ADULTES

CAté df oit.

Côte gauche

. Ceotimèir.

Millimctr.

Oilé droit.

Gdté gMichc OntioiÀr. MiUiMlr.

fï.

f^ moyfHine sera 2 centimètres i millimètre. Ce tableau est une preuve de la variabilité de longueur qu'affecte Thypogaslrique avaat sa division J'aurais

DE l'iliaque interne. 285

pu présenter un plus grand nombre de mensurations, puisque la totalité de celles dont je conserve le relevé a été prise sur cinquante-huit sujets; mais les résul* tats différant peu de ceux que je publie, jai jugé inutile d'en charger le tableau (i). J'insiste néanmoins pour faire observer que quand , au lieu de sortir de l'hyppgastrique, Filéo-lombaire vient de la fessière ou du point de division de l'hypogastrique en deux troncs secondaires, la longueur de cette dernière atteint jusqu'à 6 centimètres 3 millimètres. J'en ai la preuve dans quatre exemples recueillis à TÉcole pratique, sur des individus des deux sexes. C'est alors que le vaisseau parcourt un long trajet avant de se diviser, et présente des conditions heureuses pour la ligature. Cette disposition n'advient guère qu'une fois sur vingt, et plus souvent encore d'un côté que des deux a la fois.

L'étendue si incertaine en longueur du tronc hypogas trique expose à jeter la ligature sur une des divisions de l'artère principale , puisque , comme pour celle des membres, on n'a pas toujours la facilité de distinguer ce vaisseau à la vue. Peu favorable, en apparence, à la ligature de Tiliaque interne, cette considération ne doit pas néanmoins conduire

(i) J'annexe à ce tableau celui qui figure dans Touvrage de Richard Quain , et qui résulte de mensurations prises sur 297 sujets. 7 cas ont donné 0,01 3 milKm.

]6 — entre 0,01 3 et 0,027 mil Uni.

ig5 — — 0,0^7 , et o,o4o

57 — — o,o4o et o,o54

4 •— -*. o 067 ti 0,081

La moyenne est de o,o38 miUimètres.

jusqu'à sa proscription : ici trois succès (i) répondçnt à un seul revers. M. le professeur Bouisson a publié un mémoire (2) plein crintérét sur les lésions des artères fessière isçbiatique, et sur les opérations qui leur conviennent. Après Texposition exacte des détails anatomiques , il en tire des déductions pratique^. Lç travail de notre collègue nous parait un savant plaidoyer contre la ligature de Thypogastrique, dans les circonstances d'anévrisme de la région fessière. II préfère la ligature des artères fessière et ischiatique, et propose un procédé particulier. On s'est décidé , dit notre ami , à lier Thypogastrique et même l'iliaque primitive, pour des anévrismes des artères que nous venons de mentionner; n'eût-il pas été préférable de mettre à découvert dans leur portion sa'me les vaisseaux intéressés, au lieu d'aller cliercber jusque dans le petit bassin un tronc artériel qui , par la variabilité de sa longueur, est peut-être celui de tous qui se prêle le moins au succès d'une pareille opération. Si d'heureuses circonstances ont protégé la hardiesse des chirurgiens et l'éclat d'un succès opératoire tel que celui de la ligature de l'artère hypogastrique,

j(i) h^$ chirargient qai ont lié Thypogutrique 8wU s 6tereD« {Transactions médico^chirurgicales , t. Y); Atkinson d'York (3fedical çnd physieal jçurnal ^ t. XXXVIII, p. 967}; Pora^roy White (l'Hudson (The Jmeric(tn Jçurnal of the médical soience^i Pebruary, i8a8 (la traduction de eelte Q))serv9lipn est. inférée dans le Journal des progrès d^s sciences et insiitutiaik^ médicales^ t« IX, p. 264, i8a8); Mott (l'pl^servation du fait par lequel ce- chirurgien a pratiqué la ligature de l' hypogastrique a été publié^ par M. Robetts, dans le North American archives of médical and surgir cal sciences^ et reproduite dans la Gaj^Ue médicale, 1837).

(2} Gazette médicale de Pan'Cf iS^i*

DE L'iLIAQtJE INTERNE. 287

elles ont eu aussi IHnconvcnient de iaire trop méconnaître les avantages qu'on aurait pu retirer de Toblitération directe des vaisseaux rëtro-pelviens.

Aujourd'hui que FenthousiasTne inspiré par des succès trop insolites pour être probants est un peu tombé , on reconnaîtra , ajoute le professeur de Montpellier, que la ligature des artères fessière et ischiatique ne présente ni les difficultés ni les dangers que quelques chirurgiens ont cru devoir lui attribuer. Je ne saurais , je Tavoue, partager entièrement cette opinion. Certes, si un anévrisme trauniatique, siégeant dans la fessière ou Tischiatique, se manifestait, il n'y a point à balancer, c'est sur la portion artérielle, située hors dû bassin, que Ton doit tenter l'oblitération; que si, au^^ntraire, 1 anévrisme est spontané, comment reconnaître avec précision la limite de Ttiltération du vaisseau? Le rebord de lechancrure sciatîque n*est pas toujours une séparation établie entre la portion saine et la portion morbide. La portion intra -pelvienne de la fessière et de In sciatique peut, malgré sa brièveté, être atteinte en ménie temps que Texterne. Y a*t-il d'ailleurs toujours un espace suffisant pour placer un fil^ntre la tumeur anévrismale et un point de Tartère oh. elle est saine? RépétonsJe : trois cas avérés de réussite pour la ligature de rhvpogastrique, surquatre opérations, ne doivent-ils pas enhardir pour de nouvelles tentatives et faire naître quelque confiance dans lavenir ? L'histoire de la ligature de certains troncs artériels, longtemps regardée comme au-dessus d^s ressources de l'art, et aujourd.'hui heureusement rentrée dans sou domaine, n'est pas aussi rassurante qu'elle semble devoir l'être pour l'hypogastrique.

Qu^on n oublie point qu en liant cette artère, le péritoine a été, ouvert par suite de Tindocilité du malade. L'opération pratiquée par un illustre chirurgien américain ne dura pas moins de quarante-cinq minutes, et malgré des chances si lâcheuses , la guérison n'en a pas moins été complète. D autre part, qui ne conviendra combien est douteux et difficile, quant au siège, le diagnostic des anévrismes se manifestant dans la région fessière et sans cause provocatrice? On sait que la femme sur laquelle Stevens osa pratiquer, pour la première fois , la ligature de l'hypogastriquc , n'était pas atteinte d'un anévrisme de la fessière, comme on le présumait, mais bien de Tischiatique, ainsi que la démontré Touverture du corps , plusieurs années après Topération. Ce n'est pas seulem^t sur le vivant qu'est la difficulté de reconnaître le vaisseau atteint d'anévrisme ; elle existe même parfois après la moru A Texamen de la pièce dont M. Bouisson a cité l'observation curieuse, une détermination inexacte fit rapporter à la fessière ce qui résidait dans Fiscbiatique. L'oblitération de la première par la tumeur anévrismale, dut sans doute occasionner une erreur que Ton comprend et que Ton excuse. Enfin » il faut réserver la ligature de Thypoga^trique pour ces cir« constances rares, mais de nécessité, où il s'agit de tumeur anévrismale, placée dans la région fessière ^ et due à une cause non ti'aumatique.

Malgré les données anatomiques que je viens d'exposer, cette opération a son utilité et ses indications formelles (i). C'est nue ressource extrême à laquelle

(i) Des fssaû multipliés snr le cadavre ne permetteot pas de tn«-

DE L'iLIAQUE INTIlRNE. 289

on doit recourir, bien que la colonne sanguine voisine semble s'opposer parfois à la formation dun caillot. Ne faut» il pas d'ailleurt admettre, avec M.Malgaigne^que les artères du tronc jouissent d'une force de vitalité supérieure à celle des artères plus éloignées. Notre confrère rappelle que sur 29 cas de ligature des artères iliaques primitive, externe et interne, rassemblés dans la thèse de M. Lisfranc(i), on ne trouve qu'un seul cas d'hémorrhagie, en tout 4 morts, tandis que sur 180 ligatures appliquées sur toutes les artères notables sans distinction, on compte 32 cas d'hémorrhagie ; c'est i sur 6. Le chiffre des morts s'élève à 43, ou i sur 4 (2).

Quant à la largeur de Thypogastrique , elle est ordinairement de 6 millimètres , et présente beaucoup moins de variétés que l'étendue en longueur. N'aurait*on pas exagéré, d'après l'assertion de Haller , la tendance de l'hypogastrique aux incrutations calcaires? J'ai acquis la preuve, par l'examen d'un grand nombre de cadavres , que ce mode d'altération se remarque rarement sur ce vaisseau , du moins d'une manière isolée; et c'est une conséquence presque naturelle de Tâge.

La disposition la plus commune de l'hypogastrique

connaître la difficulté de cette opération, surtout chez les sujets qui ont de Tembonpoint. Uhypogastrique est entourée de g^rosses veines, et je me suis assuré qu'en la soulevant, on court risque de déchirer l'ilëo-lotnbaire.

(1) Dei diverses méthodes et des différents procédés pour Vohliié" ration des artères dans le traitement des anévrismes, de leurs avan" tngeSf de leurs inconvénients respectifs. Paris, i834, in-8.

(a) Malgaiffoe, Anatomi» chirurgicale. Paii», i838, t. U, p. 2^6» Vaissbavi kt ukrfs de l'aidomem.

est sa dÎTision en deux troncs secondaires ^ lun amériear, l'autre postérieur. Du premier émanent Fartère ombilicale^ lobturatrice, rhémorrboîdale moyenne, les vésicales, la honteuse interne et l'ischiatique.

Le tronc postérieur fournit Tiléo-lombalre, la sacrée latérale, la fesstère; et chez la femme, Tutérine et la vaginale, il est assee fréquent que quelques ânes des branches attribuées à la division antérieure proviennent de la postérieure, et réciproquement. Il n'est pas rare non plus que le tronc de Thypogastrique se partage en trois branches principales. Indépendamment des artères indiquées, Tiliaque interne en fournit une destinée au muscle psoas, et d autres plus petites ramifiées dans le tissu cellulaire post-péritonéal.

Sur le cadavre d'un vieillard servant à mes leçons d'anatomie ^ Thypogastrique droite donnait de sa partie antérieure un rameau artériel près de lobturatrice, se dirigeant vers le trou sous-pubien, s'anâsiomosant avec une artériole née de Tépigastrique , non loin de son origine. Ainsi réunis , ces deux vaisseaux suivaient le trajet de Tobturatrice devenue extra*pel vienne. Le docteur P. Robert (mémoire cité) rapporte une observation analogue due à M. Michelet.

Dans deux cas d'eotopie du rein (j[auche, placé dans la région pelvienne, et que j'ai étudié chez des enfants morts-nés, un rameau de Thypogastrique se rendait à Torgane sécréteur de Turine , qui en recevait de plus considérables de Tiliaque primitive gauche. Un de nos élèves de TÉcole pratique m^a soumis une préparation dont je conserve un dessin fidèle. La pièce montre lartère dorsale de la verge, côté gauche, naissant, avec l'obtura irice , d'tm troilc gros, court,

DK LILÎAQUE INTERNE. 591

et t|«i sort de J'hypogasirique. Je ferai contiaître avec quelques détails cette anomalie quand je m'occuperai de la dorsale de la verge.

S I. Artères ombilicales.

Pendant la vie intra-utérine Jes artères ombilicales sont la continuation des iliaques primitives. Â la naissance, elles ont le sort des vaisseaux que cesse de traverser le sang, elles s'oblitèrent (i) et deviennent des cordons fibreux. Cependant les ombilicales sont encore perméablesà ce liquide, dans une petite éteiidue, du côté de Thypogastrique, quand elles fournissent les vésicales. On a constaté labsence d'une dès artères ombilicales sur un enfant mort-né avec de nombreux vices de conformation ; l'aorte abdominale se divisait au-devant de la première vertèbre lombaire. Plus volumineuse que sa congénère , l'iliaqùé primitive droite émettait une ombilicale, qui était l'unique. Ce fait est dû à IViayer de Ëonn (2).

