CHAPITRE XIII

ANOMAUm HS ÂRTÈRI8 FtlCmAtK IT TIBIÂLI »e8^RISUl|.

AB.TICSS WBMKtMXL

Artère péronière.

Branche externe de bifurcation du trône tibio-péronier, lartère péronière se termine au calcanéum et mérite d autant plus d'attention sous le rapport des anomalies, que> bien que la moins volumineuse des trois principaux vaisseaux artériels de la jambe, c'est elle qui supplée ou même remplace les autres assez ordinairement, non seulement dans leur portion jambière, mais même aq pied. Elle descend le long de la face postérieure du péroné, séparée de los par le long fléchisseur propre du gros orteil , recouverte par le muscle soléaire , s'applique contre le ligament inten^sseux et se divise à sa partie inférieure en branche antérieure et postérieure. Deux veines accompagnent la péronière , dont le volume se mesure par la hauteur de l'origine; celle-ci est-elle très élevée, il arrive que les trois artères de la jambe naissent à peu près au même niveau, ou bien la péronière peut être fournie par la tibiale postérieure, plus rarement par l'antérieure.

Résumant mes recherches et les comparant à celles entreprises par d'autres, j'avancerai que, dans les variétés dont la péronière offre l'exemple , les dévia-

i)Es l'artebe péronière. 415

tions de l'état normal poriçnt plus fréquemmeat sur son développement insolite que sur une disposition contraire. La diminution de calibre, la longueur de la péronière se présentent à des degrés différents; assez communément ç est vers le tiers inférieur ou le quart de la jambe que le vaisseau s'efface. Par suite de la solidarité établie entre les artères de cette partie du membre inférieur, ce sont les tibiales et surtout Tantérieure qui émettent les branches que la péronière a coutume de donner. En quelques circonstances , la première, devenue capillaire, s arrête audessus de la malléole externe, et bientôt une branche émergeant d une des tibiales vient la renforcer. Une seule fois j'ai observé la péronière effacée en partie des deux côtés, et cela symétriquement. La cessatiop de l'artère existait vers le cinquième inférieur de la jambe. Les variétés unilatérales se montrent spécialement à gauche. 4 ai noté avec isoin qu alors j'ai presque toujours constaté la présence de la branche anastomotique , à direction transversale ou oblique, détachée de la péronière pour Tinosculer avec la libiale postérieure : celle-ci a-t-elle perdu de son volume , on sait que la branche en question concourt a son accroissement pour la formation des artères plantaires. J'ai trouvé sur une jambe gauche la péronière interrompue au milieu du membre et remplacée dan^ $on trajet habituel par des branches isolées de la tibiale postérieure. Eh bien ! ici encore on distinguait yn vestige de rameau anastomotique , c'est un des derniers à disparaître dans tous les modes d'aberi-ations Uktéi^essant le vaisseau.

Si Tabsence partielle dç la péronière n'est pas con-

hit ANOMALIES

sfdérée comme rare, il n'en est plus ainsi de celle (|iii est complète et mal à propos révoquée en doute par certains anatomistes. Aliquando nullafit, dit Haller, ut ejus loco ramus essety ex Itbiali postica wfra popliteam ortus^ etc. Le professeur Otto possède une pièce <|ui prouve cette anomalie. Je n'en ai jamais trouvé d'exemple, mais quand il a lieu , Tartère est suppléée par une série successive et régulière de branches nées de la tibiale i^mstérieure. J'arrive à un mode d'anomalie contraire à celui que je viens d'indiquer, et qui a pour caractère le développement considérable de la péronière. Jai constaté quatre fois, deux à droite et deux du côté opposé, ce mode, et ce qui ma frappé, c'est sa manifestation avec des traits d'analogie à quelques très légères variations près. Ce que j'ai lu dans les auteurs rne confirme dans celte opinion.

