QUI EN NAISSENT

(PlASCHB VI, FIGURE I.)

Les limites conventionnelles assignée^ à la fin de l'artère sous-clavîère me dispensent d'ipdiqpçr le point ipitial de Taxillaire, dont la terminaison a Heu vers le bord inférieur du grand pectoral, là pu commence la brachiale. Malgré les riches anastoniosçs artérielles existant ^u pourtour de {'épaule ; m^ilgré la célèbre observation de Van-Swiéten (i), dans^ ce? commentaires sur Boerhaave {de vulnere m génère) ^ observation relative à un paysan dont Taxillaipe fwt ouverte et qui guérit sans secours ; paalgré le fait cité par Italie, à l'occasion d'un homme qui eut l'artère dp Faisselle blessée par un coup de faux, artère liée avec succès dans la plaie faite par cet instrument, il s'écoula un certain temps avstnt que la ligature du vaisseau prît rang parmi les actes opératoires soumis à des principes. On semblait avoir oublié qu'en 1681 Morel, mentionné par Saviard, lia heureusement Faxillaire.

La cause de ce tardif retour à l'opération s'explique

(1) Pour qu'un semblable exemple ne fût point perdu et vint ep* coura(]per les chirurgiens, le commentateur du professeur de Leyde ajoute : Si ergo in tam magna arteria et cordi adeo vicinal potuit fieri ^gnsolidatio j apparet non tam /aciie detpefpndum eise ttiam in periculosissimis vulneribi^f artfriarufn.*

DE l'artbre axillaire. 127

par la difiScuIté même de 1^ ligature , pratiquée à la naissance de lartère , et par plus d'un insuccès qui rappelle les noms d'hommes haut placés dans la science.

L axillaire traverse en diagonale le creux de Taisselle , se coudant au niveau du col de Thumérus. Elle peut se rupturer dans Tabduction forcée du bras, à la suite de violents efforts pour réduire d'anciennes luxations de rhumérus (i). L axillaire parcourt son trajet sans présenter d'incurvations; toutefois, si elles existent, ce qui est rare , «lies ne sqnt pas toujours l'effet de l'âge. Naguèi^e des élèves appelèrent mou atten^ tion sur le cadavre d'une femme de plus de soixante ans ; les bras étaient remarquables par leur farm^ contournée et plus encore par l^ur brièveté; les humérus , de consistance éburnée , à canal médullaire rétréci, témoignaient d'upeaffeption rachitiqu^ guérie^ Taxillaire gauche se distinguait par plusieurs coqrbures alternes , faciles à effacer au moyen d'une ex? tension graduelle de Tartère. Il n'y avait point, et ceci des deux côtés , rapport de longueur entre lartère et

(i) MM. Flaubert et Gibson ont fait connaître des ca% de ce f^enre; l'on ne saurait objecter ici le peu de méthode dans les manoeuvres de réduction ou TintempestÎTe insistance des opératetN'S. Les noms dçs clûrQrgiens de Rouen et de Pi|blin répondraient à une telle assertion.

Je lis dans des notes rédigées d'ancienne date que, sur le corps d*un homme de peine â^é de soistante-denx ans et mort d'apoplexiei j'ni trouvé vtne ancienne luxation du bras gauche en ba^. Une partie de Taxillaire adhérait à la tête de l'huméru». L'eza«^n de cette pièce, que je démontrai publiquement, ne laissait aucuç doute sur la déchirure possible de Tartère dans le cas de violentes tractions eiercées pour réduire la luxation.

le membre. Ne semMe-t-ii pas qu'en cette circonstance la compres€Îon de Taxillarre sur la première côte devenait insuffisante pour arrêter le cours du san{|[, tandis que, d'autre part, rallongement subit et forcé du bras pouvait la soustraire aux causes trauoiatiqnes capables d'entraîner la rupture de Tartère on de produire lanévri^me ?

Une importante anomalie de Taxillaire consiste dans sa dualité, qui s'accomplit très rarement au lieu où elle succède à la sous-clavière , mais plutôt vers la |)artie inférieure de l'aisselle (i), disposition défavorable pour rbéraostnsie artérielle, plus assurée quand la compression ne porte que sur un tronc unique, alors qu'elle serait peut-être éludée si elle devait s'exercer sur deux vaisseaux à la fois. Quoique j'aie connais* sance dun plus grand nombre de faits analogues, j'ai le regret de n'en avoir noté exactement que sept, dont quatre à gauche et les autres h droite. Jamais je u'ai vu la duplicité du vaisseau bilatérale.