Un an s'est écoulé depuis qu'un accoucheiir expérimenté me pria d'examiner un fœtus de six mois mort-né, et tenant au placenta, qui, peu volumineux, portait les traces d'une hépatisation rouge, récente; il

(1) Il est curieux , dit le professeur Gmrcilhier, dans son Traité danatoimU descriptive^ en parlant des branches de Thypog^astrique, d étudier la manière variable dont les ombilicales se convertissent en tissu fibreux après la naissance ; quelquefois ces artères sont converties en deux cordons réguliers,' qui se portent en convergeant à Tombilic; d'autres fois, chacun de ces cordons est subdivisé en faiseeaas irrégaliers, qu'il est difficile de rapporter à leur véritable origine»

(a) Zeitsehifi fuer phfnoiogie, de F. Tiedemann, Oarmstadt, i8a6, t. II.

n'exÎ8tait aucun vestige de Tombilicale gauche. Cilia. que primitive de ce côté se divisait en iliaque externe et hypogastrique, qui avait une capacité supérieure à celle d'un fœtus de cet âge; l'ombilicale surpassait à peine son volume ordinaire.

Dans une démonstration publique, dont cette pièce devint Tobjet. j'ai appelé l'attention sur le petit nombre de radicales placentaires de la veine ombilicale. Inutile d'>ajouter que le manque d'une artère ombilicale n'a pu exercer aucune influence sur la mort du sujet, qu'il est rationnel d'attribuer à l'altération du placenta.

Sandifort (i) sigale l'absence d'une artère ombilicale, sans désigner le côté, et il mentionne, comme témoins de semblables exemples, Gaspard Baubin, Hebenstreit, Haller, Wrisberg. Osiander a constaté la présence de trois artères ombilicales.

M. Lorraine a mis sous les yeux de la société anatomique (2) un placenta dont les vaisseaux n'arrivent à l'ombilic qu'après (ivoir divergé sur les membranes d'enveloppe, qu'ils n'abandonnaient que vers le point opposé , et c'est entre ces vaisseaux que la poche s'est rompue; cette anomalie, dit le rapporteur, tout insigniâante qu'elle paraisse, n'était point sans consé* qnenee quant à l'accouchement.

J'ai vu les ombilicales donner une ou plusieurs artères vésicales. Sur le cadavre d'une vieille femme, transportée dans l'amphithéâtre de la Faculté, l'ombilicale droite fournissait une artère utérine; on en comptait deux; l'inférieure provenait d'une vésicale.

(1) OÙservationes anatomico-pathologieœ, 1. HI, e. U (a) Bulletin de la Société anatomique^ février 1840.

DE LIMAQUE INTERNE 293'

Je n*ai jamais été à même de constater la coïncidence, dont ont parlé quelques auteurs, d'une seule artère ombilicale avec deux veines; j*ai au contraire remarqué la diminution de calibre de la veine avec l'unité artérielle.

E.-A. Lauth (mémoire cité) a mentionné des variétés curieuses , dans la distribution de Tombilicale, sur un adulte atteint d'extroversion de la vessie. Les pubis se trouvaient écartés de 4 pouces 6 lignes , les muscles du périnée étaient beaucoup plus développés que dans l'état normal , circonstances propres à modifier les instruments de la circulation de cette région. La honteuse ne donnait que les hémorrhoïdales moyennes et externes , et se terminait en s'anastomosant avec une branche venant de l'ombilicale ; celleci était très volumineuse ; après avoir fourni de gros rameaux à la vésicule séminale, au canal déférent et plusieurs branches à la vessie, elle envoyait une branche considérable, qui se rendait au périnée, sous Tappareil fibreux se rencontrant le plus communément dans ce vice de conformation , et qui tient lieu de symphyse pubienne. La division en deux branches avait lieu ainsi : Tune pour la verge, artère profonde, l'autre, dorsale de cet organe, qui émettait la superficielle et transverse du périnée , puis s'anastomosait avec la fin de la honteuse. L'anomalie était la même des deux côtés. Voilà une singulière disposition des ombilicales suppléant les honteuses internes dans les artères qu'elles ont coutume d'envoyer au pénis. Est-ce là une exception aux cas d'extrophie de la vessie ou un état ordinaire? J'en suis réduit à des conjectures, tout en penchant

294 âHOMAUES

pour la première opinion. Sur un snjet oà deax éptgastriqaes existaient à gauche, dit Lautb, Tune sortait de rombilicale, se portait au côté interne de Fautes , naissant conune à i ordinaire de l'iliaqae externe.

Quelques observations attestent que la veine oii))h« Ucale n est pas toujours oblitérée cbez les adultes. Je rappellerai le £»it cité de Fabrice de Hilden (i).

c Adolescens quidam, post vulqus exiguum iqtar ombilicum , et costas mendosas ade gladii ipsi iu^i tum , moxhumi procumbens, quàmprimùm expira vit. Vocatus y miratas sqm,eum tam levi vuluere apcep(Q, et circâ locum (meà quidem seotentiâ) haud ita peri* culosum , tàm subito decessisse. Sequenû die , ca^fi; veredesecio, cniisara pervestigaus, înveai interipr^ omnia iUesa, praeter vftoam ombiiicalem in ^du^tjs ligamentum po|iii$; quo quiden^ ven^ plané abcisi4 fui», »

f I(. 4rtàrQ obcari|tr)c««

L'irrégularité d'origine de l'obturatrice a de tout temps été signalée; mais Tintérêt qui s'attache à cette partie de sa description s'est encorq accru dep\^J3 que l'anatomie chirurgicale a acquis une pouyp})^ importance. Il convient de préciser d'abord le Ijçu d'émergence ordinaire de l'artère, et de le fixcM* Il |a branche antérieure de l'hy pogastrique , entre Vpp?" bilicale et l'hémorrhoïdale moyenne. Souvent le yqi^seau sort du tronc fessier, et cette disposition ^^t même réputée noropale par J.-F. Meckel. Si je iq'ep rapporte aux observations que j'ai réupies , les ^j^pmalies de naissance de Tobturatrice i^e s,on,t gqère

(i) (MicrvoltoiMi UIl, prcnièrci ccotuiio.

DE LlhlAÇfVM INTERNE. 39S

plus^ fréquentes dans un sexe que dans lautre , ei se manifestent plus souvent d'un côté que des deux. Get variétés me semblent pouvoir être comprises dans les catégories suivantes : i° le vaisseau vient d'un tronc commun avec Tiléo-^lotub^ire » la honteuse interne, l'ombilicaie, Tischiatique et Thémorroïdale moyenne; a° il se détache de Tépigastrique, de Filiaque eiiternei mais à des hauteurs différentes. Parmi ces modes d'origine, il en est que je me bornerai à énoncer, tandis que ceux relatifs à Tépigastrique ou Tiliaque externe demandent une juste appréciation de leurs rapports avec les parties voisines.

N'ayant pas à présenter une statistique résumant des faits aussi nombreux, je reproduirai le tableau publié par le professeur J. Cloquet(i).

artère obturatrice provenant :

.. De Fhypogas.rique ^48 j |f J ^.^T

»•• De repîgaslrique ou de la crurale . iSa ( ^^ hommes. ' " * l 94 femmes.

Total. . . 5oo â* De fhypogtttriqtte de» deax côtés. 160 { ^^ feZS^r

4» De l'épigastrique des deux côtés . . 56 { 3 J fe*^î|*™ç^'*

^^ I De rhypogastrique d*uQ côté • • • ) ai i5 hommes, l De f «pigasirique de TauCre ..••»> i id femmes.

^''^^^mr^\- M jLTe?;-

Total. • • a5o

Après un examen portant sur plusieurs milHe^s 4e cadavres , es^amep fait dans les hôpitaux ou \ç^ am-

(i) ^eckçrches oi^tomûjiues suf le$ hernies de (iMwwn^ thèse soutenue à Paris, 181 7.

296 ANOMALIEft

pbitliéàtres de dissection, M. Veipeau (i) n^établil pas de cbifFre pour indiquer la communauté d origine de l'obturatrice et de I epigastrique. On ne peul , avance-t-il, dire qu'elle se rencontre une fois sur trois ni sur cinq ni même sur dix, mais bien seulement sur quinze à vmgL

Quand cette disposition existe, avant de s'introduire dans le canal sous-pubien , Tobturatrice descend obliquement en dedans , derrière la branche borizontale du pubis. L'artère émane-t-elle de la crurale , elle remonte côtoyant la veine du même nom , au-devant du pubis , pour passer derrière lui et reprendre son trajet naturel. La longueur du tronc appartenant à lobturatrice et Tépigastrique varie.

La répétition d'un, état assez fréquent qui place les deux artères dans une sorte de solidarité « alors qu'elles proviennent de la même source , loin de constituer un lait accidentel, trouve sa raison dans les lois de Forganogénie, ou son explication dans le mode de développement de cette partie du système vasculaire.

Durant la vie embryonnaire , lobturatrice a deux origines : Tuuedue à Fhypogastrique, l'autre à Tépigastrique ou l'iliaque externe. Si la première, qui est la nonnale, est arrêtée, au lieu de se développer ; si l'autre, qui doit s'oblitérer à une certaine époque, s'accroît, au contraire , n est-ce point à l'obturatrice qu'il faut rapporter la naissance de l'épigastrique , et ne voir, dans cette apparente aberration , que la permanence d'une période de la vie intra-utérine, qui a

(i) Nouveaux éléments de médecine opératoire^ Paris, 1839, 2* édition, t. IV, Hernie crurale.

DE LILIAQUË INTERNE. 297

coutume d'être transitoire? Un autre caractère qui doit trouver place ici, et qui prouve que la nature ne perd jamais ses droits, alors qu'elle se dévie de la règle, est le suivant : quand, par sa naissance, lobturatrice est à une certaine distance de la cavité pelvienne, elle n*y rentre pas moins pour s'y distribuer comme de coutume. Dans sou trajet récurrent, elle confronte avec des organes qui, dans les circonstances ordinaires, lui sont étrangers : on serait presque tenté de mesurer le danger qui peut survenir, dans la herniotomie crurale, à la longueur du vaisseau et à la marche libre, rétrograde, qu'il affecte dans sa portion extra-pelvienne. Enfin, comme si une anomalie devait préparer à une autre, on s'assure, en suivant celles qui ont trait à Torigine de l'obturatrice, que l'une conduit par transition à une autre plus éloignée du type régulier.

Parmi plusieurs exemples de la variété eu question, je me bornerai à ceux-ci. Sur le corps d'une jeune femme, le tronc des deux vaisseaux (à gauche seulement) sortait en dedans et en avant de la crurale, passait au-devant de la veine du même nom , la croisant obliquement , sans décrire la moindre flexuosité. Arrivé au niveau de Tanneau crural , il se plaçait en dedans de la veine, et ne se dichotomisait qu'audessus de l'arcade : à partir de ce point , le trajet de l'obturatrice devenait naturel. Le tronc commun était séparé par un intervalle de 8 niillimètres du ligament de Gimbernat , et ne pouvait être atteint dans le débridement de la mcrocèle pratiqué en dedans. Le vaisseau était toutefois exposé à être lésé, dans la circonstance fort rare de la hernie s effectuant entre

298 AMOMAMES

la portion artérielle et veineuse do canal cniral ( hernie fémorale interne ); Fartère eût été refoulée en dedans, contre le ligament de Gimbernat et par le sac herniaire.

Sur le cadavre d'un homme de trente ans , injecté pour les dissections de l'École pratique, un tronc artériel de 8 millimètres de longueur, qui fournissait l'obturatrice et l'épigastrique droite, se détachait luimême de la crurale, à 27 millimètres au-dessous du ligament de Fallope ; après s'être porté verticalement en haut, ie tronc s'infléchissait en avant, pour traverser lefascia crébrtforme et devenir sous cutané ; Tobturatrice rentrait dans le canal crural , et arrivée au tronc obturateur, elle n'offrait rien de particulier.

