CHAPITRE VIL

AMOMALIBS DE L'aORTE THORACIQUS.

Anomalies de l'aorte thoraciqne.

La fréquence des anomalies intéressant Taorte thoracique et ses branches (r) a été la cause d'assertions bien différentes parmi des hommes que la science place au premier rang. Pour ne parler que de la crosse aortique et des artères qui en proviennent, je citerai J.-F. Meckel, afRrmant qu'il a rencontré des variétés, au moins dans un cas sur huit. A côté de cette autorité je placerai celle si imposante de A. Haller, avançant que la dissection de quatre cents sujets ne lui a pas donné l'occasion de constater , même une seule fois , ce que le professeur de Halle avait si souvent ob« serve. Si Ton s'étonne de la multiplicité d'anomalies qu'il signale , n'éprouve-t-on pas le même sentiment quand on songe combien elles ont été rares pour Haller? Le premier s'est attaché à noter quelques modifications, légères en apparence, sans être l'état régtilier et méritant à peine le nom d'aberration;

(i) Un phénomène qu'il importe de faire observer est celui relatif à la fixité d'insertion des gros troncs veineux aboutissant au rœur, lorqu*il y a inversion d'origine de Taorte et de la pulmonaire, ou que la première naît simultanément des deux ventriculefl»

DE L AORTE THOfiACiQUE. 19S

toujours dirigé par un esprit philosophique, il les a groupées, pour arriver, par transition, à de véritables anomalies. Je m'en suis assuré lorsque j'entrepris un travail , publié naguère , sur les anévrismes de la portion ascendante et de la crosse de laorte, travail qui nécessita de nombreuses recherches. Peut-être l'analyse d'investigations faites sur des individus de sexe , d'âge et de stature différents, sera-t-elle de quelque utilité, aujourd'hui que l'anscnltation perfectionnée vient éclairer les maladies de laorte, si obscures avant la découverte de ce précieux moyen de séméiotique physique (i).

Je me bornerai, dans ce chapitre, à exposer les variétés de l'aorte pectorale , réservant pour l'histoire de chacune des artères qui en naissent la connaissance de leurs aberrations respectives. Je considérerai deux portions dans l'aorte thoracique, dis« tinction qui, tout artificielle quelle paraisse, a l'avantage de mieux fixer dans la mémoire des rapports essentiels , de faire saisir la prédominance des lésions organiques , affectant telle ou telle région du vaisseau, d'expliquer enfin certains phénomènes morbides. J'admettrai donc: l'aune portion antérieure demicirculaire , ou crosse de Taorte ; 2* une portion descendante ou postérieure.

(i) S'il ëtait , et à Dieu ne plaise qu'il en soit ainsi, quelque médecin , je n*ose dire contempteur, mais indifférent pour cette méthode d'exploration, ne serait-on pas en droit d'accuser plutôt Pimpëritie ou la négligence de Tartiste que l'impuissance de Part? On ne peut discoQveoir que la science a fait d'immenses progrès au point de vue de l'auscultaiion; ne pas les suivre, c'est élre dépassé. IN^oublions pas non plus que l'éducation des sens , en médecine praiiqup , i\e cvhn deVouïc surtout, estlon(»ne et difficile.

4|fc ANOMALIES

La partie antérieure ou asçendaifite de la crogae hoftique s'étend du ventricule gauche au niveau du bord supérieur de la deuxième côte droite ; elle est ranfer^ mée dans le péricarde, que j ai vu, sur quator^ sujets, l'entourer entièrement, tandis que sur cinq autres cette membraoen enveloppaitque ses troisquarts inférieurs ; parfois même la fibro-séreuse cardiaque ne s'applique sur cette partie de Taorte qu'à droite çt en avant. Le vaisseau s'élève dans une direction oblique, légère- Hifnt incurvée ep avant, en haut et à droit», confrontant- en bas 9vec l'oreillette du même côté» en rapport à gauche avec l'artère pulmonaire , qui est reçue dans la concavité de l'aorte, à droite avec la v^ine cave supérieure.

La longueur de cette partie ascendante varie de 4 ^ ^ centimètres ; elle augmente ou diminue asses généra- (einent, suivant le plus ou moins de hauteur du torse. J'ai vu chez deux hommes adultes l'artère se diriger presque en droite ligne et se rapprocher de la veine cave descendante, en s'éloignant plus que de coutume du tronc de l'artère pulmonaire ; la crosse , plus élevée qu'à l'ordinaire, correspondait à la partie inférieure de la première pièce du sternum. La tunique externe, ou 6bro-celluleuse de la première portion aortique , a moins d'épaisseur que dans le reste de l'étendue de l'artère ; mais , par une sorte de compensation, elle est renforcée par un revêtement du péricarde : donnée anatomique qui rend compte de l'extensibilité bornée de cette partie du vaisseau. D^ailleurs l'expérience ne nous apprend-elle point que, dans le cas d'anévrisme , la rupture arrive avant qu'il ait acquis un certtiin développement? vérité d^ntje

DE L^AOBTE THOAACIQUK. t9S

nie suis convaincu sur deux hommes dans la force de Fâge, morts instantanément et avec tes apparences d'une brillante santé ; ici la déchirure s'était opérée ^ peu près au même lieu , c'est-à-dire à i6 ou i8 milli« mètres au-dessus des valvules sigmoïdes.