La division de l'àxillaire me parait se rapporter à deux catégories : ainsi elle donne en réalité deux artères brachiales , se continuant à l'avant-bras, oii elles forment la radiale et la cubitale, qui, ici, loin d'être ré* gttlières, varient quant à leur situation etaux branches qui en émanent ; dans une autre circonstance, et bien que deux vaisseaux occupent l'aisselle, on peut dire qu'il n'y a qu'une artère axillaire ; l'autre est un vaisseau aberrant, multipliant les voies anastomotiques principalement au pourtour de l'articulation liuinéro-

(i) Voir |>l. VI, fi(r, r.

DE l'artère axillaire. 129

cubitale. L'un des vaisseaux est plus profondément placé que l'autre : leur calibre diffère ; celui dont la capacité est supérieure n'excède guère 5 millimètres, tandis que Ton sait que la dimension en largeur de laxillaire prise à sa partie terminale est communément de 8 millimètres, et qu'on en compte lo à sa naissance. Quand Taxillaire est bifide , le nerf médian se trouve dans l'intervalle de deux vaisseaux.

Après avoir signalé la division prématurée de l'axillaire, Harrison ajoute que la plus volumineuse, la plus profonde des branches représente l'axillaire, à laquelle succède la brachiale , assertion par trop absolue, puisque la conséquence résultant de quelques faits bien observés démontre que celle des artères qui donne le tronc interosseux est profonde, sans qu'on puisse pourtant la considérer comme le vaisseau normal.

J'ai rencontré deux fois, ce qui a été mentionné par d'autres, et en particulier par E.-A. Lauth, savoir : le tronc interosseux se détachant de l'axillaire, pi! VI, fig. I ; dans cette aberration un phénomène assez constant a lien : c'est que l'interosseuse égale en volume, si elle ne le surpasse, le tronc commun delà radiale et de la cubitale , et alors l'interosseuse a coutume de donner les collatérales du bras ainsi que les récurrentes.

Les déductions pratiques qui se rattachent à la dualité de l'axillaire sont faciles à saisir : que si on se propose, d'après la méthode d'Anel , de découvrir le vaisseau pour le lier, n'embrassera-t-on point celui étranger à la branche anévrismatique, ou à celle d'où provient l'hémorrhagie? Mais la petitesse du vaisseau mis u nu, la possibilité de percevoir les pulsations de

celui qui est satellite, la connexité insolite du nerf médian, sont autant de moyens propres à préserver de Terreur. J'appliquerai ici un précepte que plus d'une fois j'ai éié conduit à reproduire dans ce travail, c'est qu'il importe de n'étreindre définitivement l'artère que quand une compression préalable a fait cesser les battements de la tumeur anévrismale ou mis fin à récouleraent du sang. Je prévois néanmoins

une objection : elle est à mes yeux d'autant plus fondée que j'ai vu deux ou trois artères anastoraotiques, à direction transversale, établir une libre communication entre les deux axillaires. Qui n'a compris que lorsqu'il en est ainsi, l'anévrisme continuée battre, l'héroorrhagie persiste, quoique la compression atteigne directement le vaisseau sur lequel elle agirait avec efficacité s'il était isolé? II n'y a |.oint à hésiter; la seul parti rationnel à prendre consiste à lier les deux artères. Harrison, après avoir indiqué des voies anastomotiques entre deux axillaires, se sert de ce fiait comme d'un argument, et conseille, pour les artères des extrémités supérieures atteintes, j)ar exemple, d'anévrisme tranraatique, d'em|)loyer l'ancienne méthode opératoire. Le conseil est sage ; et ne met-il pas en garde contre toute méprise qui pourrait avoir lieu, ainsi que dans le cas précédent, c'est-à-dire celui d'une sorte de solidarité dans la division anormale d'une artère, solidarité due à la présence de collatérales?

