CHAPITRE XII

A&TIOIiS VBXMZXB.

Artère poplitée.

L*artère poplitée a pour limite en haut lanneau du muscle grand adducteur , et en bas le bord inférieur du poplité; la longueur de ce vaisseau, de 23 à 25 centimètres, varie suivant Télévation à lacjuelle la fémorale traverse le troisième adducteur. La direction ordinaire de la poplitée est oblique de haut en bas , de dedans en dehors; elle offre, comme conséquence d'un âge avancé , des inflexions parfois très marquées. Le calibre artériel, qui à son origine est de 3 lignes i/a (8 millimètres), diminue avec les branches qui en dérivent. La veine poplitée couvre en partie la face postérieure de 1 artère, ou mieux la contourne en diagonale, de telle manière cependant que, supérieurement, elle est légèrement inclinée en dehors, et en dedans inférieurement. C'est guidé par ces données anatomiques que le docteur Jobert a proposé de lier lartère popHtée au niveau de la fossette sus-condylienne interne, opération qui me semble peu praticable sur le vivant. Les rapports de la veiné et de Tarière princi-

dance de l'homorrhaçie ; c'est presque comme si la profonde ellemême avait été intéressée. Ce fait, qu'il m'a semblé naturel de cirer à l'occasion des perforantes, vient {^rossir la masse de ceux où YeX' pectation, en semblable circonstance, n*est que trop souvent un mal.

DIS LAHTÈRE POPLITÉE. 589

pales du jarret présentent rarement des déviations de quelque importance. R.Quainanéanmoinsrapporté(i ) une anomalie très curieuse. Il y a inversion dans la position des deux vaisseaux ; la veine occupe la place de Tarière, et réciproquement; celle-ci devenue superficielle serait plus en butte à Faction des corps extérieurs, tandis que sa situation protonde l'y soustrait communément; mais, par compensation, s il fallait la lier, cet acte opératoire, toujours de pénible exécution, le serait moins. Si semblable exception, et encore une fois elle est très rare, devenait la règle, on porterait peut-être plus souvent une ligature dans le creux du jan^et (2).

(1) The anatomy of ihe arteries^ pi, 8o,tiç. i.

(3) Bien que Thistoire des anomalies de la poplitée ne soit pas liée à celle des causes que détermine la formation de Tanévrisme dans cette artère , que l'on me permette de rapporter un fait relatif à Tétiologie de la maladie, de présenter quelques rapides considérations sur ce sujet. La fréquence des anévrjsmes poplités , non traumatiques, comparés à ceux qui se développent dans les autres artères des membres , est une vérité aujourd'hui k l'abri de toute contestation. Je trouve dans le mémoire du docteur Bizot (*) , que sur le nombre de 142 anévrismes des artères paires, on en compte 75 siégeant dans la poplitée. Afin de s'expliquer le fâcheux privilège attaché à ce vaisseau, on n*a pas manqué d'invoquer l'action de causes mécaniques, telles que les extensions brusques et répétées du membre. On a aussi fait intervenir une disposition anatomique , celle du passage de Tartère dans le canal du troisième adducteur , comme si les contractions du muscle n'ouvraient point l'anse qu'elle traverse, au lieu de la resserrer. Mais ce qui me semble avéré, c'est qu'une sorte de prédisposition à des modes d'altérations conduisant à lanévrisme , est en quelque sorte inhérente à l'artère qui nous occupe. On fait observer, avec raison , l'existence de légères plicatures transversales de la tunique interne, destinées à favoriser l'ciougatioii

,;•) Me'moiiyii de ta Société médicale d^ observation ^ t. I, p. 410.

$90 AKOMÀLIif

Oa pourrait 8 en laisser imposer par Fapparaiice d*uoe semblable transposition vasculaire, si on ne Considérait qu'en certaines circonstances Vépaisseur des parois de la veine poplitée , leur consistance peuvent égaler celles naturelles à Tartère.

Sur une femme jeune , j*ai trouvé la veine poplitée gauche double , mais seulement dans sa portion supé* rieure ou fémorale. Les veines tibiales, antérieure, postérieure et péronière , se réunissaient comme de coutume pour former le tronc veineux poplilé , qui , d'une brièveté extrême et près de l'espace intr^-con^ dylien, se divisait en deux branches s abouchant bientôt dans la fémorale. Elles longeaient l'artère po-

du vaisseau , quand W genou s'etMid avec violence. Ayant eu occasion de disséquer deux anévrismee poplités peu voluoiineux , j'ai noté avec soin que la membrane interne était profondément altérée, eomparativeroent aux deux autres. Ainsi donc, quand l'artère poplitée , si prédisposée aux lésions organiques, est soumise k l'in* fluenoe d'une cause qui serait impuissante pour produire Yatumvrisrae, le vaisseau étant à Tétat bygide, cette même cause le dé» termine : si au contraire il est malade , quelque éloigné que Ton puisse être d'admettre des actions purement mécaniques , force est cependant de reconnaître leur influence, et j'arrive naturellement aune observation qui appuie cette propositiou.

Un étudiant en médecine reçoit , dans une rencontre, un coup de pointe de sabre qui pénètre profondément à la partie antérieure supérieure de la jambe gauche, et ouvre ou la tibiale ancérieure, ou la récurrente, à son origine; le sang coule avec grande abondance. Les témoins, aussi élèves en médecine, compriment là plaie avec un mouchoir fortement serré* Appelé près du blessé , je le trouve affaibli par Thémorrhagie. La solution de continuité est peu large, J*exeroeun léger tamponnement, et applique sur la région supérieure de la cuisse le compresseur de Dupoyiren. Dans la nuit rinstrument se dérange, et le sang coule de nouveau ; il «st définitivement arrêté, après deux autres hêmorrhagies rapprochées; mais la plaie se eica-

DE LAETÈai POPLITÉE. 101

plitée sans la recouvrir. VoilA encore une sorte de variété propre à faciliter la ligature du tranc artériel, tandis que » dans d autres Girc(»istanoes de dualité de la veine poplitée, les deux branches sont appliquées sur lartère.

