ANOMALIES DES ARTÈRES SOUS-CLAYIÈRES ET DE LEURS BRANCHES

Planches ii, fig. 2 kt 4-

Avant d'aborder Thistoire des anomalies concer* nant ia sous-clavière, je dois rappeler que les anatomistes et les pathologistes diffèrent dlopinion, quand il 8 agii de préciser le lieu de terminaison de lartère : pour les uns, c'est à son passage à travers les scalèues : pour les autres, seulement a|)rès qu'elle a franchi Tinlervalle qui sépare ces muscles. De ce désaccord dans le langage, il suit que telle observation intitulée, par exemple; ligature de la sous-clavière ^ n'a trait, en réalité, qu'à raxillaire,et réciproquement. N est-il pas d'ailleurs assez étrange d'inij oser I epithète de sousclavièro à un vaisseau qui perd sou nom avant de passer sous la clavicule, là où surtout il lui est applicable? A Timitation de plusieurs anatomistes , je placerai la limite iniérieure de la sous-clavière à son en* trée dans la région axillaire , ou mieux au niveau du bord externe de la première côte.

La sous-clavicrc droite naît onlinairement au ni-

100 ANOMALliLS

veau ou un peu au-dessus de la clavicule. On peut Tapercevoir dans l'intérieur de la poitrine; la 20* planche, fig. 3 , de louvrage de Quain , la montre A une distance énorme de la clavicule , et en rapport avec la partie moyenne de la face postérieure du scalène antérieur.

La sous-clavière droite, a son origine, est quelquefois cachée par la carotide primitive placée sur un plan plus antérieur et séparée d elle par une expansion du fascia cervicalis.

La science possède-t-elle quelque fait authentique d*absence de la SDUs-clavière? Je n'en connais qu'un seul, dû à Hildebrand de Berlin (1) : une petite fille de sept ans n'en avait que cinq, quand on reconnut chez elle les caracièi*es de la cyanose ; ce fut dans une attaque d'orthopnée qu'elle succomba. La nécropsie fit voir une communication entre les ventricules ; l'aorte et lartère pulmonaire naissaient du ventricule droit; sur la crosse aorticjue s'inséraient trois troncs artérielSyla sousclavière droite et les carotides primitives. La sous«clavière gauche manquait entièrement , et néanmoins le bras était pourvu d'une artère, tirant son origine de la vertébrale, très volumineuse; lartère du membre supérieur offrait la direction normale, après avoir décrit une courbure à convexité gauche. De l'artère pulmonaire, réduite h un petit calibre , provenait une branche artérielle longue de 5 centimètres et demi , dirigée en haut et à gauche, pour venir, sous un angle presque droit, s'aboucher dans le tronc brachial. Au milieu de toutes ces anomalies vas* culaires, portant un trouble profond dans la circula*

(1) Berlin, Archivtî médicales, i8ia.

DES ARTÈKËS SOUS-CLAVIKKtî). 101

tion, et malgré ces déiails insuffisants, la non-exis* tcnce de la sous-clavière gauche n'en est pas moins avérée. Le vaisseau était suppléé, pour rextréniîlc thoracique, par une artère à double origine : Tune de la vertébrale, Tautre de la pulmonaire. Si, chez ce jeune sujet, quelque circonstance eût conduit à agir sur la sous-clavière gauche, c'est vainement qu'on l'eût cherchée dans le lieu qu'elle occupe ordinairement.

De l'abâence de la sous-clavière, j'arrive aux anomalies d'origine de ce vaisseau. Quelques unes ont déjà été signalées quand je m'occupais du tronc brachio-céphalique et des carotides primitives. On peut avec Bourgery résumer en ces termes les aberrations en question : i^ existence isolée de la sous-clavière droite , par suite d'ectopie du tronc innonimé transporté à gauche ; 20présence de deux artères brachio-céphaliques; 3^ sous-clavière droite émergeant de l'aorte pectorale; 4° rencontre dequatre troncs artérielsisolés, chaque sous-clavière venant d'un côté du tronc médian commun des carotides ; 5* sous-clavières émergeant isolément à gauche des carotides ou de leur tronc commun ; 6° enfin , origine des sousdavières aux deux extrémités de l'arc aortique. On a vu chez les fœtus l'artère sous-clavière gauche se détachant du canal artériel.