Examinons les variétés que présentent les organes confrontant avec l'axillaire et venant modifier ainsi ses rapports naturels. L'artère apparaît superficielle par l'absence complète des insertions clavicuhiires du

DE L ARTÈRE AXILLAIRE. 131

muscle ^rand pectoral, anomalie rapportée par le professeur Cruveilhier, et qu'il reconnut pendant la vie sur une vieille femme de la Salpêtrière. Le vaisseau , il s'agissait du droit , n'était recouvert que par les téguments, le fascia thoraci([ne et par le petit pectora(; on distinguait à la vue les pulsations de Tartère, moins protégée contre l'atteinte des corps extérieurs. Le défaut de fibres claviculaires rendait la compression et la ligature de facile exécution.

Il n'y a rien de bien fixe, quant à l'intervalle q^ui sépare la portion claviculaire du grand pectoral de la sternale ; parfois il existe un grand vide entre elles, tandis que, chez quelques sujets, il n'y aucune ouverture. Je rappelle ces variétés pour détourner délier le vaisseau dans un lieu regardé comme d'élection (i).

Quelques uns de nos élèves se livraient à des études anatomiques , sur le cadavre d'un homme taillé en athlète, mort dans la force de Tâge , d'une fracture à la base du crâne , avec déchirure du cerveau , quand ils rencontrèrent un faisceau charnu, épais, se détachant de la partie externe du grand dorsal droit, croissant Faisselle, pour venir, par une expansion fibreuse , s'iustrer sur le tendon du grand pectoral. M. Malgaigne mentionne un fait semb'able (2). Dans l'exemple que je publie, les fibres charnues surnuméraires furent regardées par quelques uns comme dépendant du coraco-brachial , dont le bord interne

(1) Dans la méthode défec tueuse qui a pour objet de de'couvrir Faxillaire entre les fibres claviculaires et slernales du giand pectoral, on a une plaie qui ne conduit pas directement à I artère, mais

bien à la veine.

(2) TraiU (tanatomie chirurgicale et de chirurgie expérimentale,

Paris, i838.

sert de guide quand on procède à la recherche de Vaxillaire ; le musclé reconnu , on aperçoit aussitôt le nerf médian ; c'est en dedans et en dessous qu'est placé le vaisseau. Prévenu de Texistence du muscle indiqué , si on le trouve en opérant , sa section en travers suffira pour restituer Fétat normal des rapports.

C'est en dessous du petit pectoral qu'on a découvert un autre muscle qui constitue, par sa présence, trois pectoraux. Décrit par plusieurs anatomistcs, il vient s'attacher à Tapophyse coracoïde , de manière à recouvrir Taxillaire dans une certaine étendue et à gêner si Ton fait la ligature en dessus du petit pectoral , opération qui n'est guère pratiquée ; ici encore l'anomalie musculaire appréciée , il faut couper l'attache coracoïdienne du pectoral surnuméraire. M. P. Robert, dans un mémoire que j'ai souvent cité et auquel j'ai fait plusieurs emprunts, recommande de ne point se diriger sur le muscle sous-clavier pour arriver à laxillaire , ce muscle étant parfois double. Le surnuméraire naît de Tapophyse coracoïde ou de l'acromion, et s'insère à la première côte ; il en résulte que l'artère, au lieu de n'être recouverte que dans l'espace de i3 millimètres, comme quand le sous-clavier est unique , le devient dans l'étendue de 2'j milHmètres. Le tronc veineux axillaire peut varier même sous le rapport numérique; je l'ai vu double (i) , on l'a dit triple, ou, en d'autres termes , il était représenté par deux ou trois vaisseaux , formant une sorte de

(i) Cette dualité de la veine axillaire provient de la non-réunion des veines brarhiale?.

DE L AKTÊHE AXILLAIRC:. 133

gaine à Tartère, dont les connexions veineuses, plus nombreuses , rendaient difficile Tisolement de l'arlère en multipliant les chances des lésions des veines.

La veine axillaire n'olfre que peu de modifications importantes, dans ses relations avec Tartère ; si sur le cadavre la première est placée en dedans, dans l'état de vie , elle est antérieure à l'artère , qu elle cache presque entièrement : par Teffet d'une dilatation variqueuse énorme , j'ai vu la veine axillaire droite envelopper , pour ainsi dire , l'artère et le nerf médian. Dans une ligature de ce vaisseau , à laquelle j'assistai, et dont le résultat fut fâcheux, j'ai observé une disposition qui déjà m'avait frappé sur le cadavre et qui ne doit point être passée sous silence : les veines brachiales et la basilique s'ouvraient dans Taisselle plus haut que d'ordinaire, l'artère était alors entourée d'un plexus veineux qui eût rendu la ligature pénible et même dangereuse.