J'ai constaté un fait qui a quelque analogie avec le précédent, sur un sujet de cinquante ans ; le tronc de l'épigastrique et de l'obturatrice sortait de la crurale , à 8 millimèrtes du ligament de Gimbernat, et parcourait la partie supérieure du canal cniral, se bifurquant vers son orifice interne , et de là les deux vaisseaux suivaient leur trajet connu.

Voici encore ce que j'ai observé sur le cadavre d'une vieille femme ( côté gauche ) ; l'obturatrice et l'épigastrique s'inséraient sur une artère provenant de la crurale, «ta 2 centimètres du ligament de Fallope elle se divisait , au-dessus de l'arcade crurale, en dedans de la veine iliaque externe, à 6 millimètres du ligament de Gimbernat , qu^elle laissait ea bas et en dedans (i).

(1) Oimbernat. (De nuovo methodo de opcrar en ta hemia crurale ^ Maïkicl, 1 7^3) n'a pas aues toiiàcoMpte de la cammoaaalé A'ongûie

Cest au point de vue de la hernie crurale » dans ses rapports avec elle, que la communauté d^origine de Tobturatrice et de Tépigastrique inspire des craintes peut-être exagérées. On a signalé les dangfsrs qui peuvent survenir quand on procède au temps le plus diiBcile de l'opération , le débridement , et cela avec la pensée bien arrêtée (|ue c'est dans Tanneau crural ou le ligament de Gimbernat que réside la cause de 1 étranglement. Dans la circonstance de brièveté dq ti^onc d'où émanent les deux artères, la hernie se fait au*devant de lui, et n'est-ce pas le cas le plus ordinaire ?

Le tronc artériel est-il au contraire allongé, il devient inférieur et interne aux parties sorties de labdomen. Dans une thèse sur les hernies crurales qui sera consultée avec avantage, le docteur Demeaux établit les difFérenoes dans les connexions des vaisseaux avec l'anneau crural , suivant que le tronc est très court ou que sa longueur s'étend de a à 4 centimètres. Dans la première hypothèse, l'obturatrice, appliquée contre la surface pectinéale dès son origine, gagne la cavité pelvienne; qu'avec une semblable disposition , une hernie crurale se forme , elle se placera au-devant de l'artère , qui est à l'abri , si Ton a recours au débridement. Voilà cependant ce qui arrive le plus fréquemment ^ mais l'obturatrice,

de Pobturarrice, de répigastrîqae et des variétés qu'elle offre» quand, poor le d Aridement à l'occasion de la hernie crurale étranglée , il proclame Tavantage de la division du repli fibreux qui porte son noiD. La méthode opératoire du chirurg[ien de Gadiz a trouvé une redoutable opposition dans Dupuytren et Astley Gooper.

560 ANOMAUEi)

se détachant de l'épigastrique à environ 3 ou 4 centimètres au-dessus du | ubis, se dirigeant en bas et en dedans, forme ainsi avec le tronc commun des deux vaisseaux, et cest toujours Fauteur qui parle, un angle dont le sinus regarde en bas , et dans le champ duquel se trouve placé l'anneau crural ; si une hernie se produit dans ces conditions, au niveau de lanneau crural , une anse artérielle la circonscrira en dehors , en haut et en dedans. On serait porté à penser que. quel que soit le sens dans lequel on opère le débridement, il s'ensuivra une hémorrhagie; mais, comme le démontre M. Demeaux ( i ), le collet du sac n'étant jamais à ce niveau, elle ne saurait avoir lieu, et Ton peut débrider assez largement sans que le malade y soit exposé. Ce qu il importe de se rappeler, c'est le siège presque constant de rétranglement occasionné par le collet du sac herniaire, siège existant dans la paroi de Tentonnoir fibreux qui livre passage aux parties déplacées (a).

(i) Annales de chirurgie. Paris , 1842, t. Y, p. 343.

(3) J*ai pratiqué cinq fois la hemiotomie crurale chez la femme et jamais chez rhomme. Vingt années se sont écoulées depuis la première opération, dont je rapporterai les notes textuellement. Femme de einquante-huit ans, constitution délabrée, hernie crurale droite ancienne, étranglement survenu après un violent effort ponr soulever un sac de farine, marche rapide des açcideuts, qui nécessitent l'opération trente heures à dater de Tetra nglement, minceor du sac herniaire contenant une portiojn d'intestin grêle coiffée d'épiploon ; incision en haut et en dedans du ligament de Gimbemat, qoi ne fait nullement cesser l'étranglement. Mon ancien maitre et mon ami, Fieury, premier médecin de la marine, homme de savoir et d'expérience, dont la mémoire m'est toujours chère, m assistait près de la malade, qui était sa cliente. Il me conseilla dç prolonger le

L'on s'abuserait en concluant que Thémorrhagie ne vient jamais compliquer la herniotomie crurale; mais si cet accident rare survenait par Touverture de l'obturatrice, une compression méthodique ne suffirait-

débrideinent, en agissant toujours sur le ligament en question ; je ne me rendis point à son avis, préoccupe que j'étais par la crainte de léser l'oLluratrice. Par une singulière coïncidence, la veille, j*avais fait une le4;on d'anatomie chirurgicale sur la région crurale, et le sujet sen-ant à la préparation offrait des deux côtés Tobluratrice^et l'épigtistrique venant du même tronc, ayant en longueur 3 centimètres. J'avoue que si ma main ne parut pas incertaine, mon esprit était peu rassuré. Kn bien examinant , je fus frappé de l.i tension d'un repli fibreux s.icciforme qui me sembla une expansion du fascia lata, allant ^e rendre au ligament de Fallopc, non loin de celui de Gimbernat. J'incisai celte expansion fibreuse, et aussitôt j'eus la facilité de réduire. Ce fait me donna à penser, et cependant je ne Tacceptai que comme exceptionnel. En 1826, me trouvant accidentellement à Toulon, je fus appelé en consultation par le baron P..., colonel du génie, pour sa femme, âgée de vingt-six ans, d'un tempérament lymphatique, enceinte de six mois, éprouvant les symptômes d'une hernie crurale étranglée , à In svite d'un mouvement brusque pour déplacer- un meuble. La tumeur n'était pas habituelle- .ment maintenue par un bandage. Madame P.. , pendant sa groi • sesse , et celle-ci était la troisième, se trouvait atteinte de varices dans les régions tibiale et fémorale. La saphène interne était énormément dilatée à Tendroit de son embouchure dans la veine crurale. I^es médecins consultante, parmi lesquels se trouvait mon ami le doctear Alquié» aujourd'hui médecin en chef de l'hôpital d'instruction du yal-de*Grâce, partagèrent ma manière de voir sur l'urgence de l'opération, et, en effet, les vomissements se succédaient avec l^apidité ; le ventre était tendu, douloureux, et d'inutiles essais de taxis ne laissèrent pins d'espoir de réduction. Je fus chargé de l'opération ^ deux jours après rélranglement; mais cette fois, quand il s* agit de débrider, je ne m'adressai plus au ligament de Gimbernat, ni à une partie du canal crural, ^'incisai en avant et en haut l'infundibulam fibreux, si bien indiqué par M. Demeaux. La guéri-on fut prompte, et la grossesse se termina heureusement.

elle pas pottr àrrétei* réeoulétuétit dti sang à début Aë la ligature ?

Ld tnérocèle n est pad Tunique espèce de hernie qui établisse des rapports avec l'artère bbturàtrice; le déplacement qui s'effectue par Touverture de ce nom en contracte aussi.

Je n'ai jamais été à même dobserver la hernie obturatrice sur le virant, ni de Tétudier sur le cadavre: aussi suis-jè féduit â iilVoquer Te^pcriëtlce de^ autres. Quand, dans cette hernie, Tartère vient de Tiliaque interne , elle est située dans la portion intra-pelvienne en dehors du collet du sac. Au -dessôusdelni^ au niveau du trou obturateur , oh la Voit en dedans, alors que lobtùratrice sort deTépigastrique; la première est placée en dedans de la tumeur herniaire^ puis en haut^etse divise en deux branches , dont Tune traverse les muscles, tandis que ^aut^e s'y consumé. CArfmi(i)avance que dans les hernies du trou ovalaire les vaisseaux se trouventordinaireraent en dedans ,eteu arrière, en supposant l'artère fournie par l'hypogastrfque. M. le professeiir Crdveilhier (2) si publié une planche représentant une hernie obturatrice. Les vaisseaux apparaissent vers la partie externe et un peu antérieure de la lumeur;quand Thypogastriquedonne naissance à l'obturatrice, le débridement doit se iaireen dedans, tandis que si elle tire son origine de Tépigastrique , elle se porte au-dessus du sac herniaire et le contourne en divers sens; mais en divisant les vaisseaux , il est possible d'en Faire la ligature. Quelquefois les vaisseaux

(1) Traité de chirurgie^ trad. de rallemand par Pigné. Paria. 1849- (1) jinatontie fothohyique du corps humain , Pariai t83Q, XV' livraison.

DK l'iliaque interne. dOS

obturateurs sont ëparpillés au pourtour de la hernie. Au reste, dans ce mode morbide, il est difficile d'éta*blir un diagnostic précis , et plus rare encore d en venir à Topération.

Je dois rappeler que la gouttière sous-pubienne est parfois divisée par un repli de Taponévrose pelvienne supérieure, et qu'alors le nerf est séparé de Tarière qui occupe la partie inférieure.

Quand l'obturatrice émerge de Thypogastrique , il n est pas rare que la veine obturatrice se rende dans la veine iliaque externe; d outre part, lartèrè provenant de l'épigastrique, la veine se jette dans Tliypogastrique 9 variétés sans valeur alors qu elles sont sans application pratique. Néanmoins le docteur P. Robert estime que si la veine obturatrice émergeait de l'iliaque externe et gagnait la partie postérieure du ligament de Gimbernat, ou se portait transversalement en dedans, et si en même temps l'artère sortait de l'épigastrique, une semblale disposition exercerait sur la hernie fémorale une influence qu'il est facile de comprendre.

Rencontre-t^n deux artères obturatrices du même côté ? Je dirai à ce sujet ce que j'ai observé et démontré. Sur un aliéné, âgé de quarante- detix ans, lobturatrice droite paraissait réellement double; l'un des vaisseaux se détachait de l'épigastrique vis à-vis le bout supérieur du ligament de Gimbernat , qu'il circonscrivait partout; l'autre obturatrice, que je considère comme la normale, parcourait son tnijet ordinaire, s'anastomosantvers la partie supérieure du trou obturateur, avec la surnuméraire. L'obturatrice gauche n'offrait rien de particulier. La signification de ce fait

n'est pas douteuse » et plutôt que d^admettre la dualité artérielle, il faut reconnaître la continuation d*un état qui n a coutume d'exister, compe je Tai déjà dit, que pendant une période de la vie intra-utérine. Enfin, Meckel rappelle , à Toccasion si variable de lorigine de Tobturatrice, qu entre les cas extrêmes où elle vient de rhypogastrique, et celle où elle émerge de la crurale, on trouve un intermédiaire dans lequel elle est due au concours de deux branches d*un calibre à peu près égal, données, Tune par Tépigastrique , Tautrè par rhypogastrique, et s'inosculant à angle aigu.

A Torigine si inconstante de lobturatrice^ j'^PP^^' serai la régularité de la plupart deà branches qu'elle fournit. Dans le nombre de celles-ci, remarquables par leur fixité, je mentionnerai le rameau dirigé transversalement derrière le corps du pubis et se joignant à l'artère du côté opposé. J'appelle aussi l'attention sur la presque invariabilité de celle qui prend une direction ascendante pour aller s'anastomoser avec l'épigastrique.

On retrouve toujours les rameaux qui établissent une communication avec la circonflexe interne. Quant à l'artértole pénétrant dans l'articulation coxo-fémeraie, elle est fournie plus soiiveni par un autre vaisseau que par celui qui nous occupe.

