CHAPITRE VI

ANOMALIES DE L'aRTÈRE BRACHULE ET DE SES BRANCHES.

PlAKCHES V, VI ET VII.

L'histoire anatomico-chirurgicale de Fartère du bras nous montre d*abord réputé comme régulier ce qui n'est en réalité que l'anomalie: aussi établit- on longtemps pour la règle ce qui en était l'exception. André Dulaurens fut un des premiers qui , en 1661 , parla de la division de la brachiale, la regardant comme l'état naturel. Il se borne à dire, dans le chapitre intitulé Description de l'artère ascendante^ qu'il y a deux artères basiliques provenant de l'axillaire (l'épithète basilique est ici synonyme de brachiale). L'opinion de Dulaurens prévalut longtemps après lui , opinion fausse, puisqu'elle consacrait comme régulière la division accidentelle du tronc, et qui n'en conduisit pas moins, heureusement, à porter une ligature sur le vaisseau; c'était pour le temps un acte de hardiesse. Le succès couronnait-il l'opération , on expliquait le maintien de la circulation dans le membre par l'intégrité d'une des artères, qui n'avait point été liée. Keister vécut quelque temps dans la persuasion que la guérison de l'anévrisme au pli du bras impliquait l'existence d'une double artère (1).

(1) N* est-on pas surpris de Toir l'homme immortalisé par d'admirables injectiohit, celai qui poursuivait les vaisseaux jusque dans leurs dernières limites, découvrait les anastomoses les plus déliées , de voir Rnysch, au xvii' siècle, considérer Iî» ligature de la bra-

Avant de signaler les aberrations de Tartère brachiale, je dois indiquer quelques variétés qui surviennent dans les organes en connexité avec Tartère, et qui, ignorées, entravent les opérations qui se pratiquent sur elle; ainsi le biceps, ce muscle appelé satellite de la brachiale, et dont le bord interne forme un relief qui protège et indique en même temps la position de celle-ci, n'est pas, chez les sujets dont le système musculaire des membres supérieurs est fortement développé, un guide aussi sur qu'on semble le croire pour exercer la compression ou rnettre à nu le vaisseau. Dans une ligature de I liumérale, que je pratiquai au tiers supérieur du bras, sur un sujet athlétique et dans la force de Tage, je découvris par une incision de près de six centimètres le bord interne du biceps, sans apercevoir la gaîne fibreuse qui renferme le vaisseau. Le biceps soulevé, je né distinguai que la lame aponévrotique engainant le muscle d'une manière immédiate; je la divisai et déjetai le muscle de dedans en dehors pour arriver à Tartère. D(uis une autre circonstance, je fus obligé d'empiéter sur le muscle. Cliez les sujets maigres ou de peu d'embonpoint, on esta l'abri de cet inconvénient, par la facilité de percevoir avant l'opération les battements dii vaisseau là où il doit être embrassé par la ligature.

rhiale comme une opération insolitr, plutôt déciite qn*exccutée par le chirurgien? Je n'ai pas besoin de rappeler qu'il exerçait son art dnns une cité populeuse, In capitale de la Hollande. Citons plutôt les paroles de ce grand anaiomistc: Operationem sanè ab àuetmibut magis comnieitdatam et lauJatam quam institutam •' qnod dicere non gnwory quia viginti abhinc annis et qnos excurrit^ ih Me vastn civiiate, ad qaam sine niunero confluunt affiicti^ hanc operationem in arteria adeo ingenii nutius {quantum noverim) chit^trgicontm instituit, (Ruj srli , t. II , ohs. a.)

DE l'artère brachiale. 1/!|3

L'âge avancé amène des flexuosités plus ou moins prononcées et rend Tartère superficielle dans quelques points de son étendue. Dans Tétat ordinaire, le défaut de flexuosités démontre la possibilité de sa rupture quand lavant-bras est forcément étendu et que le coude est luxé. J'appellerai Tattention sur une disposition particulière que présente quelquefois le biceps. Je lai vu offrant deux fois à droite trois insertions supérieures, devenant ainsi triceps. Dans un seul cas la portion charnue surnuméraire, recouvrant les deux autres, naissait en bas du tendon commun, pour s'insérer à la face interne et supérieure de l'humérus, au-dessus du coraco-brachial. C'est vainement qu'ici, pour trouver Thumérale à In partie la plus élevée du bras , on se fût dirigé d'après le bord cubital du muscle, alors qu'il recouvrait l'artère dans l'étendue du tiers supérieur du membre. L'on ne pouvait en semblable circonstance arriver à elle sans inciser les fibres charnues de cette portion surnuméraire.

Les rapports du nerf médian avec l'artère servent aussi de point de ralliement quand il s'agit de la lier. Ils changent trois fois dans la continuité du membre. Vers son tiers moyen il passe au-devant de l'humérale pour gagner son côté interne. J'ai cependant vu le médian situé tout-à-fait au-dessous de l'artère, entre elle et le muscle brachial antérieur, disposition qui n'est pas rare. Le tronc brachial peut être, dans toute la longneur de l'humérus, parallèle au côté interne du nerf médian, ou être placé en dehors, près de son origine.

Le plus ordinairement il existe deux veines brachiales pour l'artère; c'est la continuation xle ce que

\kU ANOMALIES

Ton trouve ù la main et à Tavant-bras, où les veines sont disposées par paires, pour une artère unique. La plus volumineuse, dite externe, ne mérite pas toujours cette dénomination, car elle est située en arrière; Tinterne se place parfois en avant. Ce qui advient ordinairement, c'est que les deux veines côtoyant 1 artère, et par les branche.s anastomotiques qu'elles émettent, l'environnent d'une sorte de plexus. Enfin il peut arriver que les deux veines radiale et cubitale ne forment y par leur jonctir^n^ qu'im tronc accolé A la partie postérieiire de Tartère et la débordant sur les côtés.

Je n'examinerai point ici la série des variétés dont les veines du pli du bras sont susceptibles. Je me bornerai à Texposition des principales. La médiane commune est parfois double et peut manquer, ce que j'ai également observé. Dans le dernier cas, c'est la basilique que 1 on pique dans la phlébotomie , et lors même que la médiane existe, elle peut être d'un si petit calibre que, pour avoir du sang, on est dans la nécessité d'ouvrir la basilique ; ses rapports avec l'humérale ne sont j as les mêmes chez tous les individus. Communément elle longe le bord interne du biceps , tantôt en parallélisme exact avec ce vaisseau, tantôt le croisant sous un angle aigu. Superposée à l'artère dont la séparent l'aponévrose brachiale et l'expansion tendineuse bicipitale , j'ai vu ces deux parties fibreuses si minces que l'artère était presque en contact immédiat avec la veine. Enfin j'ai observé chez quelques sujets la basilique située en dehors de l'artère, sans que celle-ci fiit déplacée , disposition favorable pour la phlébotomie.

DE i/artère brachiale. iA5

Les anomalies de rhumérale apparaissant comme les plus communes de tout le système artériel, je les rangerai sous quatre chefs principauiK : i^ division prématurée du vaisseau ; a® anomalies des artères collatérales et récurrentes; 3" artères aberrantes; 4** ^^omalies multiples.

i® Division précoce. C'est en vain que Pierre Camper semble révoquer en doute la précocité de bifurcation de Ttiumérale, ou que d'autres nient sa fréquence; celle-ci n'est pas moins réelle.

Je place dans la première catégorie la division prématurée du vaisseau en deux ou un plus grand nombre de branches, formant soit la radiale, la cubitale , ou le tronc des interosseuses. La dichotomie, si souvent constatée, se manifeste-t-elle plutôt bilatérale qu'unilatérale? question qui, bien qu'en apparence susceptible d'être résolue par des chiffres, ne l'est peut-être pas encore, parce qu'elle doit être la conséquence de faits plus multipliés que ceux recueillis contradictoirement de part et d'autre. Trew affirme n^avoir jamais constaté la bifurcation sur le même sujet et des deux côtés. Dans un mémoire sur les variétés de distribution de l'humérale , Meckel l'a vue sept fois bilatérale, et cela sur huit individus seule» ment ; il avance que la variété est rarement restreinte ù un membre, et c'est pour appuyer cette proposition qu'il invoque l'autorité de Pestch et de Monro.Sur seize cas de division précoce de la brachiale, annotés avec soin, je n'en compte que trois se répétant des deux côtés. Je ne saurais conclure, m'étayant sur ces doanéeS| qui conduisent à des déductions contraires à celles du célèbre anatomiste allemand , arguant de ce

l&è ANOMALIES

qu^il a observé, pour établir que la symétrie latérale est la plus parfaite de toutes, puisqu elle se conserve dans les aberratious. Que conclure de ce résultat différent? c est que les anomalies artérielles se présentent quelquefois avec une sorte de profusion , se succédant rapidement dans le cours d*une année, pour devenir rares dans les suivantes. Le basard seul (et quel autre nom lui donner?) n explique-t-il point cette disparité des statistiques, signalant les variétés artérielles, bien qu'également exactes dans le fond?

Si je m'en rapportais à plusieurs exemples , ireunis par d'autres et par moi, je n^hésiterais pas à prononcer que la bifurcation se manifeste plus fréquemment à droite qu'à gauche.

Hebenstreith est d'un avis opposé. Sur seize cadavres, onze fois la division précoce existait à gauche : il faut reconnaître ici l'extension du principe en vertu duquel les anomalies artérielles sont généralement plus communes ou plus souvent observées de ce côté. Ë. A. Lauth croit en saisir la cause dans l'habitude d^injecter les corps par la carotide primitive gauche et la préférence accordée dans la dissection au côté droit, alors que l'autre est quelquefois négligé. t)e nombreuses injections pratiquées sous mes yeux et par la crosse aortique, ont amené un résultat qui n'est point conforme à celui obtenu par le professeur de Strasbourg.

Je n'ai point remarqué, avec Tiedemann , que les hommes de petite stature soient plus sujets que les autres à la division précoce du tronc brachial. Celleci y quant aii lieu où elle s'accomplit , varie : elle se remarqué dahs l'aisselle, comme dans les diverses

DE LARtËai: fikÂciiiALE. ihi

parties dé là loilgtiëur du braô. Le prémieir gfeiifé dé Târiëlë itië paraît mbins commun, et Méckel k%n ^ert pour nier rexistënce de la bmbhiâlé, représentée ^àr là radiale, la cubitale, ou lé thonc intèroësëux.

il àëilible éti Jhéàlitë plus naturel d'admettre l'àbèëtieé du Vaisseau que èa diiaiitë. C'est vers lé eitiquième iilFérietlr de rhtimérus tj[uè s'effectue conimùikëment là biFùrt;atidti àfiôrmale.

A la fréquence de dtVision pi^ématuréè dé ThUiilé^ ràlë en iradidlé et cubitale , opposons la rareté de sa bifdhbation au-dessbUs du lieu brdinaire , c'ést-à-diré entré la tété du radius et sa tubérosité bicipitale. E. A. Lautb, siii* dix-sept bras , n'en a trouvé qu'Uti Seul DÛ la division se fit au-dessous.

Plus d'Ùii mécompte opératoire deviendrait là suite de la division prématurée de Tartèrfe, si on n'était prévenu de sa fréquence. Parmi plusieurs observations, je choisis les deux suivantes :

Un jeune hbmme reçoit un coup dé coUteàii aUdéssuè dii boude droit ; l'hémorrhagie est abondàhte. Apres avoir Hé les deux bouts de l'artère , M. Vélpéau Voitbierllôt que le satig continue â couler: c'est qù'î 1 4 millitnètreS en dehors était une seconde brachiale , qui avait aussi été divisée et dont leS deux extrémités furent égaletnent embrassées par un fil.