La crosse de Faorte, commençant au ventricule gauche, finit là où la bronche gauche la coupe per<pendiculairement , ou . si Ton préfère se diriger d'après une limite osseuse , au niveau de l'articur lation de la troisième vertèbre dorsale avec la qua*trième. La longueur de Tare aortique est de la à t4 centimètres. Sa direction est oblique de droite à gauche et d^avant en arrière, de telle sorte que la moitié droite de Tare est plus rapprochée du sternum que la gauche, qui, elle*mérne, se trouve plus voisine du rachîs. On la dit avec raison , le point culminant de la courbure aortique occupe chez l'enfant l'origine du tronc brachio-céphalique, et chez le vieillard l'origine de la sôus-clavière gauche. L^obliquité de la crosse, disposition naturelle, se retrouve chez l'enfant, malgré les assertions contraires de quelques ahatomistes, mire autres du célèbre Sœmmerring. Avec l'âge , l'aorte se rapproche du sternum ; et si elle en semble voisine chez le nouveau-né, c'est que l'os n'a point encore acquis tout son développement. Je répéterai avec Theile (i) que le degré de cette obliquité devient surtout sensible, si on imagine un plan horizontal passant par la partie la plus saillante à droite de la crosse et par l'aorte ascendante. Enfin la comparaison de crosses aortiques d'enfants et d'adultes me

(i) Ëntychpédie unatomiqtiey trad. par A.-J.-L. Joardàn , P«rif, 1S43, U m ; AnoBiOLOoiB , p. 399,

donne la conviction que Tobliquité est plus marquée chez les premiers que chez les autres, sans qu'on puisse admettre que la présence du thynius exerce ici quelque influence.

Quant à la capacité de la crosse de laorte, je rappellerai d'une manière générale qu elle ne diminue point en raison du volume des vaisseaux qui en émergent; ainsi, pour lare aortique, la moyenne du diamètre, qui s'élève, chez l'adulte, à 3o millimètres, n'est plus que de 27 millimètres pour l'aorte thoracique, et de 18 à ao lorsqu'elle traverse l'arcade diaphragmatique. Le docteur Bizot ( de Genève) a mesuré avec une exactitude et une patience dignes d'éloges Taorte au niveau du bord libre des valvules sigmoïdes , avant l'origine du tronc brachio-céphalique , avant celle de la sous-clavière gauche , au niveau du lieu qu'occupait le canal artériel; eh bien, il résulte de ces moyennes que le diamètre de l'aorte est plus grand avant la naissance du tronc innominé que vers les valvules sigmoïdes , qu'il est moins considérable vers la sous-clavière gauche. En dedans de la convexité de •Faorte, existe une dilatation qui ne se développe que dans un âge avancé: je veux parler du grand sinus de Valsalva, par opposition à trois petits sinus correspondant à l'insertion des valvules semi-lunaires. Ces sinus sont Ués à l'organisation de l'aorte; leur existence est congénitale , tandis qu'il en est tout autrement du grand sinus : le fœtus, l'en&nt , n'en présentent aucun vestige ; l'âge seul le développe , il en est la conséquence (i). On trouve dans la vidlllesse, et en

(1) Morga^ni assure néanmoins avoir tronvë le «nus de Taorie trè» développé dans des fœtus.

DE L AOKTt THOKÂCIQUE. 197

diverses régions de Faorte pectorale , des dilatatiops que j'appellerai séniles , comprenant toute la circonférence du vaisseau, et quil ne faut pas confondre avec Fanëvrisine vrai. En vieillissant, le système ar tériel perd cette propriété qui le caractérise, Télasticité. Distendue par le sang, Fartère ne réagit qu'incomplètement sur la colonne de liquide , et alors , avec 1 accroissement de capacité duvaisseau, coïncide Ta ugmentation d'épaisseur des parois qui s'hypertrophient par Teffet du temps. L'on aperçoit souvent, en cette circonstance, des incrustations calcaires, ossiformes , développées dans la tunique moyenne ou dans le tissu cellulaire qui la sépare de Tinterne.

En avant, le thymus , ou le tissu cellulaire qui le remplace; en arrière, la trachée au-dessus de sa division ; en haut, le tronc veineux innominé; en bas, le nerf récurrent, le tronc artériel pulmonaire, des ganglions lymphatiques; à gauche, le pneumo-gastrique de ce côté, constituent les principaux rapports de la crosse -aortique. Contenue dans le médiastin postérieur, 1 aorte descendante s applique sur le côté gauche du rachis, où elle est en rapport, à gauche avec le bord postérieur du poumon, à droite avec l'œsophage , la grande veine azygos et le canal tboracique.

La connaissance des rapports de Taorlc avec les autres organes permet de concevoir comment les anévrismes affectant diverses régions .du vaisseau peuvent s'ouvrir dans le péricarde, la cavité tboracique, les oreillettes, la trachée, les bronches, le parenchyme pulmonaire, lœsophage, et même pénétrer dans le canal rachidien (Laënnec). Enfin, ce (|ui

arrive plus rarement, mais dont j ai été le témoin une fois , c^est qu'un anévrisme de la concavité de la crosse peut comprimer le tronc pulmonaire et occasionner des symptômes dus à une ariérialisatiou insuffisante. Pour embrasser et suivre la chaîne des anomalies de laorte pectorale, et saisir en quelque sorte leur filiation , il convient de commencer par les plus légères pour arriver aux aberrations les plus éloignées du type normal.

Afin de rappeler avec rapidité les divers genres d V berrations de cette artère, je les comprendrai sous trois chefs qui seront relatifs : le premier, aux modifications qu'elle est susceptible d'éprouver dans sa direction, son trajet et son calibre; le deuxième, aux scissions qu'elle peut offrir ; le dernier, à ses variétés d'origine.