Les aberrations d'origine des sous-clavières apparaissent rarement isolées ; elles coïncident avec celles des artères s'insérant sur la crosse aortique , et ce qui est surtout remarquable, c'est que parmi les inversions de naissance qui ont lieu pour la sous-clavière droite, la plus extraordinaire de toutes en ap[)arence

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(est en même temps ia plus commune; je veux parler (lu vaisseau droit émergeant à gauche de Tàorie, sur- [Tassant ainsi en longueur son homonyme, observation faite par M. Isidore GeofFroy-Saint-Hilaire. J'ai été plus d'une fois à même d'étudier cette disposition, et d'apprécier l'analogie qui réunit certains exemples transmis par les auteurs ; je me bornerai aux deux faits suivants.

i'* Observation (pi. II, fig. 2). Les élèves de l'École pratique disséquaient le cadavre d'un ancien militaii^e, âgé de cinquante*septans, mort de maladie organique du cœur, lorsqu'ils me prièrent de les fix0r sur une série d'auomaliesartérielies qui se rencontraient sur ce sujet: je ne dirai que ce qui ooncernait les sous*clavières,sor* tant isolément de l'aorte , la gauche au centre et à la partie antérieure et supérieure; quant à la droite, située en arrière et à gauche de sa congénère et dirigée de bas en haut , elle passait derrière l'œsophage avec les carotides primitives; ensuite parvenue entre les scalènes, sa marche devenait régulière. Qu'un anévrisme vint à occuper la sous-claviàre droite, au voisinage de son point d'émergence , n etait-il pas facile de placer le siège du mal dans son homonyme? Si une altération de l'axillaire droite avait exigé la ligature de la sousclavière à travers les scalènes , l'opération se fut ac- (^oinplie comme de coutume ; mais il cessait d'en être ainsi dans le cas où l'indication eût été de découvrir le vaisseau {ilus près de son origine ^ car ici l'on courait risque de saisir à sa place la carotide commune droite.

2"" Observation, Sur un sujet mâle adulte, âgé de quars^nte ans, dont l'observation m'a été communiquée par M. le docteurSappey, cette artère, après avoir pris

Des AUTËHtS SOUS-CLAVIÈIiE8. 103

naissance de ia partie inférieure et postérieure de la crosse aortique, à un centimètre au-dessous de la sous< clavière gauche, se dirigeait obliquement en haut et à droite, passait entre le corps de la première vertèbre dorsale et Tœsophage, puis derrière la carotide primitivedroite, et venait se placer dans l'intervalle des deux muscles scalènes, pour suivre ensuite sa direction normale.L'artère vertébrale qui émaue ordinairement du tronc de la sous-clavière droite, au moment où elle s engage entre les scalènes, était Fournie par la carotide primitive droite , dentelle se détachait à 5 centimètres au-dessus de la crosse aortique; cette branche artérielle^ se portant ensuite eu haut et un peu en dehors, montait au-devant des apophyses transverses des 7*, 6'' et 5* vertèbres cervicales , pour s'engager dans le canal qui lui est propre entre la 5' et la 4* vertèbre du cou.

La sous-clavière droite présentait donc sur ce sujet une triple anomalie, savoir : T une anomalie d'origine; a° une anomalie de direction ; 3" enfin une anomalie de distribution. Les deux premières coïncident nécessairement, et ont été fréquemment observées ; mais la dernière est extrêmement rare. Les conséquences qu'elle entraine pourraient devenir £icheuses dans deux circonstances, dans le cas où la sousclavière droite serait blessée, et dans celui où il existerait un anévrisme sur ce même tronc artériel , audessus de la clavicule; dans la première hypothèse , lopérateur, voyant un tronc qui se divise en fournissant la carotide primitive droite, le prendrait pour le tronc brachio-céphalique,et e/i pratiquerait la ligature sans arrêter riiémorrhagie, qui causerait inévitable-

10& A^OMALIKS

ment la mort; dans la seconde, celte même opération resterait sans influence sur la tumeur anévrismale, et aurait par conséquent pour effet : i« d'entretenir dans Tesprit du chirurgien des espérances illusoires qui le détourneraient d'employer des moyens plus efficaces; si° de suspendre inutilement la circulation dans un tronc du premier ordn*.