M. A. flanyàu , thargé lenlpôrairenlent du service chirurgical dé rHôtel-DîéU, est appelé pour rétnédîëf à une hémorrhagie dés artères de l'âvant- Bi^s : il prâtic^ué la ligature dé la brachiale, sans thetlfé un terme â TéfFusion du éàrig. Notre confrère, datas là j^ëusée soudaine d'Utië Séparation prématurée dé l'àrterè , né balance pbitlt à découvrir l'âùtré

i4S ANOMALIES

branche, dont la ligature met fin à Thémorrhagie.

Je sais un exemple malheureux de phlébotomie de la céphalique, entraînant Touverture d'une artère. Bien que passé depuis longtemps, je ne puis en perdre le souvenir. Malgré la quantité de sang rutilant qui s'échappait par jets, le chirurgien ne pouvait supposer la lésion de la brachiale , parce que , répétait-il » son trajet n'était point celui de la veine piquée. Il ne songea point à la bifurcation insolite de Thumérale ; on temporisa , confiant dans la compression médiates l'issue fut fâcheuse. L'indication était trop précise pour que je la rappelle. Les observations précédentes ne le font-elles suffisamment? La dissection du membre montra, trop tardivement, que la brachiale se divisait au-dessous du tiers supérieur du bras; l'artère radiale, en contact avec la céphalique, avait été atteinte. Pour surcroît de regret encore, l'artère, très superficielle, eût été facilement mise à nu; mais je n'ai qu'à raconter et nullement à blâmer.

Si les fait de ce genre portent avec eux leur fatalité , ne sont-ils pas aussi d'utiles leçons , qui nous prémunissent contre les aberrations artérielles, et imposent la nécessité de recourir à la ligature quand, au bout d'un certain temps , les autres moyens hémostatiques restent inefficaces, l'appréciation des circonstances réclamant exclusivement son application est un des points délicats de l'art?

En résumé, la ligature delà brachiale, pratiquée selon la méthode deD. Ançl,pourune blessure profonde du pli du coude, ou un anévrisme dévelop[>é dans cette région, ne vient-elle mettre un terme à l'hémorrhagie, on doit alors soupçonner , parmi les causes de sa per-

DE L ARTÈRE BRACHIALE. iti9

sistaiice,la division précoce du vaisseau. Une investigation attentive permettra de constater la présence d'une artère surnuméraire : le moindre volume de chacune d'elles , des changements presque inévitables de position et de connexité, sont, d'aiHeurs, la conséquence de cette dichotomie vasculaire accidentelle. Les deux vaisseaux mis à découvert^ on arrive , à laide de cornpressions alternatives à reconnaître celui qui communique avec la solution de continuité ou la tumeur anévrismale. Enfin , Tarrét de Teffusion sanguine , ou la cessation des battements de lanévrisme , préviendraient toute équivoque. L'observation ayant démontré que la fréquence de scission prématurée de Thumérale s'opère plutôt dans la région inférieure du bras que dans la supérieure, on court moins de chances de rencontrer l'aberration en liant le vaisseau au tiers supérieur du membre^ où il est plus superficiel, et où d'ailleurs la bifurcation serait facile à distinguer, si elle avait lieu. J'ai exécuté avec succès deux fois cette opération qui, je Tavoue, était ici de nécessité, et qui pourrait devenir d'élection. On objectera peut- être contre elle le voisinage de la scapulaire commune et des circonflexes , branches de l'axillaire et provenant quelquefois même de la brachiale ; mais en incisant à une assez grande distance de l'insertion tendineuse du grand pectoral, qu'y a-t-il à craindi*e, quant à la formation et à Torganisation dii caillot?

Dans la majorité des cas de dualité artérielle du bras, c'est la radiale qui se détache prématurément à des hauteurs variables ; assertion confirmée par les observations de Meckel et celles qu'il emprunte à

Lfldwig,Sao4>M 81 Sflpmmerring. Meckel ajflutp qn^, $Hr ¥iR8^ e9^e^)p)f:9 q^ il a sous les yeux, il n'en ccfinpte qw huit 4fin3 !9§qu6)$ t& cpbitale se sépare de Thu-: <q^rj|l^av{iDt: If teiQp^. Pp nombre asise? considérable f]'finp^2a]ie^ qu^ j'^i réquies me donne à peu pfès h ipêaie phîf][Te, Epfip } prjgjne précqce de la radiale se r^ppp4H)^ ^i §ouvff)t, qqe Bidloo, la considérant çQmn^ Y'4\9^t i^éguli^r t h d^sîgpait sous \ç nom de l^rapliiale pptan^e. ^i jç p^'^p rapport^ à ce qqe j'ai q)>^Qrvé, j'îl|ç^pqecai qufi ^pp calibre , daqs la région 4p bra^, os^ plus dé velpppé qu^ celui qu'elle présente à |V^pt-|)r§$, qpï^pd sop Qfigine est naturelle. Sur qqatre 4pjf t$ , T^rt^f^f fiye^it éj i^illimètres , tandis que 1a n^oyiippe p'p^cèdp gqèrp 5 jflillimèlres.

Quf|ud , ^\\ bras 9 deux artère^ principales remplac«pf }^ irPRc ppiqup, leqr situt^tion est,^ peu d'e^cep:: tipp^ près , plu$ çuperficjfl|q que celle (}u vaisseau pormal : qqpepdfint i| ^}xi upe grande réserves , ayant d^ formuif r cpiiiipe princjpç, ^ loccasipu des aberrations vasculair^i > 1? fèmhu d^ fait$ même multipliés : ce^tain^i qm M» U professeur Blapdjn (i) a trouvé viiigt-troi< cas dfl division précoce de U brachiale s 9aP9 qq^ jamais la branche apomale se soit

offerte à lui sous-cutanée* J'ai rencontré la radiale située ^pus lapopéY^P^f ) ^i plus rarement sous la peau du bras , ou» pour parler avec plus de préqision, sous les téguments, et recouverte par la lame externe de ce fii^cia mps^Mi^9 dont 1 m terne revêt les vaisseaux du b(^â* J ai c^psiaté deu^ fpis spr neuf sujets, et tou-

(1) fVvitr^ <fanat0mie topographique, Paris, i834* in-8 et Adas

ÏB-fol.

DE LARTÈBE BRACHIALE. 151

jpurs à droite, cç dernier mode de variété. Mais ce qui doit être noté, c'est que, dans une circonstance , la radiale , sortant de Thumérale à son tiers moyen , était placée en dedans de celle-ci , et une branche (i) du nerf cutané interne s'accolait à la radiale.

La naissance élevée de la radiale entraîne d'autres modifications importantes à étudier : au pli du bras , sous-jacente à la céphalique , elle peut être atteinte dans la phlebotomie oif dans d'autres opérations.

Je joins à c^s données purement anatomiques deux observations qui les fécondent, en leur imprimant une valeur pratique.

Je transcris la note suivante sans y rien changer , et bien que rédigée depuis long temps. J'étais chirurgien de deuxième classe dans la marine^ quand un de mes condisciples , pratiquant une saignée du bra§ sur un jeune homme d'un médiqcre embonpoint et habitant un village voisin de Brest, ouvrit ip4lencontrei|sement une artère. Une compression méthodique arrêta Thémorrhagie ; mais au bout de hi^it JQi|rs, lors de la leyée de l'appareil, à laquelle j'assistais , il était facile de reconnaître tin anévrisme trfiumdtique, de la grosseur d'une noix, placé en dehors ilu pli du coude , et ne paraissant dépendre eo a^cu^e façon de la brachiale. J'avais tracé à mon ami la conduite à tenir pour exécuter ce qui nous semblait le plus, rationnel; mais, au lit du malade, notre embarras fut grand à tous deux : cependant j'incise à 4 centimètres au-dessus de la tumeur; l'artère

(i) Variable pour son Tolame comme pour son lien d'émergence, cette branche est la seule cutanée que donne le nerf brachial interne le long du b^as.

152 ' AMOM^LIES

était sous-cutaoëe et fut bientôt liée. Jamais opération ne fut plus facile à exécuter, et grande fut ma satisfaction, car pour la première fois je liais une artère. Vingt-huit jours après Topération , il ne restait au pli du bras qu'un léger engorgement, qui n'empêcha pas le sujet de reprendre bientôt ses travaux agricoles. Quand je me décidai à la ligature, je conviendrai franchement que je ne savais sur quel vaisseau j'allais l'appliquer, tour en présumant quece ne pouvait être sur une branche régulière de l'artère humérale, par exemple la collatérale externe. Je me suis plusieurs fois depuis remémoré ce fait, et après réflexion j^ai acquis aujourd'hui la presque certitude qu'il s'agissait d'une aberration de la radiale, née plus haut que de coutume, et affectant des connexions insolites avec la veine céphalique , car c'était elle qui avait été piquée. La compression prolongée eût-elle conduit à éviter la ligature? Je n'oserai affirmer le contraire, malgré le succès de la méthode que je crus devoir préférer.

Peu de mois après avoir recueilli cette observation, j'étais prévôt de chirurgie à l'hôpital principal du port de Brest p lorsqu'il entra dans cet établissement un lieutenant du 70*" régiment d'infanterie de ligne ; cet officier reçut à Opporto (Portugal) un coup de feu qui fractura le bras gauche. C'est quatre mois après l'accident que mon ancien et excellent maître M. Duret, une des illustrations de la chirurgie maritime, procéda à l'extraction d'une partie de l'humérus frappé de nécrose : il fut nécessaire d'inciser largement au côté externe et inférieur du membre ; une hémorrhagie artétûelle survint, et^ sans être trèsabon-

DE L ARTÈRE BRACHIALE. 153

dante , elle se répéta ; mais , déjà miné par la fièvre hectique et une diarrhée coUiquative , le blessé succomba au bout de huit jours. La dissection du bras fit apercevoir la radiale sous-aponévrotique^ et sortant de la partie moyenne de Fhumérale; la première à l'endroit ouvert, était entourée de masses fibrineuses, sans (races d aucun travail d'oblitération du côté du vaisseau : l'hémorragie provenant de la radiale, et quoique s'étant manifestée à plusieurs reprises , n Savait point semblé nécessiter la ligature de l'humérale; et ([uand on y aurait eu même recours, elle ne pouvait arracher le sujet à une perte certaine.

La radiale, née de laxillaire ou de l'humérale à une hauteur différente, est parfois située au côté interne de Tartère du bras ; mais , par une tendance de la nature à rétablir Tétat normal , lorsqu'elle semble s'en être le plus déviée, arrivée à Favant-bras , la radiale reprend sa place et ses rapports ordinaires. Un point important dans Fhistoire de Torigine prématurée de cette artère , est celui qui fait connaître ces divers modes d'anastomose avec l'autre vaisseau , considéré comme la véritable brachiale, ou plutôt encore comme le tronc de la cubitale et des in ter-osseuses. Je crois pouvoir formuler ainsi qu'il suit les anomalies de ce genre et les transitions qui conduisent de l'une à l'autre, car rien ne se produit brusquement, même dans les aberrations : i ^ indépendance presque absolue des deux troncs dans la région brachiale , et je signale ce cas comme le plus rare ; 2° union par des rameaux ténus ou capillaires, allant d'une des artères à 1 autre , et n'existant qu'à des intervalles éloignés; 3» rameaux plus multipliés , plus voiumi-

f6A 4PqffALi|:s

nen^ y formaaf coippie une chaîne vasm|aire qiii établit une solidarité eptre les deux artères ; 4"" apa3* Ofuse ayai^t lieu aux environs de F^rticulatiqn hur ^éro-cubitale, r^ma^^quable par son développen^en^, tandis quap-dess|is d'elle y daps toute Tétendue du membre , les vaisseaux se n|optf aiept isolés.