Un léger changement de direction de l'aorte consiste en ce qu'elle se porte prématurément en airière, passant aussitôt sur la bronche droite , ou bien elle gagne le côté gauche, se glissant derrière la trachée et l'œsophage, disposition que Meckel a constatée quelquefois; tantôt, au contraire, ellefeste appliquée sur le côté droit de la colonne dorsale , jusqu'au moment où elle traverse le diaphragme. Ce mode d'inversion, par lequel l'arc aortique se recourbe de gauche à droite, c'est-à-dire dans un sens opposé à celui qui est naturel^ ne laisse pas que d'être rare, quand il est isolé, et non la conséquence de la transposition générale des organes. La planche VIII, destinée à montrer, naissant de l'aorte abdominale, les vaisseaux fournis par le tronc cœliaque, manquant ici, représente l'aorte et l'œsophage passant par une ou-

DE LAÛRTË THORACIQUE. 140

verture commune , qui est celle de l'artère. Très rapprochés, le» piliers du diaphragme ne laissent point entre eux d'hiatus pour le passage du canal œsopha* gien en contact avec Taorte et situé en arrière d'elle. Un troisième pilier , prenant son origine dans Taile gauche du diaphragme, descend obliquement, appliqué à la face antérieure du pilier droit diaphragmatique. La contiguïté accidentelle de Taorte et de l'œsophage permet de supposer que, dans le cas d'anévrisme, la dysphagie pouvait ^ être la con*iéquence.

le ne passerai pas sous silence un fait qui m'a donné à réfléchir, et le seul de ce genre que j^aie observé. Il est une nouvelle preuve d'un rétrécissement congénital de l'aorte : un garçon de cinq ans, né de parents sains, n'avait jamais joui d'une bonne santé, malgré une certaine apparence d'embonpoint trompeur. J'avoue que je ne saurais caractériser par un fiom spécial la maladie chronique dont il était affecté; la symptomatologie révélait une surcharge vasculaire de la tête, de la poitrine, liée à l'hypertrophie cardiaque, état contrastant avec une atonie des viscères sous-diaphragmatiques. Dans ma pensée, quelque obstacle mécanique entravait la circulation artérielle; mais je restais dans le doute sur la nature comme sur le siège de cet obstacle. Consulté pour cet enfant , je ne le voyais d'ailleurs que de loin en loin , et quand les accidents devenaient plus intenses. Après avoir traîné une vie languissante, il périt des suites de la grippe qui, il y a quelques années, régna à Montpellier. Je fis moi-même l'ouverture du corps, réclamée par la famille, alors qu'un autre enfant, plus jeune

que celui-ci, uvuii succombé à une lésion organique du cœur , s'il faut s'en rapporter à des renseignements peu certains. Les poumons , spécialement le gauche , contenaient de nombreux tubercules, les uns crus, les autres suppures. Le cœur offrait dans ses cavités gauches un véritable type d'hypertrophie excentrique, tandis que les cavités opposées étaient amincies et moins considérables qu'elles n'ont coutume de l'être. L*aorte avait, ii sa naissance, un calibre médiocre; mais eu dehors de la sous-clavière gauche , son diamètre diminuait tellement, que là où avait existé le canal pulmo-aortique, remplacé parle ligament artériel ^ la cavité du vaisseau ne présentait plus que le quart de son diamètre habituel. J'insiste pour dire que la tunique interne était saine à l'endroit du rétrécissement, qu'elle n'offrait aucune trace de phlegmasie, même de coloration particulière; qu'en un mot elle était exempte d'altération quelconque. Aucun caillot ou portion fibrineuse n'occupait l'intérieur du vaisseau. Si l'on rapproche quelques observations authentiques que possède la science sur d^s oblitérations presque complètes de l'aorte chez l'adulte et chez le vieillard, n'est-on pas frappé de Tideutité de lieu où elles se manifestent? ^'est-ce pas vers la terminaison de l'arc aortique, là où il se continue avec la portion descendante? Ce qui ix;nd cet état compatible avec la vie et permet qu'elle se prolonge, manquait ici. Je puis affirmer que la nature n'avait point établi de'circulation collatérale et que les artères intercostales, examinées avec soin, n'avaient que leur dimension habituelle. Dans Inobservation que je rapporte , j'admets que le rétrécissement était congénital, que la nature

DE l'aohte TUOKACIQUE. 201

n avait pas créé des voies circulatoires suppléaieotaires, et quà la longue le rétrécissemeot a causé la mort de lenfant.

Il est une sorte de rétrécissement congénital qui porte sur toute rétenduedelaorte, et dont je possède un bel exemple, recueilli chez un adulte sur le compte duquel je suis sans renseignements ; le cœur, les vaisseaux qui en partent et qui s'y rendent, sont distendus par une injection heureuse ; j'avoue n'avoir jamais vu d'aorte thoracique d'un si petit calibre, et ce qui est à noter, c'est que l'angustie du vaisseau se trouve plus marquée encore en dehors de l'origine de l'artère sous-clavière gauche, dans ce point où se manifeste ordinairement la coarctation ou l'oblitération de Tartère. Nul doute que cette étroitesse générale de l'aorte, partagée par tout l'arbre artériel , n'ait exercé quelque influence sur la circulation à sang rouge. J'ai mesuré d'une manière comparative l'aorte pectorale dont jeparle, et je joins ici le résultat de mes recherches. La movenne de la circonférence de l'aorte, prise à son origine , est de 8 centimètres , celle que je cite n'en a que 5 1/2. Le terme moyen, au niveau du tronc innominé, s'élève à 8 centimètres i/a; ici il est réduit à 5. On compte Ordinairement 5 ou 6 centimètres immédiatement après l'origine de la sous-clavière gauche; sur ce sujet la mensuration donne seulement 4 centimètres 1/2.

Une singulière anomalie est celle de la scission de i'aort^, soit qu'elle naisse par une double racine, ou que, d'abord unique, elle se bifurque ensuite; mais la réunion succède bientôt à cette division. Ce genre d^anomalie affectant la crosse aortique n'est point

s 02 iMOMALIËS

fréquent : je n*en ai pas observé , tet je suis réduit à rappeler quelques exemples célèbres , reproduits par Tiedemann dans son allas. Qui ne connaît le fait sin* gulier dû à Home! (i)? A 16 ou 18 millimètres du cœur, Taorte, à Tendroit de sa courbure» se divise en deux branches , dont la longueur est de 5 centimètres i/:i; elles circonscrivent, par leur écar* tement, la trachée -artère et Tcesophage, et se réunissent ensuite pour constituer Taorte descen« dante ; 1» carotide primitive et la sous^clavière droite naissent avant la scission et en communauté d origine, par un tronc rudimentaire , vestige du brachio^eé* phalique : la carotide gauche, d'un petit calibre, provient de la branche antérieure anomale de Taorte; i très peu de distance on voit la sous - clavière gauche, dont le volume est aussi diminué. Tous les rapports naturels sont ici intervertis , et les connaissances anatomiques les plus précises , reposant sur la conformation régulière de nos organes » sont toot^ fait en défaut.