Les anomalies de la péronière se rangent sous trois chefs ; elle se substitue à la tibiale antérieure , à la postérieure ou même aux deux. Ne dirait- on point que chacune de ces déviations s'accomplit suivant un type régulier? Reprenant les cas dans lesquels la péronière supplée en partie la tibiale antérieure, je raj> pellerai ce qui advient le plus communément. Origine, trajet, connexions de l'artère dans la région jambière» tout ici demeure naturel ; la variété se manifeste dans le calibre et la terminaison prématurée du vaisseau, qui s'effectue à une hauteur différente de la jambe. D'une grosseur extrême , la péronière parvient à la partie inférieure du membre, traverse l'espace interosseux, et c'est la péronière antérieure qui donne la pédiense, ne différant de ce qu'elle est, quand elle

DE l'artère péroniére. 417

prolonge la tibiale antérieure, que parce que, dans la variété, elle produit la malléolaire extenie. Voilà donc, dans cette catégorie ^ Tartère dorsale du pied indépendante de la circulation de la jambière anté^ rieure. N avons*nous pas déjà fait remarquer qu en semblable occurrence, une ligature placée sur la libiale antérieure ne suspendrait nullement le cours du sang dans la pédieuse? Si Ton pouvait sans trop de difficulté, et c'est ce que nous examinerons bientôt, jeter un fil sur la péronière, il y aurait des chances d'arrêter Thémorrbagie puisqu'il n'existe pas de communications anastomotiques entre la tibiale an^ térieure et la péronière , alors qu'on les aperçoit ordinairement entre la branche perforante de la péronière et la malléolaire externe. Ce n'est plus la tibiale antérieure mais la postérieure qui , réduite dans son ca*» libre, s'arrête dans son trajet ;tjuelle est la disposition qu'affecte la péronière en telle circonstance? je rdp<* pk>rterai ce que j'ai observé, d'après quatre Ëiits dont j'ai été témoin , sur des pièces injectées , sur deux des* sinées à la plume et que je dois à robligeance de mon collègue le professeur Erhmann. Le tronc tibio-péro* nier, au lieu de se diviser en péronière et tibiale posté* rieure, n'émettait en dedans qu'une artère grêle, sorte de tibiale rudimen taire, dont la capacité se conserve Ift même jusqu'à l'extrémité inférieure de la jambe où elle se jette dans la péronière ; cel le-ci , très développée, envoie, au-dessus de l'endroit où elle a reçu la tibiale postérieure, une branche allongée, ténue, qui s'inosr cule à angle aigu avec une branche de la tibiale antérieure. Fjb tronc péronier, déjà gros et encore accru par la fusion de la tibiale postérieure , se divise en

k%% AMOMALItS

plantaires externe et interne. De là rétalte qu'iin lien apposé sur la tibîale postérieure, si tant est qu'on parvienne à saisir ce vaisseau, diminuerait à peine le cours du sang dans les plantaires; une ligature sur la péronière , au-dessus de son anastomose» empêche* rait Je sang d'arriver en si grande abondance dans les plantaires, soit parla tibiale postérieure» soit au moyen de la communication directe établie entre la tibiale amtérieure et la péronière. Dans ce genre d'anomalie, s'il survient une bémorrhagie ayant sa source dans les artères plantaires ,raccident jette le chirurgien dans une grande perplexité; et d abord comment i:ecoiinaître Taberraiion artérielle? y sera-^t-oa conduit par Fabsence de pulsations du vaisseau derrière la mai^ léole interne? Sans trop compter sur ce signe, c'est toutefois celui qui inspire le plus de confiance. -Si on voulait découvrir hi tibiale postérieure dans la région jambière, sa ténuité pourrait la dérober à des re* cherches méthodiques, et d'ailleurs cette Ugature n'en deviendrait pas moins une opération tout mutile î q est dans la poplitée ou la crurale qu'il conviendrait ici d'intercepter la circulation* Quelques anatoipistes donnent à l'anomalie qui nous occupe une e:iplication qui d'abpfd semble naturelle; ils admettent qu'après avoir reçu la tibiale postérieure, la péronière doit peidre spn nom pour prendre celui de tronc péronëo^ phial, puisque de lupion des deux artères résulte i'0rigine des plantaires. Cette manière de voir serait plausible si, Iprs de l'absence complète de la tibiale postérieure, la péronière noftrait une disposition jt^ut identique à celle que je vjenç d'indiquer. Il advient aussi que la tibiale postérieure!» ^eueiblemeni