Lorsque la sous-clavière droite nait à gauche de la crosse aortique, elle peut passer au-devant de la trachée-artère , et de là danger ijuand il faut attaquer ce conduit , ou bien se diriger entre la trachée et Tœsophage ; dans cette seconde hypothèse, le contact de Tartère avec le canal , la première étant devenue anévrismatique, gène le passage des aliments; on a même été jusqu'à établir, sous le nom de dysphagia lusoria, une espèce de difficulté dans la déglutition, résultant de la déviation de la sous-clavière droite. Sans admettre, en nosologie, cette nouvelle cause de dysphagie, il n'en résulte pas moins que Ton a constaté de longue date la variété artérielle que je mentionne. On lit dans le Journal de clwvrgie de Desault(i) Textrait d'une observation, fort incomplète, insérée par le docteur Brewer dans le recueil de la Société médicale de Londres. La déglutition était depuis longtemps très pénible, parla |)osition extraordinaire de Tarière sous clavière ; elle passait entre la trachée et l*œsophage, comprimait celui-ci, en empêchant les alimentsde descendre; c'est, dit-on, ce que démontra lanccropsie. L'artère était-elle malade? quel était son mode d altération? On est ici réduit à des conjectures. N'aurait-on pas, en semblable circonstance, exagcn»

(l) Pari», 1791 , t. II. p. 3ëi.

UïLS AHTËKKS âOt'fi CLÂVIÈUES. 105

les uccidcnts de l'œsophagotoiuie, qu'il faudrait pratiquer très bas pour léser Tartère dont les rapports sont intervertis?

Un fait intéressant que Ton doit à Kerby prouve que la sous-clavière droite, naissant , ainsi qu'on Ta VII , a été ouverte par le séjour d'un corps étranger dans l'œsophage. Une femme avale, avec des aliments, une parcelle d'os; on pratique la trachéotomie; le sujet périt bientôt après. A l'examen du corps , ou trouve des matières alimentaires comprimant la tra« chée : l'œsophage était perforé à sa partie postérieure pur une esquillcosseuse, dont une des extrémités avait pénétré dans la sous-clavière droite, accolée à ce conduit, et avait entraîné une hémorrhagie mortelle (i).

La direction et les rapports des sous clavières avec les parties environnantes, sont susceptibles de modifications individuelles indispensables à connaître , alors surtout qu'on a recours à des procédés hémostatiques. Je me suis livré i^ quelques recherches sur des sujets de constitution, de stature et d'embonpoint différents. Voici les résultats que j'ai obtenus. Dans le cas de brièveté du cou , quand il est , suivant Texpression vulgaire, rentré, enfoncé dans les épaules, celles-ci sont élevées, la clavicule remonte, et l'artère devient horizontale et peu accessible à la compression exercée dans le but de suspendre le cours du sang dans le membre supérieur; que si, au contraire, le (CHi est long, les épaules surbaissées, la sous-clavière sallon^je (je parle de la portion sus-claviculaîre ) , se montre plus superficielle, plus accesible à l'emploi des moyens compressifs. On sait que chez la feiiune , par

(i) Diihliii, Hospital lepoUs, t. XII.