Une malformation plus extraordinaire encore , ou mieux un degré de complication plus grand, se retrouve dans Je fait publié à Turin par Malacarne, et resté jusqu'à présent sans analogue. A sa sortie du ventricule, Taorte se partage en deux troncs, l'un droit , Fautre gauche ; chacun , se dirigeant de son côté, émet successivement dé bas en haut la sousclavière , la carotide externe et l'interne ( la carotide primitive manque); la sous-clavière est plus considérable que les deux autres vaisseaux. Vers là parue

(i) La pièce, qui date de 1737, figure aujourd'hui dans le riehe mus4e d'anatomie de Strasbourg.

DE l'aOATE THOAACiQUE. 2Ô5

supérieure du thorax, les deux troncs résultant de la séparation de l'aorte s'abouchent , et prennent à Feudroit de cette fusion une disposition arciforme à convexité supérieure, sans fournir aucune branche. L^espace intercepté par les deux troncs aortiques représente un ovale dont la grosse extrémité tournée en bas renferme Fartère pulmonaire. En contemplant l'image de cette aberration , Tesprit admire ce qu'elle concilie à la fois d'étrange et même de disparate. D'une part, une subversion dans la forme, la direction, le trajet et les connexions de l'aorte; de l'autre une symétrie bilatérale telle, que le mode normal n'en saurait avoir de plus parfaite. Je le demande , n'est-on point conduit à rejeter ici l'intervention de toute cause mécanique , voire même morbide, qui aurait agi sur les premiers linéaments de Pétre, et ne iaut-il pas reconnaître que dans ces anomalies les plus profondes qui paraissent bouleverser les lois générales de l'organisme, il en est en tératologie de spéciales qui ont aussi leur fixité ?

La crosse de l'aorte peut manquer entièrement; l'on connaît l'observation de Klinz , si souvent reproduite, et qui, ouvrant le corps d'un soldat de vingt ans, s'aperçut que l'aorte, à sa sortie du cœur, formait deux troncs isolés, l'un descendant, l'autre s'élevant verticalement ; grande fut sa surprise de ne point trouver de courbure à l'aorte ; considérée dans son ensemble , cette aorte offrait une disposition cruciale; à mesure qu'elle s'éloignait du ventricule gauche, elle perdait graduellement de son volume. Â droite naissaient transversalement du tronc brachio* céphalique la sous-clavière et la carotide primitive

20/i Ar^OMALILS

droites ; à gauche, et toujours dans la même direction, provenaient la carotide primitive, et plus haut la sous-clavière gauche.

Des faits assez nombreux attestent la possibilité d'une double origine de Faorte, provenant des deux ventricules. Sténon, Sandifort, Farre, Ring, Cooper, Weston, Lawrence, Meckel, etc., en citent des exemples. Deux fois j'ai été à même d'en observer, aussi ai-je étudié les principaux connus dans la science et qui me semblent constituer deux classes bien distinctes : la première, tout-à-fait exceptionnelle, a trait à un double embranchement ventriculaire de Taorte, avec intégrité de la cloison inter-ventricu- Ipire; le second, embrassant la majorité des cas, coïncide avec une ouverture située à la base de la cloison. Cette communication entre deux cavités qui doivent être séparées soulève une question importante, que je formulerai en ces termes: louverture n est-elle qu'un simple arrêt de développement ou, au contraire, la conséquence d'une lésion organique, ayant à la longue, et par voie d'ulcération, détruit la substance du cœur? Tout eu reconnaissant que ce mode d'altération ne saurait être nié , avouons aussi qu'il n'est pas commun, alors que le défaut d'occlusion complète des ventricules 1 est beaucoup plus. Parcourant les détails que renferment les observations relatives à la perforation de la base de la cloison , on s'assure que la communication qu'elle établit entre les ventricules est réellement congénitale; rien n'indique un travail destructeur, que la spontanéité d'accidents graves annoncerait bientôt. Faut-il d'ailleurs rappeler que les ventricides communiquent entre

DE l'aORTK THORACIQIJE. 205

eux durant les premiers temps de la vie intra-utérine , et qu'au second mois seulement on aperçoit les rudiments de la cloison , dont la base est la dernière partie parachevée? L anomalie dont je parle se présente rarement isolée ; ses complications les plus ordinaires sont : un état incomplet de la cloison internuriculaire, la diminution et même Toblitération de Tarière pulmonaire du côté du ventricule , la conservation du canal pulma-aortique, Thypertrophie du ventricule droit. Il y a un phénomène curieux dans cette dualité, relative à la naissance deTaorte: c'est qu'en quelques circonstances Tenfant n'éprouve point, durant deux ou trois jours , et du côté de la respiration, des symptômes propres à révéler la gravité d'un tel vice de conformation, comme si une sorte d'assuétude de la circulation , pendant la vie intra-utérine, se perpétuait encore quand l'enfant est séparé de sa mère et qu'une nouvelle fonction entre en exercice.

Dans un cas rapporté par Farre, mais dont la description laisse beaucoup à désirer pour l'exactitude, le sujet était parvenu à quarante ans , prolongation de l'existence qui ne peut guère s'expliquer ici que par la capacité accrue de l'artère pulmonaire. N est -ce point encore à la double origine de l'aorte qu'une investigation anatomique attentive a fait rapporter les observations de seconde artère pulmonaire, se détachant du ventricule droit pour s'aboucher avec l'aorte? Encore une fois, ce n'est qu'une répétition de la bifidité de l'aorte ; la prétendue artère pulmonaire surnuméraire n'est que la racine normale de la grande artère. Il est rare de trouver l'artère puimo-

308 ANOMAUKS

naire communiquant avec les deux ventricules, leur cloison étant incomplète vers sa base, et je suis porté à croire qu'il ny a guère d'avéré, à ce sujet, que les deux exemples dus à Cooper.