Je n omettrai point (le rapporter vin exemple eu* rieu^ qui se rattacha ^ Ç^^^^ dernière catégorie, et 4ont les résultats pratiquas peuvent d^yenir d'une in-r contestable utjlité (pi. Vi[,fig. i). Je l'extrais textuellement 4Vn travail publié paf M. le dpptepr Vprgez, dans le Journal de la Société de médecinepratiqu^ de MQ^tpçllier^ sous le titre deiVb(e $ur quelques anomalies artérielles du membre thoraeique (i). Ï4| radiale éiperge vers l^bord inférieur du tendop du gran4 pectoral en^e les racines du nerf médian accolées plus bas qu'à Vordinaire. L'artère se dégage aussitôt de \a^ g$i|ne fibreuse renfermant les vaisseaux bracbiaiix, ppur étpe sousaponévrp tique, jusqu'au tiers inférieur du br^^ , où elle perce laponévrosci devenant imméflîfiiçni^nt sous-cutanée, fluxueuse ; |e vaisseau poursuit soq trajet en bas et ep dehors , jusqu'au |;iers externe du plj du coude , où spn calibre s'§ccroU ^v^defpqjent par Tinosculation , à plein capal, d'une grpsse brs^nche provenant de la brachiale , dont le calibre çst aussi considérable que celui de chacune des artères du brasi» non Iqin de l'articulation, br^nc^e de communication située transversalement et décrivant une courbure prpnoncée , de la concavité de }§QPelle

(i) La pièce préparée par M. Vergez a été déposée dans le 14ll««um de la Faculté de médeciae.

DE LARTÈaS 9BACHIALE. lit

PA1t?pt plusieurs rameaui^ musculaires; de sacon* ye^f^ité $^ détachent la récurrente radiale antérieure , ^f qvielqp^s artérioles articulaires. La conformation de |s| radicale et de Thumérale, ainsi réunies , rappelle le plan y^ipeux super^ciel du pli du coude (i), avec leqii^l elle affecte disa relations. I»a veine médiane cepl^alique est accolée à la branche anastomotique ; la yeine médiane basilique en est séparée par la seule expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps, et la veine cépbalique passe immédiatement ^U-dayani: de Tartère radiale; lartère bun^érale conaerve ses connexions habituelles.

J^ lie connais de cas analogues à celui-ci que ceux 4u9 è MQnrq et Trew. Mon collègue M. Ehrmann a hieii voulii me transmettre le dessin d'un fait à peu pi^s semblable , et où Ton voit laxillaire produire la radiale.

Qui ne pressent l'intérêt attaché à l'observation précéden|e?La pblébotomie pratiquée auplidubras, 8Qit que Ton eût piqué la cépbalique , la médiane ou la basilique , exposait à la lésion de cette grosse branche i^ervi^nt à unir les artères du bras, et Thémorrhagie ne pouvait quétre grave, puisqu'elle équivalait à l'ouverture de chacune de celles-ci. Un précepte que ne doivent jamais oublier les élèves peu exercés à l'opécation de la saignée, c'est qu'av-ant de faire choix d'une veine pour la ponctionner, il convient d'explorer avep soin le pU du bras. Certes, ici la dualité des ^ai^se^ux devenait facile à apprécier par le toucher,

(i) Meckel a fait remarquer que l'artère radiale, tirant son origine pins haut que de coutume, paraît une imitation de la veine ce' fibnUqne, et F^rtire cubitale de la veine basiliqne.

aussi bien que lartère volumineuse qui les mettait en communauté; car elle n était point placée assez profondément pour échapper à une investigation tant soit peu attentive. Je suppose néanmoins cette large branche anastomotique atteinte. On comprend tout d abord l'inutilité de' la compression médiate portée sur le bras ; elle n'aurait eu d'action que sur un des vaisseaux. Que si on avait donné la préférence à la méthode d'Anei, il fallait, de toute nécessité, lier les deux artères du bras, ou mieux peut-être encore Taxillaire, quelque extrême que semble ce dernier parti. Eût-on mis à nu le vaisseau à Tendroit de son ouverture pour porter sur lui une double ligature ; mais le sang pouvait revenir dans la plaie par Fanastomose de la récurrente radiale antérieure avec Thu* mérale profonde, devenue collatérale externe du coude.

Si j'ai insisté sur les variétés artérielles que je viens d'indiquer, c'est que leur réunion constitue une des circonstances les plus embarrassantes pour le praticien.

J'ai rappelé que, par suite de lorigine prématurée de la radiale , elle devenait superficielle au bras , caractère qu'elle conserve à l'avant-bras , où je l'ai vue, tantôt sous-cutanée, tantôt sous^-aponévrotiqne. J'ai été à même de vérifier Topinion de quelques anatomistes, Meckel entre autres , quant à cette tendance à la bifurcation, en vertu de laquelle l'artère se divise non loin de l'articulation huméro-cubitale en deux branches, une antérieure, l'autre postérieure. Cette dernière, plus grosse , descend le long du radius , ei l'autre se jette dans I arcade palmaire suf)erficielle;

DK LARTÈRK RAàCHlAl.l!:. i57

OD dirait une seconde radio- palmaire; inais j ai con* staté sur trois cadavres lexistence simultanée de» deux artères. La branche est -elle unique, c'est bien la radio-palmaire , mais dont le calibre est très augmenté. Si dans 1 étendue du trajet qu'elle parcourt dans la région anti-brachiale , la radiale est immédiatement sous la peau, ne serait-ce pas là une circonstance exceptionnelle pour» l'indication se présen* tant , appliquer une ligature sur la partie supérieure du vaisseau, tandis que dans sa position et ses rapports normaux cette opération nest guère praticable, à moins que lartère ne soit à nu dans une solution de continuité ou qu'un anévrisme spontané et peu étendu ne se manifeste.

Une disposition représentée dans l'iconographie de Tiedemann (pi. XVII , fig. 2}, disposition que j ai rencontrée cinq fois , deux à gauche , une à droite , les autres des deux côtés sur le même sujet , est celle-ci. A une hauteur variable , mais ordinairement vers le tiers ou le quart inférieur de Tavant-bras, le tronc radial en contourne le côté externe et devient postérieur d'antérieur qu'il était , passant sur les muscles long abducteur et court extenseur du pouce pour gagner le premier espace inter-osseux et former Farcade palmaire profonde , offrant des variétés que je mentionnerai en parlant de celles relatives aux crosses palmaires. Avant de se dévier, la radiale donne une branche qui s'anastomose avec la crosse palmaire superficielle, ou concourt même à la former, comme dans l'exemple suivant recueilli à l'École pratique, sur un homme de quarante-cinq ans mort phthisique. Je rapporte le fiiit parce qu'il se reproduit des deux côtés

ISS ANdMAUES

avec une curieuse couformité; là i'àdiàlë étdUt éohècutanée , parvenue au-dëssud du quart infériëui* de Favant-bras, se divise en deux branches : riiné, pbâtérieure ou dorsale , cessé bientôt d'étt-e s6uë-cutanée pour s'engager entre les deux os métacarpiënè ; FaUtre , antériëuî'e ou palmaire , inoiils tsdiièiâëi'àblè ; réprésente, au calibre près, la radio-pâlhiairë. ArHirëe dans le premier espace inter-ôsseux , \û radiale fourUit par ordre d'origine la dorsale du corps , les ëollétéralës du pouce, celles de Tindex et dU côté externe dii médids. Je ne dois point omettre de dire que la branche palmaire n'offre point superficiellectieiit d'ànastomose avec la cubitale , qui , de sd etthVèj^ité, émet la collatérale interne du tUédiuS; leS edUatéralès de Tannulaire et de Fàuriculaire.

. Cette aberration de la radiale, la plaçant d'iiiie manière superficielle à la partie externe et posiériétii*^ de Tavant-bras , expose plus Tartère à Faction ttës causes extérieures que lorsqu'elle affbctë ^es cbanexions accoutumées; Le chirurgien qui voudrait lier la radiale, la cherchant en semblable cirëonètdncë , sur la partie antérieure du radius, se mépreudhiii; mais l'erreur he pourrait être de longue durée, car, dune part, l'absence des pulsations daiis Fendrbit ordinaire , et de l'autre , leur présence dans celui où on ne les perçoit pas ordinairement, rie èônt-ilâ pas des guides suffisants pour éviter toute méprise? Il n^y aurait guère à compter sur la t)ompressiôti dé la radiale, ne pouvant s'exercer sur utiè âurfilbe dàsifehse convenable. Dans Fimpossibilité d'appliquer uh lien Sur la radiale au quart inférieur de Fàvâht-braS , c'est vers sa partie supérieure qu'il faudrait la dJÉôùvrii' ,

DE L'ARtÈRB dRAt^HIALE. l5§

du plutôt, en raison de ses anastomoses multipliées, c est la brachiale qb'il faudrait liei*.

L^anomalie eh question , surtout quaiid elle est dotiblé, n'iiitëresse pas seulement le médecin opérateur; inaië elle doit être prévue par tous ceux qui èxercetit l'art de guérir. Le pouls mahqùant ici du Heu oûonrèxplorellâbituellement, c'est sur la face dorsdlè de Tavarit-bras qu'on doit lé chercher:

Je (^ense atec Thèlle qiie la sphère d'extension dèlàtadldle s'agrandit qiiand elle fournit en haut le iroîic inter-osseux , otl qu'inférieurement elle donne pitis d'artères digitales que de coutnitîe, toire même toutes , Ce qui a été dbservé- Cette sphère diniinûe au contraire quand la récurrente radiale étiiane de la bràt^biale ou de la cubitale , ou que là radiale ne produit pas iriférieurement les artères digitales, qui leur doivent leur origine normale. Appuyé sur des faits, j'admets cette proposition comme leur phis véritable expreé^ion;

L'on n'a jamais , peilt-étre , constaté l'absence complète de la radiale ; mais parfois elle est si gréle^ qu'elle n'émet que la récurrente et deux ou trois branches àiuscûlaires ; elle est suppléée parla cubitale, mais principalement pat» l'inter-osseuse antérieure, qdî, par une sorte de solidarité , acquiert un développement considérable, de manière à remplacer la radiale sur le dos et dans la paume de la main. La ténuité de la radiale, et je m'étaie ici de cinq observations, coïncide fréquemment avec l'origine .prématurée de Tôrtère. Je dois à mon collègue M. Ehrmann le dessin d*nn Cds ctirieux de ce genre, je le crois même uniqtie, car leë auteurs qui se sont occupés spécialement

i60 ANOMALIES

(Fanomalies artérielles ne citent rien d analogue. Sur le bras droit d'un homme , la radiale, sortant du tiers supérieur de Thumérale est d*abord remarquable par la petitesse de son calibre , qui n'est que de 3 millimètres, tandis qu'ordinairement celui de ce vaisseau, mesuré à son origine , est à droite de 7 millimètres et plus. Près du pouce» l'artère se divise en deux branches ; l'une est la dorsale du carpe; Fautive, con> tinuation du tronc, s'anastomose avec l'inter-osseuse antérieure, dont le calibre est double de celui de la radiale. Au moyen de cette inosculation , celle-ci renforcée contribue à la formation de l'arcade palmaire profonde, mais l'inter-osseuse y prend une plus grande part. En réfléchissant à ce cas , je me demande si Ton ne pourrait pas établir un rapprochement entre cette variété des artères de l'avant-bras et l'état régulier de celles de la jambe? La radiale rudimentaire et l'inter-osseuse antérieure se réunissent pour constituer la dorsale radiale , à peu près comme la péronière antérieure et la tibiale antérieure , pour former la pédieuse. Dans une blessure de la partie moyenne et externe du bras , la radiale étant lésée, il serait naturel de rapporter la source de l'hémorrhagie à la collatérale externe de l'humérale: eh bien, ici, une bémorrhagie grave et répétée de la main ne s'arrêterait pas par la ligature de la radiale et même de la cubitale ; c'est l'humérale qu'il faudrait lier. Enfin cette rare anomalie doit être prise en considération quand il s'agit d'hémorrhagies considérables de la paume de la main, lorsqu'un certain temps s^est écoulé depuis l'accident, et surtout qu'une compression méthodique n'a pas été, dès le principe, ap-

m L'ARTÈnE BRACHIALE. 161

pliqiiée et maintenue sur Textréniité inférieure des artères radiale et cubitale.