106 AMlMALIfLS

sttite de lelévation considérable du tronc bracbiocëphalique, an arrive facilement a découvrir la sousclavière droite. Dans le rétrécissement du thorax, borné à un côté et résultant d'un empyéme guéri , de pneumoniechronique^ou plus communément de gibbosité, il est curieux d'examiner combien varie lartère du côté aHecté, comparée à lautre sous*clavière. Qu'on n'oublie pas que dans le cas de tumeur anévrismale volumineuse de l'aisselle soulevant la clavicule, la ligature de la sous-clavière, seule chance de salut , peut être impraticable, et cette preuve, je l'emprunte à la première illustration chirurgicale de la Grande- Bretagne. A. Cooper veut porter un fil sur la sousclavière, pour un anévrisme de Taisselle; l'artère mise à nu . c'est vainement qu'il tente de l'entourer d'une ligature; arrivé à ce point, il est obligé de renoncer à l'opération : lextrémité acromiaie de la clavicule avait pris en haut une telle extension, qu'elle diminuait Tintervalle existant entre la partie supérieuie de cet os et la base du cou.

Un intérêt tout pratique se rattache aux variétés de connexion des artères sous-clavières avec les parties environnantes : la veine est quelquefois située beaucoup plus haut au-devant des scalènes, et c'est là un obstacle pour découvrir l'ai^tère : aussi sur le vivant la veine a-t-elle été perforée dans ce eus» Celleci est signalée par le professeur Hiritz de Prague, comme ayant été rencontrée double. Le cadavre était celui d'un homme qui succomba à une phlébite de la veine cave intérieure ; l'une des veines sous-clavières occn[)ait le lieu accoutumé, tandis que la surnuitiérnirc , [)lacée entre les deux sculènes, en avant de

DKS AHTËHEJi SOU^HiLAVIÉRKS. 107

I artère, lui était acihérenle, variété iacheuse quand il laui lier le vaisseau, car il n*y a pas toujours à compter sur les pulsations artérielles : ce signe peut manquer , et Ton doit alors enga^jer le malade a exécuter une grande iuspiration, afin (|ue le changement de dimension opéré dans le calibre de ia veine, vienne éclairer sur la nature du vaisseau.

L'ectopie de la veine sous*clavière a été plus souvent observée que sa dualité ; c est ainsi (|ue ce vaisseau peut passer entre les scalènes avec Tarière, tou« jours en avant et La recouvrant. J'ai, à cette occasion, publié, il y a quelques années, et avec détails, un fait dont je reproduis Tanalyse, y annexant une planche, représentation exacte des parties dans leurs rapports

(pi. IV).

Un jeune soldat d'un régiment du génie, en garni- $r>n à Montpellier, reçoit, dans une rencontre, un coup de pointe de sabre, pénétrant profondément à la partie supérieure interne du bras droit, près de la base de Faisselle. Une hémorrhagie abondante a lieu aussitôt; les témoins ont recours à la compression pour suspendre leffusion du sang, qu'ils ne parviennent cependant qu'à modérer. Transporté à Thôpital Saint-Éloi, le blessé est dans cet état de prostration , d'angoisse, succédant aux déperditions sanguines subites et considérables. C'est après un examen attentif qu'un de nos habiles collègues se décide à lier la sous*clavière, avec d'autant plus de raison que , tout récemment, dans le même hôpital, pour un cas de traumatisme, cette opération avait été, entre ses mains, couronnée d'un plein succès. Je n'ai pas à décrire le procédé qui fut méthodiquement suivi pour lier

103 ANOAJALIES

Tarière, cTabord a sa sortie des scalènes; mais Topé* rateur, ne trouvant point Tarière sous-clavière , prévoit quelque variété et préfère la découvrir entre les deux scalènes : ici, ses tentatives ne sont pas plus heureuses ; il tombe sur une grosse veine sans ren« contrer Tartère. C'est dans de pénibles et infructueuses recherches qu'une branche d'un certain calibre, s'abouchant dans le tronc veineux, est ouverte ; le sang est arrêté par la compression. Notre collègue, que son sang-froid n'a point abandonné dans cette circonstance critique, renonce aussitôt à tout projet d^opération sur la sous-clavière ; il embrasse rapidement Taxillaire par une ligature: cependant l'hémorrhagie qui parut à Tinstant de la blessure avait déjà décidé du sort de notre malheureux militaire. On peut dire qu'il était décidément frappé à mort lors de son entrée à Thôpital ; il expira lo lendemain de l'accident. J'^assistai à la nécropsie, et voici ce qu'elle apprit: lartère brachiale était largement ouverte a 6 ou 8 millimètres de son origine. L'axillaire avait été seule comprise dans la ligature. Tj'insertion costale du scalène antérieur divisée avec précaution, on aperçut la veine sous-clavière aplatie , presque vide, comme tout le système vasculaire ; accolée à la partie postérieure du muscle, elle occupait le lieu ordinaire de Tartère, dont la position et les rapports se trouvaient intervertis : elle était éloignée de la première côte et confrontait avec sa partie externe et supérieure ; un intervalle de 5 millimètres environ se remarquait entre l'artère et le bord acromial du scalèneantérieur; celle-ci était plus voisine du sc^lène postérieur , appliquée sur les cordoniî nerveux qui constituent le