Bien que, dans le triangle clavi-pectoral, Taxillaire confronte avec la plupart des cordons nerveux émanés du plexus brachial , cependant ses rapports les plus directs sont ceux qu'elle affecte avec le nerf médian qui l'enlace dans sa double origine. Sur cinq sujets, j'ai vérifié l'absence du nerf musculo-cutané, ou mieux , peut-être, sa coalescence ou fusion complète avec le médian; alors le volume de ce dernier, à son point d'émergence, est accru, parce que, au lieu de donner le musculo-cutané, il reste indivis, circonstance dans laquelle l'axillaire est placée derrière le médian, qui, contrairement ù son état normal, fournit au bras un filet toujours grêle pénétrant dans le coraco-brachial , où il se consume. Ainsi donc dans

i3& ANOMALIES

ce cas, pour prévenir toute méprise, il ne faut point oublier que le médian est, dans une plus grande étendue , en rapport avec laxillaire , qui semble accolée à deux nerfs réunis ( i ) '

Les branches naissant de laxillaire offrent d'assez nombreuses variétés , quant au point d'origine et mode de distribution, pour qu'il soit difficile d'assigner les conditions du type normal ; ainsi , par exemple , les uns ne comptent que deux artères thoraciques, considérant Tacroraiale comme branche isolée; d'autres la regardent comme venant d'un tronc commun avec la thoracique supérieure ; c'est l'artère acromio ' thoracique ; il en est enfin qui admettent trois thoraciques ; Sœmmerring en décrit jusqu'à quatre. N'est-ce pas les multiplier arbitrairement? L'on sait que la thoracique longue ou mammaire externe émane presque aussi fréquemment de la sous-scapulaire que de l'axillaire. Il importe, auand une ligature doit embrasser ce vaisseau, de s assurer si les branches qui en viennent sont voisines ou éloignées du lieu où l'on veut obtenir son oblitération. Un guide qui mérite confiance et qui a été préconisé par d'habiles chirurgiens , M. Velpeau entre autres , est celui tiré de la situation de la veine cépha-

(i) Quelle artère, autre que raxiIJaire, est environnée de nerfs aussi nombreux et aussi gros, disposition anaComique qui pent néanmoins devenir fâcheuse? J*ai vu quelquefois pratiquer la ligature de l'axillaire dans des cas de traumatisme, et la gangrène survenir aussitôt après l'opération. Cet accident ne doit pas toujours être attribué à l'insuffisance de la vascularité; c'est plutôt dans la commotion, l'ébranlement des nerfs, qu'il faut en chercher la eause. La dissection des parties m^autorise à penser que le sphacèle a plutôt été le résultat d'une lésion de l'innervation que de la circulation.

DE L ARTÈRE AXlLLAlfiË. 135

lique : la ligature située immédiatement au-dessous se trouve entre la ihoracique supérieure et Tinférieure; mais il ne faut pas perdre de vue que cette veine n'est point exempte de variétés , puisqu'elle peut s'ouvrir derrière la clavicule plus haut que de coutume, à la naissance de la sous-clavière. On la même vue remontant vers la clavicule pour se terminer comme elle le fait communément.

Lauth fils a publié un fait curieux dans lequel certaines branches de la sous-clavière étaient données par Taxillaire, comme la thyroïdienne inférieure, les cervicales traiisverse et profonde, toutes insérées sur un tronc unique : laxillaire fournissait, de plus, deux cervicales ascendantes : du côté opposé à l'anomalie , qui se montrait à droite , l'axillaire n'émettait aucune branche appartenant à la sous-clavière, si ce n'est la mammaire interne.

Grand serait l'embarras du praticien , si un des vaisseaux venu anormalement de l'axillaire , ouvert ou atteint d'anévrisme, nécessitait la ligature du tronc dont il émane. Comment reconnaître cette aberration d'origine? La situation plus inférieure de l'artère lésée serait le seul indice. L'anomalie précédente intéresse encore en ce sens , qu'elle vient en exception à la règle en vertu de laquelle Je nombre de branches de l'axillaire est plutôt diminué qu'augmenté, alors qu'il est assez ordinaire qu'une ou deux des branches inférieures soient fournies par la brachiale ou ses vaisseaux collatéraux.