DE LARTÈfiB FÉftONlÈftE. ti§

aiuoiadrié dans sofi volume, et cela depuis s.i naiS' sanee jusqu'au vois'mag^e de la malléole interne, ré* çoit d« lu pédieuse une branche anastomotique et de rsAibrcement à laide de laquelle elle forme les plan-» taires. Eh bien ! alors avec latrophie de la tibiale poe^ térieure , on voit le plus souvent coïncider larrét èê la tibiale antérieupe, qui a lieu plus ou moins loin éti eoude*pied. Cest encore la péronière qui fournit la pédieuse. Je possède deux dessins de cet état anormal existapt à gauche. Un fait qui a quelques traits d'â^ Ba|ogie, sans être semblable, a été communiqué A TAcadémie royale de médecine le 1 1 aoùl 1840, par le dooteur Maslieurat-Lagéniard , lauréat des hèpi'^ ta^ix et de la Faculté de Paris (1 ).

M. Hippolyte Larrey, chargé par intérim du service de clinique chirurgicale du professeur J. Clo(]uet, pratiqua lamputation de la jambe sur une femme at-^ teinte de carie des os tarsiens. La dissection du membre fait voir les variétés suivantes : Torigine de la libiale antérieure ne présente rien de particulier, mais son calibre est très rétréci ; elle se consume entièrement dans les muscles de la région jambière antémore sans donner la pédteuse.Comfne la précédente, l'artère tibiale postérieure offre une origine et un tra- ^ accoutunsés , mais son volume est diminué; aa eoQtrpire, celui de la péronièr^ est augmenté au point de surpasser celuidesdeux tibiales réunies. Ëlie loi^ge le bord ppst^ri^ur du péroné jusqu à Tunion 4" quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de la jambe^ et à ce niveau elle se divise en deux branches; t'une^ plus petite , se dirige transversalement derrière le li-

* (0 -Pf^/'^ifl de f4ç(i^mU W^le de médeqinfy t. V, p. 43$*

420 ANOBIAUES

gainent inter -osseux pour se jeter dans la tibiale pos« térieure et ajoute à sa capacité ; Fautre traverse le ligament inter-osseux d arrière en avant , se place sur la face antérieure du péroné, puis sur Textérieure; arrivée vers le milieu de la malléole externe, Tartère «e porte en dedans et émet la pédieuse, se tei^minant dans le premier espace inter-métatarsien.

En6n Meckel mentionne un cas dont l'existence est rare, je veux parler de la péronière donnant naissance aux plantaires , mais seulement quand elle est parvenue sous la plante du pied. La réunion et la comparaison des exemples assez multipliés concenfiant les anomalies des principales artères de la jambe témoignent pour la plupart de l'importance de la péronière et de la fréquence de son accroissement de volume; c'est ainsi quelle supplée, remplace les autres artères, tandis que la disposition contraire devient plus exceptionnelle.

Des recherches auxquelles Quain s'est livré , il résulte que 178 sujets présentaient l'état régulier de la péronière; sur 6, elle était fort grosse et renforçait la tibiale antérieure ; sur 1 7 , c'est en partie ou entièrement qu'elle remplaçait la tibiale postérieure. Dans un cas, elle se substituait partiellement aux deux vaisseaux; dans quatre, son volume était moindre que d'habitude ; sur deux sujets enfin, elle était suppléée au pied par la tibiaJe postérieure (1).

(i) La ligature delà péronière, à la partie supérieure de la jambe, est peu piaticable, qcand on réfléchit à la titaation du vaisseau qu'il faudrait poursuivre à travers l'épaisseur des mtLScIss du mollet. La difficulié, lors d'une hémorrhagie traumatique, est de déterminer l'artère d'où elle provient ; néanmoins on pourrait découvrir le vaisseau vers le milieu de la jambe, derrière le péroné, entre cet oset

DE l'artère tibiale postérieure. Wl

ABTlQMJKtn.