J'ai vu une branche de l'obturatrice gauche sortir et se distribuer au bulbe de l'urètre , en suppléant celle qu'il reçoit communément de la honteuse interne. Dans une pièce préparée par le professeur Denonvilliers , on voit aussi un rameau volumineux de l'obturatrice longer la partie interne du trou obturateur, gagner transversalement le bulbe, et placée

au*dessus de la honteuse interne, quelle croise. La bulbeuse est quelquefois intéressée dnns la cystotomie péiinéale» Dans les deux faits cités, la compression exercée sur la honteuse interne eût été inefficace dans le cas d'hémorrhagie.

Enfin, je montrerai dans la description de la honteuse interne comment, lors de Tinsuffisance de cette artère, ou bien quand elle ne donne pas la pénienne, ce vaisseau vient de Tobturatrice.

S Ifl. HémorrhoVdale moyenne.

Cette artère varie quant à son origine. Ainsi elle ne vient pas toujoursdirectementderiliaqucinterne,mais de la sacrée latérale , de Tischiatique ou delà honteuse interne. Elle peut n^étre que la continuation de la vésicale inférieure. J'ai constaté deux fois son absence chez rhomme; dans un cas, elle était remplacée par des branches de Tischiatique ; dans lautre, c'était rbémorroïdale inférieure très développée qui la suppléait. Dans les circonstances ordinaires de la cystotomie périnéale , cette dernière , qui émane le plus souvent de la honteuse interne , est à Tabri de Faction de Tinstrument, à moins que, contre les règles de lart, Tincision ne soit trop prolongée en arrière. J'ai sous les yeux une pièce injectée dans laquelle les hémorrhoïdales inférieures sont, quant à leur lieu d^é* mergence, tellement portées en avant, que Topera*tien la plus méthodique de la taille périnéale ne les préserverait point. A Taide du ténaculum, ne peut-on les saisir et puis les lier dans le tissu adipeux quelles parcourent pour se rendre à la partie inférieure de

b face antérifeore do rectttm t J'ai vti , dans I eitkpatioB d'tto énoriBe bourretei héfmrriMHkbl , diviser les hénmri^MMdales ioférieores ; Fécoulenieiil da sang fui assez abondaoi pour compromatlre la rie da malafie^ et rhémorrbagie ne sWréia que par le taB^poonemoit

S IV, Artères vé^ficales.

Elles peuvent a être que des rameatts latmlternes des brancbes émises par Thypogastrique. Si les vési* cales émanait d^un tronc commun , celui-ci se détache de la partie antérieure de l'iliaque interne.

La disposition la plus ordinaire nous représente les vésicales divisées en supérieures et intérieures. Les premières, au nombre de deux pour chaque côté f viennent de Tombilicale , de lobturatrice ou de la honteuse interpe. Qaelques anatomistes donnent le nom de moyennes aux branches vésicales qoi se rapprochent entièrement du bas-fond de la vessie;

La vésicale inférieure , simple de chaqi^ c^ôté y est parfois double. Chez Thomme , il esi assez fréquent qu elle naisse de Thémorrhoïdale moyenne i de luté* rine ou de la vaginale chez la femnie» Le rameau qu elle fournit au canal déférent est susceptible, dans Taltération du cordon spermatique consécutive au cancer du testicule , d acquérir un volume considéra* ble , et de rendre ainsi inutile la ligature de lartère spermatique:. proposée comme devant remplacer Ta* blation de Torgane sécréteur de la seiK^ncç.

Je signalerai une disposition importante de la vésicale inférieure {ramus ad prosfatajn % L^oder). Après avoir émis des rap^aux à la partie iaféi jeure de là vessie , elle se continue dans la prostate, où elle cou-

DE LILUQUE INTERNK. SQ7

stitue la vésJço*prosta tique, artère dont j'ai irouvé (a capacité très augmentée dans detu cas d'hypertrophie de la prostate, et qui, intéressée dans 1^ cysfptomie latéralisée , deviendrait la source d'une héniorrhagie difficile à arrêter.

Quand il s agit d extraire de la vessie une pierre enkystée , Tincision de la poche qui la renferine peu( être suivie d'une perte de sang.considérable , s'épanchant dans la cavité de Torgane , accident contre lequel un des moyens que lart oppose consiste surtout dans les injections froides.

S V. Artère honteuse interne.

C'est à la partie antérieure de la bifurcation deThypogastrique , dont elle peut être coj^isidérée comme Ig dernière hranche , qu il convient de rapporter l'origine de la honteuse interne , sans qu'il soit rare de 1^ voir se détacher d'un tronc commun ^vec Tiscjiiiatir que. J ai /observé sur un jeune sujet que cette artère ( là gauche ) ne fournissait la honteuse interne qu* 4près avoir franchi Téchiincrure sciatique. j^a ^eojCf9 possède de semblables exemples. R, Quaîp repré-> sente (i)ia honteuse interne naissant de Thypogastrique, S0ns avoir de rapports avec Tiscbi^tique, Quelle que soit la hauteur à laquelle la hpnteu^e interne émane de Thypogastrique, baujteur variabld» elle en est toujours une des principales branches. Poiir mieux saisir le trajet et les connexioqs assev complexes de la lionteuse, on I9 divise en porr tions pelvienD^, fessière, ano-périnéale et génitalf

(1) Planche M^i:.

3d8 AKOMALIKS

externe (i). Je suivrai cet ordre dans Texposition des anomalies du vaisseau. La première portion manque, alors que, comme dans le cas qne je viens de citer , Tartère n'est en réalité émise qu'en deliors de 1 echancrure sciatique. Dans cette circonstance, les rameaux que la honteusea coutumededistribuerdans le bassin, au rectum , aux vésicules séminales, chez la femme, au vagin , à Tutérns, proviennent de Tiliaque interne ou de Tischiatique.

Une aberration digne de rémarque est celle dans laquelle il n'existe pas de portion fessière; laftère ne parcourt plus ce trajet si court compris entre les deux ligaments sacro-scia tiques. On recherche en vain cette singulière disposition du vaisseau placé hors du bassin pour y rentrer bientôt , et comme pour indiquer au chirurgien que dans cette partie si limitée , si protonde , il est là cependant accessible à des moyens hémostatiques même directs. L'aberration que je signale ne se borne pas à ce que la honteuse manque hors du bassin ; mais elle crée des rapports nouveaux , et entraîne par suite des dangers dans la cystotomie périnéale. Ainsi, il y a presque toujours alors coïncidence avec une déviation de l'artère dans la région périnéale, en ce sens qu'elle s'écarte de sa position naturelle, pour se rapprocher de la ligne médiane près de la prostate.

C'est dans la région ano-périnéale que s'accomplissent les variétés les plus multipliées , en même temps qu'elles sont les plus importantes pour le praticien. Mais ici il est nécessaire d'établir une distinction. On

(t) ^onr^ery, Traité (tanatomiey t. IV. Àrîérioiogie.

DE liuaquë. interne. 509

sait que )e$ artères forment deux plans superficiels et profonds : le premier, plus spécialement destiné pour le périnée; Tautre pour l'organe excitateur. Eh bien , lartère superficielle du périnée offre assez rarement des aberrations intéressantes. Il importe seulement de se rappeler qu'elle peut être inclinée en dedans, « qu elle donne asses^ souvent la trausverse du périnée ou la bulbeuse de l'urètre.

Ces|. la branche profonde ou ischio-pénienne qui devient le principal siège des déviations. Il faut même que notre confrère Boiirgery ait le plus souvent rencontré un tel état des choses dans ses dissections, puisque, dans son ouvrage, c'est de la périnéale qu'il fait provenir l'artère bulbeuse de l'urètre; et les anomalies s'y manifestent avec une sorte de tran* sition qu'il est facile de saisir. Ainsi la plus simple consiste en une modification de l'artère qui devient plus voisine du raphé périnéal. Un degré plus élevé nous l'offre très rapprochée du bas-fond vésical et en contact avec la prostate.

Quand la honteuse interne n'a point son calibre ordinaire, on distingue une artère supplémentaire, dite par Quain accessoire de la honteuse,. et qui se comporte communément ainsi qu'il suit : elle naît rarement de la honteuse vraie , quelquefois de l'hypogas* trique , plus souvent de l'obturatrice. Des faits positifs la montrent provenant de l'épigastrique, ou d'une vésicale inférieure; quelle que soit son origine, elle passe sous la symphyse pubienne, et se consume dans le pénis. Il arrive aussi que la honteuse interne se ter* raine d'une manière subite, après avoir émis la superficielle périncale et la bulbeuse de l'urètre. Il y a alors

510 ANOMikIJËd

ihsiifflsatioe de \n hoât^nse ihtërne, puisqu'elle ne se distribue point au |iëiifs. Cotnm«nc doftc et d où cet ot*^në recetra^-il du «ang? La dorl^ale dé hi verge et ta (caverneuse naiissent des diverses artères demt nous âVons parlé, et, h de légères variations près , se eaniportéut de la tuêtne manière. Sur tvois cas que j^ai dbsetrés , j en rappoi^terai un seul.

Sur im cadavre servant aux dissections de FÉcoie |>tatique, la honteuse interne gan<ehe , très réduite dans son calibre , se terminait dans je périnée $ après avoir donné la superficielle et la transversale de cette région. L'hypogas trique, ayant produit romblKcale, donnait un tronc naissant à angle droit et se divisant bientôt eh deux artères, Tobturatriee et la pénienne. Oelle-ci, après avoir contourné Tarcade pubienue, fournissait la caverneuse et la dorsale de la verge. Il s'en faut que de semblables anomalias aient quelque cho^e de très insolite. Ne les retrôuve-t-on pas citées dans ta plupart des traités élémentaires d'anatomie, avec cette difFérence que la dorsale natt isoléiBentde la honteuse supplémentaire, ou en communauté d Wigtne avec la caverneuse? Quand il y a însufBsanee de la honteuse interne, ce qu il importe surtout au médecin opérateur de noter avec exactitude, <ie sont les connexions plus on moins intimes du vaisseau supplé* tnentaire avec la prostate et le canal de Turètre. L artèi^ surmonte la glande et peut même la déborder légèrement en arrière; se portant en avant en dessus de la portion membraneuse de Turètre , elle gagne le périnée, où elle se bifurque en branches terminales. Qiiain dit avec i^ison que Tartèi^ anoesseire de la honteuse Interne suit ordinairement le même trajet

que la vésicx>*ppo9tat^u«, que i{uelquefoi« elle rem-* place complélemeot.

L'influence dangereuse que peut exercer, quand il s agit de la cystotoiaie périnéale, le vaisseau qui supplée la honteuse interne, est mise dans tout son j#ur par une observation remarquable (i). Un homme ror buste, de soixante ans environ, atteint de calcul vé* sical , est admis dans Thôpital de Middlesex : il est opéré par JohnSfaaw; cependant Tincision de la prostate est suivie d'une hémoirhagie artérielle. On agrandit la plaie avec un bistouri courbe, |iour faciliter l'extraction du calcul. L'bémorrhagie^ qui s'était prolongée durant Topération , cède à des ap« plicationa néfrigérantes sur les cuisses et le périnée. Au bout de quelques heures, le malade éprouve des frissons^ 'le pouls s'affaisse, et la mort arrive. Le lendemain, les artères pdviennes, injectées, sont prêt parées avec soi». L'bémorrhagie dépendait d'une branche de Thypogastrique, passant le long de la prostate pour gagper le dos de la verge. Le tronc de la honteuse , ainsi que la bulbeuse, était intact. Bien qu'un fait de cette nature porte avec lui sa significa-^ tion , j'y reviendrai plus tard (a).

La planche n^ X est la copie fidèle d'une pièce in*-

(i) Journal of médical science, t. XI.