13 n vice de conformation moins fréquent que celui qui vient de nous occuper consiste dans la transposition des deux ventricules et des artères qui en émergent : ainsi le ventricule aortique se trouve à droite , le pulmonaire à gauche, malformation figurée par Tiedemann, indiquée par Meckel, Baillie, Farre, Otto. J'ai vu et étudié à loisir un cas de ce genre, publié par A. Dugès dans le Mémorial des hôpitaux du Midi. L'enfant, fortement cyanose, ne vécut que troia on quatre jours; le cœur était arrondi et plus voliimi^ neux que de coutume; les oreillettes n'offraiem rten de particulier, quant h l'insertion des veines caves et pulmonaires. Une cloison complète séparait les ven* tricules : du droit, plus épais que l'autre, se déiacbak Taorte, et du gauche Târtère pulmonaire, iQ version qui avait modifié quelques rapports. Au lieu de se croiser, ces deux gros vaisseaux s'élevaient parallèle* ment et jusqu'à l'endroit de la crosse; l'aorte était rectiligne; Tartère pulmonaire affectait aussi cette direction, de même que le canal artériel. Au-dessous de la naissance des vaisseaux bracbio-céphaliques , le système artériel , à l'exception des coronaires, dottt je parlerai plus tard, paraissait sans variété. La disposition de l'appareil circulatoire explique ici l'existence de la cyanose. La transposition des grands vaisseaux artériels ne fait- elle pas aussi comprendre comment le sang noir était sans cesse versé dans le torrent de la circulation? En effet, 1 aorte ne raœ-

DE L*AOflTE THORACIQUE. tel

vait, A son origine, que le sang transmis par les veines caves, et, si l*on peut s'exprimer ainsi, Tisolement des deux circulations , pulmonaire et générale , remplaçait leur croisement naturel. Que devenait le sang des veines pulmonaires? Il retournait aux organes respiratoires , impropre qu il était à la nutrition, puis* qu'il n'avait point les qualités du sang artériel. Si la frêle existence du nouveau-né s'est soutenue pendant peu de jours, c'est que le canal artériel projetait dans l'aorte descendante une petite quantité de sang oxigéné, mais celui qui abordait à la tête était veineux, lien était autrement durant la vie intra-utérine. Presque tout le sang des veines cave in(ii(rieure et ombilicale passait dans l'oreillette gauche, le ventricule du même côté, le tronc pulmonaire et l'aorte descendante. Néanmoins la valvule d'Eustachin^avait pns assezde développement pour s'opposer au reflux du sang maternel, dans l'oreillette, le ventricule droit et l'aorte ascendante ( i ).

Régularité, en même temps qu'anomalie extrême , voilà les caractères opposés, rendus sensibles par l'étude anatomique de ce cœur. Quant à cette confor*noation si exceptionnelle, n'est-elle point, suivant la pensée de Dugès , comme une singulière exception au

(i) Notre regrettable et savant collègue A. Dugès arguait de ce cas, auquel il en aTait annexe trois autres à peu près semblables pour prouver ce <|u*avait d'exclusif la théorie de la circulation foetale émise par Harvey et développée par Sabatier. Habitué à épuiser un fait dans toutes ses conséquences , le professeur de Montpellier se sert de son observation pour s*élever contre les idées trop méca- Biquet de l'oxigénation du sang , telles qu'elles sent géntfralemeet e^ipiiea de nos jonm.

principe de connexion, ainsi qu'à Taffinité élective des éléments organiques?

Dans Tétat où le cœur est réduit à une seule oreillette et à un ventricule unique, on voit nattre de la même cavité ventriculaire 1 aorte et l'artère ptdmonaire; si le dernier de ces vaisseaux manque, ses branches sont fournies par Taorte. Une publication curieuse est due à Mauran , de Providence ( États- Unis). Il s'agit d'une petite fille de dix mois et demi, sur la peau de laquelle était répandue une teinte bleue passant au noir livide sous l'influence du plus léger mouvement, qui entraînait l'imminence de suffocation. Le cœur n'avait qu'une oreillette et un ventricule, communiquant librement ensemble par une large ouverture {garnie d'une valvule tricuspide. De l'angle supérieur du ventricule se détachait l'aorte, donnant ses branches habituelles. L'artère pulmonaire, imperméable à son origine , était ouverte à l'autre extrémité , pour donner naissance au canal artériel , s'ouvrant dans l'aorte descendante. L'oreillette, très dilatée , recevait les veines caves et la veine pulmonaire droite (on ne comptait que deux veines pulmonaires ) ; la gauche débouchait près l'insertion de l'artère pulmonaire. L'on s'étonne, avec cette insuffisance dans le principal moteur de la circulation, de la persistance de la vie, quelque passagère qu'elle ait été. Versé dans l'oreillette par trois veines, le sang parvenait dans le ventricule, d'où il était projeté dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire oblitérée. Il est vrai que le sang était noir, mais nous avons mentionné la perméabilité du conduit pnlmo-aortique ; eh bien, c'était par lui et d'une ma-

DB LAOliTE THORACli^ti':. 209

ûière rétrograde^ qu'une petite quantité de sang abordait aux poumons, pour en être rapportée par les veines. L'oreillette représentait un vaste réservoir commun au sang veineux et au sang artériel. Ce n'est donc en définitive qu'au moyen, d'un filet de sang roug^e que renCant a pu vivre, ou plutôt qu^i| a langui au-delà de dix mois , car à chaque iustanp sa chélive existence était compromise.