Artère tibiale postérieure.

La tibiale postérieure , la plus volumiDeuse des artères de la jambe , s'étend de la bifurcation du tronc tibio-péronier, dont elle est la branche interne, ou de la partie inférieure du cinquième supérieur de la jambe, à la gouttière du calcanéum, où elle se divise en plantaire externe et interne. Ija direction de la jambière postéiieure est* verticale avec une légève inclinaison en dedans. Immédiatement placée sous la cloison fibreuse destinée à maintenir les muscles profonds, elle repose sur le jambier postérieur et le fléchisseur commun des orteils , recouverte par les ju-

le tendon d'Achille. La plupart des modernes qui ont traité, exprO' fesso^ des opérations relatives aux artères, citent un cas de lig^ature «le la përonière, pratiquée avec succès par Guthrie. Je viens de relire cette belle observation, et je ne pense point qu'on soit tenté d'ériger en principe un fait particulier où la guéridon n'a été obtetHie qu'après des dangers de plus d'un genre. Le sujet avait été atieiot d*un coup de feu, et on ne pouvait guère douter que la source de rhéinorrhagie ne fût dans la péronière ; un autre motif décida Guthrie à opérer. Il importait de donner issue à une grande quantité de sang épanché entre les muscles, et qui faisait redouter une suppuration ruineuse pour le blesse et même la gangrène. L'incision faite suivant Taxe du membre n'avait pas moins de 7 pouces (189 millimètres). Cependant une antre incision transversale devint nécessaire. Malgré ce grand délabrement, l'opcration fut très laborieuse. Le succès, a-t-on dit, justifie tout; soit, mais en admirant mieureuse hardiesse du chirurgien d'outre- Manche^ je persiste à croire que la ligature de la péronière n'est que très rarement indiquée ; et dans le cas que je viens de rappeler, la ligature delà fémorale, avant son passage dans l'anneau du troisième adducteur, ne devait-elle point être préférée ? Je n'affirme pas, je manifeste un doute.

Ail ANOMAMES

meaux et le soléaire. Au défaut du mollet , là où les muscles qui le constituent eussent brusquement , la tibiale postérieure confronte avec le côté interne du tendon d'Achille. Deux veines satellites , larges et à parois minces , surtout chez les vieiHdrds , occupent les parties latérales du vaisseau, qu'elles entourent quelquefois par leurs anastomoses. Le netf tibial postérieur est situé en dehors de Tartère, non cependant d'une manière invariable, puisqu'entre la malléole hfiterne et le tendon d'Achille, on Ta vu en dedans de Tartère.

Par une anticipation que réclamait l'histoire des anomalies afférentes aux artères tibiales antérieure et postérieure , j'ai dû faire connaîlrequelqùes aberrations de la tibiale postérieure , et il me suffira de les rappeler succinctement.

Les variétés intéressant sa longueur sont la conséquence de celle du tronc tibio-péronier, de la tibiale elle-même s'arrétant plus ou moins bas dans la région jambière. Au lieu de naître sur le même plan que la péronière, la tibiale postérieure se détache plus haut ou plus bas.

Les différences de volume ont de l'affinité avec le précédent mode d'aberration , et on doit établir que la diminution du calibre artériel apparaît plus fréquente que son exagération ; l'une et l'autre ne nous intéressent qu'en ce qu'elles entraînentdes déviations. Ces.variations de capacités se montrent soua plusieurs degrés , et à peine on peut établir que l'amoindrissement dans le volume existe quand celui-ci d'atteint pas 4 millimètres, puisque, dans l'état naturel, il est de 2 lignes et demi (6 millimètres). Généralement^ et

DE l'aRTÉHE TlBIALfe POSTÉRIEURE. 425

cette observation n'est pas sans intérêt, la petitesse du vaisseau se manifeste dès son origine, sans quen puisse Fattribuer au nombre de branches fournies durant son trajet L artère, réduite au point dé devenir filiforme, s'interrompt tout-^à-K:oup vers ta partie inférieure de la jambe, ou, ce qui est moins ordinaire, se prolonge sous la voûte du calcanéum^ nayailt guère <}ue i millimètre de circonférence.

