DE L ARTÈRE FÉMORAI4P. SAS

dans Taberration se trouve une sorte de fixité , quant à la manière dent elle se manifeste. En efFet, n est-ce pas dans la même région fémorale, après {^émission de la profonde , que l'artère superficielle devient bifide?

Les deux branches de division sont d'une même capacité , intimement unies dans leur trajet.

Encore une fois, la nature tend toujours à reproduire Tordre, la régularité, quand elle s'en est écartée. On voit ici , après la division insolite d'une artère, la coalescence des deux branches, et l'unité rétablie, là cesse l'aberration. Est-on autorisé à admettre Texistence réelle.de deux fémorales superficielles? La réponse sera négative si on réfléchit que dans une certaine étendue de son parcours le tronc est d'abord simple, et qu'après sa bifurcation, les branches se réunissent pour le rétablir unique, ainsi qu'il était à son origine. En résumé,je ne vois là qu'une dichotomie transitoire de l'artère crurale, plutôt qu'une véritable dualité.

Enfin, une circonstance sur laquelle j'appelle l'attention se rapporte à la veine crurale , qui est simple quand i'artère est divisée dans une longueur considérable. D'autre part, n'a-t-on pas vu la veine double alors que l'artère ne l'était point? et ce n'est pas le seul cas d'indépendance , au point de vue des variétés, des anomalies, que l'on puisse invoquer entre le système artériel et le veineux.

Je m'occuperai des autres cas où l'on a supposé deux crurales quand je traiterai de l'origine prématurée que peut offrir la profonde.

L'artère fémorale superficielle peut-elle manquer

94| AUQUAMIi

çompléteoi^Dt? Dans uacas rar«, cité parTh^Ue (i), et Quapruaté a Froriep (a) , le vaisseau en question u existait point. La profonde naissait de Tiliaque externe; de rbypogastrique éinanait un tronc du etlibre de la grande, fémorale, qui sortait du bassin ave^ te nerf sciatii|ue , descendait sur la face postérieure de la cuisse, et se terminait p^r Tartère poplitée. D*ua autre côté, ajoute Theile^ cette anomalie s'accorde avec la disposition normale du système vasculaire des oiseaux; elle correspond aussi d'une manière frappante à la disposition du système nerveux du membre inférieur.

Jofut étrange que soit ce fait, il n'est pas néanmoins nniquç, et j'en rappellerai un nutreà peu près identique» surtout si on l'accepte tel que la présenté le docteur Gaillard , qui a rencontré cette anomalie sur un sujet injecté , et qui en a déposé la préparation 4ans le musée anatomique de Tamphithéâtre des hôpiteux; comme je n admets pas raWnce de la fémo raie superficielle là où notre confrère la signale, force m'est de rapporter sa description et de placer ensuite la mienne* ha pièce a été dessinée d'après nature et sous les yeux du docteur Sappey- £lle est présentée sous deux aspects. (Voir les plancjbes XI et Xlt.)

Voici ce qu'on lit d^ns la thèse de M^ Gaillard, soutenue à Paris en 1 833 (3): « J ai trouvé sur le cadavre d'une jeune femme de moyenne stature, ayant de l'embonpoint et des proportions réguUèfe», l'aHère

(î) Traité d*amgbiologib, de V Encyclopédie anatomique^ Paris, 1Ô43, t. III, p. 553.

(2) Notizen , t. XXXIV, p. 1 5.

(3) Voir p«0e i^. . • ' .

DE L ARl^aB FÉMORALE. 147

iliaque primitive > droite , parvenue au niveau de la symphyse sacro->iliai]ue, se divisant comme de coutume en deux troncs ^ F un Tartère iliaque «xterne, 1 autre Thypogastrique. Contrairement à la règle générale, le premier est plus petit que le second, qui, à son tour, est plus volumineux qu a lordinaire. L'iliaque externe fournit, avant de sortir de labdomen, Tépigastriqueet lïliaque coronaire. Quand die est pariFenue à un pouce et demi (4 centimèti'es) au-dessous de Tarcade crurale, elle se divise et donne en dedans et en dehors les deux circonflexes, et plus bas les branches perforantes; mais aussitôt après sa division, •lie diminue de calibre et se prolonge le long du vaste interne, jusqu en dedans de Tarticuiation du genou, où elle. se termine en trois branches, s'anastomosaât avec les articulaires, D'après cette exposition , il n'existerait donc point d'artère fémorale superfieielle, quî, par une véritable ectopie, se trouverait transportée à la partie postérieure de la cuisse , la profonde occupaut seule la région antérieure du membre.

Loin de partager cette opinion , je reconnais la préswœ de 1 artère fémorale superficielle dans son lieu aCQoutumé; mais le vaisseau est rudimentaire.