Elle n'est point toujours indivise » elle se montre double, mais très rarement dans toute son étendue. Les archives de la science n'en offrent, je crois, qu un exemple; il est dû à Sandifort, et ici encore la duplicité du vaisseau n'était que la continuation du dédoublement anoimal de la fémorale superficielle. Une variété s observe plus souvent , et est relative à la

trise avec lenteur, et laisse dans le genou une roideur extrême. Pour remédier à cet ioconvçnient , mon oollè£;ue , le professeur Serres , <}ui avait aussi donné des soins au malade, est comme moi d'avis <|u*il se rende aux eaux thermales de Balaruc, pour y faire usage des douches et des boues. Nous recommandons d'imprimer progressivement et avec précaution des mouvements au membre* M. B.., ne tient pas compte de ce conseil, il exécute des mouvements violepts et répétés. Au retour des bains, il s*empre$se de nous annoncer que la claudication existe à peine et que l'articulation a recouvré sa hberté. J'avoue que grande fut ma surprise , lorsqu'à Tenamen du membre, je découvris un anévrisme dans la région poplitée- Déjà la tumeur avait le volume d'un œuf de pigeon, et ses pulsations ne permettaient pas de prendre le change sur son véritable caractère. Prévenu de la gravité de sa position , le malade est soumis à des applications réfrigérantes , à des saignées du bras répétées de temps en temps. Le compresseur de Dupuytren est placé de nouveau. Docile cette fois, M. B... n a pas eu à regretter la sévérité et la longueur d'un traitement auquel il doit une complète guérison. Enfin je n établis pas en doute que Texercice intempestif de rariiculaiion condamnée longtemps à rimmobilité n'ait déterminé la formation de Tanévrisme du jarret. Quand le sujet de l'observation partit pour Balaruc, la région du poplité était parfaitement saine, et ne différait en rien de celle du côté opposé.

division de la poplitée vis-à-vis les coodyles fémoraux. Si on découvrait 1 artère bifiirquée à sa partie supérieure, comptant sur son unité , on s'exposerait à saisir la branche qui n est pas en rapport avec celle qui est le siège de Tanévrisme ou la source de Themorrhagie. La précaution de comprimer Fartère entre les doigts, avant de letreindre définitivement dans Tanse du fil, préviendrait la méprise (i)*

La poplitée, par la plus inouïe des aberraticms, ne

(i) Depuis l'adoption presque aniyerselle de la méthode d*Ane], la ligature de la poplitée ne s*exécute guère que sur le cadavre ; cette proscription absolue ést-elle donc toujours fondée? Dans une pkûe récente du jarret, avec lésion de Tartère principale, il peut être rationnel d'agrandir la solution de continuité et de jeter une ligature sur la poplitée. Dans le cas de tumeur anëvrismale peu volumineuse, et si Ton ne se décidait à lier la crurale, pourquoi ne pas porter un lien en dessus et en dessous de Tanevrisme? Inutile de répéter que cette opération , loin de prévaloir comme méthode absolue , est réservée pour les circonstances tout-à-fait exceptionnelles. Cependant un homme célèbre et longtemps à la tête de la chirurgie de THôtel- Dieu, Pelletan, avance (*), et après avoir relaté plusieurs observations heureuses de ligatures delà politée, qu'elle a été d'un succès assuré, soit que le sang fût épanché dans le tissu cellulaire , soit que l'anévrisme eût été une dilatation du tube artériel. Desault proclamait aussi cette assertion : néanmoins entre l'abus, comme méthode générale et le rejet absolu , n'y a-t-il pas lieu à établir des indications particulières qui se présentent dans la pratique, et réclament cette opération? Une méthode française, celle des courants électriques, due au docteur Pétrequin, et qui ne fut d'abord expérimentée que sur des vaisseaux d*un moindre calibre, vient de l'être avec succès pour un anévrisme poplité. Voir Tobservation publiée par le docteur Géniselli de Crémone. Ce fait, d'une prompte guérison, dont le sujet est un vieillard de soixante-dix ans, est de nature h autoriser la galvano-puncture avant de recourir à Fopération (*•),

(*) Clinique chirurgicale, Paris , 1810 ,1. I , p. 384^ (**) Gasette méd., A iuillel 1846.

DK L AKTÈRE POPLITÉE. 393

continue point toujours la fémorale superficielle. Déjà signalant les anomalies de cette artère, j ai indiqué le fait extraordinaire publié par le docteur Gaillard (voir pi. XII de l'atlas). On se rappelle que la fémorale n'était qu'à l'état rudimentaire, tandis que le plus gros tronc artériel delà cuisse, prolongeant Tischiatique , suppléait la première et devenait poplitée dans l'espace de ce nom , où ses rapports avec la veine et le nerf sciatique poplité interne, comme sa distribution, étaient régulières. Préveiru de cette déviation par les battements insolites ressentis en explorant la partie postérieure de la cuisse , et la faiblesse de ceux que l'on distinguerait à peine dans le lieu où bat ordinairement la fémorale superficielle , on se mettrait en garde contre une anomalie de ce genre. Le sujet qui la présente étant atteint d'un anévrisme au jarret, l'application de la méthode d'Anel resterait sans résultat, si on prétendait intercepter la circulation dans la crurale ; mais ne pourrait-on , adoptant cette méthode, suivre un autre procédé, qui consisterait à in^ ciser vers la partie postérieure et moyenne de la cuisse, dans la direction du nerf sciatique, entre le biceps et le demi-membraneux? Exécutée sur le vaisseau remplaçant la crurale , la compression médiate serait un moyen hémostatique peu sûr.

