extérieure de lartère Texposant plus que l'obturatrice : mais aussi l'hémorrhagie aurait été plus facile à reconnaître et à arrêter. Au reste , en raison de la profondeur d'origine du vaisseau, n'est-ce point au-devant de lui que passent les viscères déplacés? et il y a moins à craindre, en pratiquant le débridement, qu'il ne le semble de prime abord.

Au peu de constance qu'offre la naissance de la circonflexe interne, j'oppose son trajet et sa distribution peu variable* lorsqu'elle se détache de la profonde : je ferai néanmoins remarquer que, quand elle natt bas , elle croise le pectine pour se rendre à l'espace qui le sépare du psoas. Procède- telle de la fémorale superficielle ou de l'iliaque externe, elle se dirige en arrière après avoir contourné la veine fémorale.

Circonflexe externe, — J'emprunte au docteur Quain

i^^ ANOMALIES

les rechercnes qui suivent, relativement à l origine de cette artère. Sur 388 sujets, elle naissait a55 fois isolément de la profonde, et Ton sait que cette origine est la normale ; sur 17, de la fémorale superficielle, au-dessus de l'émergence de la profonde ; sur ^9 , à son niveau, et sur lo, au-dessous. T^ plancne XXIII, fif;iire 2, de l'ouvrage de Tiedemann, montre le vaisseau qui iious occupe, naissant en communauté avec Tiliaque coronaire, comme nous avons vu la circoniFiexe interne procéder de 1 épîgastrique ; néanmoio^ la première ne vient pas en totalité de l'iliaque coroiiàirë : une petite branche, s'insérant sur la profonde^ indique Son lieu ordinaire de naissance. Je n'omettrai pafe de rappeler un caractère de la circonflexe externe qu'on ne retrouve pas dans Tinté^ne : c'est que la première est parfois nmltiple; bn en compté trois qui la i'epresentent, sans venir de la même source. Si je m'en rapporte à ce que j*ai observé trois fois, et à gaucne, je dirai que deux circonflexes étaient fournies par la profonde et l'autre par la fémorale. Cette sorte d'éparpillerbent de branches artérieiles, remplaçant un tronc unique, devient une circonstance désavantafîeuse quand il s'agit de lier un gros vaisseau, et àumnente les chances de Tèmbi-asser trop près d'une collatérale.

La plupart dès anatomistes répètent que le volume de la circonflexe externe est moindre que celui de rinterne. Theile avance le contraire; divergence d*opiiiions qui s'explique si on réfléchit que cette artère ne fournit pas toujours la totalité des branches qui lui sont attribuées. Je fais ici allusion aux supérieures ou ascendantes, principalement destinées pour les

DE L^AftxiinE tÉÂiORALE. 38^

rhnsdes petit fessier et du fescia lata , branches qu'il est assez fréquerit dfe voir sortir des féhiôi^ales superficielle du profonde.

En t*ésdtné, il est loin d'être indifférent, quatid 11 faut lier la crurale, que les circonflexes offrent telle bu telle origine, proviennent plus hadt Où plus l>as d'un tronc artériel. Ces variétés suffiseiit pour compromettre le succès de l'opération par les accidents qu'elles entraînetit. Il eii est, comme pour la profonde, émanant, par exemple, plus haut que de coutume, et amenant une hcmohrhagie souvent mortelle, alors tjb'oii conçoit Tespét-ance d'une prochaine guérison.

Traitant des circonflexes, je rapporterai une observation tirée de la thèse du docteurViguerie, déjà citée , et qui prouve qu'en cas d'hémorrhagie les circonflexes peuvent jouer le même rôle que la profondé, en bas comme en haut.