(i) Voir les planches LXIlI et LXIV de Quiiti, la XXX de Tiedenann, fig. a. Dans one note du ceite, il dit : Simileiii casma oh" servaviy in utroque iatere^ viri viginti pcto aainos, née nop io puero. Tamen in cadavere vir^^inis, occodecim annjDrum^ arteriam clitoridis, pari modo decurrentem visi.

Veteriores anatoitiiae cuïtores Vesalios, Valverdus, Jac. fiylvias ^ Bauhinus , Hyfjroorus, Winslowus, alîique, hanc dispositionem arteriae doi^ali» pénis et cUtuiidis Mnqilam, Dorman descrip«erun^

312 ANOMAUES

jeclée, préparée et conservée par exsiccation, à Too casion d'un concours pour le prosectoraL

Parmi d autres aberrations des artères pelviennes , je me bornerai à celles concernant la honteuse interne, qui, par leur solidarité, deviennent un objet d'étude dautant plus intéressant qu'il en est peu d'identiques.

Pour être présentées dans tout leur développement, les anomalies que je vais faire connattre exig[ent, en raison de leurniultiplicité^ quelques détails indispensables, et sans lesquels lobservation serait tronquée.

Le sujet, peu avancé en âge, était d'une maigreur extrême , et l'injection fut heureuse. La branche an* térieure de l'h y pogas trique gauche, inférieure en volume à la postérieure, est remarquable (i) par l'origine de deux artères qu'elle n'émet point dans l'état régulier^ et qui représentent, l'une la péniennej l'autre la vésico-prostatique. D'une capacité beaucoup moindre qu'à Tordioaire , la honteuse interne se détache de la branche antérieure de Thypogastrique. Je décris d'abord les deux vaisseaux dont la naissance est anormale et que sépare un intervalle de 2 centimètres. L'un est supérieur, l'autre inférieur, lia première^ ou branche pénienne, sort à 3 centimètres environ audèssoiis de la bifurcation du tronc de l'iliaque interne. Dirigé horizontalement d'avant en arrière, il passe audessous du nerf obturateur, décrivant avec lui une sorte d'angle dont le sinus serait en arrière. L'artère, parvenue sur les côtés de la vésicule séminale correspondante , lui donne de nombreux rameaux , longe la

( 1) La pièce a été disposée dans le muséain de la Faculté.

DE l'iLIAQU1:> INTERNE. 513

partie latérale gaucbe de la )t>ase de là pitistate , de manière à se trouver en contact avec elle. En dehors les rapportsont lieu avec le muscle releveur delanus, et sont dautani plus immédiats qu'on se rapproche de la partie antérieure. Le vaisseau gagne ensuite larcade pubienne, se réfléchit de bas en haut, traverse le ligament suspenseur de la verge et fournit deux branches de calibre à peu près égal, la caverneuse et la dorsale de la verge, dont la distribution n'ofFre rien de particulier. L'on ne peut méconnaître dans Cette artère la pénienne , naissant d'une manière insolite , ayant de nouvelles connexions et n émettant point la bulbeuse urétrale.

La seconde artère, ou vésico-prostatique, émerge du tronc principal bypogastrique à Tendrait où il se bifurque, et produit ainsi Tischiatique et la honteuse interne ; située au-dessous de la pénienne , lui étant parallèle , elle s'avance d'arrière en avant , se perd dans la portion prostatique du canal de l'urètre , et n'envoie à la vessie que quelques rares artérioles.

Quant à la honteuse interne , elle s'introduit entre les deux ligaments sacro-sciatiques, ^e rend à la face interne de la branche ascendante de Tischion; mais, loin de s'accoler à toute l'étendue de cette région osseuse, elle l'abandonne vers sa partie moyenne, s'incline obliciaement en avant et en dedans, et se termine en se rainihant dans la cloison du darlos. Ici la honteuse interne représente la superficielle périnéale, dont celle-ci n'est régulièrement qu'une branche. Voilà donc évidemment une anomalie par défaut.

Quant aux branches collatérales de la honteuse interne, dans sa portion pelvienne, elle fournit trois

nu ANON AL1Ë5

béniorrboïdales inférieures j et-en dehors une arrère aoastoiitolique rnavcliant transTersaiement vers le celé exlerae dans l'étendue de a tniilimètres y se recourbanl; de bas en haut et s accolant à la branche ascendante de l'isobion. Ce qui est surtout digne d'attention , c'est que le vaisseau devenu Aexueux s ana* «totDose avec l'artère pénienne. Enfin, la honteuse interne fournit de sa partie, supérieure une artère d'un calibre semblable au sien : c est la bulbeuse deFurètre.

Résumons les anomalies précédentes r diminution de volume de la honteuse interne, qui se dirige pins en dedans que dans fétat ordinaire; artère sup* plémentaire, étrangère par son origine à la honteuse interne, mais s'anaétomosant avec elle. S'il importe peu, pour les organes recevant du saiig artériel, quil leur arrive d'une source ou de riautre, le changement de rapports quentratnent les anomalies doit être pris en considération par le médeoin opérateur. Si le sujet de notre observation avait été soumis à la cysto* tomie périnéale, une bémorrhagie grave ne devenait«elle pas la suite presque certaine de la lésion de la honteuse iacerne et de la bulbeuse de i'urètre , qui en émergeait?

Une troisième cause d'hémorrhagieexistût dans la hoKlteuse interne accessoire , en raiscm de son intime oounexité avec la prostate.

Les aberrations de la honteuse interne et de ses brandies resteraient stériles si les déductions prati* ques ne venaient ks interpnéfeer.

La pl(i|)ari de ces aooiiialies se rattachent à une opération toujours grave, bearetisement remplacée aujourd'hui par une des pl^s belles découvertes àa

DE LlUAQlt INTERNE. 315

xix« siècle, parce qu'elle en est unie des plus utiles. Toutefois, en préooniBaiit la lithotrniê comme fnétbode générale , eUe ne saurait être d'une matiiêfe absolue substituée à la cystotomie, que certaines circonstances, raines il est vrai, ne Téclament pas moins formelleraeat(i).

Il est curieux de consulter les auteurs qui ont écrit €X profèsso sur la taille périnéale, et plus encore d'interroger les hommes de l'art qui ont pratiqué un grand nombre d'opérations de ee genre pour s'assurer de la fréquence de rhémorriiagie et en reconnaître U source, double question sur la solution de laquelle ils nesoot pas unanimes. Les purs anatomistes indiquent les rapports tels qu'ils doivent être et non tels qu'ils se montrent toutefois.

En vain le périnée est-il décrit dans les traités mor dernes d'anatomie chirurgicale avec une précision mathématique; cette région est parfois semée d'écueils pour le iithotomiste, et en évitant un danger il tombe souvent dans un autre. Dans la crainte de léser l'intestin rectum, donne-t-on trop d'obliquité à la première incision, i] peut en résulter une hémorrhagiç, Quelle que soit la méthode ou le procédé mis en usage dans Textraction des calculs par le périnée, dit une grande autorité chirurgicale, cet accident est un des plus ordinaires de la lithotomie (2).

(j) Voyez lès ouvrages du docteur Civiale, Parallèle des diven moyens de traiter les calculeux, Paris, i836>in-â; — Traité théo^ riquif et pratique de la lithotritie, Paris , 1846.

. {tl) Notre DeJpt'ch pratiquait la cyslotômie përinéate avec un bonhâur vraiment inouï ^ t$i Ton peut appeler de ee nom rimmense habileté qu^il déployait dans toutes les opératioos soumises à des

Boyer ajoute qu'il a souvent été mis sur le compte de Topérateur ou sur celui du procédé dont il a iait choix y mais presque toujours injustement, alors que les artères périnéales offrent <lans lem* situation et leur direction des variétés telles que le plus habile n'est jamais certain de les éviter. Un homme qui a été rbonneur de la chirur^jie française a avancé qu'un quart des opérés de la pierre succombaient à rfaémot*rhagie ou à ses suites ( i ).

L'héroorrbagie se manifeste sans variétés artérielles par la seule dilatation des artères chez les calculeux souffrant depuis longtemps , ou dont la pierre est volumineuse, ce dont j'ai pu m'assurer; en cette occurrence 9 uue artériole insignifiante par son calibre^ dans Tétat sain, donne lieu, quand elle est lésée, à une effusiondesang inquiétante, surtout si le vaisseau se trouve blessé près de son origine. Jaloux d'arriver à un résultat tant soit peu satisfaisant, quant à Fappréciation des artères d'où provient Thémorrhagie dans les cystotomies où la prostate et le col vésical

règles, commii dans celles qu*il improvisait. Delpech, comptant sur rëlasficité des tissai, était généralement sobre de {grandes incisions dans les cas ordinaires. Après avoir entamé ou légèrement divisé la prostate avec Tiitstrument tranchant, c*cst ^u moyen du doigt indi* cateur rju il achevtiic la section , et jamais celle-ci ne dépassait les iimite§ de la (^lande. Témoin d'un grand nombre de cystotomies faites par le professeur de Montpellier, je dois avouer qu'elles ne furent que très rarement suivies d'hémorrhagie de quelque importance.

(i) Dupuytren, Mémoire iur une manière nouvelle de pratiquer ^opération de la pierre ^ terminé et publia par Sanson et L.-J. Bégin. Paris, i836, in-folio, fig. — Voyez L.-J. ^è^m^ Mémoire sur thémorrha^ie a la suite de Vopération de la taille par la méthode péri" néale^ et sur un moyen efficace d'y remédier (Mémoires de l'Académie royale de médecine. Paris, §843, t. X, p. loo}.

DR LlLIAQUfi INTERNE. SI 7

sont divisés, j'ai, sur pltisieurs cadavres, pratiqué tantôt la taille i^nilatéralisée, tantôt la bilatéralisée » ayant soin , après lopération , de faire pousser , par un aide , une simple injection d eau dans Pifiaque primitive ou dans lihypogastrique. Peiit-étre suis-je parvenu a quelques données assez certaines pour être délivré de ce doute si pénible, quand Tesprit sent le besoin d'être fixé sur un point scientifique où tout paraît devoir être positif.

Dans la cystotomie latéralisée on ne peut manquer de diviser constamment les branches internes de lartère superficielle du périnée qui établissent les anastomoses avec celle du côté opposé. Assez souvent le tronc lui-même est atteint si Ton dirige l'incision trop en dehors. Cependant j'admets qu'il ne peut guère Tétre que dans sa partie antérieure, où il devient superficiel, tandis que postérieurement sa situation est profonde. Quand le sang est fourni par la périnéale en question, il vient de la lèvre externe de la plaie et de tous les vaisseaux du périnée, il est le plus accessible à la ligature. Un cas peut se présenter où rhémorrbagie devient plus abondante, c'est celui dans lequel la transverse du périnée est émise par la superficielle de cette région.

I>a trans verse du périnée, de capacité moindre que la superficielle, est plus fréquemment intéressée dans la cystotomie périnéale qu'on ne le suppose, mais il convient de faire observer qu'ouverte à sa partie antérieure , l'accident est peu grave. Tout récemment encore, j'ai fait sur trois cadavres la Uiille bilaléralisée, et deux fois j'ai lésé le vaisseau, tout eu procé* dant aussi méthodiquement que possible, et j'ignore

51 s ANOMAMBS

h moyen de Téviter d'une manière certaine. Quon n'oublie pas que la transversale e$t quelquefois double du même côté.