A cette anomalie intervertissant d'une manière si extraordinaire le mode d'origine de la poplitée, on peut en joindre ime semblable rapportée dans Froriep., Noiizen^ t. iV, pag. 45.

Sur deux cent vingt-sept sujets examinés par Quain , deux cent dix offraient 1 état normal de l'artère poplitée. Elle était, sur dix, divisée au niveau dei

I9ft ANOMALIES

Gondyl^s du fémur; dans six cas, U tibiale am4- Heure et la péronière provenaient de cette bifurcation. Sur un seul individu, la tibiale antérieure, lu postérieure et la péronière se détachaient du même point de la poplitée, ce qui constitue une très rare exeption.

Artères articulaires. — N'est-ce pas une disposition admirable que celle qui , au moyen de cette chaîne vasculaire établie entre les articulaires, se détachant de la poplitée, et les perforantes sortant de la fémorale profonde, assure, maintient la circulation dans le membre quand elle est interrompue dans le tronc artériel principal de la cuisse ou du jarret?

Artère articulaire supérieure interne, — Elle tire son origine de la poplitée , et parfois de la terminaison de la fémorale superficielle. L'articulaire en question est unique ou double, et, dans cette circonstance, larticulaire inférieure surnuméraire est plus petite que la supérieure. La distribution de la première n'est pas toujours la même, comme Scarpa la noté. Tantôt elle se consume dans le périoste de la partie postérieure inférieure du fémur y après avoir émis des rameaux pour les muscles demi-tendineux, demimembraneux et couturier ; tantôt on la voit destinée presque entièrement pour le côté interne du genou, se perdant dans le lacis formé par Fanastomose des articulaires.

J'ai connaissance d'un événement malheureux que je relaterai succinctement. Une tumeur considérable, de nature scrofuleuse , occupait depuis longtemps le jarret gauche d'un homme de moyen âge. Les ganglions poplités étaient volumineux et suppuraient.

DE L AATSai POPLITÉE. 19 i

Oes hémorrhagies se manifestèreut plus inquiétantes par leur répétition que par labondance du sang qui s'écoulait. Dans la persuasion qu'il provenait de la poplitée, on lia la fémorale avant son passage à travers le troisième adducteur. L'opéré mourut au bout de dix jours, et Ton eut la conviction tardive que larticulaire supérieure ramollie, ulcérée, ouverte près sa naissance de la poplitée, avait fourni Thémorrhagie.

Vartère at^iiculaire supérieure externe provient d'une manière isolée d'un tronc commun avec Tinterne.

h'articulaire moyenne du genou est unique , double ou triple I émergeant de la poplitée ou d'une des arti* culaires supérieures, et surtout de l'externe. Son origine est plus régulière que sa distribution. Il n'est pas rare de voir cette artère représentée par plusieurs petites branches , et c'est même cet état que dans son Anatomie descriptive le professeur Cruveilhier décrit comme étant normal. La plupart des anatomistes font observer avec raison que ce vaisseau , propre à l'articulation du genou , reste étrajnger à l'établissement d'une circulation collatérale, alors qu'à la suite de l'o* blitération du tronc poplité les articulaires parviens* nent à un développement extrême. J'ai vu deux fois, è gauche, l'articulaire moyenne manquer et être suppléé par des branches des articulaires supérieures, de l'interne spécialement.

On rencontre parfois une articulaire moyenne inférieure qui sort au niveau des condyles du tibia , et est donnée par la poplitée ou l'articulaire inférieure interne.

Les variétés relatives aux articulaires inférieures méritent peu de fixer l'attention*

Dans la dissection d anévrismes poplités anciens et volumineux qui ont changé les rapports des parties environnantes, il ne faut point, et cette remarque porte sur les artères articulaires, considérées comme déviation anormale, prendre pour anomalie ce qui nest qu^un résultat pathologique. Ainsi, on a vu ces artères déviées de leur position naturelle, ettrans portées sur le sac loin du lieu de leur naissance. Elles étaient oblitérées à leur point d'émergence du tronc poplité.

Les artères jumelles dérivent isolément de la poplitée , au-dessus des articulaires inférieures, ou sortent d*un tronc commun toujours très court.

AaXZOIJBZI.

Artère tibiale antérieure.

A l'imitation de plusieurs anatomistes, je commence Tétude des artères de la jambe par la tibiale antérieure, comme première branche émanant delà poplitée , dont elle n'est toutefois point la continuation. La tibiale antérieure provient en avant de ce tronc, quand il passe entre le bord inférieur du muscle poplité et Tarcade aponévrotique qu'offre le bord supérieur du soléaire : la limite inférieure du vaisseau a lieu au-dessous du ligament dorsal du tarse; en général , l'origine de l'artère varie peu ; néanmoins elle naît plus bas que le bord inférieur du jnuscle poplité, mais très raremenlau-dessus ducentre de l'articulation fémoro-tibiale ; et alors elle émet des rameaux que fournit communément la poplitée, anomalie coïncidant le plus souvent avec la bifurcation insolite

DE l'artère TIBIALE ANTÉRIEURE. 397

de la poplitée, Fabsence de la tibiale postérieure ou son état rudimentaire.Quain fait remarquer que, dans ces deux catégories, la tibiale antérieure communique avec la péronière. C'est sous un angle presque droit que la première traverse lextrémité supérieure du ligament interosseux, d*autant plus profondément située qu'on l'examine au haut de la jambe. La tibiale anté rieure ne descend pas toujours verticalement; elle est susceptible de se dévier obliquement en dehors, pour reprendre sa direction naturelle non loin du cou-de^ pied, de telle sorte qu elle peut à son quart inférieur être comprimée sur le tibia. Chez un homme de soixantedeux ans, atteint autrefois de ra&hitisme, mais depuis longtemps guéri de cette affection, j'ai vu et démontré dans mes leçons les deux tibiales antérieures présentant des incurvations très marquées et dans tout leur trajet. Les artères s'accommodaient aux courbures du tibia; elles avaient perdu de leur capacité; à peine leur diamètre, qui est habituellement d^une ligne et demie (3 millimètres), s'élevait-il à i ligne (2 milli* mètres).