Daas quelques circonstances de dinainutton tMijours primitive ou con^nttale de la jambière postérieure, k ténuité du vaisseau n'est pas uoniinuée, parce que la tibiale antérieure; ou plus ae«veAiia péronière, émettent une brancbe qui renforce son diamêtœ, lequel n en est pas moins inférieur à celui réputé naturel» Lartère de renlbrcement est dmible ; alor3 Tiuie rampe dans Tépaissear des musdes pro- .foojds de la région pMtérieure , lautre s'applique s*r le tibia. Meckel mentic»ine l'exemple curieux d'inversion de la péronière et de la tibiale postéi^iettre. La première se portait et se distribuait à la plante du pied f taudis que lautre suppléait la tibtale antëk*teare interrompue au niveau du cinquième inférieur de ta jambe. Enfin il n'est point rare de trouver le vaiéseâu ^m nous occupe tout-à-feit anniëilé daas la régian fdantaire , dont les artères se détachent alors de fo pédteuse, plus conMnunémeut de la péronière.

La tibiale postérieure manque -t-« elle compléoftment? La figure première, planche 17 de notre atlan, et déjà mentionnée à l'occasion du tronc tibio-péronier gauche, semble au premier aspect la preuve de l'absence de l'artère, du moins dans sa {XMtion snrale. Faut^il répéter que nous avons considéré i'artètie

connue rësiihanl de la fusion de la péronière et de la tibiule postérieure? Le tronc prolongé jusqu^à i3 milliinètres au-<le8SU8 de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille, se bifurque comme on le voit. La branche externe grêle traverse le ligament in ter- 4>sseux et représente la péronière antérieure amoindrie; rinterne, considérable, obliquement dirigée de haut en bas, de dedans en dehors, passe au-devant du tendon d'Achille pour se rendre à la voûte du calcanéum où elle forme la plantaire interne. On n'aperçoit aucune trace de l'externe que remplaçaient . des rameaux de la pédieuse. R. Quain rapporte aussi un cas qu'il intitule absence complète de la tibiale postérieure; cependant l'examen de cette figure, planche 84» n^ 3, montre la présence d'une artère capillaire occupant, au tiers supérieur de la jambe, la place de la tibiale postérieure comme pour indiquer qu'elle existe dans une partie de son trajet, mais seulement à l'état de vestige. Que la plantaire interne ait été ouverte dans l'exemple qui m'est propre et que le dessin repiroduit, il était rationnel, la compression restant inefficace , de recourir à la ligature de la tibiale postérieure; vaine tentative, le tronc n'existait pas isolé. Par une singulière disposition tout opposée à celle qui est joaturelle, ici c'est en dehors du tendon d'Achille, entre lui et le péroné, qu'on pouvait distinguer les battements du tronc tibiopéronier. Portant son exploration à 1 endroit où, plus superficielle, la tibiale postérieure est normalement placée entre la malléole interne et le tendon d'Achille, on ne percevait que de faibles pulsations dues à la branche constituant la plantaire interne. L'aberration

DE LAUTÈRE TIBIALE POSTÉRIEUBE. 421

diagnostiquée, I« ironc libio-péroiiier prolongé pourrail à la rigueur éire lié à la partie iiioyeime de ki jambe, parce qu'il est moins rapproché de los que ne f est la péronière.

La présence d'un faisceau charnu surnuméraire vient aussi modifier les l'apporls de la tibiale postérieure, comme on le voit dans la figure première, planche 85 de latlas de Quain. Une pottion muscn* laire accessoire dn jumeau interne , placée à sa partie inférieure et non loin du calcanéum, longe le côté interne du tendon d'Achille et s'insère au calcanéum par un tendon particulier. La tibiale postérieure est recouverte par des fibres charnues accidentelles au lieu d'élection où on peut la mettre à nu pour Tentourer d'un fil. On ne parviendrait ici jusqu'à elle qu'à travers l'épaisseur du muscle anormal (i).