L'hémorrhagie de la transverse s'arrête presque toujours spontanément, sauf son augmentation de volume ou sa blessure en arrière du périnée. Sa ligsr tare est difficile , la compression offre plus de chance de réussite. Bien de plus clair que le précepte donné par les auteurs pour ouvrir la portion membraneuse de Tprètre dans la taille périoéale; mais s'appuyant sur Texpérience, ne nous apprend-elle point quon divise le plus souvent le bulbe pour arriver à la partie membraneuse ? Et faut-il rappeler que la pointe de la prostate et le bulbe, situés en dessous , semblent aller à |â rencontre Tun de I autre? Puisqu'une telle disposition est inGonte8table,la conséquence naturelle est que Vartère du bulbe (i) n est pas à labri de l'instrument; mais nous avons ainsi, dit M. IVIalgaigne (2), deux chances d'hémorrbagie , car elle peut provenir du bulbe même, et puis de Tartère transverse périnéale , qui pour ^ordinair^ se rend à lextrémité du bulbe; comme celui-ci, dit le même au|,eur, ne recouvre pas immédiatement lu portion musculeuse de l'urètre, n'y aurait-il pas moyen de l'éviter? C'est à 8 ou 10 lignes (1 ; à a3 millimètres) de Fanus qu'il a coutume de se

(1] Quelques anatomistes considèrent et décrivent la transverse dn périnée et la bulbeuse de l'urètre 'comme nne seul« et même artère, Gc qui manque d'exactitude. La bntt)«ttse naît d*die ou de la honteuse interne ; eUe pénètre dans Fapon^vrose moyenne du pé* rinée ou ligament périnëal, et se divise en deux branches, Tune qui va à la glande de Gowper ; l'autre, d'un calibre supérieur, perce le bulbe et se consume dans la portion spongieuse du canal.

{i) Anaêomie Mfurgieah. Paris |S3S, t. H^ ^aitm.

trerminer en arrière ^ quelquefois à 6 ( 1 3 imUttnècrès ) et moins encore, principalement cheE les vieillards^ Pourquoi donc oUer commeueer l'incision a 1 1 lignes (24 millimètres), où 4 on est sûr de le blesser? Du* puy tren évitait le bulbe et son artère en incisant, pour la taille bilatéralisée, à 5 lignes (1 1 millimètres) en avant de Fanus.On peut s'éloigner de cet orifice de i à a lignes (a à 5 millimètiies) de plus; mais, s'en écarter davantage est inutile.

Sur un homme de soixante ans, qiii portait depuis longtemps un calcul d'un médiocre volume, et qui n avait pas été opéré, j ai trouvé la bulbeuse, née dé la tiansverse périnéale, la première ayant un diamètre de plus d une ligne.

J ai pratiqué la cystotomie latéralisée $ur un cor* donnier âgé de vingt^six ans : une hémonhagie abcm-^ dante se manifesta quand j'incisai Turètre. Cet homme avail^ eu des rétrécissements de ce canal, par suite de deux gonorrhées traitées antérieurement aux symptômes du calcul vésical et par de violents répercussifs» L'écoulement de sang persista plusieurs heures après Textrectic»! de la pierre, et j ai la presque oonvîctioir ({u'il venait de la bulbeuse de Tiirètre. Inutilement j'essayai l'emploi d'une ligature; j'eus recours à de nombreux tUovens, aux aftiisions froidessur le ventre et les cuisses, au tamponnement, et je ne saurais dire auquel je dus i'arrét de Thémorrhagie.

C^nd on songe à la position de la honteuse interne dans la région ano * périnéale , au soin que semble avoir surtout pris la nature delà protéger, on éprouva quelque difficulté à comprendre la lésion de cette artère « à Toocasion de la cystotomie.

530 ANOMALIBS

La honteuse interne est profondément placée entre le ligament périnéal et Taponévrose; collée pour ainsi dire à la bmncfae descendante du pubis, renfermée dans un étui Bbreux , voilà autant de conditions favorables pour rassurer contre Thémorrhagie. De plus, le trône de la honteuse interne, fixée par Taponévrose, est rendu immobile, ainsi qu'on peut s'en assurer, après avoir préparé le périnée et en exerçant sur lui des tractions en divers sens.

L'ouverture de la honteuse interne n'en figure pas moins parmi les accidents de la taille. J'ai lu et relu les rares observations apportées en preuve, et, s'il laut le dire, la plupart ne m'ont tiuilement convaincu. J'en excepterai le fait mentionné par Physic, qui blessa l'artère en pratiquant la cystotomie, et passa entre le vaisseau et l'ischion un fil double porté sur une aiguille à manche. .

Sans prétendre nier la lésion de la honteuse interne dans la lithotomie^ il faut convenir qu'elle ne saurait avoir lieu quedans la circonstance où, par l'effet d'une variété »de position, l'artère se trouve déviée vei*sla ligne médiane du périnée , et ainsi placée sur le trajet de Imstrument; aberration très rare quand on réfléchit à la fixité du vaisseau et à la nature de ses moyens de contention. Après des recherches multipliées , j'ai constaté plus souvent l'insuffisance de la honteuse interne, remplacée par une autre brandie que son simple rapprochement du rapbé périnéal. Combien de fois aussi , dans des essais sur le cadavre et avec la volonté d'atteindre, de blesser la honteuse, et pour ce agissant au mépris des règles de l'art, tantôt me rapt^rochant outre mesure de la scia tique, tantôt inci-

DE l'iliaque interne. 321

sant largement et en travers le col vésical, ou dépassant le poililour de la prostate , ne suis-je parvenu qu'à grand'peine a intéresser Tartère! Ce qui a dû donner le change en faisant croire à la lésion directe de celle-ci, c'est qu'une de ses branches volumineuses a été divisée à son point d'émergence, ou plus fréquemment encore cette honteuse accessoire suppléant la véritable. La première n est-elle point fatalement située tout près de la prostate , et même en contact immédiat avec elle?

L'observation malheureuse rapportée par Shaw, et que j^ai rappelée, est assez significative. Sans le contrôle anatomique,n eût-on pas été disposé à rapporter à la seule déviation de la honteuse interne ce qui dépendait d'une anomalie plus profonde? Je n'ai pas à m'occuper ici des procédés indiqués afin de lier ou comprimer l'artère, par exemple, dans l'espace si restreint où elle apparaît extra-pelvienne. En se conformant aux préceptes dus à R. Harrison pour la ligature, on n'arrive au vaisseau qu'en traversant le muscle grand fessier, dont on divise plutôt qu'on n'écarte les fibres, et après avoir fait la section du grand ligament sacro-sciatique vers son côté externe. Quelle solution de continuité, étendue, profonde, surtout si le sujet a de l'embonpoint!

Les vaisseaux artériels ne sont pas les seuls qui , durant ou après la cystotomie, soient susceptibles de fournir du sang en dangereuse abondance; il en est ainsi des veines périnéales , leur lumière .restant béante alors qu'elles sont coupées, phénomène qui s'explique par leur position dans l'épaisseur des plans aponëvrotîques pelviens qui les maintiennent tendus.

L^âge, la présence d*un calcul de grande dimension , parfois même la masturbation chez des individus jeunes, déterminent un état variqueux du col vésical et de la prostate.

Il faut avoir vu ces énormes paquets veineux pour en concevoir une juste idée , et se persuader que leur section n est point toujours innocente. Je n'oublierai jamais que j'ai assisté à une cystotomie pratiquée sur un sexagénaire obèse et d'une pusillanimité extrême. L'opération fut promptement et habilement exécutée. Quatre heures après le malade pâlit, fut pris de syncopes et s'éteignit. Je n'ai pas été témoin de la nécropsie, mais je sais positivement que la mort a été la suite d'une perte immense de sang veineux , épanché en grande partie dans la cavité vésicale (i).

J'emprunte les deux faits suivants au docteur P. Robert.

a Un calculeux fut opéré à l'Hôtel-Dieu de Paris; immédiatement après l'extraction de la pierre , il s'écoula quelques onces de sang, que l'on crut provenir de la lésion des artères de la vessie. Elle s'arrêta d'ellemême. Deux heures plus tard, nouvelle hémorrhagie plus abondante que la première, et qui s'arrête de même qu elle. Les hémorrhagies se renouvelèrent ainsi

(i) En ce qui concerne la cystotomie comme en g^énêral les cas de traumatisme provoqués par l'art , rkémorrhagte , pourvu qu'elle soit dans de certaines limites ^ se présente avec le caractère d'une gravité relative. J'ai vu des sujets perdre, pendant et après l'opération, une quantité de sang abondante, et cela sans aucun danger ; au contraire, chez des personnes essentiellement nerveuses, déjà épuisées par la douleur, une hémorrhagie, en apparence peu considërable, eairaînait des accidents, jetait le malade dans uoe prostration parfois moi telle.

t)E L^LIAQUE iNTERNE. tH

jusqu^à la mort du malade. A ]*autops!e,^on ne trouva aucune arlère lésée; les veines seules {brmalent de nombreux plexus dont la lésion avait donné lieu à raccident. »

Unfait semblable est survenu chez un enfant adonné à la masturbation , et qui avait été taillé dans le même hôpital. Ce Fut à la suite d'un acte de masttn'bàtion qu'une bémorrhagie foudroyante emporta le malade.

Je parlerai des autres artères pelviennes qui peu* vent être atteintes dans la taille à Toccasion de leur description respective.

S VI. Artère ischiatiqne.

L'artère ischiatiqne, contmuation dé Thypogastrique, naît en avant de la fessière, assez souvent en communauté avec elle et la honteuse interne. Quand i'ischiàtique se détache très haut du tronc pelvien , par exemple, immédiatement au-dessous de Tiléolombaire , elle donne Thémorrhoïdatc moyenne. J'ai observé sur le corps d'un homme âgé , injecté pour les travaux anatomiques, la double variété suivante: Tischiatique droite provenait de la fessière, tout-à« fait hors du bassin, de telle sorte qu'au lieu de passer devant le muscle pyramidal et de sortir du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sclatique , elle émergeait par la supérieure et descendait postérieure au muscle. A gauche, Tischiatique sortait aussi de la fessière, mais dans la cavité pelvienne, et le vaisseau après sa naissance s'intt^oduisait entre les deux portions que présenté quelquefois le pyramidal. Les variétés de l'ischiatique , dans le bassin , nous la représentent traversant , tantôt la prt*

32ft ANOMALIES

mière , tantôt la deuxième anse du plexus sacré. Elle est aussi supérieure ou inférieure à la honteuse iaterne. Le point d émergence de l'ischiatique est fixé au bas de Téchancrure sciatique , ordinairement à 3 centimètres au-dessous de la fessière, plus en dedans, et dans la direction d'une ligne tirée de Tépine iliaque postérieure et supérieure à la tubérosité sciatique. Dans ce même point, ou voit Fartèreèn dedans et en arrière du grand nerf sciatique , tandis que la veine correspondant en arrière et en dedans devient antérieure dans le bassin. J ai trouvé peu de variations dans ces connexions.

Il n'est pas ordinaire que Tischialique émette Tobturatrice , les vésicales , et chez la femme, Futérioe et la vaginale. Quand il y a insuffisance de Tiscliiatiquo , elle est suppléée par la fessière : ainsi, danslejcas que je viens de citer, Torigine de la première était due à la fessière; mais hors du bassin, celle-ci fournissait des rameaux intra-pelviens au pyramidal, au releveur de lanus et à la vessie.

Comme le mentionne Theile (i) , on remarque que Tartèœ satellitedunerf sciatique est plus développée à la partie inférieure qu'à la supérieure de la cuisse.

Sur un vieux forçat, qui fut durant longues années tourmenté par une sciatique rebelle aux traitements les plus énergiques, jai trouvé, sans injection, Tartcre partout accrue dans spn calibre; j'ai vu, en séparant les filets nerveux du grand sciatique, la disposition vraiment spiroïdc des artères placées danâ l'intervalle de ces filets.

(i) Encychpédie anatomiifue ^ t. l\l. '^Traité J'angéiologie , Paris, 1843.

DE l'iliaque interne. 3!2$

La planche XII de 1 atlas indique une remarquable anomalie de l'artère ischiatique droite, décrite par le docteur Gaillard dans sa Thèse. Paris, 1 833, n® 3t)6 (i).