Pare a fait connaître Thistoire d'un enfant à terme , né asphyxié, chez lequel la circulation pulmonair,e ne s'établit qu'au bout d'une heure et demie; la respiration fut toujours accélérée et diaphragmatique, A chaque insjiiration le sternum était violemment porté en, avant, les accès de suffocation se répétaient avec rapidité,, et la mort survint au bout de soixante dixneuf heures. A l'ouverture du thorax ,^ on s'assura q^e Toreillette et le ventricule étaient uniques. Un seul vaisseau naissait de. ce dernier, et c'était l'aorte envoyant aux poumons deux branches peu volumineuses, représentant les. artères pulmonaires. Une troisième branche , d'uQ calibre supérieur, émettait les vaisseaux, qui ordinairement proviennent de la crosse aortique.

Ces deux faits ont entre eux plus d'un trait d'analogie , qqant au mode.de malformation. Ils nous montrent l'arrêt de développement le plus simple du cœur, avec lequel du moins e,st compatible l'existeoiçe , et c^ncore pour un temps assez court. Chez le sujet dont p^rle Mauran, la prolongation de la vie doit être attribuée à Texistence du canal artériel ; chez Tenfent observé par Farre, Taorte produisant

ratière pulmonaire, le canal artériel manquait né» cessai rement , et la mort eut Heu par asphyxie.

Le contact du sang noir avec les organes où il rempface le rouge , est-il donc , surtout dans les premiers moments de ta vie extra-utérine , aussi léthiFère qu^on serait porté à Tadmettre? La persistance da canal artériel, du trou de Botal, la communication établie à la base des deux ventricules, expliquent Comment, avec une très minime proportion de sang artérîalisé, Texistence se soutient et même se prolonge. Le beau travail du docteur W.-F. Edwards (i) est bien fait pour éclairer ce point important de ht science.

Il m'eût été facile de multiplier les exemples , en les empruntant à des auteurs connus, et, parcourant l'échelle tératologique , de m'élever de Tunité de Toreillette et du ventricule à la dualité de la première, le second restant toujours sitnpie. A Toccasion de ces vices de conformation , j^aurais invoqué le fait remarquable de J. Hudgson (2) et de Léadam, danâ lequel ils mentionnent un homme qui vécut vingt ans affecté de cyanose, d'orthopnée, etc., etc. Mais en résumé, quoique la présence des deux oreillettes vint modifier la circulation , l'aorte et l'artère pulmonaire n'en partaient pas moins d'un seul ventricule.

L^étude comparative des anomalies où ces deux troncs vasculaires naissent ainsi nous révèle des symptômes qui se manifestent avec une sorte de constance quoique se rencontrant dans d'autres vices de conformation du cœur. Ainsi, à part ta cyanopathie, les

. (i) De l'influence des agents physiques sur l^ vie. Paris, 1 824.

(2) Traité des maladies des artères et des veines, trad. par G. Breschrt, Paris, 1819.

DE L^AOBTE THORACIQUE. Xil

pulsations de l'orgànê sont accélérées et distinctes dans une grande étendue de la poitrine; le moindre efFort locomoteur provoque la suffocation; le sujet semble s'épuîser en grandes et rapides inspiratrôns. On dirait qu'il ne respire plus que par le diaphragme. Des signes d'emphysème pulmonaire se manifestent fréquemment. Le premier battement cardiaque donne un bruit de soufflet, tandis qu'au second battement, on ne perçoit que le bruit normal ; parfois on distingue dans les carotides un bruit de soufflet, mais faible. L'auscultation doit, quoiqu'il n'y ait qu'une oreillette et un ventricule unique , donner cependant la sensation d^un double bruit cardiaque, en raison de la contraction successive de l'oreillette et du ventricule ; mais la brièveté du mouvement annonce quelque chose d'anormal.

L'on doit à Jacks )n l'observation d'une petite fille de trois ans dont la mort fut subite; l'enfant n'avait janiais présenté de couleur bleue des téguments, mais la respiration était rapide et irrégulière. L'artère puU raonaire fut trouvée plus grosse que l'aorte; la première se drvisait en deux branches, dont l'une s'ouvrait dans l'artère sous-clavière gauche. Le trou ovale n'était pas oblitéré. Meckel, qui rapporte ce fiiit dans son mémoire sur les vices de conformation du cœur s'opposant à là formation du sang rouge, ne fait point mention du canal artériel, ce qui me porte à présumer que la branche pulmonaire aboutissant dans la sous-clavière gauche lé remplaçait.

Je ne parlerai pas de Tinflueiice qu'au point de vue ] hysiologique lanômulie que j'ai citée a dû exercer sur la circulation fœtale, alors qu'elle îi ffé de peu

!il2 anomalie:;»

d'importance. Si, des fonctions du fœtus, la cii'culaiioa est la plus connue ^ on ne saurait la diviser en arté^ rielle et veineuse, bien que le sang apporté du placenta par la veine ombilicale possède des propriétés autres que le reste du sang avec lequel il se mélange. La seule différence à noter ici se rapporte à Tinser* tion du canal artériel , qui , au lieu de se faire dans la partie concave de la crosse aor tique, s opérait dans IVirtère sous-davière gauche. Le but physiologique n'était-il pas également atteint? je veux dire que la dérivation d^ sang contenu dans le tronc pulmonaire s'effectuait seulement pap une voie pliis étroite que de coutume, mais refluait dans la crosse aoi:tique.

Les douuées aoatomiques ont fait prévoir, et l'expérience a démontré , que les anévrismes de la portion descendante de Taorte . tlioracique s'ouvrent dansia bronche gauche ; ici l'accident aurait pu s'ac« complir dans la bronche droite; de plus, une tumeur anévrismale de lartère pulmonaire tendrait à se faire jour dans la trachée-artère. Si, conune nous en possédons deux exeoiptes, la partie concave de la crosse aortique était devenue le siège d'une tumeur anévrismale, la compression n'eût point porté sur le tronc pulmonaire, comme il arrive ordinairement, mais sur la tracbée-artère , dont la position était modiBée. Les vaisseaux émergeant de la crosse aortique , celleci même, devaient se trouver plus, voisins^ en relation plus intime avec la partie supérieure du sternum. La trachéotomie eût été semée de dangers , la trachée devenait, on peut le dire, inabordable pour Tinstrument tranchait, surtout à la partie inférieure delà région cervicale.