J'ai rencontré sur le bras droit d'un vieillard une radiale rudimentaire disposée ainsi qu'il suit : née à 4 centimètres au-dessus de Tarticulation humérocubitale^ Tartère dimmuait de capacité à mesure qu'elle était plus inférieure ; elle donnait en haut une petite récurrente radiale ; on cherchait en vain la radio-palmaii*e, et,, contrairement à ce que j'ai déjà signalé , elle n'était pas remplacée par l'inter-osseuse antérieure , mais par une branche de la cubitale. Au pli du bras la radiale traversait l'aponévrose du biceps pour devenir sous-cutanée, et s'accolait à la partie postérieure de la médiane céphalique, avec laquelle elle affectait une connexité si intime que la piqûre de la veine exposait à celle de l'artère. Sur un autre sujet, et toujours à di^oite, la radiale rudimentaire, venant du tiers inférieur de l'humérale, s'engageait dans une ouverture annulaire spéciale de l'expansion aponévrotique du tendon du biceps (pi. VII, fig. i). Dans la flexion permanente de l'avantbras sur le bras, résultant de contracture ou d'adhérence du tendon , sa section pouvait intéresser l'artère; la radiale, par suite d'arrêt de développement, ne fournissant pas la radio-palmaire, elle provient alors, ou de l'artère inter-osseuse antérieure, ou du rameau satellite du nerf médian habituellement fourni par la cubitale. L'on a coutume de regarder comme petite radiale double un vaisseau qui le reii force, <|ue je trouve plus naturel de ranger dans la classe de ceux dits aberrants, qui s'ouvrent également dans la cubitale. Cependant je ne saurais m'empécher

de faille une distinction pour une aberration dont J^ai été témoin et dont les rapports sont retracés dans une figure exacte que j^ai sous les yeux; il s'agit a une radiale accessoire : dans le pli du coude droit parait un tronc anormal, long de 6 millimètres, produisant en haut la récurrente radiale et en bas la radiale surnuméraire. Ali-dessous du pli du coude, on distingue trois artères, la vraie radiale, Tin ter-osseuse et la cubitale, les deux premières insérées sur le même tronc; la radiale surnuméraire, arrivée au poignet, envoie un rameau de communication d*un certain volume à la crosse palmaire profonde, s'anastomosant ainsi avec là radiale ordinaire. Pour remédier à une némorrhagie de ce vaisseau, il n*y aurait point à compter sur sa ligaturé , à cause de ses relations anastomoti(|ues avec la petite radiale. Le cours du sang suspendu dans' les deux artères principales de Tavantbras, pour une hémorrhagié des arcades palmaires, ne mettrait pas en sûreté contre le retour de Taccideût, alors que cette radiale, que je ne pui«, encore une lois , confondre avec les vaisseaux aberi^auts, rapporterait le sang dans les crosses palmaires. On le voi(, si la compression restait impuissante, il n'y aurait poiht à temporiser, et Tindicàtidn serait de lier la brachiale.

Des statistiques exactes nous font voir Tartère cul^itale émergeant plus souvent de Taxillâire que la radiale, tandis que dans la scission prématurée de rbumérale c'est ordinairement la radiale qai se détache plus haut. Sur vingt-trois bras déposés au Muséum delà Faculté de Strasbourg, treize, suivant E.A. Lauth, appartiennent fi lorigine de la radiale au-

DK LAilTÈRE BRACHIALE. 163

dessus du lieu accoutumé, cinq ù celle de la cubiiale, el le3 autres à l'inter-osseuse. Sans établir la comparaison à laide d'un chiffre aussi élevé,. je suis conduit au même résultat. On peut établir comme proposition approximativement vraie que la naissance de la cubitale, au-dessus du pli du coude, esta celle dti la radiale dans le même rapport de i à 3. Meckel ne trouve dans ce mode d'anomalie, concernantia naissance de la cubitale, qu'une conformation de la nature au type primitif, puisque la radiale sort de hi brachiale avant la cubitale. On a vu cette artère naissant delà radiale, circonstatice dans laquelle la pretuière est toujotirs ruclîmentaire. T/origine anticipée du vaisseau qui nous occupe modifie ses rap* ports dans les régions au membre thoracique où il se distribue. Généralement il devient plus superficiel | se rencontre sous Taponévrose , très rarement sous la peau. A Tavant-bras, il est placé au-devant des muscles fléchisseurs, qui le recouvrent ordinairement. £n telle occurrence le toucher ne permet pas de méconnaître Tartère côtoyée par ses deux veines satellites. Le précepte chirurgical proscrivant la ligature delà cubitale à son tiers supérieur, en raison de sa situation profonde, ne peut-il pas ici être transgressé? Et, en effet, c^est sans danger que la cubitale serait mise à découvert, dans quelque endroit que ce soit de Tavant-bras, en ne perdant pas de vue que, qusind Tartère est sous-aponévrotique, elle est habituellement plus distante, du côté interne de lavani-iNras^ du moins dans ses trois quarts supérieurs; où, tii cl^autres tëritiès, elle serapprochô de la ligne médiane, tandis que le nerf cubital restant fixe dans sa position,

itU ANOMALIES

l'intervalle qui existe entre lui et Tartère devient plus grand (i).

J'ai déjà appelé Taltention sur Tectopiedela radiale, née en dedans deThumérale, pour reprendre à l'a vantbras sa place accputumée. Le feit suivant en est un exemple remarquable. Sur le bras droit d'un adulte^ à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de rhumérus , l'artère brachiale donne' naissance à un rameau qui se porte en dedans, en décrivant une anse à concavité inférieure et externe, qui embrasse le nerf médian. Presque aussitôt ce rameau se bifurque, et une branche va se perdre dans le biceps , tandis que l'autre, assez grêle, descend le long du tronc principal, un peu en dedans. Supérieurement, elle en est séparée par le nerf médian; mais, inférieurement, elle s'y accole. A 33 millimètres au-dessus de 1 articulation dti coude, cette branche grêle fournit une collatérale interne; un peu plus bas, elle reçoit de l'artère hu« mérale un petit rameau anastomotique fort remarquable; celui-ci descend sur le côté interne de l'articulation et forme une courbe convexe en dedans , de manière à déborder de ce côté la branche grêle déjà décrite, et vient s'y jeter en se portant un peu en dehors, au niveau du pli du coude. A partir de ce point, le tronc artériel , formé par la réunion de la branche

(i) Guillaume Hunier, toujours d'ailleurs si précis, Toulait-il fiiiii; allusion à la position superficielle He la cubitale et de la radiale, quand il avance que , bien que Diumérale se divise dans presque tous les sujets un pfeu au-dessous du pli du cou, il doit survenir un plus grand m)mbre d'anévrismes k ces bmiehes, parce qn'ellei sont plus près de la peau et piqs exposées % linstrument de Topera* tcur?

DE l'aRTEUE fifiACHIALE. 165

grêle venuç de la partie supérieure de i'huraérale , et par le petit rameau anastomotique qui vient d'être décrit, croise l'artère brachiale, se place eu dehors, et constitue Tartère radiale, dont il suit le trajet: seulement, il ne donne pas Tartère récurrente radiale antérieure qui vient du tronc humerai. Quant à la cubitale, elle est la continuation de ce tronc lui-même.

Les conclusions pathologiques sont Faciles a déduire. Supposons une saignée malheureuse avec lésion de Tartère, le tronc atteint ne sera pas ici Thuméral, qui se trv uve caché par les origines si bizarres de Tartère radiale , mais cette artère elle-même. Qu'on appose une ligature au pli du coude, on comprendra nécessairement dans Tanse du (il cette artère radiale. Mais la ligature se trouvant très rapprochée d'une des origines de cette artère, le caillot ne pourra jîâs se former.

Dans cette variété d'anomalies^ la cubitale est superposée à la radiale , qu'elle croise à angle aigu, disposition remarquable par sa constance. Néanmoins Tendroit où les vaisseaux sont en contact varie, et c^est le plus fréquemment au dessus de Tarticubition h uméro- cubitale. Cependant la superposition s*accomplit aussi au niveau du pli du bras , et alors la cubitale peut être intéressée dans la phiébotomie, se trouvant en relation intime avec (a médiane basilique, ce dont je me suis convaincu trois fois ( deux pour le bras droit, l'autre pour le gauche) (i).

(i) Ce (jenre U'aberratioii de la cubitale, la ineltatit en counexiié presque immédiate avec la basili(|ue, rappelle l'opinion erronée de Cheselden, s'imaginant qu*on courait risque d^ouVrirTartère cubitale dans la saignée, et que la circulation se rétablissait par les uombrcuses anastomoses de la main. Sharp, alors son élève , signala

166 ANOMALIK.S

Si la imissance précoce des artères de Tavant-bras ne laisse aucun doute sur Ja fréquence de Tectopie, quant ^ la radiale, ce n'est pas à dire que la cubitale ne puisse être déplacée, ainsi que j'en ai été témoin i|ne seule fois et du côté gauche. L'artère était située au côté externe du tiers supérieur de la brachiale, et passait au-devant et en dedans de la radiale vers le pli du coude (pi. V, fig. 3). La cubitale atteinte au bras, i^était-il pas naturel de placer la source de Thémor^ rhagie dans Thumérale , qui , comprimée ou liée audessus de la blessure , ne mettait pas d'obstacle à Técoulement du sang? Supposant , dans la phlébotomie, la piqûre simultanée de la basilique et de lartère cubitale , il faut encore se rappeler, si Ion se décide à découvrir le vaisseau au-dessus de la lésion , que lao colement de la cubitale et dç la radiale est parfois si ipiime, quç c'est une difficulté de séparer les deux vaisseaux pour n'eu embrasser qu'un dans {'anse du Gl. Sur le cadavre qui m'a présenté l'anomalie en question^ les deux artères de l'ayant-bras s'anastomosaient à pleip canal pour former les crosses palmaires.

8u^* dix faits de division hâtive de la brachiale, désirejdx d'apprécier le volume respectif des cubitale çt radiale, je me suis assuré que celui de la première est le plus souvent inférieur. Il est raéçaç possible , à l'aspect du calibre que présente le vaisseau» non loin de son origine , de pressentir que les artère^ qu'il a coutume de fournir doivent provenir d'ailleurs.

Voici , à l'occasion de la brièveté du tronc de la

l'erreur, comme le maître Tavoue avec candeur, et lui montra qu'il

ne s'iigissail point Je la cubitale, mais bien de Thunirralé.