Des aatères sous-clavières.' 100

plexus biachiaK Toutefois, avant Tétat anémicjiie qui a terminé la vie du sujet, la veine, distendue par le sang, devait recouvrir et masquer Tartère. Du côté gauche les vaisseaux étaient réguliers. N'a-t*ii pas fallu une sorte de fatalité pour que, chez un individu offrant une anomalie de ce genre, la ligature de Tartère sous-clavière droite ait été nécessitée par la nature du mal, tandis que l'opération pratiquée à gauche s'ac^* complissait probablement sans qu'il existât rien d'insolite? Cette observation n est-elle |K)int assez significative pour se passer detoutcommenlaire?Dailleurs il est toujours facile à chacun de juger après Tévcnement, et de dispenser un blâme souvent injuste : c est parce que Tévénement a été funeste qu'il importe d en garder le souvenir, et d'y trouver une leçon profitable pour lavenir.

En résumé, il est incontestable que la veine sous« clavière peut manquer devant le scalène antérieur; et en présence d'une telle aberration, qu'on n'oublie point que c'est derrière le muscle qu'elle se trouve.

Comme la veine sous-clavière, l'artère se déplace , pour se porter et s'appliquer devant le scalène ant(> rieur, aberration qui peut survenir d'un seul côté, et même des deux. M. Demeaux a mis sous les yeux de la Société anatomique de Paris une pièce où chacune des artères passait devant le scalène antérieur. Devenus ninsi plus superficiels, les vaisseaux sont plus exposés à Faction des corps extérieurs. Cette variété n'est elle pa.s encore un motif, quand on veut arriver à la sousclavière entre les scalènes, pour s'abstenir, dis je, de couper l'attache du scalène à la première côte(i)?

(i) Par ee procé<lé auquel sp rattache le frranil nom dt* D»ipuy-

110 ANOMALifCS

T/artère iip«t pas eonstatninent le premier i*elîef que Ion voit en arrièi-e du scalène aniérienr; elle peut être, en sortant des scalènes , placée au centre des nerfs du plexus brachial, et cette position anormale explique peut-être comment on a lié un nerf pour Tartère. Jai été témoin d'une semblable méprise, commise par un très célèbre chirurgien^ qui reconnut bientôt son errenr. Pour l'éviter , il est de précepte, quand il y a doute, de comprimer entre les doigts ce (|ui pacatt être rartère,avantde lentourerd'un fil. Une douleur vive, puis un engourdissement instantané se l'ont-ils sentir, une tumeur auévrismale continue-telle à battre, une hémorrhagie n est-elle point arrêtée, c'est suivant toute probabilité un nerf qui a été saisi.

L'on a observé une sous-clavière droite traversant Tépai^seur des fibres du scalène aniétûeur, disposition dont il importe d être prévenu quand on se propose de comprimer ou de lier Je vaisseau.