J ai signalé, comme caractère anatomique de la ti« biale antérieure , sa profondeur, surtout marquée à la partie supérieure du membre, mais diminuant à mesure que le vaisseau se rapproche du pied : aussi, comme lieu d'élection , n'est il guère accessible à l'instrument du médecin opérateur qu'au-dessous de la partie moyenne de la jambe; cependant, par suite de déviation, elle devient superficielle dans une partie de son trajet, et, à cette occasion, Pelletan (1) cite cette observation :

(1) Clinique chirurgicale. Paris, 1810, t. f, p. loi.

S98 AttOMALlR5

« Un homme , livre chaque jour à une marehe fetigante, ressent tout-à-coup une vive douleur le long de la jambe droite, sur le tiers inférieur de laquelle une tumeur se développe bientôt, placée dans l'intervalle des deux os. Elle résulte d'une extravasation sanguine, et on y sent des battements qui soulèvent la main. Tout ici se réunit pour faire soupçonner Fexistence d'une tumeur anévrismale, quand la comparaison de ce membre à Topposé fait distinguer les battements de Tartère homonyme dans une étendue de 3 pouces (Si millimètres).

» La maladie guérit facilement; l'ancien chirurgien en chef de THôtel-Dieu ajoute que le sujet, curieux de constater ce qu'on lui faisait remarquer, visita les jambes de tous les gens de sa maison, et, par une sorte d'hérédité digne d'attention, sa fille seule avait, comme lui, les tibiales antérieures sous«apoûévit)tiques, au lieu d'être enfouies sous les muscles. »

Le professeur Velpeau a eu deux occasions de s'assurer de la superficialité de la tibiale antérieure, émergeant dans un cas de la poplitée, et dans l'autre contournant en dehors le péroné, suivant le trajet du nerf musculo-cutané, au lieu de traverser le ligament înterosseux (i). Il importe de noter que ces trois faits indiquent l'artère presque sous «cutanée à la même région de la jambe, sa partie moyenne, et c'est là que sont perçues aisément les pulsations artérielles. Le souvenir de ces cas extraordinaires ne suffirait-il point pour donner l'éveil, si une semblable anomalie se reproduisait? et il n'y aurait guère à se tromper, en

(i) Médec. opérafàhê, a* 4c1tUod. Paris, iSSg, U II, p* m.

DE i/aRTÈRK TIBIALK ANTÉRIEURE. 399

sentant battre le vaisseau là oh normalement on ne distingue point ses pulsations. Cette disposition TeX* pose à être lésé par les agens extérieurs, et, par contre, sa ligature deviendrait plus facile. A part les circonstances de traumatisme, si un anévrisme de In pédieuse se déclarait, il serait possible de découvrir et dejeter une ligature sur la tibiale antérieure, plus haut qu'on n'a coutume de le faire, en raison de sa profotideur. L'artère est côtoyée par deux veines satellites , communiquant entre elles par des branches transversales que Ton rencontre en avant et en arrière de l'artère, mais plus nombreuses dans le premier sens; branches dont quelques unes peuvent être déchirées en la soulevant, pour Tétreindre dans la ligature. Provenant du sciatique poplité externe, le nerf tibial antérieur cliange dans son cours trois fois de connexions avec la tibiale; au haut de la jambe , on le voit en dehors d'elle; à la partie moyenne, il croise obliquement les vaisseaux tibiaux antérieurs, pour se placer inférieurement en dedans de l'artère ; il reste parfois à son côté externe jusque près du pied. Les muscles avec lesquels elle confronte sont épais au haut de la jambe, et deviennent tendineux vers sa partie inférieure : d« là le précepte , quand on peut choisir le point du vais* seau sur lequel on doit agir, précepte anatomiquement justifié, de ne pas aller à sa recherche dans l'endroit où il est le plus élevé. Cependant on lit dans Huiler : « Quare in periouloso illo vulnere, quo arteria ista in » interosseo ligamento Iseditur, et in quo alioquin >* unica in amputatione spes est, incisiones, quibus ad ^ arterîam ligandam pervenitur, interoram interuam » fibulse, intcrque rausculum tibialem anticum, fieri

» possent« Quo inferius autem arteria ea laeditur, eo » magis etiam a fibulà incisionem oporteret remo* » vere. »

Le temps, ou mieux la scieuce, qui va toujours progressant, a heureusement modifié les conseils de Villustre physiologiste. Sauf de très graves complications, ou n'a plus recours à un moyen aussi extrême que lamputation pour un accident auquel remédie une opération plus simple et moins dangereuse : Tart chirurgical contemporain est essentiellement conservateur; et ne faut-il pas de grandes mutilations pour justifier le sacrifice d'un membre? Quand on ne peut lier la tibiale antérieure à Tendroit même où elle a été intéressée, la ligature de la popHtée, ou plutôt de la fémorale, se présente de suite à l'esprit comme le parti le plus sûr et le plus rationnel (i).