L'hypogastrique offre ici le double du volume de Tiliaque externe : le premier de ces vaisseaux émet le même nombre de branches que de coutume; mais , en raison de son calibre si accru, il conserve une certaine capacité, après avoir donné ses branches régulières. C'est toujours un gros tronc, comme Fçst celui de la fémorale; mais, en réalité, c'est bien Tischiatique sortant du bassin entre le muscle pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique. Devenue extra-pelvienne, placée en arrière du grand nerf sciatique, elle décrit, entre la tubérosité sciatique et le grand trochanter, une courbure à convexité antérieure. L'ischiatique, conservant toujours un volume extraordinaire, des» cend le long de la partie postérieure de la cuisse, entre le biceps et le vaste externe; la poplitée est sa continuation : aussi on peut dire que Thypogastrique fournit la poplitée, puisque Ton regarde Tischiatique comme terminant la première.

Rare dans sa manifestation , obscure dans son dia* gnostic, la hernie ischiatique n offre rien d'assez exact dans son histoire pour qu'on se permette aujourd'hui d'indiquer les rapports des vaisseaux avec les organes déplacés , et en induire le lieu où le débridement peut être pratiqué avec quelque sécurité. D'après Tob-

(i) Je ne parleiai ici que de ce qui concerne le tronc de Tischiâtique, étant conduit, à l'article des artères fémorales superficielle et de la poplitée , à m*occuper des variétés qui dérivent de la disposition de Tarière ischiatique, se continitint à la partie postérieure de I a cuisse sous le nom de fémorale.

servadon longuemeot détaillée par A8|hleyCooper(i), le débridemept en avant deviendrait le plus dangereuse. Jones relate im cas dans lequel le collet du sac beroiaire était placé en avant de lartère iliaque inteme, au-dessous de l'obturatrice, et en dessus de la veiuQ.

S VII. Artèra lUo-lombaire.

L*artère iléo-lombaire est ordinairement la première branche qui se détache de rhypogastrique.Elleiiattdu tronc po^érieur de sa bifurcation. Néanmoins son origine est peu régulière , puisqu'elle peut venir de Tiliaque primitive , de Texterne , de la fessière , de Fischiatique, de la sacrée moyenne. Mayer Ta vue sortant de la crurale, et Meckel de la branche antérieure de rhypogastrique. La distribution , comme le volume de Filéo-Iombaire, est sujette à varier. Elle supplée la dernière lombaire, quand celle-ci manque. Son origine, plus ou moins élevée si elle émane de l'iliaque interne, n*est pas sans importance quant au succès de la ligature pratiquée sur ce vaisseau. L'iléo-lombaire acquiert un volume considérable dans les circonstances rares d'oblitération spontanée de Taorte abdominale. Ce qui devient remarquable dans Tétude de Tiléo-lorobaire, c'est la chaîne vasculaire étendue qu'elle concourt à former par ses anastomoses si multipliées. En effet, elle s^inoscule avec la dernière lombaire, Tépigastrique, Tobturatrice, la sacrée latérale, laspermatique, la fessière et la circonflexe crurale externe. L'iléo-lombaire donne rarement la

(i) OEuvres chirurgicales , traduction de MM, Ghassaiçoac et Richelot.

DE LILIAQUE INTERNE. %%1

sacrée latérale, disposition que j'ai rencontrée quatre fois, et toujours à gauche.

Que penser delà présence de deux iléo- lombaires du même côté , ce qui a été observé assez souvent ? Il est plus exact de dire que, dans cette variété , les deux branches de Fartère n'émergent point alors de la même source , et que réellement il n'y a pas dualité du vaisseau, mais isolement des branches; lascendante, celle (|ui passe entre le psoas et Tiliaque , ne procède pas de Thypogastrique , et semble étrangère à la branche transversale, qui, comme de coutume , tire son origine de Tiliaque interne.

A l'apparente duplicité de l'iléo-lombaire , j'opposerai l'absence de cette artère. Elle est remplacée alors par des branches de la circonflexe et des deux dernières lombaires , anomalie que j ai été à même d'étudier sur une pièce sèche. Le vaisseau manquait à gauche : du côté opposé, naissance, distribution, anasiQiiioses, tout était régulier.

f VIII. Sacrée latérale.

Quelques anatomistes admettent deux sacrées latérales, et; en effet, cette disposition est si fréquente , qu'ils Findiquent comme régulière, et considèrent de chaque côté une sacrée latérale supérieure , une inférieure. La premièi'e fournit un rameau transverse à la première pièce du sacrum et au tronc dont elle est creusée. La seconde artère sacrée, plus volumineuse que la précédente , envoie des artérioles aux autres pièces du sacrum , et se termine sur les parties latérales du coccyx et quelquefois moins bas. La sacrée latérale natt de l'hypogastrique , au-dessous de Tiléo

lombaire , en communauté d'origine avec elle , tantôt de la fessière, tantôt de Tischiatique. On rencontre trois ou quatre sacrées latérales^ et, quand elles sont ainsi multipliées, elles ne sortent jamais d'un tronc commun.

S IX. Artère fessière.

L'artère fessière, la plus volumineuse des branches provenant de Thypogastrique , natt de sa partie supérieure. On la considère comme la continuation du vaisseau , de même que l'ischiatique est celle du tronc antérieur. Si, contrairement à ce qui arrive d'ordinaire, niiaque interne ne se bifurque pas , la fessière devient la terminaisonMu tronc entier; néanmoins alors il peut advenir que l'origine de la fessière ait lieu plus tôt; je veux dire avant l'ischiatique, la honteuse interne et même au-dessus de la sacrée latérale. Je pense, avec quelques anatomistes , que la scission principale ne manque qu'en apparence , quand l'iléolombaire et la sacrée latérale se détachent prématurément, circonstance dans laquelle la fessière est Tunique branche postérieure principale. Depuis quelques opérations chirurgicales hardies , couronnées d'écla* tants succès, la fessière a été l'objet de nouvelles études , sous le double rapport de l'anatomie chirurgicale et pathologique.

On n'ignorait pas que cette artère pût être le siège d'anévrismes traumatiques ou spontanés, et, à côté de cette vérité , on était réduit à déplorer l'insuffisance de Fart.

Cependant Theden avait pubUé l'observation d^une ouverture de la fessière devenue mortelle. Il s'agit

DE L ILIAQUE INTEHME. 529

d un soldat atteint d'un coup de feu à la fesse : le chirurgien ouvrit Fartère en débridant la plaie.

Le volume de la fessière se montre en raison inverse de celui de Tischiatique , caractère qui traduit l'antagonisme de développement entre le tronc antérieur et le postérieur de Thypogastrique, bien que l'avantage reste presque toujours au dernier.

La fessière provient ([uelquefois en communauté ou émet Fischiatique , la honteuse interne, Fhéraorrhoïdale moyenne. On Fa vue donner l'obturatrice, les vésicales, et, chez la femme , Futérine et la vaginale.

On ne saurait assigner dune manière absolue les rapports de la veine et de Fartère fessière. La première se place en arrière et en dedans Je l'autre.

Pour apprécier avec exactitude la longueur de Fartère , j'ai réuni et comparé des mesures prises sur quarante-six sujets des deux sexes. La mensuration s'étendait depuis sa naissance ou celle de la première collatérale, un peu volumineuse, jusqu'à la terminaison de la fessière, dans la fosse iliaque externe. La moyenne obtenue donne 3 centimètres 7 millimètres.

Les deux extréVnes , bien que la différence de stature fût peu sensible , sont compris entre 6 centimetrès et 2 centimètres 6 millimètres,

La partie intra-pelvienne du vaisseau est à l'abri de toute entreprise chirurgicale. Ce qu'il faut surtout connaître dans l'histoire de l'artère qui nous occupe , c'est ce qui concerne son point d'émergence et Fendroit de la division du tronc fessier. Ceux qui se sont exercés sur le cadavre à lier la fessière savent qu'il est facile de se méprendre et de saisir une branche en place du tronc. C'est à peu près au centre de la grande

échancrure sciatique que Tarière sort du bassin , se déviaut parfois légèrement eu arrière. Le professent* Buisson, dans un travail déjà cité ( i ), travail qui est une monographie complète sur Tanatomie chirurgicale et pathologique des artères fessières et ischiatique, après avoir indiqué le procédé le plus convenable pour lier ces vaisseaux , a établi avec précision les rapports de Tarière soit à son point d'émergence, soit avec les apophyses saillantes du rebord pelvien ; ces rapports sont des indications utiles, invariables pour Toperateur. Je reproduis textuellement les résultats obtenus par notre collègue , sur plusieurs bassins dont les artères étaient injectées et conservées par exsiccation.

Bauin (thomme adulte^ CM droiu cent.

Îà Tépine iliaque antërieare et sup. 1 1

à Tépine iliaque postérieure et sup. 6 au point le plus élevé de la crête

iliaque. lO

Bassin d'homme adulte. Côté droit, cent.

ià répioe iliaque antérieure et super. 1 1 i /a à l'épine iliaque postérieure et sup. 6 à la partie la plus élevée de la crête iliaque. lO

Sa$$iu d^h^mme adulte» Côté gauche, cent*

/ à l'épine iliaque antérieure et sup. 1 1

Distance \ k l'épine iliaque postérieure et sup. 6

da point d'émergence i à la partie la plus élevée de la crête

V iliaque. ^ lo

Bassin d* homme adulte. Côté gauche. cent.

Ià l'épine iliaque antérieure et sup. lo i/a à l'épine iliaque postérieure et sup. 6 à la partie la plus élevée de la crête iliaque. 9

Bassitt (thomme adulte. Côté gauche. cent

Ià Tépine iliaque antérieure et sup. ii 1/2 k l'épine iliaque postérieure et sup. 7 à la partie la pins élevée de la crêta

iliaque 10

(1) Gaieltff médicale de Farisy i%^S,

Bassin defimme adulte. CSlé droit, cent.

/à l'ëpine iliaque antérieure et sup. lo i/a Distance \ à Fëpine iliaque postérieure et sup. 6

du point d'émergence i à la partie la plus élevée de la crête

iliaque. 9

Bassin de femme adulte. Côté droit et gauche, cent.

ià l'épine iliaque antérieure et sup. 1 1

à l'épine iliaque postérieure et sup. 7 à la partie la plus élevée de la crête

iliaque. 9

Bmuin dt femme adulte. Cété gauche, cent.

i à l'épine iliaque antérieure et sup. 10 i/a

à l'épine iliaque postérieure et sup. 7 à la partie la plus élevée de la crête

iliaque. 9

Bassin de femme adulte. Côté gauche. cent.

ià l'épine iliaque antérieure et sup. 1 o à l'épine iliaque postérieure et sup. 6 à la partie la plus élevée de 1^ crête iliaque. 9

On le voit , là où lartère émerge du bassin , elle conserva une position assez constante, et ses con^ nexions avec les saillies osseuses diffèrent peu , considérées chez Thomme ou chez la femm^. Ainsi donc, on peut agir avec quelque certitude pour découvrir le tronc fessier; quand Tartère a franchi Téchancrure sciatique, son étendue est peu considérable , et ordinairement elle ne la dépasse que de 5 millimètres. M. Bouisson Ta vue sur deux pièces,ne se divisant qu'à a centimètres au-delà de Téchancrure sciatique. J ai rencontré quatre fois cette disposition , trois à gauche et une à droite, et toujours chez des hommes. La division du tronc y s'opérant à une distance plus éloignée que de coutume du rebord osseux , est une chance favorable pour la ligature, de même qu'elle devient laborieuse dans le cas contraire. J'ai examiné nombre d artèi es fessières injectées ; j ai con^uUé les auteurs

352 A^OMALlES

qui se sont spécialement occupés d'anomalies, sans trouver un seul exemple de fessières se divisant dans' la cavilé pelvienne, circonstance qui vient encore rassurer le médecin opérateur.. J'ai vu, et notre collègue mentionne un fait de ce genre , qu'indépendamment des branches terminales, l'artère donnait un rameau assez volumineux, naissant au niveau du muscle pyramidal , se portant en arrière , puis audessous de lui , et se distribuant ensuite aux parties externes du bassin.

J'ai annoté cette variété, qui s'est ofFerte à moi des deux côtés , et avec une symétrie parfaite sur le corps d'un homme jeune fortement musclé.