Sur le cadavre d'un jeune homme injecté pour mes leçons , l'artère acromiale droite , née isolément de l'axillaire , près de l'extrémité supérieure du petit

156 ANOMALIliS

pectoral, la branche qui se rend aux muscles pectoa raux était rudimeiitaire et se consumait dans le grand pectoral; l'artère qui, avec la veine céphalique, occupe Tintervalle séparant le deltoïde du grand pectoral , était grêle, tandis que la branche appelée transverse, à cause de sa direction , avait acquis un volume considérable et représentait la continuation de Tacroiniale; celle-ci, parvenue dans la portion claviculaire du deltoïde, émettait deux rameaux , un pour le grand pectoral ; l'autre , plus volumineux , contournait la partie antérieure du col de Thum^érus , s'inoscûlant largement avec la circonflexe postérieure et remplaçant Tantérieure. En opposition à cette singulière aberratioQ , Facromiale et la circonflexe antérieure du côté opposé étaient régulières.

Chez quelques sujets , c'est au voisinage du muscle sous-clavier que Facromiale sort de Taxillaire, quoique généralement sa naissance soit voisine du petit pectoral, et de là le précepte.d'appliquer la ligature de l'axillaire plus haut que plus bas ( i ).

La souS'Scapulaire ou la scapulaire commune , la plus considérable des branches de l'axillaire , qu'elle peut même égaler en grosseur, présente un volume variable , suivant son origine plus ou moins élevée. Elle naît en communauté avec la thoracique inférieure, la circonflexe postérieure, et même parfois

(i) Les cas d*anévrisme de racromiale sont rares. PelletaD, dans sa Clinique chirurgicale ^ en cite un sxemple. Le célèbre chirurgien de l'Hôtel'Dieu n*assista point à la nëcropsie du sujet, qui mourut d'une maladie étrangère à celle qui nous occupe. J*ai lu et relu l'observation ; Texistence de ranévrisme de l'acromiale me semble fort douteuse.

DE L ARTÈRE AXILLAIRE. 137

avec rhumérale profonde. On a vu la scapulaire inférieure donnée par la brachiale. Monro affirme que la scapulaire qui nous occupe était fournie par la thyroïdienne inférieure; mais il est probable, comme Tavance Meckel, que cette bizarre anomalie n'atteignait que la partie supérieure du vaisseau. Un examen comparatif entrepris sur plusieurs sujets, quant au développement de Tartère scapulaire commune et de la scapulaire supérieure, branches de la sous-clavière, porte à admettre un véritable anta^jonisme entre elles. La dernière est elle volumineuse . la portion de la scapulaire commune , dite dorsale de Tomoplate , distribue moins de rameaux dans la fosse sous-épineuse. £n Tabsence de la sus-scapulaire , Tinférieure s'étend à toute la fosse sus-épineuse , envoie' un rameau long et ténu , sorte de satellite du nerf sus-scapulaire. J'ai été à trois reprises témoin de cette variété, qui se manifesta deux fois à droite. On observe la scapulaire commune émettant la collatérale interne supérieure du bras : un exemple semblable a été reproduit par MM. Bourgery et Jacob (i). Le fait suivant, dont j'ui été témoin, mérite d'être connu: un ouvrier du port de Brest reçut, dans une rixe et d'un militaire ivre, un coup de sabre qui pénétra profondément entre le côté gauche de la poitrine et le scapulum. Le sang jaillit avec force , sans pouvoir être arrêté par les tentatives des assistants. Une heure après Tévénement, le blessé fut transporté à Thôpital principal de la marine, dont j'étais prévôt de chirurgie ; le malheureux expira quelques minutes après son entrée. Chargé de la ré-

(i) Traité ttanatùmie de Vhomme^ t. IV, aitêriologie, pi. ixxii.

dactioD du rapport médico-lég^al , je m'assurai que la scapulaire comniUDe avait été divisée obliquement, dans les trois quarts de sa circonférence , aux environs du bord inférieur du muscle sous-scapulaire, entamé lui-même par la pointe du sabre. Une artère provenant de la scapulaire était la collatérale interne supérieure, émergeant beaucoup plus haut qu'à l'ordinaire. Je me demandai à cette époque et me demande encore aujourd'hui quelle était la conduite à tenir, si on avait été appelé à l'instant de la blessure. Impossible de lier le vaisseau dans la solution de continuité profonde et oblique , quoique sa direction rendit probable l'ouverture de la scapulaire commune: il n'était qu'une ressource offrant quelque chance de salut, je veux parler de la ligature de l'axillaire.