DE LARTÈRt DRiCHIALE 167

cu|>itale, un exemple (]ui me parait très rare, et dont je suis redevable à M- le docteur Alquié , chçf cîes travaux anatomiques : c'est grâce à son obligeance que je possède le dessin de la pièce représentée dans Fatlas (pi. VI, fig. 2). Sur le bras droit d'une femme de soixante-quatorze ans, lartère cubitale n*a que quatre centimètres de longueur ; elle est sous-aponévrotique, et se divise en trois branches : la supérieure représente la récurrente cubitale antérieure; Tinférieure forme le tronc desinter-osseuses,qui remplace, dans les régions antibrachiale et palmaire, la cubitale; la branche moyenne, continuation du tronc, se dirige obliquement de dehors en dedans, et se termine parcinq rameaux qui se consument dans la peau , les muscles et en particulier dans le cubital antérieur. Une artériole se joint à une autre de la récurrente cubitale antérieure ; Tinter-osseuse antérieure, volumineuse, tend vers le cjuart inférieur de Tavant-bras, à occuper le lieu qui est naturellement celui delà cubltale:ainsi, de la partie antérieure de lavant-bras, elle se dévie en dedans de telle sorte que, la ligature de la cubitale étant indiquée dans rette partie, Tincision, pratiquée parallèlementau tendon du cubital antérieur, conduirait à Tinter-osseuseplacée toutefois un peu plus en dehors que ne doit se trouver la cubitale, et cependant c est elle que Ton penserait avoir liée, tandis que ce serait Tinter-osseuse. L'erreur serait plus complète encore si on opérait sur la cubitale à la partie supérieure de Téminence bypothénar; car, dan3 lobservation que je relate, Tinter-osseuse y at^ fectedes rapports qui appartiennent à la cubitale (i).

(1) Je dois quelques écl^ircisseiu/euts sur cette ^ure, re|Mréseaié9 d'a|)i'cs uni; pièce Sicclte 011 le^ rii[)pori;> «taiçut vhaugés. IciTititer-

Ij'anulyse' comparative de nombreuses anomalies des troncs artériels de lavant-bras autorisée conclure que tout ce qui tient à la diminution de longueur, de volume , ou enfin d'un développement congénital incomplet, atteint principalement la cubitale, et c'est là la simple expression d'un fait dont je ne cherche pa.s ia cause. On a cru la saisir en Tattribuant à un obstacle mécanique de la circulation, survenu dans les premiers temps delà vie embryonnaire. La radiale, dit notre confrère Bourgery (i), qui fait suite au tronc primitif, teiid à se développer aux dépens de la cubitale, plus facilement comprimée dans la position fœtale de demi-flexion en pronation , dont langle d'origine est moins favorable à l'abord du sang dans sa cavité.

La bifurcation de rbumérale au-dessus du pli du bras n'est pas toujours le résultat de la séparation liàtive de la radiale et de la cubitale, mais quelquefois aussi du tj^onc inter-osseux, anomalie rare, quand on songe à celles si nombreuses et si variées des artères de l'avant-bras. J'ai observé ce mode d'aberration de deux côtés sur le méroé sujet, sur un autre à droite et sur deux autres à gauche (pi. VI, fig. j). Dans un cas, Huter-osseuse provenait de l'axillaire sur un individu dans la force de Tàge, victime d'une phtbisie

osseuse antérieure est place'e (rop superHcielieMieut, el pourrait éirc prî$epoar une seconde cubitale on supplémentaire. A l'anomalie se joint uA élat patholo^jiquc de la viéritabie rubttal«, dont le tronc est atteint J'anévrisme cic^oïde on variée anévriscpuie, altératÎQn qui, se manifestaut sur un membre, a coutume d'en envahir tout le syst«me artériel, tandis qu'elle est bornée ici à une artère unique, (i) Traité tfanatomie y Bésumé des artères du membre thoracitfue.

DE L ARTERE BRACHIALE. 169

pulmonaire. l.e cadavre , injecté pour les^ dissections des élèves, a fait voir ràxillaire droite , au voisinage de sa terminaison ^ se divisant en deux branches d'égale grosseur. L'externe, véritable bumérale, marchait parallèle au bord interne du biceps, et cela dans Tétendue des trois quarts supérieurs du bras, tandis que, se déviant vers son quart inférieur, elle recouvrait la face antérieure du tendon du. muscle, en donnant aussitôt la radiale et la cubitale. Placée sous l'aponévrose, la branche interne de Taxillaire, séparée de l'autre par le nerf médian, côtoyait la face interne de Thumérus, où elle eût été aisément et sûrement comprimée. Parvenue au pli du coude , elle devenait profonde, passait entre le rond pronateur et le biceps, pour reprendre à peu près les rapports habituels de Tinter- osseuse naissant de la cubitale. Quelques petits rameaux établissaient de loin en loin dès anastomoses entre les artères du bras. L'interne , ou mieux en réalité le tronc inter-osseux, émettait toutes les récurrentes, à Texception de la radiale antérieure. Sur le même individu , Tinter-osseuse gauche sortait du tiers su{>érieur de la brachiale. Ce second mode d'origine de l'artère inter-osseuse a été plus fréquemment observé que le précédent; et parmi les faits de ce genre, je rappellerai celui dû à Tiedemaun , et qui figure dans la quinzième planche de son atlas au n® 3. Sur le bras droit d'une femme, Tinier-osseuse tire son origine de la brachiale; mais une saillie osseuse, se détachant de la partie antérieure de la face interne de rhumérus, donne attache à une expansion tendineuse du rond pronateur, et c'est entre les deux portions «lu muscle que s'engage

Xm) ANOMALltS

le tronc inter-osseux. Qu'il envoie ou non unç i^rtèfe de renfoncement à la radiale ou à la cubitale, toujours est-il que dans ce mode étrange de Tinter-osseuse, provenant de l'axillaire ou de la brachiale à des hauteurs (diverses, il y a> dis-je, dans la plupart des exemples acquis à la science, des traits d'analogie as§ez constants pour les rapprocher. Ces caractères paraissent pouvoir se résumer ainsi : la naissance anormale du tronc intçr-os$eux, inséré sur laxillaire pu la brachiale, suppose ce tronc plus volumineux que la véritable brachiale , et situé en dedans de ce vaisseau , dont les deux branches de bifurcation deviennent plu3 super* fi<:ielles. J'ajouterai que souvent encore Tintçr-osseuse vient suppléer, à Tavant-bras et à la main, la radiale et la cubitale , d'un développemOpt moindre que de coutume. N'est-ce point là que spr^e de régularité et de disposition harmonique , prévues au milieu d'aberrations et d'un défaut qui nestijuappa* rent?

L'émergencç précoce du trpnc inter-osseux établit , au point de vue pratique, une ci|:cqns,tqnce des plus ardues^ quant au choix de la thérapeutique chirurgicale à employer; et pour me renfermer dan^ le fait que j'ai rapporté, où Tinter-osseusç ge détachait de Taxillaire, si Thumérale fût devenue le siège d'uu anévrisme ou d'une lésion traumatique, \^ çou)pre&* sion au lieu ordinaire n'agissait directe^ient que sur le tronc inter-osseux , et c'est pourquoi elle eftt été insuffisante. Il y a plus : le vaisseau d'où sortaient la radiale et la cubitale était assez superficiel pour être ouvert dans la saignée de la veine basilique. Veipploi de la méthode d'Anel exposait Topér^teur à étc^iudre

DE LAUTÈUt: i{B4CUlALE. 1^

dansT^^sede 61 tout au$si bi^n Fiuter-osseuse que l'humér^l^^L'on pouvait, dira-Uop, provenir Feir^ur en explprant^vec quelq^^e soia la région brachial?» q| y c|écoi)vrir des pulsations qui communément sopt senties à plus de profondeur. J'admets lobjectiont §auf lecas d'intumescence des pardes molles par Tin* âammation , la quantité dç sang épa^nctii , ou la seul gonflement consécutif à la couipression nfiédiatay^v amenait la $tase du liquide.

D^n^ la dualité de 1 axijlaire ou de la braohiale , pu^ (]|uisant d'une part la radiale et la cul^itale , et de lau: tre riqter-osseuse cpuiniune, puisque r^momalic» s^ manifesta par certains c^ri^ctèr^s assez fix^s, ne ser rait-il point possible d'en tirer parti pour porter MOiS Ijga^ure sur le tronc inter-osseux , opération impra* tipblfi quand le vaissçau e^t régulier ( i ) ?

(i) En parlant des artères inter-osseuses, on ne reg^ardera peutêtre point' comnie un faors-d*<Bavrel'ob<tervatiôn $nivflnt«, recoeitlîe à Brest f lorsque je commençais mes étude» médicales. Qn tr^as*' porU) k rhôpital principe I dq la q^arin^, un appreotirn^rin , embarqué sur le vaisseau r/4quiton. Le blessé venait de recevoir un coup de couteau à la partie antérieure et supérieure de tavant-bras gauclie; la plaie Àait étroite, mais^rofonde ; de fréquentes hémorirliftgies «riéôelles survinrent) malgré la titfipouQcmeiit ft la eoif •pression exercés sur le tiets ^^pççieur 4|l hra^^ ps(^ ^ f ai:rOt ^ Morel, auquel il Fallut bjeiitôt renoncer k cause de la luméfactiop de l'avant-bras et dé ia main. Cependant les hemorrha^vies persistaient, et te malede se d^iKtair. Onse jours après raccidehk, on amputa le bras. Chargée de disséquer le membre, je m'assurai que le irQoc inter-osseux avait été ouvert tout près dé la cubitale. Il existait une iiiiikration sanguine dans le tissu cellulaire de Tavant-bras ; BMÏs elle était susceptible de résorption. J'avoue que cet examen me fit épfouver-iin sentfttent pénible ; l'amputation était 1i mes yeux «ne opérafie« qruelleaient extrême , sans que je pusse me rendre compte alors de celle qu'il convenait de lui substituer. Est-il besoin

Sur une pièce dont le professeur Ëhrmann ma adressé le dessin, le tronc inter-osseux est une branche inférieure de la bifurcation de la radiale , croisant la cubitale; celle-ci vient-elle au-dessous de Tarticulation huméro-cubitale , elle ne fournit plus Finter-osseuse, qui tira son origine de ta radiale. On a constaté Tabsence du trône commun desinter-osseuses; elles émanent alors isolément de la cubitale , mais à très peu de distance Tune de Tautre : aussi est-ce ajuste titre que ïheile (i) combat l'assertion de Weber, rejetant la distinction d'antérieure et posténeure appliquée aux inter-osseuses. Harrison à rencontré ces artères sortant, la première delà radiale, la seconde de la cubitale.

' liorsque Tîntèr-osseuse antérieure remplace la radiale rudimentaire, elle se dégage de dessous le bord inférieur du carré pronateur ^ se dirige en dehors pour se jeter dans la radiale, quelle concourt ainsi a augmenter.

Il est une artère appartenant aussi souvent à rin«> ter-osseuse qu*à la cubitale, et sur laquelle il importe de fixer Fattention, en exposant le mode de variété qu elle peut offrir dans sa distribution; je veux parler de la branche compagne du nerf médian , branche habituellement grêle, remarqu^ble par sa longueur et son existence constante. Ce vaisseau parvenant quel-

de le dire ? c était la ligature de la brachiale. Encore une fois , que Ton n'oublie pas que cette observation jla te de loin, et si je l'ai relatée 9 c'est que le temps a fait progresser Tari . et aujourd'hui une chirurgie e^en tièdement conservatrice ne voit dans l'aa(i|Nitatioii des me^nbres, à propos des lésions artérielles, qu'une reasooree tuut-à-fait exceptionnelle.

(i) Encyclopédie anatomique^ t. III.