Cest assez ordinairement vers le bord postérieur du petit fessier que la fessière sortie du bassin émet ses deux branches principales, la superficielle et la profonde : celle-ci se rend entre les mucles moyen et petit fessier; la première entre le grand et le moyen; mode de distribution qui n'admet que des variétés méritant à peine d'être mentionnées (i).

(i) Quand un travail palKoloçique s'accomplit lentement dans la rqjiou fessière, les vaisseaux qui la parcourent acquièrent un développement qui ajoute à la gravité de leur hémorrliagie. Je place ici l'analyse d*nne observation pul)lide dans les Éphémérides médicales île Motttpelliery t. II, p. 38, par feu le docteur Fleury, ancien premier médecin de la marine. M. Terap.*., capitaine de frégate, commandait une flottdle sur lelacGuarda, en Itulie, quand il fut atteint li'uii coup de feu vers l'aine gauche. Un biscaïen voKimineux fat extrait incontinent de la blessure. La plaie devait être étendue, à en juger par une cicatrice située au-dessous de 1 aine et en dehors de l'épine iliaque antérieure inférieure. A la suite d^un traitement qtii dura deux mois, le blessé fut transporté à Padoue. L'usage des eaux et des boues d'Albano améliora son état, sans le guérir oo!iiplétement. Ce n'est pas ici le lieu de parler des diverses phases

' DE l'iliaque interne. 333

D*in coûter tables exemples nous montrent les anévrismes de la fessière plus fréquents dans ce vaisseau que pour ceux d'un égal calibre. Pourquoi ce fâcheux privilège; et ne faut-il pas ici prendre en considération la manière dont , en quittant le bassin , il passe à travers une arcade fibro-celluleuse, sans oublier que la colonne sanguine vient se briser contre le rebord de Téchancrure sciatique? Indépendamment de lané-

morbides et des intervalles de mieuz-étre, se succédant «u bout d'un temps plus ou moins long. Trois mois s'écoulèrent à peine, c|ue la fièvre se déclarait, annonçant un abcès s*ouTrant dans divers points de la ré^on fessière. On distinguait, mêlées avec le pus, des parcelles osseuses, depuis Içngtemps séparées de Tilion. Rentré en France et appelé à continuer son service à Toulon, le commandant y consulta M. Fleury. Cet habile praticien constata Tezistence d*un trajet fistuleux, s*étendant de l'épine iliaque antérieure et in* férieure au-deU de l'échancrure sciatique. Il conseilla les bains sulfureux des Pyrénées, qui n'exercèrent qu'une action palliative passagère. En revenant des eaux , M. Temp... s'arrêta à Aix, en Provence. (In médecin, ami du malade, pensa que la tubérosité sciatique gauche était le siège du mal , qu'il n'y aurait de cure radicale qu'à la condition de mettre à nu cette éminence osseuse et de l'attaquer par le cautère actuel, avis^ il faut l'avouer, plus Facile à donner qu'à mettre à exécution : aussi s'accorda-t-il peu avec les sages conseils du docteur Fleury, et ce fut d'après le désir de notre ancien maître que je fus appelé en consultation. Tout en supposant comme lui la présence d'un corps étranger, occasionnant les accidents inflammatoires dont j'ai parlé , j'émis l'opinion formelle de ne recourir à une opération ayant pour but d'aller à sa recherche que quand un nouveau dépôt paraîtrait. M. Temp... se trouvait à Baréges, quand des symptômes qu'il ne pouvait méconnaître annoncèrent qu'il était à la veille de se former, et tout aussitôt le malade quitta les bains pour arriver à Toulon. « Mon désir, disait-il à M. Fleury et à moi, était de vou5 mettre à même de juger de ma position et d'exécuter votre projet opératoire. » Nous trouvâmes une tumeur déjà ouverte, occupant la partie moyenne de la fesse ganriip. Je pratiquai dan» la direction du trajet fistuleux* c'est-à-dire

iZh ANOMALIES

vrîsme , Tartère est aussi le siëge d'une hyperiropbie de ses parois avec augmentation de leur capacité. Celle ci s'élève à 7 naillimètres, plus même, tandis qu*elle n'est ordinairement que de 4 à ^ millimètres. L'un et l'autre état peuvent exister simultanément; j'en ai la preuve dans une pièce que M. Bouisson a décrite dans son mémoire , piôce qu'il m'ii été loisible d'examiner, et qui ofïre d'autant plus d*ititérét que la

(te haut en bas et d'arrière en avant, une incision de 8l millimètres ; je sentis sous le trancliant de l'instrument la résistance d'un corps dur; j'incisai plus profondément; cette fois, je coupai en travers les libres du muscle grand Fessier, et parvins sans trop de difficultés k extraire un biscaïen en Fer pesant lô onces 2 gros (270 grammes). Je rappellerai que le commandant affirma qu*à l'instant de la blessure un projectile du même métal et à peu près de même volume avait été retiré de la pinie. Une circonstance omise par notre bonorabfc confrère dans la rédaction de ce fait est celle de rhéraorrhagîe qui eut lieu à l'instant où lé bistouri pénétra dans l'épaisseur du grand fessier; un jet artériel considérable donna aussitôt, et je n'exagère point en disant que le calibre du vaisseau était de peu inférieur a celui de la cubitale parvenue à l'extrémité carpienne de l^avantbras Le vaisseau, saisi par le ténaculum, fut aussitôt lié. Quelle était la branche artérielle ouverte? Ce ne pouvait être que la superficielle de ta fessière, mais accrue dans sa capacité et par suite des accidents provoqués dans la région fessière par un corps étranger des dimensions que je viens de signaler, et qui y séjourna pendant neuf années. La guérison â été prompte et complète Après la cicatrisation , le commandant a pu marcher sans l'aide d'une canne, tandis qu^il n'avait cessé de boiter du knoment de la blessure.

J'ai été appelé pour une femme âgée qui, prenant un bain de vapeur sur un vase de faïence, se laissa choir, et le bri^a. Un des Fragments s'introduisit dans la profondeur du grand fessier droit, et rhéiiiorrliagic qui s'ensuivit fut considérable. Je trouvai la malade en syncope ; j'enlevai les caillots qui remplissaient la plaie; mais aussitôt que la circulation Fut rétablie, Fhémorrhagie reparut. Je liai deux rameaux de la branche fessière superficielle, et aucun accident ne vint empêcher la guérison.

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nature a produit la guérison de l'anévrisme sans oblitérer le vaisseau avec lequel la tumeur communique, Ce fait pathologique mérite d'être connu. En préparait les artères pelviennes sur le cadavre d^une femme dont aucun indice extérieur ne faisait supposer l'existence d'un anévrisme ^ur la fesse gauche, on découvrit dans la partie extra-pelvienne de la fessièreune tumeur circonscrite, du volume d'un œuf de poule, recouvrant le muscle pyramidal etles ligaments sacro-sciatiques. L'artère fessière avait elle-même un volume considérable, et dépassait de plus de 2 centimètres Féchancrure sciatique. L'artère eût été accessible à la ligature si celle-ci fût devenue indispensable. Les parois du sac étaient épaisses et parsemées de petites concrétions calcaires. L'espèce de pédicule par lequel il adhérait au tronc artériel était obturé par des caillots sanguins; mais le vaisseau, loin d'être oblitéré dans ce point, y éprouvait une dilatation sensible , de même que toutes ses branches. Il ne fut pas possible de faire pénétrer l'injection dans la cavité de Tanévrisme, tant les masses fibrineuses l'obturaient complètement. Les organes voisins de la tumeur ne présentaient rien de particulier; l'hypogastrique était saine.

Si la nature n'avait si heureusement accompli dans ce cas la guérison, la tumeur n'était-elle point dans les circonstances les plus favorables pour que l'art arrivât au même résultat? Saus recourir à la ligature de l'iliaque interne, mais embrassant le vaisseau à sa sortie de l'échancrure sciatique, ainsi que le fait remarquer notre collègue, l'anévrisme était comme suspendu à l'extrémité du tronc fessier , et magré la

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présence de la tumeur, un fil pouvait être appliqué à une assez grande distance de son collet pour que Topération s'exécutât sans danger.

Il est peu de vaisseaux artériels dont l'ouverture entraîne, comme la fessière, un anévrisme faux pri- ^ ràitif susceptible d'acquérir un développement prodigieux.

Qui ne connaît l'observation célèbre rapportée par John Bell (i)? Une tumeur sanguine, de cause traumatique et assez vaste pour contenir Auiï/ivres environ de sang, fut ouverte dans l'étendue de deux pieds (anglais). L'hémorrhagie faillit être mortelle , et après des accidents de plus d'un genre, l'opéré guérit enfin (2). On ne sait, en vérité, ce qui doit ici plus surprendre, ou de l'énormité de la tumeur sanguine, ou de celle de l'iocisibn pratiquée par l'habile chirurgien anglais, dont la hardiesse est plus à admirer que l'exemple à imiter. Bien que le succès semble tout justifier, n'était-il pas plutôt rationnel d'avoir recours à la ligature de rhypogastrique?

Un médecin oculiste de quelque réputation me pria d'examiner une tumeur qui, depuis plus de quinze ans , avait paru sur la région fessière droite, à la suite d'une chute qu'il fit dans une cave. Le poids du corps porta sur la hanche , sans apparence de contusion. Quand je vis la tumeur, je fus frappé de son volume ,

(1) Traité des plaies, trad. de l'anglais par Estor; Paru, i8a5, in-S, • p. io5.

(a) J*ai toujours pensé, en relisant cette observation, que non seulement la fessière, mais encore des branches de Fischiaiique, et peut-être même d'autres vaisseaux, avaient été lésés lors de Taccident qui détermina la formation de la tumeur sanguine.

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qui égalait celui de la tête d'un enfant à terme. La main appliquée sur la fesse était soulevée en totalité par des pulsations profondes , faciles à percevoir et isochrones à celles du cœur. La peau recouvrant la tumeur était parfaitement saine. Je n'eus rien à apprendre au consultant sur la nature du mal ; mais ce qui me sembla étrange , c'est qu'avec cette connaissance il vécut dans une grande sécurité , et même dans un état d'incurie, persuadé, disait-il, que la tumeur anévrismale ne se rupturerait pas. Il ne prenait aucune précaution pour prévenir cette terminaison. Il est mort dans un âge avancé et d'une maladie étraa* gère à celle en question.

L'appréciation du véritable siège de l'anévrisme fessier est de diagnostic difficile quand la tumeur est ancienne et volumineuse , alors quelle peut exister dans l'artère ischiatique ou la fessière elle-même.

Si l'anévrisme nait spontanément, je me suis prononcé ailleurs sur la nécessité de lier l'hypogastrique, et la question du siège de la maladie devient alors de peu de valeur. Si Ton donne la préférence à la ligature de la fessière ou de l'ischiatique, tôt après leur émergence de Téchancrure sciatique, je renvoie aux procédés indiqués pour chacune d'elles par le professeur Bouisson , procédés que l'on doit préférer à ceux préconisés avant lui.

§ X. Utérine et vaginale.

Je ne possède aucune observation de quelque intérêt relativement aux anomalies des artères vaginale et utérine; j'ai vainement compulsé les auteurs pour en découvrir. Le docteur Briquet a composé

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un travdil curieax(r) sar )a dispoMîon pardcalière du système artériel utérin , après l'acconchement. On arrive ainsi , en médecine légale , à la constatation de Tidentité.

Pendant la gestation , indépendamment de Taccroissement de diamètre qu'offrent les artères , elle! éproutrent une élongation qui les rend tortueuses. Avant même que la matrice soit revenue sur ellemême , après ce retrait consécutif à la parturition , lés sinuosités artérielles augmentent à tel point que leurs convexités se touchent les unes les autres. Les sinuosités, ne pouvant augmenter en proportion du retrait, se font en direction perpendiculaire au plan de Futé • rus, et alors les artères offrent des spirales persistantes ; elles les conservent, et c^est là Tindice d'une grossesse antécédente.