Je transcris le résumé de R. Quain relatif à la tibiale postérieure, résumé qui porte sur 9. 1 1 sujets, 1 85 offrant une disposition naturelle ou à peu près. Dans a, le vaisseau est réduit de volume, mais renforcé par la tibiale antérieure. Dans lo, même diminution de calibre, mais il se trouve accru tantôt par des branches de la péronière, tantôt de la tibiale. Dans 1 1 cas, la jambière postérieure manquait plus ou moins complètement , et les plantaires se détachaient de la péronière. Sur i sujet seulement, la tibiale avait acquis un volume considérable, et elle donnait la to-

(i) L'opération ne laisserait point que d'être laborieuse. Il £mitirait découvrir et porter en dehors l'extrémité supérieure du long fléchisseur propre du gros orteil, pour arriver dans l'intervalle fibreux existant enire le bord interne de ce muscle et la jauibièrc postcriaure.

420 ANOMAUES

talité des artères digitales. Sur a » ella foumisaait une |[rosse branche qui compensait lexiguïté de la pèrenière(i).

Des branches qui émergent de la tibiale postérieure, une seule, et c est la plus considérablei mérite de fixer latteution ; je veux parler de lartère nutricière du

(i) Il est fort hasardêui Je tenter la iSçâtare de U tibiale postérieure am kaui êe la Jambe, ciMMbe «i, d'ailleurs, une faéittorrbag|e trauroatique survenant dans cette tôgioB, il eât laeiU de décemiDer le vaisseau atteint là où les artères sonî très rapprochées; plus bas même, au lieu désifjnë d'élection, la contraction des muscles est telle, durant l'opération, qu'il devient nécessaire parfois de les eouper en ti avers» je parle des superficiels. H^irrisou rapporte, daès son Artériologie^ avoir assisté à quatre li{]^aiures de la tibiale postérieure, qui toutes, bien que pratiquée;} par des chirurgiens de renom, farent d'une longue et pf^'iiible exécution. Le succès les couronna.

J'ai réussi par la compression seule, mais tôt aptes raccident, à suspendre une hëmonhagte de la tibiale postérieure, ouverte par un coup de sabre. J'ai vu, dans une autre circonstauce, pour une semblable blessure, lier le bout supérieur de l'artère, le sang coula à plusieurs reprises par l'inférieur; mais plus tard on se décida à kiciver des parties tuméiées, enflammées, pour porter un fil sur ce bout. J'ai été appelé tn conaultation par le docteur direstieu, pour un jeune laboureur, qu'une herse avait atteint à ia jambe, La tibiale postérieure fut lésée au-dessus de la nialléule inleme. Malgré l'eniploi d'une compression méthodique, des hémorrhagies, inquiétantes par leur répétition, se déclarèrent. Il n'y avait plbs à compter sur la bf ature à l'endroit de la blessure artérieile 4)ui datait de plifsieurs jours. La crurale fut liée avec succès par M, Gbrestien.

Dupuytren et Delpech ont rendu un immense service à la science ft 'k l'humanité en prouvant, par leur pratique, que les fractures eomminutives de la jambe, avec Ouverture d'une des artères principales de cette fraction du membre inférieur, n'exigeaient pas, d'une ■tanière absolue, Tampotattou, cette mrutilatiou sans uppel, comme le disait le premier de ces cbiruigiens iltustres. La ligature de la ^ morale a été avec succès opposée par eux aux anévrismes traumatiyws^ et , grâce aux ressources d'u» art conservateur» les os hri«és ont été consolidés. Voir un Mémoire de Dupuytren, »)imi poUr

DE l'artère ViBlàLC POSTÉRIEURE. U7

tibia. Tantôt cependant elle provient de la poplitée, du tronc tibio-péronier, mais son origine naturelle la rattache à la jambière postérieure. La nutricière tibiale ne manque jamais. Je Tai trouvée de plus d'une ligne ( 3 millimètres ) %uv un tibia hypertrophié. A Tinstar de tous tes vaiss^ux nourriciers des os longs, il pénètre dans la cavité médullaire, sans se ramifier (i).

litre: Des anévrismes ^ui compliquent U$ fractures et /â plaies (T armes àfeu^ et de leur traitement par la ligature pratiquée suivant la méthode d'Anel (*).