Un homme de trente-sept atis est reçu, le 3 triars i 833, dans l'hôpital de Toulouse , pour un anévrisrae de la trûralë gauche ; la ttimeur est sitiiëe à l'union du tiers supérieur avec les deux InféHeurs dû membre. La maladie recoritiâlt pour causé un violent efli>rt pour retenir une roue prête à échapper. L'opération est pratiquée. L'incision s'étend, de Tarcslde churale jusqu'à quelques millimètres de là tumeur anévrlsmale. Aucun accident ne se manifeste. La plaie se réunit, par première intention, à sa partie inféHeul^. Tout est satisfaisant dans l'état du blessé, quand , au vingt-ét unième jour, il s'assied sur son lit pour écrire à sa femme et lui annoncer bientôt son retour. La lettre est à peine terminée, cju'une violente hémorrhàgîé éclate; la compression exercée pat» la main et

continuée toute la nuit, larréte; cependant la plaie devient douloureuse, toute pression mécanique ne peut être supportée, le sang coule à plusieurs reprises, le malade tombe dans rabattement, et la mort survient vingt-trois jours après l'opération.

L*ouverture du corps fait voir la tumeur anëvrismaie dure et réduite, a pouces ijtx de distance (67 millimètres) séparent le bord inférieur du ligament de Fallope de la partie supérieure de la tumeur; la profonde vient de la fémorale 1 5 lignes (33 millimètres) audessous de Tarcade crurale ; la ligature avait été placée 8 ligues ( 1 8 millimètres) au-dessus de la profonde; en cet endroit l'artère était coupée, et ses deux bouts distants Tun de Tautre de 8 millimètres; le supérieur était fermé par un caillot conique, dont le sommet regardait vers le cœur, tandis que sa base bouchait et débordait Touverture de Tartère. Le bout inférieur était béant, sans trace de caillot, mais contenant du sang liquide; la profonde ne donnait aucune des circonflexes; toutes deux naissaient de la crurale, Texterne du milieu de Fintervalle compiîs entre la ligature et la profonde, l'interne au-dessus et presque sous le lien.

Il est de toute évidence que Thémorrhagie s'est foite par le bout artériel inférieur, que dans ce point la circulation a été entretenue par la profonde et les circonflexes provenant de la crurale.

Voilà donc un exemple de fémorale liée à sa partie supérieure , à distance également convenable de Tarcade crurale et de la profonde, et cependant une kémorrhagie mortelle s'est manifestée. Ne pouvait-on , mettant à nu le vaisseau, se livrer à quelques recher-

OE l'aatère fémorale. S85

ches pour s'assurer de Forigine insolite des circonflexes et les lier aussi ?

Des détails afférents à la disposition relative du système artériel de la cuisse, des faits pratiques que j'y ai annexés comme pour les féconder, s'ensuit-il qu'on ne saurait, par une fatalité que je repousse, établir de précepte général ( i )?

Je ne me dissimule pas la longueur des considérations anatomiques dans lesquelles je suis entré quant à la disposition relative du système artériel de la cuisse, mais j'ai vainement tenté de les abréger. Avouons-le, pour celui qui a étudié, médité le sujet, libre de toute prévention, comparant les résultats anatomiquea aux données de l'expérience, n'est-on pas conduit à déplorer la nécessité de porter un fil sur la crurale, dans une région où il faut toujours être en garde contre Torigine et la distribution inconstantes des vaisseaux ? Faut-il encore répéter que quand Tar-

(i) La même pensée n^in^plrait-elle point J. Hunier et A. Scarpd, en préconisant leur méthode respective dans la ligature de la crurale? estait de s'éloigner indéfiniment da siège du mal. Quand il y a élection ^ la méthode de Hunter offre moins d'inconvénients , envisagée au point de vue anatomique, qui n'est ici qu'un élément de la question, mais n'en devait pas moins être pris en grande considération. Envisageant la fémorale avant son passage dans Vanneau du troisième adducteur ou après qu'elle y est introduite, on n'a pas à craindre le voisinage d'artères s'opposant à l'organisation d'un caillot sanguin indispensable ; car ici il n'existe pas d'anomalies artérielles. Cependant , si, pour un anévrisme de la poplitée, on lie la fémorale, en suivant la méthode du chirurgien anglais, Li circulation peut se rétablir, dans la tumeur anévrismale, par l'abouchement de la grande anastomotique de la cuisse avec les artères articulaires supérieures.