DE L ARTÈRE BRACHIALE. 17 S

(|ueFoi3 à un volume considérable,. il s'établit. de nour* veaux rapports quand lc& artères radiale et cubitale sont atrophiées ou amoindries dans leur portion carpienne et palmaire. L'artère du médiai^ , ainsi accrue, s'inosculc avec l'arcade superficielle, qu'elle forme ménie en partie. Son trajet, parallèle à Tinter-osseuse antérieure 9 l'a fait considérer par quelques anatomistes comme seconde inter-osseuse , et ils font désignée sous le nom de superficielle. Arteria interossea superjicialis y dit Tiedemann, quœ non inepte arteria mediana vocaripotesi, quia nervum medianum comitattar. Knfin on Ta aussi appelée radiale accessoire. M. le professeur Blandin Ta vue dans deux cas constituer le seul tronc volumineux de Favant-bras et émettre la totalité des. artères collatérales digitales. Sur le bras* dmit d'un vieillard enlevé par une apoplexie foudroyante (pi. Vfl, fig. 2), j'ai trouvé l'artère satellite du nerf médian supérieure au calibre de l'inter-osseuse antérieure ^ côtoyant le bord radial du palmaire grêle , et traversant, vers le milieu de Tavant-bras^une sorte de boutontiièi^e que présentait le nerf médian. Arrivée dans la paume de la main, elle donnait les collatérales du pouce, de Tindicateur et du côté radial du médius. E.-A. Lauth a vu les collatérales renforcées par des rameaux de la branche dorsale de la cubitale , pénétrant dans la paume de la main ( i ).

L^anomalie qui m'occupe est représentée dans la deuxième figure delà seizième planche de Tiedemann.

(f) Sar un homme âge de cinquante ans, M. le docteur Sappey a aassi observé une anomalie de l*artère du nerf médian^ essentiellement constitoée par raccroissement de volume et le mode de distribution dr ce vaisseau Voici le fait '\e\ qu'il m\i élé communiqué : les di«

17 ft AfvokALlÈS

Déjà Hâlièr avait eii ceé termes mentionné une variété semblable : Cœtetuni non peiiilùs omàtere visum est tnirijicam imrîetafe^i , ^ûam seniel ômninà anno milksintà scptingentestmo qUadragesimo quinto^ ménse iep* tembrividi. E± ipsafere origine arteriœ interosseœ ranius

mtaaîens de cett« artère, erdiimlreniêbt fti çlrêie, sbntUfi peâ )ihl considérables que celles des artères radiale et cubitale.

Son origine et ses rapports ne diffèrent point de ceux qo'elle présente dans Tetat normal. Ainsi , après avoir pris naissance sur le tfène dé la Cubitale & i centimètres environ au-dessous de là bifurcation de k bracktale, en là voit m placer ètitèv les tnttè^let tlëehisseur superficiel des doigts et grand palmaire^, en arHère dn pedt palmaire et du nerf médian, puis se contourner, afin de gagner le côté interne de ce ner^, et enfin venir occuper son roté antérieur et etteme , en décrivant ninsi dntour de la branché nerveuse on trajet spiroldë. Parvenue an niveau du tigaitieht anAiilftire antérieur, elle s engage au-dessous de ce (ilan fibrettsi^ ainsi que le nerf médian, auquel elle demeure accotée,, et arrive dans la paume de la main , sans perdre sensiblement de son volume. Dans cette région, elle est située immédiatement en arrière de faponévrose palmaire, en avant du nerf mérllsn et de tt>lls les iëndout des ihulblès léclillfteurs des doigts j à un centiiàètre an-destons du ligâ^meot annulaire, elle communique par nn très petit rameau avec Tartère cubitale, et le divise eh deux troncs principaux. L'un de ces troncs, le plus externe, ^e porte en bas et en dehors, et ne tarde pas l se subdiviser pour former la collatérale interne du pouce et îa ooHtltérâlM exterae de Tindicateur ; le second descend sur le c6té interne da deuxième métacarpien, et fournit la collatérale externe du médius et la collatrrale interne de l'index. En outre, cette artère fournit dans la paume de la main un grand nombre de rameaux secondaires qui s*ëpulsent dans les muscles de l'éminenee tbénar, dans les totnbricaoK^dani les téguments correspondants, etc.

L'artère cubitale, légèrement réduite dans son volume, présente à Tavant-bras ses rapports et son mode de distribution ordinaires. Dans la région palmaire elle donne la branche qui va s*atuistomoser avé'c Tarcade profonde, et s'infléchit ensuite pour former Tarcade superficielle; mais cette dernière est rndimentaire; les collatérales qui en partent sont celles du petit doigt, de l'annuLiire et la

DE L ARTÈRE fehACHIALE. 1^5

pmVenit^ soda lis mediani nervi\ inter sublimem et pro^ Jundutn Jiexorem , auorum utfique dédit ^ venitque cum ipsis ad latus radiale medii digili et ulnare indicis y dédit ramum poliicfs abductori, inosculatum radiait arteriœ polticis et tma cum ea arteria ulnm^m polticis et arieriam

collatérale iotennB du inédius ; Tarcade palmaire sapei ficieUe^ coi»posëe à rétat normal par la cabitale exclusivement ^ est donc ici constituée pdr deux artères qui concourent à sa Formation pour ùtie part égale, savoir : TaHèrCi du nerf médian , qui eh fofmé là tAoïïM eitcme, et la cubiule^ qui en produit la moitié iiKerne.

^o résumé , on voit qu'il exilait chez le sujet qui nous a offert celte anomalie trois troncs artériels principaux à Tavant-bras, deuK latéraux normaux et un médian anormal; ces trois troncs occupent cgalemeiit la paame de la main , où ils conservent utie i-fe^marquabltf indéftendance. Les «onséqueiiceft ehirafgicales qui s« rattaeliêitt à la présence de ce tronc supplémentaire sont.faciJes à déduire : qu'une blessure de la paume de la main détermine une hémorrbagie che2 un sujet ainsi constitué; que cette hémorrhagie résiste à la coniprés&ion, le cbiftirgieii s'empressera de pratiquer la ligaturé dé l'artère cabitale d'abm^l ef de la riidiaU eiituitei H est étideni qli'ld cette double lig^alure demeurera impuissante, qtie leaanfj; continuera de coujer, et que cette effusion pourra devenir fatale au malade, si Popérateur, trop confiant dans ses connaissances d'anatomie normale, difVere la lîgnture de l'artère hnméràle.

Dans UBO occorrenee semblable, c'esl-âh^dire dans rbypbtbèwoù ut» chirurgien, après avoir lié les deux artères de l*atant-bras^ ne serait pas parvenu à arrêter unç kémorrbagie de la paume de la main , la première indication à suivre consistera à fléchir fortement la maiil sur Tavant-bras pour relâcher tous les tendons , à explorer ensuite la partie médiane de ce dernier organe k l'aide dii ttfocher pour constater les pulsations du tronc supplénnentaire, et à le lierait^ ilessus du poignet aussitôt que ces pulsations aiiront révélé son existence.

Si ces recherches demeurent infructueuses, le chirurgien aura terotirs à la Kgotare de Far 1^ brachiale.

Il importe d^ajoi^tér q«e ranomâlie qui a été prétédemment dé« frite existait de» deux côtés dans des conditions symétriquement i:lontique.9.

1 76 ANOMAIJKS

radia lem volarem indicis conslituit. Semel eliam ex rpsa origine arteriœ interosseœ ramum prodiisse vîde^ qui ad volam venit et superjicialem arcum constitiiit^ qui solet a radiait nasci.

, Il reste avéré de ces faits , et d'autres qu'il serait Facile d'y annexer , que l'artère du nerf médian acquiert quelquefois un volume considérable, puisqu'il é[;ale celui de la radiale, qu'elle s'éteqd jusqu'à la paume de la main, s'abouchant avec la crosse palmaire superficielle, qu'elle renforce, et pouvant la suppléer. Ce développement extrême de l'artère du nerf médian, l'anastomose de l'inter-osséuse antérieure avec la crosse palmaire superficielle,, ne sont-ils pas des arguments si^rnificatifs à opposer à la ligature isolée de la radiale, de la cubitale, et même, en certaines circon* stances, des deux, à l'occasion des hémorrhagies trauma tiques de la main , ou , quand il s'agit de flétrir une tumeur sanguine érectile, un anévrisme cirsoïde ou varice artérielle ?

2* Anomalies des artères collatérales et récurrentes,

On connaît divers exemples (le la eollatérale externe ou l)rachiale profonde naissant en communauté d'origine avec la circonflexe postérieure, ou la scapulaire inférieure, moins souvent avec la collatérale interne.

Lorsi:|ue le vais^au qui nous occupe se détache audessous du tendon du grand dorsal, il tire son origine de l'axiriûire; quand il naît aù-*(Iessous de ce tendon, il provient de la bracliiale. Dans ta première catégorie, c'est la circonflexe postérieure qui le fournit, et dans là seconde, le contraire a lieu (voir à larticle Axillaire l'observation où la collatérale externe, la circonflexe

DE L^ARTÈRE BRACHIALE. 171

et la tbordcique sont produites par la scapulaire commune). Je me suis livré à quelques recherches concernant le point de la brachiale d où émerge la collatérale externe; elles m'ont démontré que celte artère 9 dans ses diverses variétés d'origine, se rapproche phitôt de lextrémité inférieure du tronc de rhumérale que de son extrémité opposée, disposition à laquelle on aura égard quand on lie la brachiale au voisinage de laisselle ( i).

J'ai trouvé sur le bras droit d'un homme de peine la collatérale externe d'un si gros calibre qu'elle ressemblait à une seconde brachiale. Scarpa a vu la collatérale dont il s'agit double. Sur le bras gauche d'un enfant de quinze ans , la collatérale externe s'arrêtait brusquement au-dessus de Tépicondyle, sans s^'anastomoser avec les récurrentes ; mais née du même tronc qu'elle, l'interne offrait une capacité presque double fie l'habituelle. Le professeur Blandin mentionne une

(i) Nous sommes loin de Tëpoque où un chirurgien de renom, placé k la tète d uû des grands hôpitaux de la capitale, considérait la collatérale externe comme indispensable au maintien de la circulation, alors que la brachiale était oblitérée. Après une ligature de ceUe artère avec issue malheureuse , Deschamps prétend que la lë^ sion du vaisseau étant située au-dessus de l'artère profonde supé» rieure, on ne pouvait conserver le membre. Certes, Tartère dont je sig^uale les anomalies étant la plus considérable du tronc brachial , on doit la ménager; mais quand il ne peut en être ainsi , fiut-it en venir àTamputation? Qui ne répond aujourd'hui par la négative? Comme si, la ligature pincée même au-dessus de Forigine de la fjrande collatérale, ses branches ascendantes ne devaient pas recevoir assez de sang des circonflexes, de la scapulaire commune! Le liquide ne serait-il point transmis aux artères de i*avant-bras par les liranches descendantes de ces mêmes collatérales? Le temps a fait justice de cette réserve pusillanime, qui ne trouve point aujourd'hui if excuse dans le manque de ressources vasrulaires.

ifê AHOMALIEft

disposition que j'ai retrouvée trois ibis , deux à gattche , une à droite : la grande collatérale se recourbe de dehors en dedans au niveau de Tépicondyle. De Tinosculation de lartère avec une autre, émise par l'buraérale , résulte une arcade dirigée transversalement , fournissant des^ rameaux aux muscles supinateurs et radiaux.