(i) Bichat {Anatomie générale^ t. lî, pag. 44)^ injectant un cadavre, reconnut que le canal osseux qui transmet k artère en question «tait oblitéré et devenu Jigfamenteux; néauuioinç les braocbesde sa bifurcation, dans le canal médullaire, contenaient du sang, par suite de communications anastomoliques avec les artériules de la subélance spon{];ieuse.

A propos de la tibiale postérienre,'je rappellerai un hk qm ne doit pas passer inaperçu, et qui n*a point échappé à Tesprit observateur du docteur Bizot de Genève. De toutes les divisions du système artériel, le vaisseau qui vient de nous occuper offre bilatéralement et avec une frappante symétrie des altérations or(^niques indépendantes de Tâgc avancé, et qui conduisent it Tanévrisme. Celui-ci, ayant son siège au voisinage de rorigine de la tibiale po«térieufre, ne peut il donner le change, étant rapporté mat à propos à la pbpKtëe ? Je n*ai, à ce sujet, que des présomptions et pas de edriiind«»

ICtiuraîr-on point trop compté sur rorigine normale de§ prind^paktés artères de ta jambe, quand on a proposé de substituer à l'am- ]p«ktàtiott faite à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia, une nouvelle méthode à laquelle Larrey avait eii reco*r«, eouime de nécessité et pour conserver le genou ? Un ancien chirurgien militaire, le doctcnrOarrig-ues. la préconisait coAîraed'élecilioii. J*ai vu pjtécuter cette opération sur le vivant, et moi-même j^f ai eu retoonrJBVtne fois, et par choix, alors qu'il s'agissait d'une carie «ero-

(*) Répertoire général tV anatomie et de physiologie pathologiques^ t. V, p«|, aeo. — D«lp«cb, Clinique chirurgicale de Montpellier, 1. 1» pa^. 3t.

A2S ACiOMAi^ies

JUSLTIQS^ XII.

Artères planfairet».

Branches terminales de la tibîale posiérieure , les arlères plantaii^es présentent des anomalies plus nombreuses qu'importantes à considérer sous le rapport des déductions pratiques. Moins volumineuse que l'externe, la plantaire interne , parvenue à l'extrémité postérieure du premier os métatarsien , se divise en deux branches ; l'interne côtoie en dehors l'abducteur du gros orteil, c'est elle qui forme sa collatérale interne. L#a branche externe s'anastomose avec l'artère qui émet les collatérales des deux premiers orteils. Quand la plantaire interne est diminuée dans sou volume, elle se consume dans le muscle court fléchisseur du gros orteil. Le développement du vaisseau est-il considérable , il vient concourir en plus grande

fuleiue des os da [àed, W est de précepte d'amputer ici beaucoup plus haut que de coutume, de manière à scier immédiatement audessous de la tête du pcroné. Ou doit tomber sur la poplitée avant sa division, et u'avoir qu'une ligature à appliquer; tandis que dans l'amputation à l'endroit ordinaire, on lie les deux tibiales, la péronière, les jumelles, et aussi des artères moins importantes. Or, dans Je premier cas, on semble être en garde contre lef hémorrkagies consécutives;, dont les chances sont moindres puisqu'un seul vais-* seau a été lié. Eh bien ! les limites inférieures de la poplitée ne sont pas assez invariables pour adupter une méthode qui, d'ailleurs, présente quelques inconvéuicQts, et que ce n'est point ici le lieu d'examiner. Sollicité par moi, Oelpech pratiqua à l'hôpital Saint^Éloi de Montpellier l'amputation de la jambe, suivant ponctuellement les données indiquées par Gaiiigues; et cependant il nç fallut pas lier moins de quatre artères, par la raison que la poplitée descendait moins bas qu'elle ne le fait communément*

DES ARTÈAfiS PLAT«T AIRES. 419'

part que de coutume à la formation de l'arcade plantaire, et ^ors Fartère plantaire externe est moins grosse.