I8ê ANOMAMKt

tère eêt découverte danê ime certaiiM éte&dvie, on parvient à distinguer des collatéralei et qu'il importe de lier? Ce que j'ai vu me &it répugner à croire à Tinnocuité d une ligature placée au^deMovn d'une grosse collatérale* Saut e#tte préci^ution de ri* gueur 9 on est arrêté par ce que j ai appelé impossibilité anatomique.

D^$ artères perforantes. Elles sont variables dans leur nombre; on nen a trouvé qu'une seple; on en a vu quatre et niéme cinq, en considérant la terminaison de la profonde elle-même comme une dernière perforante. Cette disparité tient , suivant Theile, à ce que la profonde dont elles se détachent traverse très haut le grand adducteur, ou que des perforante^ ordinairement simples ne passent à lautre côté de ce muscle qu'après s'être divisées.

L'origine des perforantes est assez régulière ; néanmoins il est d'observation qu^une d'çlles peut provenir de la fémorale superficielle quand elle traverse le grand adducteur. J'ai noté trois fois une semblable disposition , et toujours du même côté , le gauche.

Le volume de la première perforante (i) est d'au-

(i) Tal lié la crtirate superficielle ganche ponr une hémdrrhagie que l'on supposait provenir de Tartère profonde, tandis qu*elle était due à la première perforante.

Un jeune canotier hollandais prenait son repas, quand, roulant retenir un couteau près de lui échapper) il rapprocha subitement les cuisses. La pointe acérée de Tinstrament pénétra profondément dans la gauche, et le sang jaillit aussitôt avec force. On se borna à la compression , au moyen d*nn tourniquet; et le ontiéme jour seulement, lebleSfié fut transporté à Thôpital flottant du Texel, dont je dirigeai» le service de santé. Le membre était énormément tuméfié par suite de la quantité de sang épanché. Confiant en la comprel-

DE l'artère rilMORALE. SB7

tant plus considérable que la circonflexe interne n'aura envoyé que peu de rameaux à Textréinîté supérieure des muscles fléchisseurs de la jambe.

La seconde ou moyenne perforante, au lieu de traverser le court adducteur, lui est parfois inférieure- Scarpa dit que chez quelques sujets cette artère établit un arc de communication entre le rameau trochantérien , ou avec le transversal de la première perforante.

La troisième manque ou apparaît rudimentaire; des branches de la fémorale superficielle la remplacent ou la suppléent.

sion médiate et les ressources de la nature 9 l'estimable confrère <{iii donna les premiers soins aa bicisë avait cru devoir temporiser, dan^ la pensée que les vaisseaux collatéraux, se dilatant graduellement, offriraient plut tard un* chance atania^eute, si l'on ta vttiait à liar la crurale. Mon avis fui tout opposé, et , en effet, la maske sanguin* épanchée ne pouvant être résorbée, comprimait, annihilait en quelque sorte les vaisseaux sur lesquels on se fondait pour une cir. enlation collatérale. Assisté du docteur Sper, ancien chirurgien eU chef de la marine royale, où il a laissé d'honorables souvenirs, ja procédai ï l'opération , mais avec peu d*espoir du succès. Je plaidai, sans trop de difficulté, en raison de Tintumescence des parties, une ligature sur la fémorale, vers le milieu du triangle inguinnl; voulant m*écarter du lieu de la blessure, je fus dans la nécessité de me rapprocher dé f arcade crurale, et je le fis avec une sécurité que Je n'aurais certes pas aujourd'hui, que j'ai plus étudié le système artériel de la cuisse» dans ses fréquentes déviations* Dix heures après, la gangrène s'ompara du membre et s'étendit tellement que l'amputation fût devenue impraticable, si d'autre part l'état général du blessé n'y eût mis un obstacle. Il succomba deux jours après. Je pus me convaincre que la crurale et la profonde n^avaient pas été lésées, knais le couteau avait divisé la première perforante à son point d'émergence de la profonde, et la première ne tenait plus que par Un lambeau. Ce voisinage de la perforante fait comprendre l'abon^

s 88 ANOMALIES