Des exemples assez multipliés montrent la tibiale antérieure n ayant qu un petit calibre et se terminant,

(i) Durant mon noviciat cliirttr^eal^ k l'IiÀpitol maritime de Brest , j*ai en plusieurs occasions de voir des lésions traumatiques de la tibiale ante'rieure et vers le bas de la jambe, spécialement sur Une classe d'ouvriers du port, employés à la construction des na*> vires. Pour débiter de grosses pièces de bois, les charpentiers se servent d'un instrument nommé [herminette, sorte de hache à fer courbé. Quand le coup est mal diri(>é ou porte à faux, il vient frapper la partie inférieure de la jambe. Mon ancien maître Dnret reconnaissait, au seul aspect de la blessure, et suivant que la tibiale antérieure ou la malléolaire interne était seule ouverte, si le charpentier était apprenti ou expert dans son métier. Lorsque les malades étaient transportés à Thôpital tôt après l'accident, on liait les deux bouta du vaisseau, souvent sans être dans la nécessité d'agrandir la plaie. J'ai observé deux fois la section complète du tendon du jamhier antérieur , coïncidant avec la lésion de la tibialp.

DE L ARTÈRP. TIBULE ANTÉRlRIiaR. 401

par une extrémité capillaire, au voisinage du ligament dorsal du tarse; un trait qui réunit cette anomalie dans la même catégorie, c'est que la péronière antérieure fournit la pédieuse, prolongation ordinaire de la tibiale antérieure; et cette assertion n'est passive que de peu d'exceptions. Pour mon compte, j ai constaté trois lois, deux à droite, ce genre d aberration, et toujours se reproduisant avec une frappante similitude, non seulement dans lensemble, mais encore dans les détails. La seule différence consiste dans un rameau anastomotique mettant en communication la tibiale antérieure et la péronière, rameau qui n'est pas constant.

On ne saurait confondre cet état anormal avec Toblitération de la fin de la tibiale, oblitération déterminée par une compression artificielle. J'avoue que, sur le vivant, admettant l'indication formelle de lier la tibiale antérieure à l'endroit d'élection, c'est-à-dire au-dessous de la partie moyenne de la jambe, si Tartère s atrophie, elle ne donne point la pédieuse, et alors l'anomalie ne saurait guère être prévue avant l'opération , qu'elle rendrait inutile.

Dans les circonstances ordinaires, et pour la pratique, on n'est pas guidé par les pulsations artérielles. Pour pénétrer au fond de l'intervalle musculaii^ où est situé le vaisseau, on se dirige surtout par les tendons du jambier antérieur de l'extenseur propre du gros orteil. Je doute fort qu'un examen attentif de la pédieuse conduise à reconnaître ici son origine de la péronière antérieure, bien que la première se trouvât par cela même plus déviée en dehors; mais, quand elle provient ainsi, sa capacité est moindre.

Ui)2 ANOMAUX»

Altan Bu rus assure avoir coustaté labsence com* plète de la tibiale aniérieui^e, que remplaçaient des branches perforantes sortant de la tibiale postérieure: la pédieuse venait de la péronière. M. le docteur Uuguier a disséqué un sujet qui n'offrait aucun vestige de la tibiale antérieure; une branche volumineuse de la péronière traversait le ligament interosseux à a pouces (54 millimètres) au-dessus de Tarticulation tibio' tarsienne, et tenait lieu inférieurement de la tibiale.

Ceux qui se sont occupés de variétés artérielles et ont colligé des faits relatifs à celle de la jamb#, n'i- {jnorent point qu'il est plus commun de renco nirerla tibiale antérieure amoindrie qu'accrue dans son volume. Je transcris de Touvrage de Quaiu le relevé relatif à 1 artère tibiale antérieure : sur 3 18 sujets, disposition normale ; sur 5 , ori{{ine du vaisseau, visà-vis Tarticulation fémoro- tibiale; dans l'un des cas, passage de l'artère derrière le muscle poplité; dans les autres, en avant de lui ; sur 6 sujets, anastomose de la tibiale à sa naissance avec la péronière ; dan$ S cas, trajet anormal de la tibiale; sur 3 stijets, développement considérable de Tartère, suppléant la tibiale postérieure d'un volume exigu ; une fois la tibiale antérieure grêle est en partie remplacée par la péronière, et dans une autre circonstance par la tibiale postérieure (1).

Avant de traverser la membrane interosseuse, la tibiale antérieure donne un rameau aux oiuades

(1) Ces deux derniers modes se sont présentés plus fréquents à mon observation et surtout te premier; je Tai noté trois fois sur enviroQ 35o sujets.

DE l'aRTÈRK TIBUI4C ANTÉRIEURE. 401

jambier ppstérieur et fléchisseur cuiuinun des orteils J'ai vu deux fois la poplitée gauche le produire, avaiu d émettre la tibtale antérieure. Haller a observé qu il était la source de Fartère nutricière du tibia, et il s'exprime ainsi : « Quem ramum vidi, nutritiara tibias » dédisse, et si famen id rarius est et eum demum ti* » bialis postica fere semper edit, vidi hune eumdem m ramum perforasse popliteum musculum , eique » ramum reliquisse. »

Placée sur la face intérieure du ligament interosseux, lartère tibiale fournit un grand nombre dç branches provenant de ses parties latérales et destinées pour le jambier antérieur, les extenseurs des orteils. Aussitôt quelle a traversé le ligament interosseux, la tibiale émet la récurrente antérieure, artère parfois considérable; mais le contraire advient , lorsque , comme je Tai déjà indiqué, la tibiale, réduite insensiblement à lelat capillaire, s'arrête près de l'articulation tibio-tarsienne et que la pédieuse provient de la pérouière. Sur une pièce heureusement injectée et alors même que la récurrente tibiale antérieure n'avait qu'un médiocre volume, elle s'épanouissait sur le genou en ramuscules à direction diverse, formant un élégant lacis vasculaire recouvrant Textrémité supérieure du tibia. La récurrente tibiale s'iuosGulait ici avec larticuiaire interne et mène avec lexterue. M.Cruveilhier a trouve une récurrente vol u mineuse, c|ui se portait transversalement au-dessous de la rotule et se terminait sur la tubérosité interne du tibia (1).