J ai vu ce qulndique Theile^ cest*>à-dire la plnn« taire interne constituer avec des branches de lexterne et le rameau anastomotique de la pédieuse, une sorte d arcade plantaire superficielle située entre les imiscles et l'aponévrose. La figure 5 de la planche 37 de Tiedemann nous montre la plantaire interne se continuant en avant ainsi que la première interossease plantaire. Sous la figure 7 de la même planche , on voit la plantaire, après s'être divisée en i^meaux multiples, s'anastomoser avec les artères du gros orteil.

Plantaire externe. — Ayant égard au calibre de la plantaire externe, c'est elle qui continue la tibiale postérieure ; on sait qu'arrivée à la partie postérieure du cinquième espace interosseux, elle constitue l'arcade plantaire variable sous le double rapport de la situa** tion et de la composition ; tantôt on la trouve en bas et en arrière des os métatarsiens^ tantôt sous leur partie moyenne. J'ai possédé on pied gauche injecté sur le* quel la plantaire externe, très réduite, se perdait dans l'abducteur du petit orteil et restait entièrement étran» gère à l'arcade plantaire peu développée et due seu* lement à la pédieuse. La péronière antérieure a été observée comme prenant part à la formation de Fur* cade. Parfois la plantaire externe n'y concourt que par quelques ramuscules grêles, et toujours son cali^ bre paraît en raison indirecte de celui de la pédteuse.

La première se montre-t-elle beaucoup plus grosse que de coutume, une telle dispo$ition'pêut dépeaàte^

411 AraMâusfi

comme le menûonne Ë.*^. Lauth, de ce que l-aBas* tomotique profonde, et sur le sujet dont il parlç elid se détachait de la péronière antérieure, est très ténue, et en semblable occurrence les artères collatérales plantaires émergent presque toutes de la plantaire externe»

Les artères des orteils offrent des variétés quant à leur naissimeo. D après Meckel , lareade plantaire fournit le plus généralement les deux plantaires des trois orteils externes et la branche péronière du second ; rarement produit-elle sa tibiale , plus rarement ^qpre les branches plantaires du gros orteil. J'ai dé«iDQQtré ce mode daberratioQ existant bi^latéralem^ot Je ne suivrai point les artères des orteils dans toutes les dcvifiMOUS rel^lMves à leur origine ou distribution, me l)orfl9nt à rappeler que la plantaire du gros orteil f t la branche interne du second sont celle? qui varient le plus souvent. II est une anomalie que j ai vainement cherchée sur un grsind nombre de pièoas sèches , anomalie que jq désirais surtout constater» alor^ que MfH^kel assure ne Ts^voir jamais vue, tandis que ïheile (i) et Cruveilhier Vont observée.

La disposition artérielle du pi^d se présenta dV bord normale y mais la branche sortant de Tarcade plantaire tout au voisinage du petit orteil, se divise en ses collatérales interne et externe; à côté se détaobe» isolément de larcadd, la oçllatérale externe du qua? trième orteil. Comme doit le fieiire présumer la nature du sujet, j ai peu à dire sur les artères plantaires dan9 le«u* mpport aveo les appUcatipua pratiquas ; iei il bj

(l) Encyclopédie anàtomique^ t. III, Myohgk H j/étigéiçhfie ,

DE^ ARTÈRES PLANTAIRES. /iSi

a de ligature immédiate à poser sur les vaisseaux que lorsque la blessure Us a mis à nu *t qu ils sont peu profonds, circonstance dans laquelle la compression doit ^ijfÇi*^ ûr^inaire^^fit poiir Jurêjer { ecquleipent du Sang. Inciser profondément la plante du pied, afin de découvrir le vaisseau ouvert, serait agir peu ration* nellement, à eausede la nature des parties sur lesquelles on opère, et aussi des anastomoses des plantaires avec la pédieuse, communications vasculaires qwî amèneraient Thémorrhagie : celle-ci est^elle inqm^ts^nte Qt même incoercible, après Temploi des ipoyeii$ préalables il iaut, sans hésiter, lier la tu bi^le postérieure.