Le docteur Alquié a soumis à mon examen et a eu l'obligeance de dessiner pour moi une pièce sèche injectée qu'il possède, et dont je donne la description , quant à l'axilliaire et à ses branches. La plupart de celles fouinies normalement par ce vaisseau viennent ici de la scapulaire commune, ainsi que la collatérale humérale externe (côté droit). Sur un sujet portant une telle anomalie^ l'action d'un instrument vulnérant ou une esquille détachée par une fracture de l'humérus à son tiers supérieur pouvait entraîner l'ouverture de la collatérale externe , et conduire le chirurgien à lier l'humérale au-dessus de la plaie, opération qui, très rationnelle d'ailleurs , ne mettait pas fin à l'hémorrhagie réclamant la ligature de l'axillaire. La collatérale externe du bras, la thoracique longue, les circonflexes naissant de la scapulaire commune , la circulation ne se rctablirail-elle pas d'une manière

DE LAHTÈAI:: AXILLAIRE. 139

plus soudaine dans le bras et Tavant-bias, si on portait un fil sur rimmérale , au-dessus de l'origine ordinaire de la collatérale externe , celle-ci venant au-dessus de la ligature, d'une artère en communication avec trois autres , avec des branches de la sousclavière et des intercostales aortiquesPA l'occasion d'une lésion de la brachiale ou d'un anévrisme , il deviendrait indispensable de lier les deux bouts du tronc artériel , peut-être aussi l'axillaire non loin de la clavicule. Les divisions de cette artère et de rhumérale s'accomplissant d'après le mode naturel, un lien placé sur l'origine de l'humérale ralentit, suspend le cours du sang et permet la formation d'un caillot dans les plaies artérielles ou de masses fibrineuses dans une poche anévrismale , tandis que par l'effet de la variété que je rapporte, la ligature de la fin de l'axillaire ou du commencement de l'humérale ne saurait suffire pour s'opposer à l'impulsion sanguine. L'anomalie qui nous occupe n'apporterait aucune modification au traitement des blessures ou anévrîsmes de l'axillaire : c'est toujours la sous-clavière qu'il conviendrait de lier.

L'observation que je cite, jointe à beaucoup d'autres cas pins ou moins analogues , tend à justifier le conseil donné par Guthrie, celui de rechercher les vaisseaux dans la plaie pour entourer d'un lien chacun des bouts de la division.

La circonflexe antérieure man([ue ou est double. J'ai observé la première variété sur trois sujets , et deux fois à droite. Le vaisseau était suppléé par deux artérioles de l'axillaire et de l'acromiale. L'origine de la circonflexe antérieure varie : tantôt elle provient

d'un tronc commun avec la circonflexe postérieure ; mais , communément, elle naît isolée et au-dessus de la postérieure. J'ai longtemps conservé un membre supérieur gauche dont la circonflexe antérieure, d'un petit calibre, émergeait de la partie supérieure et interne de rhumérale profonde , anomalie rare , mentionnée par Meyer, et que n'a point rencontrée Meckel dans ses nombreuses recherches.

La circonflexe postérieure vient-elle directement de Taxillaire, sa situation est plus basse, Tartère ellemême devient une véritable récurrente. J'avoue ne pas avoir noté tous les cas assez nombreux dans lesquels cette disposition existait. Lauth fils a publié neuf exemples semblables ; il ajoute que le tronc commun émanait cinq fois de Taxillaire au-dessus du tendon du grand rond, et que c'était bien la circonflexe qui donnait la profonde, proposition vraie dans la majorité des circonstances ; mais quelques faits exceptionnels observés avec soin me portent à admettre qu'à son tour Thumérale profonde fournit la circonflexe postérieure, sans considérer avec Murray et Sœmmerring ce cas comme le plus commun. Enfin, (|uand la circonflexe postérieure naît de la collatérale externe , son origine se remarque très bas au-dessous des tendons du grand dorsal et du grand rond , tandis (|ne, naissant de la sous-scapulaire, on la voit placée trc s haut au voisinage du col de Thumérus.

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