(1) Pelletan a publié, dans sa Clinique chimrgicaley t. If, p. 4I0 une intéressante observât ion , sous ce titre : Auévrisme d'une

ÏjSS artères maltéolaires seraient plas convenablement dénommées articulaires; et ici , quant à leur origine et à leur mode de distribution, il n^est pas toujours facile de poser la règle et d^établir la variété. C^s artères se détachent de la tibiale antérieure au quart inférieur de la jambe, plus près néanmoins de Tarticulation ti bio-tarsien ne; leur origine a lieu quelquefois au même niveau. L'interne sort de la tibiale plus bas que Texterne.

La malléolaire interne a un tronc unique, où celui-ci est représenté par deux ou plusieurs branches, dont les unes supérieures vont à la malléole interne, les autres inférieures se portent sur l'articulation du pied avec la jambe et donnent des rameaux au scaphoïde et au grand cunéiforme. Il est peu fréquent cju'un rameau de la malléolaire interne ne constitue point une anastomose entre elle et la plantaire interne. Trois ou quatre fois, sans que j'aie noté le côté, j'ai constaté l'absence complète de la malléolaire interne, que remplaçaient pour le tibia, une branche de la tibiale postérieure et pour le pied des rameaux émergents

branche de l'artère tibiale antérieure, sans pulsations et avec érosion du tibia. J'ai lu avec soin les détails de la maladie, et je reste persuadé qu*i! s'agit d'un développement morbide de la récurrente tibiale, mais principalement d'un anévrisme ayant son siège dans les vaisseaux de lextrémité supérieure du tibia raréfiée , énorme* ment dilatée, comme dans le spioa-ventosa, et réduite à la consistance d'une roque fibreuse. J*ai disséqué une tumeur de même nature, qu'il faut se garder de confondre avec les fongns hématodes, tumeur qui avait envabi la totalité du quart supérieur du tibia, après s'être spontanément manifestée sur son côté externe. La récurrente tibiale antérieure, mesurée à son point dVmergence, n'avait pas moins de a millimètres de diamètre»

DE LARTÊKE TIBrALE ANTÉKIECTIIE. 405

de Tartère tarsienne. Il est rare que la inalléolaire interne doive son origine à la péronière.

Plus grosse que Tinteme, la malléolaire externe est plus variable, quant à sa naissance et par suite à son trajet ; on la voit se détacher sous le liganient dorsal du tarse , à la même hauteur que la malléole interne. Elle émane de la tibiale antérieure, a ou même 3 pouces (54 ou 8i millimètres) au-dessous du ligament. Elle est fournie par la péronière postérieure, et traverse le ligament interosseux; suivant quelques uns, elle a deux racines, Tune due à la péronière, Tautre plus grosse, à la tibiale antérieure. Il y a ceci de remarquable pour Tartère en question, c'est qu'en découvrant son origine, on prévoit son trajet, et récijiroquement. Aucun auteur, à mon avis, n'a plus clairement mis cette assertion en évidence que le professeur Cruveilhier, auquel j'emprunte les paroles suivantes ( i ): «Quand la malléolaire externe naît sous le ligament dorsal du tarse, elle se dirige transversalement en dehors, pour s'infléchir au-devant de la malléole externe et se porter d'arrière en avant sur la face dorsale du tarse ; dans le cas où la inalléolaire externe naît plus haut, elle se porte obliquement en bas, devant la malléole externe, puis sur le côté externe de l'astragale. Dans tous les cas, la malléolaire externe se porte d'arrière en avant, sur le côté externe du eu* boïde et vient s'anastomoser avec l'artère dorsale du tarse. Tous les anatomistes ne regardent pas néanmoins la malléolaire externe comme produite, suivant la règle, par la tibiale antérieure. Ainsi E. A. Lauth con-

(i) Anatomie descriptive, t. II, p. 736, 2* édition.

kù6 ANOMALIES

sidère la malléolaire comme dérivant normalement de la péronière antérieure. Pour moi cette proposition, par trop exclusive, ne doit s appliquer en réalité qu aux circonstances mentionnées dans lesquelles la tibiale antérieure, amoindrie sensiblement dans son calibre, et arrêtée par lextrémité inférieure du tibia, ne donne point les artères du dos du pied.

ARTIOUi m.

L'artère pédieuse.

I^ pédieuse ou dorsale du pied, continuation de la tibiale antérieure, a pour limite supérieure, bien qu'ar^ bitraire, le ligament dorsal du tarse sous lequel elle naît, plus près de la malléole interne que de Texterne. Ce vaisseau se termine à la partie postérieure du premier espace interosseux métatarsien, pour s'enfoncer dans la [)lante du pied, où, avec la tibiale postcrieuie, il concourt à former larcade plantaire. N'oublions point que, sous le ligament annulaire tarsien, la pédieuse est contenue dans la même gaine fibreuse que le tendon de Textenseur propre du gros orteil. L'artère se dirige obliquement de dehors en dedans et d arrière en avant; son trajet est assez bien représenté par une ligne partant du milieu du coude-pied, et se rendant au premier espace interosseux. La pédieuse offre une courbure légère à concavité interne f^e tendon de Textenseur propre du gros orteil est placé en dedans dé Fartèré, la première division du muscle pédieux la croise obliqjiement, de telle sorte qu'en arrière, il est en dehors d'elle, tandis qu'en avant, il est situé à son c6té in-

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terne. Deux veines satellites occupent les parties latérales de la pédieuse, que lonye en dehors la branche interne du nerf dorsal profond du pied, branche dont la position est variable et que Ton rencontré quelquefois en dedans. Un tissu cellulaire serré réunit ces pardes, les applique sur les os du tarse, constitue même une sorte de membrane fibreuse ou fascia d'une eertaine densité, chez les individus qui ont Thabitude des chaussures étroites et tr^»9 couvertes.