liL LAUftlL THOUACl^Ui:. '213

Josqu a présent je n'ai signalé que des ^atjermtions poriant sur le système yasculaire à sang rouge , ici se place un autre ordre de faits; jemontrerai un Vaissieai] qui, .bien que désigné sous le nom d artériel, puisqu'il enrempUt le^ fonctions, qu'il est en réalité 'afférent, n'en contient pas rooins du sang noir. Ici Tesseucede Fanomàlie ^t dans la substitution d'un gros tronc artériel à un autre; Tanomaliea lieu entre des vaisseaux dissimilaires, eu égard à la différence du liquide qu'ils projettent. C'està Faorte et à lartère pulmonaire que je fais allusion y et le vice de conformation e{ue je rappelle n'établit nullement un fait exceptionnel à la loi d'atfinité du soi pour soi, créée par notre excellent et vénérable maître E. Geoffroy-Saini-Hilaire.

' Un fœtQs de sept mois et demi , atteint de spina bifida y de malformation de plusieurs parties dti système osiseux , m'a été remis naguère pour être étudié, et voici les anomalies vasculaires qui ont été constatées (i). Le trono de rartèœ pulmonaire ne présente rien d'insolite dans son origine et sa direction , quoique ce vaisseau devienne plus tard le siège d'une double et singulière anomalie; Tune, relative aux branches qu'il fournit ; l'autre, au mode de terminaison du tronc. Après avoir gagné la partie postérieure de l'aorte et/« une distance de 2 centimètres environ, Tarière pulmonaire , loin de se terminer en se brfurquant, donne à gauche une branche dont le volume égale les deux tiers du tronc lui«méme; aynnt fourni

(1) Ce fœtus offrant plusieurs vices de confotwatioii , ma été apporté dé Valparaiso , par le docteur de Commeiras, rhirurgirn de la mnritie royale, et nofVe ancien i^lève de l*!*>ole pra-

lJ(f«C.

lift ANOMAUBS

des rameaux au poumon de ce côté ^ elle se dirige très obliquement eu haut et k gauche , pour gagner ia partie postérieure de la bronche correspondante. Plus haut le tronc pulmonaire envoie à droite une autre branche, destinée pour le poumon , moins volumi* neuse que la précédente , et se distribuant de la même manière dans Torgane* Voilà déjà une variété , quant à la capacité des artères pulmonaires , la droite étant habituellement plus considérable que lautre. Gepen* dant le tronc pulmonaire n'a, après 1 émission des deux artères, que peu perdu de son calibre; il poursuit son trajet en avant et toujours sur un plan pos*> térieur à laorte. Parvenu au niveau de langle de bifurcation des bronches, Jl se recourbe d'avant en arrière, légèrement de droite à gauche, et reçoit par la convexité de sa courbure l'extrémité de la crosse aortique, arrêtée d'une manière abrupte. De cette fusion opérée sôus un angle aigu, à Tinstar des anastomoses par convergence, résulte un trône unique, dont la capacité est supérieure à celle des deux vaisseaux pris isolément, mais moindre que cdie des deux réunis. Ce troue se dirige en bas, sur la partie latérale gauche de la colonne dorsale, pour constt* tuer J aorte thoracique ; celle ci, aprèis avoir traverse l'ouverture du diaphragme, donne une artère volumineuse qui se rend à la niasse intestinale et seooutinue ensuite avec la crurale droite. Il est facile de se figurer la disposition de l'aorte ; née en arrière de la précédente, elle se dirige en avant et à droite, se recourbe au-dessous d'elle pour former une véritable crosse qui se jette dans l'artère pulmonaire , comme je viens de l'indiquer. Chez ce fœtus il n'existait donc

DE LAOKtE TMOâAGlQUE. SIS

de raarteque la porticm ascendante et la crosse; de celle*ci se détachaient les vaisseaux qui en naissent habiineUement. Lartère pulmonaire la remplaçait donc et représentait Taorte thoracique descendante e| Fabdominale.

Quelque bizarre que semble d abord ce vice de conformation, il n'est point sans analogue , et il place celui qui en est atteint dans des conditions physiologiques spéciales. Si la substitution de Tarière pulmo* naire à laorte est peu importante chez le fœtus, puisque déjà elle est en communication avec elle, il cesse d'en être ainsi pour la vie extra-utérine. N'en résulte» t-il pas une grande différence, quant à la nature du sang abordant à la tète , aux extrémités supérieures et inférieures? Sous Tinfluence immédiate de Vaorte, les premières reçoivent un sang plus riche, tandis qu'à une partie de la poitrine, à Tabdomen et aux membres inférieurs, se rend nn sang mélangé et contenant beaucoup plus de sang noir, aloi*s que c est celui qui circule dans Tartère pulmonaire. Il est digne d attention que, dans un des cas si rares d'insertion de lartère pulmonaire sur les deux ventricules , on ait rencontré l'oblitération de l'aorte, après qu'elle avait donné les artères carotides primitives et les sousclavières. La pulmonaire la suppléait dans le reste de son étendue. Une plus récente observation a été insérée par M. le docteur Gibert, dans le Bulletin de la Société anatomique de Paris, L'enfant, du sexe masculin , est né à terme et bien conformé , la couleur de la peau est violette, il maigrit et est oppressé, les mouvements du pouls sont précipités ; il succombe au bout du quatorzième jour; provenant du ventricule

droit, le tronc pnlmonairc s'iiunirve à {^anche , après avoir produit les artères des poumons ; il se contioue le long du côté gauche du rachis se terminant en bas comme laorte descendante, dont il tient lieu, et se bifurquant en iliaques primitives. L'aorte est réduite à la crosse , doù se détachent les vaisseaux qui en naissent naturellement.