J*ai profité de quelques occasions pour rechercher les variétés d'origine de la récurrente radiale antérieure, qui m'ont paru rares. Provenant du côté externe de la radiale , très près de son origine, elle natt parfois de la division du tronc brachial qui se trifurqUe et fournit la radiale, la cubitale et la récurrente en question. Lorsque la radiale sort prématurément de rhumérale, assez généralement la récurrente se détache de la première. Il est difficile d^assigner les limites de hauteur relative à l'origine de la récurrente, venant de la brachiale, hauteur qui, suivant B;*A. Lauth, varie de 3 à 8 ipilHinètres aunlessus de la naissance de la radiale. On a trouvé la récurrente Vadiale antérieure émanant de la cubitale. De3 élèves ont soumis à mon e^^amen an bras gauche sur lequel la récurrente avait deux origines évidentes , l'une de la radiale, l'autre d'une artère aberrante s'abouchant dans celle-ci.

Je n'ai pas à indiquer de variétés importantes concernant la récurrente radiale postérieure , artère toujours d'un certain volume et assez constante dans son mode d'origine et de distribution.

Quant aux récurrentes cubitales, loin de naître toujours d'une manière isolée, elles viennent d'un tronc commun très court. La seule anomalie qui mé-

DE l'artère brachiale. 179

rite tfétré rappfelée est celle que j'ai rencohlrée sut un bt^s droit, et encore n'a-t-ellé trait qu'au volume comparatif de la récurrente postérieure, dont lé diamètre, ordinairement plus grand que celui de Vantérieuré, offrait une disposition inverse. Diminuée dans son développement, elle prehait peu de part à la formatioh du réseau artériel qui circonscrit larticulation du cbùd'e. Lé rattieâu que la récurrente postérieure ehvoie àli nerf cubital était très mince et ne raccompagnait que dans une partie de son trajet. Par une sorte de compensation , les trois autres récurrentes avaient acquis une capacité supérieure à celle qui leur est tiattlt^elle.

3* AnèteÈ aberrantes. ^-^ C'est après quelque hésitation que je consacre un article particulier aux Vaisseaux aberrants {vasa aberrantia). Leur existence, sorte dé déviatioii peti eottimune, tend à renforcer un vaisseau principal et à lui dontier comme une doublé origine^ aprèâ lat}uëlle il recouvre son calibré naturel d*âbô^d diminué. Mëckel les compare à des artères articulaires d'un grand développement. La plupart des auteurs lés envisagent comme une sorte dé répétition, d^accessoires des artères avec lesquelles elles s'abouchent, ou d'où elles prennent origine, leur imposant la même dénomination, y ajoutant toutefois Tépithète de petite ^ seconde, surnuméraire. Lies vaisseaux aberrants des membres stipérieurs naissent de l'axillatre, pour se jeter dan^ la brachiale^ disposition moins commune que celle de leur origine de rhumérale , pour s^ouvrir dans la radiale, moins souvent dans la cubitale et surtout les récurrentes. Le$ vaisseaux aberhints se distinguent par leur ténuité ,

la longueur de leur trajet et leur position superficielle. On a dit que plus ils offraient de capacité, moins ils représentaient le carat tère anastomotique, et qu'alors, par exemple, ils simulaient la partie supérieure de la radiale ou de la cubitale. Le professeur Gruveilhier rappelle que cette communication de la partie supérieure et inférieure d'un tronc artériel, ce mode d'inosculation du canal latéral , est inusité pour le système artériel , alors qu il est très ordinaire dans le système veineux. Rarement les vaisseaux en question émettent des rameaux dans leur cours. Sûr trois sujets que j'ai examinés , deux fois le vaisseau aberrant sortait à droite du tiers supérieur de la brachiale et une seule fois à gauche, pour s'aboucher dans la radiale. Dans un cas^ l'artère anomale émanait de la parlie interne de l'humérale , serpentant à côté d'elle, jusqu'au voisinage du pli du coude; là elle la croisait obliquement, la surmpntant, pour arrivera la radiale. Sous-jacente à la céphalique, elle était placée de manière à être piquée en même temps que cette veine.

Contribuer à l'élargissement des vaisseaux , dont le calibre est, à leur origine, au-dessus de celui qui leur est ordinaire, étendre, multiplier les communications vasculaires, tel doit être l'avantage des^ vaisseaux aberrants ; mais n'est-il pas plus que compensé , par la présence imprévue d^artères superficielles et les chances des lésions plus nombreuses attachées à leur position? Je regarde comme plus grave encore, dans la nécessité d'une ligature située sur l'artère et au voisinage du lieu cù s'insère le vaisseau aberrant, l'obstacle qu'il apporte à l'organisation du caillot

DE L*ARTÈR£ BRACHIALE. 181

sanguin, indispensable pour l'oblitération du vaisseau.

4^ Anomalies multiples, — Une anomalie vasculaire apparaît rarement isolée; elle en entraine d'autres qui en sont une conséquence. Ainsi , par exemple , une artère de Tavant-bras naissant prématurément, il advient une modification quant à la hauteur à laquelle s'opère la sous-division ultérieure des autres branches. Je désigne sous le titre de multiples celles, plus ou moins nombreuses , dont la co-existence ne détermine pas toujours la subordination , celles qui ne peuvent être soumises à une classification et dont les aberrations s'étendent à l'origine , aux rapports et au mode de distribution des vaisseaux qui en sont le siège. Je me bornerai à exposer deux faits d'aberration multiple du système artériel , appartenant aux membres supérieurs.

Sur le bras droit d'un jeune militaire, mort d'un dépôt par congestion de la région lombaire (i) , l'humérale se termine au-dessous de l'articulation , par deux branches inégales en grosseur : l'une radiale , moins volumineuse , ne présente d'abord rien de particulier dans ses connexions habituelles, mais tôt après son émergence de la brachiale , elle donne, par son côié externe, des rameaux musculaires, une artère contournant le ligament latéral externe, pour se consumer en arrière du coude : la troisième branche est la récurrente radiale antérieure. Notons qu'on cherche vainement la radio-palmaire, dont on ne trouve pas de vestige. L'autre branche de la bifurcation de l'hnmérale constitue un tronc long de près de cinq

(i) PI. vu, fig. 'i, Ar tel e du nerf médian volumineuse.

ISS Ài»QM4f,iat

çejçiUmèires , qui $^ qoadrifiu^qite. De» bnwcbeft |Mra* veMBt de ce troDC cubital, irais sooi à peu près du même volume ; cependant U coiilinuaticm du Uronç est plus considérable : les autres branches représentent la satellite du nerf médian, et Tinter-osseuse anté* rieure : quant à la postérieure , d'un petit calibre, die ïmt isolément, ainsi que Vantérieure, ei ee sont les seuls traits qui les distinguent de leur disposîtioa ordinaire. Arrivée dans la paume delà main, légèrement infléchie en ddioss, la cubitale ne fonae pas d'arcade , mais fournit mue branche qui se perd dans rhypo-ibénar, et bientôt après ^ les coUaléralea digi» tales de Tauriculake , de l*an«iulaire ci du côlé cubital du médius. La brandie satdlite du médian,, d'un diamètre considérable, traverse ee nerf vers la partie supérieure de Tavant-bras , où les fibres se rénniasenC après le passage du médian, au oAlé externe duquel Fartère est accolée, tandis que supérieurement eUe est placée en dedans. L'artère eiaivoie les coUniérales du côté radial du médii^s^ et les deux collatérales de Tindicateur ; ^les du pouce émei^ent de la radiale : la crosse palmaire profonde est peu développée. ( J'ignore si le bras gauche du sujet olfiraftt quelque particularité artérielle. )

J'ai étudié sur le bras gauche d'une femme^ nMNrte subitement , une série de variais se rapprochant de celles que je viens de citer, avec ceites différence que, dans la main, l'artère du nerf médian, très vcdumineuse, donnant les n^mes colhnérales. digitales, coii(inuuiiquait au-devant du troisième os métaGaviMen avec l'artère cubitale , par l'intermédiaire d'un vaisseau transversal. C'est encore sr mon collègue Ehr-

DE h'kVtÈtt i»m:hiale. ftS

nuinn que je dois la communication du feit que voici : il existe au bras droit deux vaisseaux nés de laxillaire, marchant parallèlement, mais indépen* dants l'un de l'autre , c est fa-dire sans relation anastomotîque. Au pli du bras, le vaisseau situé au c6të externe est la radiale, émettant, non loin de son origine, une grosse artère, qui se dirige obliquement en dedans^ en passant au-devant du tronc inter-osseux ; cette artère forme la cubitale aussi développée que la radiale qui la produit. Du vaisseau situé au côté interne du pli du bras provient , à 1 3 millimètres de distance de Tartieulation huméro-cubitale , Tinter-osseuse commune. L'humérale, ayant ainsi perdu de sa capacité , devient fusiforme et se jette dans la radiale. Le vaisseau constituant Thumérale interne, atteint dans la phlébbtomie et lié suivant la méthode d'Anel, n'eût amené aucun résultat favorable contre Thémor* rhagie; phénomène assee étrange pour arrêter celle provenant de la cubitale, c'était sur la radiale, ou mieux Thumérale externe, qu il convenait de porter les moyens définitifs d'hémostase. Dans des circonstances aussi însolttes, en pi'ésence de faits de cette nature , qui viennent déjouer tovOie prévision , ne dirait-on point, quant 5u choix du vaisseau pour Tapplication des moyens de thérapeutique chirurgicale, quici la difficulté est presque voisine de l'impossibilité^ Daœ le cas d'une aussi bizarre disposition , la cubitale blessée et Thémorrhagie continuant malgré la compression ou la ligature de Thumérale interne , que l'on doit croire unique ( méprise d autant plus facile que l'autre est à une grande distance d'elle), il importe d'examiner avec grand soin le bcas , où des

18ft ANOidAUES

pulsations que Ton ne perçoit pas communémeot révèlent la dualité de la brachiale. La compression arrêtant rhémorrbagie fait présumer une partie des inversions artérielles, celles dont la conoaissance peut mettre sur la voie et décider du parti à prendre.

A mesure que Ton approche de la partie terminale des membres supérieurs , les artères offrent des divisions plus nombreuses» des anastomoses plus fré* quentes et aussi des anomalies plus multipliées. Les arcades palmaires viennent en preuve de cette assertion. Formée en grande partie par la cubitale , ta superficielle est complétée par une branche de la radiale, comme Tarcade profonde » constituée par celle-ci , reçoit une branche de la cubitale. Faisant un choix parmi plusieurs exemples que je possède et qui ont trait aux variétés des crosses palmaires» je me bornerai à l'exposition des principales, à celles qui seules offrent de l'importance au poini de vue pratique.

L antagonisme entre la radiale et la cubitale, quant à leur développement , se continue dans les arcades palmaires , dont la capacité est en raison inverse l'une de lautre. Quelques statistiques, dontles chiffres concordent, établissent que les anomalies de la cubitale, surtout dans sa distribution à la main, sont plus ordinaires que celles de la radiale» On a constaté qu'en l'absence complète de la crosse palmaire superficielle, ou lorsqu'elle était rudimentaire, la profonde, qui la remplaçait, donnait les collatérales digitales (i). Tantôt c est la première qui prend moins de

(i) Voir Tiedemann, pi. XVUI, fig. 5.