La pédieuse ne provient point toujours de la tlbiale antérieure; elle sort aussi de la péronière, ce que j'ai observé au moins quatre fois, jamais défi deut côtés, mais deut à droite et autant du côté opposé. La figure II, planche 17'', esi la fidèle représentation de ces cas anormaux, réunis par une analogie qu'on ne saurait méconnaître, si je m'en rapporte à mes observations.

Sur un sujet mâle, dans la force de l'âge, et injecté pour les études anatomiques, la tibiale antérieure droite, paîtant d'un petit calibre, arrivée à l'extrémité inférieure de la jambe, n'apparaissait plus qu'à l'état de vestige. La tibiale postérieure n'était aussi que fort pen développée. En antagonisme avec les deiix tibiales, la péronière avait acquis une capacité à peu près double de celle qui lui est habituelle ; parvenue au bas de la jambe, elle se divisait en deux branches, l'une postérieure, l'autre antérieure; la première n'avait rien de particulier; quant à l'antérieure, sa grosseur devait la faire considérer comme le |»rolongement (lu tronc péronier, traversant Textrémilé inforienie (lu ligament interosseux se dirigeant sur Textréiuité infi^rieure du tibia etcroisaiii presque à angle droitl'ar-

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ticuiatioii tibiotarsieuue ; le vaisseau poursuivait son trajet descendant et s engageait sous le ligament doisal du tarse; la pédieuse, naissant alors, cheminait en bas, en avant et en dehors; dans la seconde poi^ion de son trajet, elle était sous-jacente au tendon du long péronier, à la languette charnue , la plus interne du muscle pédieux et aux divisions tendineuses de l'extenseur commun des orteils ; non loin de l'articulation du troisième cunéiforme^ avec le scaphoïde, la pédieuse se contournait en dedans, ayant à son côté interne le tendon du long extenseur propre du gros orteil, parvenait à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, et là, sa disposition ultérieure'devenait normale.

Chez un autre individu, et encore à droite, l'aberration artérielle , quoique la même au fond , se présentait avec un caractère particulier: je veux dire que la pédieuse , arrivée vers le creux astragalo-calcanéen, y était retenue par une bride fibreuse, dépendance des trousseaux obliques superficiels du ligament qui assujettit l'articulation ustragalo-calcanéenue.

Si je suis entré dans tous ces détails, c'est, je le répète, qu'à quelques légères modifications près, cette exposition anatomique me semble convenir à la plupart de ces déviations où la pédieuse se délache de la péronière antérieure : en résumé , comparant cette origine insolite du vaisseau à celle réputée naturelle, on voit que, dans le premier cas , son volume est assez généralement moindre que dans sa portion sus-tarsienne ; qu'elle se trouve plus en dehors, plus voisine delà malléole externe (|ue de l'interne ,(|u'ellc est recouverte par le péronier antérieur, enfin que

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parfois au-iievaiit du c*oii-de-pietl , existe un long rameau capillaire inosculaut la tibiale antérieure avec la péronière. Au point de vuedelapplication pratique, quelle induction peut-on tirer du fait que je viens de décrire et de ceux qui s'y rattachent ? I/artère, étant lésée prèsdelarticulation tibio-tarsienne, y est superficielle, et sa ligature n offrirait pas de difficultés. Le jet de sang indiquerait que le trajet du vaisseau est dévié. La compression , exercée comme il convient dans la position ordinaire de la pédieuse, serait sans efficacité. Le guide que Ton trouve communément dans le bord externe du tendon de Tex tenseur propre du gros orteil, |)Our être conduit sur la pédieuse, ne pourrait, dans cette circonstance, diriger 1 opérateur. Faisant allusion à l'exemple de Tartère embrassée par une expansion ligamenteuse, ne pourrait-il advenir que, dans cet accident, très rare, à la vérité, la luxation du pied en arrièi*e, le vaisseau se rupturât ?

Une autre variété delà pédieuse, ne provenant point de la tibiale antérieure, nous la montre naissant simultanément de la tibiale postérieure et de la péronière, mais surtout de celle-ci; la tibiale postérieure contourne le tibia en avant pour rejoindre la face dorsale du pied ; c'est ce que démontre une figure due à Tiedemann et reproduite dans le Traité d'anatomie de MM. Bourgery et Jacob, planche 5o, figure 4- La pédieuse manque complètement, et les branches qui ont coutume d'en naitre sont fournies par la tibiale postérieure et la péronière. Que la pédieuse dérive d'ailleurs (|ue de la tibiale antérieure, le volume de la première, vers l'un des bords du pied, suffira ptfur détourner de toute recherche dans sa place ordinaire.

/ilO ANOMALIbS

Est-elle sous-cutanée, ainsi qu'on Ta constaté, sés pulsations indiqueront sa présence. Enfin, pour terminer Tindication des anomalies de l'artère, je rap' pellerai'une observation de E. A. Lauth. Il a découvert une pédieuse très grêle, se consumant dans le premier espace interosseux par une artère capillaire, profonde et anastomotique , tandis que la péronière antérieure formait une seconde pédieuse , d'un ^roS volume, un peu déjetée en dehors, donnant les artères du tarse et du métatarse. Ces deux pédieuses étaieht sans communication entre elles (i).