Enfin , des fasciculations multiples des scalènes

ti'pri, on court risque de blesser le nerf diaplirafi^matique , l'artère rtTvicale ascendante, et même la mammaire interne, quand elle vient anormalement de la troisième portion de la souf-clavière. Si, pour le chirurgien de l'HôteUDieu, il n'était pas de difficulté opératoire, alors qu'il savait les prévoir ou les surmonter, le procédé en question doit être de nécessité plutôt que d'élection.

l^histoiie impaitia!e de noire art dira que, si h un cliirur{*ien d'outre-mer revirnt le mérite d'avoir le premier osé lier la soii«-i:lavière c'estàDupuyIren qu'il faut rapporter l'honneur d'avoir cîoa<ju et démontré la possibilité de cette opération. Son génie avait comme le pressentiment du succès dans un cas ou l'indication paraissnil précise. Le malade fut admis h THôtel-Dien, dont Pelletan était alors ihinirgien rn chef : Dupnytren n'était qu'adjoint. Les pressantes «olliritatious du subordonné ne purent vaincre l'opposition d'ailleurs consciencieuse de Pelletan , et quelque temps après on entreprit vn An»»K«!errp vo qui nurait déjà dû et pu être ncrompîi en Frnrtce.

DKS AKTfenKS SOf S-CLAVIÈRKS. 1 M

vers l(Mirs attaches oosta les apportent des chaiïjjoments dans les relations île larière avec les tnuscîes elle plexus brachial. Le scalène , ilésiyné par Sœnimerring sous le nom de moyen, cloisonne, pour ainsi dire, ce plexus de façon qu'une partie des nerfs, ht moins considérable il est vrai , se trouve entre le scalène antérieur et les fibres charnues surnuméa raires, lartère occupant sa position ordinaire, mais en contact immédiat avec les nerfs, dont elle est séparée communément par un petit intervalle : cette disposition rend difficile la li^^ature de Tartère poussée en avant par les cordons nerveux. L anomalie reconnue, si elle devient une cause de gène dans la manoeuvre opératoire, ii ne saurait y avoir d'inconvénient à diviser, avec précaution et sur la sonde cannelée, les fibres musculaires anormales, r-.es a-t-on trouvées s'interposant entre Tartcre et les nerfs, cette anomalie constatée mettrait en garde contre la possibilité de comprendre dans la ligature d'autras or-^ ganes que le vaisseau, ou même d exercer, durant ropération et sur les branches du plexus brachial, des tiraillements fâcheux.

Répéter que les art&es vertébrales se distinguent par leurs fréquentes variétés d'origine, n'est-ce point émettre une proposition trop absolue, et rapporter aux Jeux vaisseaux ce qui ne letir est pas également applicable , tandis que, restreinte à la vertébrale gauch« , lasseriion est pleinement justifiée par les faits? Les anomalies des artères qui nous occupent embrassent leur origine et le lieu de leur introduction dans cette suite d anneaux pratiquée à la base des apophyses iransverses 'des vertèbres cervicales , an-

neaux dont la réunion constitue un canal. Il n^est point rare de voir la vertébrale gauche provenir de la crosse aortique , entre la sous-clavièrc et la carotide primitive. Le professeur J. HyrtI, de Prague, a constaté sept fois son origine immédiate de laorte. M. le docteur Vergez, ancien prosecteur de la Faculté , a rencontré quatre fois semblable aberration dans le courant de Tannée de 1839 a 1840. Meckel attribue cette insertion anormale (j'emprunte les expressions des traducteurs ) à ce que la division des troncs en branches forme le caractère du coté gauche de Taorte ascendante, puisque les artères sous-clavière et carotide y naissent isolément Tune de Tautre, au lieu d'être confondues en un seul tronc comme à droite. La longueur plus considérable de la veine innommée gauche peut-elle exercer quel* que influence sur cette variété artérielle, qui ne serait qu'une imitation de la disposition du système veineux? Enfin, poursuit le savant anatomiste , la situation de cette artère entre la carotide et la sousclavièrc gauche dépend probablement de ce que , même dans Tétat régulier, elle naît du côté postérieur et interne de la sous-clavière.

Quant à larfère vertébrale droite , les exemples de son émergence de laorte sont peu nombreux et ne se rencontient guère que dant» l'absence du tronc brachio-céphalique, quoiqu'on Tait vue provenir aussi de sa bifurcation.

J'ai été témoin d'une fort singulière variété d origine de la vertébrale droile, sur une femme de quarante-cinq ans, dont le cadavre servait aux dissections de l'École pratique ï les artères verlé-