DE L ARTÈRE BRACHIALE. 185

part à la formation de larcade où elle est suppléée par la branche radio-palmaire, ou par la satellite du nerf médian, dont nous avons déjà* parlé, ou encore par la sous-métacarpienne de la première inter-osseuse. De cette participation moindre de la cubitale à la crosse palmaire superficielle, il s'ensuit qu'elle ne fournit point à la plupart des doigts. Je lai vue ne donuant que les artères de Tauriculaire et du côté cubital de lannulaire, les autres collatérales prove* nant de diverses artères renforçant la cubitale dans la main. J*ai rencontré deux fois, une à droite, lautre du côté opposé, Taberration indiquée par quelques auteurs et dont Tiedemann n'a pas omis de parler dans son Iconographie : parvenues dans la paume de la main, la radiale et la cubitale n'offrent pas l'aspect arciforme ; on distingue deux troncs, produisant les artères digitales, et unis par un rameau ti*ansversal ténu, plus souvent simple que double. Dans cette circonstance, de la radiale émergeraient en plus les artères du pouce , celle qui longe le côté extei*ne de l'index, et le côté interne du même doigt. La ligature nécessitée par la lésion des artères de la main était praticable» sans trop de difficulté, sur les vaisseaux qui tenaient lieu des crosses palmaires.

La cubitale constitue à elle seule l'arcade superficielle, ce dont j'ai été témoin, pour les deux côtés, sur deux sujets, et malgré la réussite de l'injection, je u'ai pu découvrir, .sur l'un, de vestige de la branche radio-palmaire ; sur Tautre, réduite à l'état capillaire, elle se consumait entre l'aponévrose palmaire et les muscles du pouce; en excédant des digitales cornmones, nées comme à l'ordinaire de la cubitale , cette

ttf Â^OÊAàhttA

dernière envoyait deux artères ail ponce et dne avtre ei> dehors de Tifidex^ces dernières d'un p^t dîaaiètre. Il n'en eet pas néanmoins toujours ainsi, et ce qui est digne de remarqde, c'est q ue, dans I e georede variété en question^ la grande artère du pouce vient parfois delà eubitale , quand la collatérale e^tterne de Tindicatenr sort delà radiale, preuve, dit Theiie, que cette der> nière doit , à juste titre , être considérée comme bran* ehe essentielle delà radiale. La science nfa, du mokis à ma connaissance, enregistré quune observation avé* rée d'arcade superficielle double ; elle est dueà Lauth le père : la crosse était, il est vrai , peu développée et formée par deux rameaux, Fun né delff cubitale, Tatitre de la branche dorsale de ki radiale. Je doi^ supposeï^ que cette arcade surnimiéraire n'émeltait pas d'artère, alors que Thabile anatomi&te de Strasbourg n'en fait pas mention. Je passerai sous silence les variétés d'un médiocre intérêt dont sont passibles les artères des doigts; quelques unes semblent appartel»ir plufèt à la crosse palmaire profonde que superficieller Qui n'a remarqué, dans ses dissections , ptosieù^s arrtères digitales réunies en un tronc com^mun très bref, du* quel elles se détecbent ensuite ? On est conduit transi* toirement à cetce variété , par le rapprochement des deux branches, mode voisin de leur ibsio» complète; avec quelque habitude d anatomie praviqBe , qui n'a été encore à même de s'assurer que la collatérale interne du petit doigt ne tire pas toujours so«i oiigine d'un tronc isolé, ainsi qu^il arrive coniinuném<ent? Des élèves ont soumis è mon examen le bras drmt d'un vieillard chez lequel manquait l'arcade {)almaire profonde. £k la radiale, dimkMiée de voknn^,.

DE l'artère brachiale. iil

taiéiit les întér-os»euses palmaires , grêles et ânasto* mosées avec les collatérales digitales. D'autres fois les premières égalent en diamètre celui des collatérales émises par la cubitale.

L'on admire Theureuse solidarité des artères àé Tavant-bras, dont les riches voies anastomotiques ne permettent pas le moindre doute sur la vie du membre, après loblitération des troncs principaut; mais s*it est un phénomène qui mérite Fattention ^ cVst cehii, du reste très rare, qui nous montre dans une sorte d'isolement ces mêmes vaisseaux , privés qn ils sont de leurs anastomoses si répandues, et cela jusqu'à leur terminaison , insolite indépendance, caractérisant une véritable dualité artérielle; là où les connexioffs sont natureflement si abondantes , on ne saHrattt les retrouver, même dans les arcades palmme%, J ai étudié et présenté dans mes leçons d'ana* tomie une pièce d un haut intérêt. Le bras avait été injecté par des élèves de FÉcole pratique, la radiale et la CEfbitale ne constituaient pas d'arcade , mais elles étaient Forigine des artères digitales : les deux artères de lavant-bras ne s'inosculaient par aucune de leurs branches. Il faut avouer qu'une aberration de cette nature deviendrait favorable pour fa. ligature isolée des artères de l'avant-bras , lors des hémorrhagies traomatiqnes ou des tumeurs sanguines de la paume de la main. Cette di^>osition avait-^lle lieu dans les cas henretrx d'(^Ktération de ces vaisseaux provoquée par l'art? J^en doute. D'ailleurs la rareté du fait, l'impossibilité de le prévoir, sont de puissants motifs poar ne rien entreprendre sur sa foi.

L» préférence à accorder , dans les hémorrhagies

de la main, à telle ou telle méthode hémostatique, est un point de Tart encore contesté. Je répéterai , avec notre savant collègue le professeur Yelpeau, que tout ici réussit, comme tout échoue. La compression, la ligature, le cautère actuel ont eu des succès et comptent des revers. La nature de cet ou* vrage ne permet pas de discuter les avantages et les inconvénients respectifs de ces divers moyens ; mais j'ai observé maintes fois des blessures de la main, compliquées d'hémorrbagies inquiétantes, plus peutêtre par leur répétition que par la quantité de sang qui s!écoul£|it à chaque hémorrhagie. Je raconterai donc brièvement ce que j'ai vu , ce que j'ai fait, cherchant à motiver ma conduite, et si je ne m'abuse, quelques unes des observations que j ai réunies méritent souvenir et peuvent être utiles. Commençons par établir qu'il n'est qu'une seule chance réelle pour la ligature de la crosse palmaire superficielle : c'est quand l'agent vulnérant l'a mise à nu, et un précepte rigoureux est alors d'embrasser dans Fanse du fil les deux bouts du vaisseau. Quant à l'arcade profonde, sa situation écarte toute idée de ligature, aussi bien que ses rapports avec des nerfs nombreux et des tendons. Le plus ordinairement, à la suite de solutions de continuité, faites par instruments tranchants et accompagnées d'hémorrbagie, j'ai réussi par la seule compression , même comme méthode définitive : elle sera d'autant plus efficace qu'on y recourra immédiatement après l'accident. Il convient donc de suspendre le cour& du sang dans la radiale , la cubitale , en même temps que l'on comprime dans la paume de la main. La compression est le premier moyen à employer.

DR L ARTÈRE BRACHIALE. 189

dût-il n être que temporaire; que si un certain laps de temps s'est écoulé depuis Taccident, si lavautbras et la main sont tuméfiés , enflammés , les tissus ramollis, il n'y a plus à compter sur la compression, qui, du reste, ne saurait être supportée; la lig^ature doit être mise en usage : mais plaçant la source de rbémorrhagie dans Tune ou Vautre des crosses palmaires, ou dans les deux^ sur quel vaisseau l'appliquer? L'observation qui suit éclairera la question. Un garçon de café, âgé de dix-neuf ans , portait une bouteille de bière quand, faisant un faux pas, il tombe; le verre se brise en éclats, et les fragments font une plaie profonde dans la paume de la main droite : des hémorrhagies se succèdent , on s'en rend maître pour un temps^mais elles reparaissent; quinze jours après révénement , le blessé est transporté à Montpellier. La tuméfaction phlegmoneuse de la main est considérable, la levée de l'appareil ramène I écoulement du sang artériel. La plaie, à direction oblique, s'étend du second os métacarpien jusqu'auprès du quatrième. Je suis appelé en consultation par un célèbre chirurgien , auquel est confié lé malade : deux autres confrères sont aussi convoqués par la famille ; d'un avis unanime, on arrête qu'il serait dangereux de tenoporisep, qu'il faut en venir à la ligature; mais, quant au choix du vaisseau, il y a dissidence. Le médecin qui avait traité le jeune homme pense que l'arcade palmaire superficielle est seule ouverte et qu'il faut lier la cubitale. Je ne partage point cette opinion , et je déduis les raisons qui , en supposant même qu'on pût ainsi préciser le vaisseau intéresse, me détermineraient à porter le fil sur la brachiale.

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Seul de mon avis, je u en persiste pas moins dans ma Qonviciion ; cependant on procède à la ligatare de la cubitale, et, à peine exécutée, l^hémorrhagie se reproduit avec la même intensité; on découvre la radiale et on lentoure d un fil , seconde opération tout aussi insignifiante que la première; enfin ^ une troisième ligatui'e embrasse Thumérale, et riiémorrbagie s'arrête. La guérison a lieu tardivement; le membre est atrophié, et les doigts sont restés dans une demi* flexion permanente. Ce cas n exige pas de commentaires; il porte avec lui son enseignement, et n'est^^ce point par oii on a fini qu'il fallait commencer, en épargnant au malade deux opérations plus qu'inutiles? Je réunis à ce fait un autre qui vient le ocurro* borer et conduit à des déductions pratiques sem-blables.

Un homme, dans la force de Tâge, de formes athlétiques , s'introduit par mégarde y dans la paume de lu main gauche , un instrument eti for pointu et incandescent. Pet| de jours après, un abcès se mani* feste. Un estimable et très ancien praticien , qui fut élève de notre Desault, plonge profondément un bis* touri dans la main : il ne s'écoule que peu de matière purulente, mais une hémorrhagie artérielle a lieu instantanément : on applique au haut du bras le tourniquet de J.*>L. Petit; des bourdonnets de charpie saupoudrés de -colophane sont introduits dans la plaie. Quand l'instrument est relâché , ou l'appareil levé, le sang coule. C'est le vingtième jour seulement que je suis mandé près du blessé» Malgré le gnafle» ment ph|egmoneux de la main et de la partie înié^ r^ure d^ l'avaot-Vas, l'hémorrhagie s^ renouvelle à

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des intervalles assez rapprochés; le sang s'échappe par jets, et tout le bras est œdémateux. Le blessé est affaibli et préoccupé de sa position, qu'il juge mortelle. Mon avis est prompt, il n*y a plus à attendre : je propose aussitôt la ligature de Tartère humérale. Peu confiant daiis ce moyen et bien qu il sente la compression insuffisante, mon cpnfrère penche pourlamputatioh de lavant-bras, alléguant que P. Camper Tavait pratiquée avec uA plein suceèft, pour mettre un terme àdeshémorrhagies incoercibles, et fourqis par l'arcade palmaire profonde. Le sentiment qui me dominait, ou, si on veut même lappeler ^insi, ma ténacité triompha delà rëpqgnapce du médecin traitant : il m assista » ainsi que le docteur Franc, agrégé de la faculté de Montpellier, d^us la ligature de lartère humérale, que je fiç à la partie moyenne du bras. Au bout de deux semaines, le fil tqmba, la guérisou fut complète, et le membre a recouvré le libre usage de ses mouv^* meots.

Je n ai parlé que des hemorrhagies traumatiques de la région paliq^iire, bien qu ici les vaisseaux soient le siège danévrismes spontanés, de tumeurs san* gaines érectiles, débutant quelquefois par un seul doigt, sous la forme deoaevus congénial. L'on sait que le mal peut ensuite envahir le système artériel de lavant-bras et se propager plus loin, voire même non loin du cœur; les vaisseaux ondulés, serpentant, sont atteints d^hypertrophie. On dirait un plexus de veines variqueuses (anévrisme cirsoïde, varice artérielle). Une triste expérience ne nous apprend-elle pas que , dans cette affection , les ressources de lart sont trop souvent impuissantes ?