Parmi les branches internes émanées de la pédieuse, il en est une, la tarsienne interne, qui est Constante quant à son existence, mais, d'autre part, sujette k varier. Souvent elle devient la collatérale interne du gros orteil, ou, moins longue, elle s'anastomose avec la plantaire interne; quelquefois elle s'arrête vis-à-vis

(i) Peu d'artères paraissent mieux disposées pour la compressioit que la dorsotc du pied, en raison du Toisinage si direct des os, et eependant resp^enoe noat apprend que cette méthdde a ici entfaiifé de gravet accidents , qu'on aurait peut-être prévenus en lai sobsti^ tuant la ligature. Celle-ci , d*après une observation publiée par un chirurgien de marine, fut cause d*un tétanos mortel, qu'il attribue k ce que le nerf satellite de la pédieuse fut compris dans l'anse du fil. Je titfiis d'un estimable cotifrère , qui a longtemps exercé k Gajenne> qu'appelé près d'un jeune nègre, qui venait d'avoir la pédieuse ouverte près de son origine et par un instrument tranchant, il eut recours à la compression régulièrement exercée. Il ne retourna près du blessé que deux jours après, des symptômes de trismus avaient déjà éclaté. L'apparçil, qui ne pouvait plas être sup* porté, fut aussitôt enlevé sans que Thémorrhagie reparut. Sept jourst à deter de la blessure, le malade fut enlevé par le tétanos.

Je ne crois point qu'on ait observé d'anévrisme spontané de U pédieuse, et les cas d*anévrisme traumatique n'y sont pas fréquent».

DE LAUTÈRK PÉDllsiUSË. &li

i articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien.

La dorsale du tarse ou sus-tàrsienne se trouve en rapport inverse de volume avec la malléolaire externe et la métatarsienne , pouvant naître de la première.

J ai déposé dans le musée anatomique de la Faculté un pied gauche injecté, et sur lequel la tarsienne diffère peu en vokime de la pédieuse, dont elle est utiê branche de bifurcation. Elle forme au-devant de la malléole externe une belle anastomose avec la malléolaire, et c'est ce qui a lieu communément quand la tarsienne se termine indivise. Lorsque le contraire advient, Tune des branches va gagner le côté externe de la plante du pied, tandis que Tautre constitue la première interosseuse dorsale du quatrième espace interosseux. On voit aussi la tarsienne remplacée pai* trois ou quatre branches, qui en donnent de nouvelles, et représentent un lacis vasculaire; alors elles ne participent point à la formation des interosseuses.

L'artère sus-métatarsienne vient isolément de là pédieuse ou en communauté d'origine avec la précédente. Elle peut manquer, comme branche distincte, dé la pédieuse, et être suppléée par des rameaux de la tarsienne, circonstance dans laquelle il n'y a plus d'arcade dorsale du pied. Les artères du métatarse et les interosseuses dorsales n'existent pas; ce sont les interosseuSes plantaires qui les remplacient.

AmTIOIi X IT.

Tronc tibio-péronier.

Cette artère fait suite à la poplitée, <lont elle peut être considérée comme la branche interne de bifurcation « et s*étençl de Torigine de la tibiable antérieure à la division du tronc lui-même en péronière et ttbiale postérieures : sous le rapport de la direction , il est la continuation de la poplitée. et se trouve situé entre le soléaire , qui est en arrière , et les muscles de la (K>uche profonde, placés antérieurement. La longueur du tronc varie de 6 lignes, i pouce, i pouce et demi et même trois (i 3 millimètres, !i7 millimètres, 4^ i^il' limètresV

Le nombre des branches se détachant de la tibiopéronière est en raison do su brièveté ou de sa prolongation. Dans ce dernier cas, elle donne une récurrente interne, la nutricière du tibta et quelques rameaux innorainés, qui se consomment priticipalement dans le soléaire : tous ces vaisseaux émanent, alors que le tix)nc est court, les derniers de la péronière, les autres de la tibiale postérieure. Notre collègue , M. Cruvcilhier, a vu la tibio péronière s'étendre jusqu'à la partie interne du catcanéum, où elle se divisait en plantaire interne et plantaire externe. La fig. I, pi. XVII de l'atlas, montre un tibio-péronier gauche se prolongeant indivis le long de la face postérieure du péroné, et ne fournissant qu à Textrémité inférieure de la jambe un rudiment de la tibiale pos-

DU TRONC TIBIO-PÉRONIER. AÏS

tërieure (i). Le tronc tibio- péronier a un calibre con* siciérable, quoique moindre que celui de la péronière et de la tibiale postérieure réunies; sa direction est verticale; il longe la face interne du péroné plutôt que la postérieure, moins adhérent à Tos que ne Test la péronièi*e normale.

A mesure qu'il devient inférieur, il s'éloigne du péroné; se rapprochant du tibia, il semble nous rappeler la tibiale postérieure, que, dans la plus grande étendue du membre, on chercherait en vain. On trouve un rudiment de ce vaisseau se rendant à la région plantaire interne. Je reviendrai avec plus de détails sur cette anomalie en parlant de la tibiale postérieure. Je me bornerai à dire que la jambe droite du sujet de cette observation n'offrait rien que de naturel dans lorigine et la distribution des artères.

( i) J'ai été incettain du titre sous lequel il convenait de présenter cette anomalie qui en entraîne d'autres; il m'a semblé naturel de l'admettre comme prolongation insolite du tronc tibio-péronier, qui serait ici plus exactement dénommé péronéo-tibial , car la portion jambière de la tibiale postérieure n'est que rudimentaire. J'admets qu'on puisse cependant revendiquer ce fait en faveur du développement extraordinaire de l'artère péronière, tenant lieu h la jambe de la tibiale postérieure. Je le répète, la direction du tronc artériel m*a porté à le dénommer, ainsi que je Tai fait

Al 4 AHOMiMEâ