Quand lartère pulmonaire est substituée à Taorte, dans certaines régions du corps, on a établi d^une matiière par trop absolue que les eniants ne peuvent vivre at]*delà de dix jours (i). Sans qu'on puisse déterminer sa durée d'une nionière aussi précise, on conçoit que la vie ne peut être que passagère , parce qu^it est indispensable de respirer, parce qu'il (aut que la circulation veineuse et artérielle s'établisse, nécessité qui ne se rencontre plus dans la vie intra-utérine, où les aberrations qui plus tard doivent entraîner la mort n'ont aucun inconvénient.

Ce mode d'anomalie est-il susceptible de quelque explication vraisemblable? Pour cela il faut détacher soa esprit des formes, des connexions, enfin des dispositions définitives de nos organes, pour le reporter sur ce qui se passe pendant les évolutions, les meta* morphoses de l'embryon. Sans rappeler ce qui s'accomplit durant les premiers jours de i animation du ^ernic, sous parler.de ces conduits vasculaires primitifs, de ces conduits appelés arcs aortiques et si transitoires, n est-il pas une époque où l'on voit distinctement l'artère pulmonaire et l'aorte confondues dans un méuie tronc, ou plutôt où l'on distingue

' ( I ) J . "V . Meckel , Mémoh'e cite.

lartère pulmonaire venant de i^aorte? Quç les cou* rants sanguins précédant les vaisseaux qui doivent les contenir, éprouvent des déviations par suite, de quelque obstacle ; que le développement trop précoce des organes voisins gène , annihile même UQe partie de Taorte , la pulmonaire , acquérant un volume considérable, se substitue à laorte. En défitinive, 1 aberration consiste en ce que la grande artère est oblitérée dans une portion de son étendue et que Tartère pulmonaire la remplace.

L'étude des anomalies si fréquentes de laorte et des vaisseaux, dont elle est l'origine conduit à une réflexion qui n'est pas sans intérêt : c'est qu au milieu de tous ces vices de conformation , les gros troncs veineux, si voisins des artères, ne partagent point ces déviations du type normal.

I. Artères bronchiquesi — Si la. connaissance des mxriétés du système artériel est plus difficile à acquérir que celle de sa disposition normale, il en est tout autrement pour les artères bronchiques, dont Buysch revendiquait la découverte en ces termes positifs : Hanc arteriam a nemine esse observatam , intrépide <^ffi^* mo, et cependant Érasistrate, Galien, Fernel, avaient fait mention de ce vaisseau avant Tillustre anatomiste hollandais.

Les artères bronchiques qui sont en rapport de volume assez exact avec les bronches varient dans leur nombre, leur origine et leurs anastomoses. A l'état régulier o^ ne compte que deux artères, une de chaque côté. C'est après avoir cotltgé et comparé vingt-cinq cas que Haller admet trois bronchiques , dont deux à gauche. Quelques auteurs en reconnais-

lit AMOMALIBS

sent quatre, qu'ils désignent sous le nom de supérieures et inférieures. Les. premières, situées plutôt à gauche qu à droite , ne sont que des vaisseaux aberrants quil n'est pas ordinaire de rencontrer; ils proviennent de la sous*clavière, de la mammaire interne, de la thyroïdienne inférieure. Quant aux bronchiques inférieures, ou mieux encore bronchiques proprement dites , leur tronc est rarement commun. Elles émer* gent isolément de la portion réfléchie de lare aortîque , en devant , sur les côtés , ou du point de jonction de la courbure avec Taorte pectorale. Dans Tico* nographie de Tiedemann , la bronchique droite est représentée sortant de la concavité de la crosse aortique. Il n'est pas rare de voir cette bronchique, toujours plus volumineuse que sa congénère , naître en communauté avec la première intercostale ou la deuxième; mais alors Târtère qui se rend à la bronche est plus considérable que celle destinée à Tes* pace intercostal.

J aborde un point délicat de rhistotre ^natomique des vaisseaux qui m'occupent, et qui est aujourd'hui encore un objet de controverse dont je me suis plus d'une fois préoccupé. Toujours pénible pour Tesprit, le doute le devient davantage quand il surgit dans une science aussi positive que l'anatomie, quand il fiiut le justifier pour le transmettre à ceux dont notre mission est de diriger les efforts et d'éclairer les premiers pas. Cette réflexion m'est suggérée par les sentiments disparates qui régnent sur le mode de termi* naison des artères bronchiques. Haller, Sœmmerring, Reisseissen, affirment avoir vu, non d'une manière aoeidentelle , mats commune, de inanifestes anast^

D£ L AORTE THOAACIQUE. 21d

moses entre les branches des artères bronchiques et celles de Tarière pulmonaire. Sœinmerring ne décrit-il point les modes d'inoscu!ation , et la contemplation des planches de Beisseissen (i) laisse-t-elle Jaucun doute sur cette insolite communication de vaisseaux à sang rouge et à sang noir? £n supposant ce Fait aussi avéré que l'indiquent des hommes d'une immense autorité, il vient détruire Tisolement des deux circulations, consacré comme une sorte d axiome physiologique. Plusieurs de nos modernes classiques français se Contentent de reproduire Tassertion des auteurs cités, sans approuver ou improuver. Loin de moi la prétention de trancher une question qui reste incertaine; je dirai seulement le résultat auquel je suis arrivé, comme étant, peut être, Texpression des faits les plus généraux. Je ne m'en suis pas rapporté seulement à ce que j ai étudié par moi'même; Inettant à profit lé zèle et le savoir de jeunes anatomistes placés près de moi , je les ai engagés à vérifier par eux-mêmes. Avant de livrer cet article à rimpression, quelques investigations ont été de nouveau pratiquées sous mes yeux, tantôt en injectant les artères bronchiques, laniôt en les mettant à nu, sans îne servir de Finjection, et jamais nous ne sommes parvenu à découvrir ces anastomoses si évidentes pour d*autres.

J'extrais des notes rédigées par moi, bien antérieurement à l'époque de ces recherches, les deux faits suivants : sur un enfant mâle, né à terme, et mort une demi-heure après , dans un véritable état d as-

(i) ^ fm kr im p m hÊ ^ nm m , Berolint, i8»a^ tinfol.,