Je me contenterai de décrire la crurale à son origine» o'est-i^-'dii'e immédiatement sous le ligament de Fallope , car jusque là il n y a d'aaormal que la diminution de capacité de VartèrCt qui, près de 1 arcade, donne une branche s'enfonçant entre le muscle pecliné, le psoas et Tiltaque, c est la (ârconflexe interne ; après lavoir fournie, la fémorale superficielle se partage m à^iix artères d'inégal volume , l'une externe et antérieure , l'autre mteroe et postérieure, La pre-

miére^plus petite, représente ou mieux continae la fémorale superficielle; elle émet une branche qui se dirige en haut, entre le couturier et le droit antérieur, c'est la grande musculaire; elle s'applique ensuite sur le vaste interne, et, parvenue à lanneau du troisième adducteur, elle ne se dévie nidlement vers la région popiitée, mais traverse la partie antérieure de cet an* neau pour se distribuer et se consumer au côté interne du genou, dont elle constitue la première articulaire interne supérieure»

La seconde, ou la branche interne, fournit dès son origine la circonflexe externe, et s'engage ensuite au*dessous du premier adducteur, où elle émet suc* oessivement les trois perforantes, par son origine, son trajet, et sa distribution; cette branche repré* sente évidemment la fémorale profonde.

Quelle bizarre déviation de Tétat normal ! C'est à la face postérieure de la cuisse qu'est situé le gros tronc artériel , communément placé en avant. Ici il [)rovient de l'ischiatique et se continue par la popiitée. Si je ne m'abuse, la fémorale superficielle existe, mais rudiitientaire et modifiée dans son mode de terminaison. Alors même qu elle semble s'éloigner le plus du type normal , la nature n'annihile pas complètement nos organes ; l'ébauche qu'elle en conserve ne siifKt-elle pas quelquefois pour rappeler ce qu'ils doi- . vent être, ce qu'ils sont quand ils ont acquis leur entier développement?

Combien , envisagée au point de vue de la pratique

chirurgicale, l'aberration que je viens de faire con-

' naître mettrait en défaut les actes opératdres les

mieux combinés, les plus sûrement exécutés ! Veut-

DE LAATÈRE FÉMORALE. 369

on comprimer la crurale et se rendre maître du sang , par exemple, dans une amputation de la jambe ou de la cuisse : quelque méthodiquement que soit exercée la compression, elle n'en sera pas moins sans résultat: toutefois, avant de lappliquer, portant les doigts sur la branche pubienne, on perçoit des pulsations artérielles qui , pour être obscures , n'en seraient pas moins réelles. Quand on ampute la cuisse , l'bémorrhagie se manifeste surtout lors de la section des chairs de la partie interne du membre, parce qu on divise les grosses artères; ici i'hémorrhagie aurait lieu lorsque Ton coupe les muscles de la partie postérieure. La force et la grosseur du jet de sang, indiquant une disposition vasculaire insolite par une sorte de mouvement instinctif on comprimerait en arrière de la cuisse en attendant qu'on liât le tronc artériel.

Supposons que le sujet qui a offert cette anomalie eût été atteint d'un anévrisme poplité, la ligature de la crurale , suivant la méthode d'Anel , était sans efficacité. Le vaisseau mis à nu, la petitesse de son calibre devait (aire pressentir quelque variété importante intéressant Tartère principale. Aujourd'hui que la science possède deux cas avérés de l'anomalie qui nous occupe , et bien quHls ne doivent se reproduire que très rarement, il est prudent d'explorer la partie postérieure de la cuisse dans les opérations où la grande fémorale doit être liée ou divisée; et si on n^a pu d'abord sentir ses pulsations là où naturellement elles sontdistinctes, certes il deviendraitfacile de percevoir les battements d'une artère aussi volumineuse que Test exceptionnellement celle occupant la partie postérieure de la cuisse, entre les muscles biceps et demi-

s 50 AMOMALlEd

membraneux. Cottime l6 pèfise le docteur Gaillard , dont je rapporte les expressidus , cette didpositibâ anormale aurait étë très heureuse s^il était survenu un anévrisme inguinal, ou que cette femme eût eu une blessure de la fin de Tiliaque externe.

Dans l'un comnoe dans 1 autre cas , on aurait pu lier cette artère à sa partie moyenne sans craindre de voir It membre tomber en gangrène ; quel que fttt Tâge avancé au sujets ie sang eût toujours trouvé une voie très large pour se porter dans le membre abdominal.

Il est un mode curteuit d*anomâlie dont la fémorale êuperficicUe n offre que dé rtires exemples. J'en ai obif rvé un qui est représenté dans \h planche XIV^ de I atlas» sur un homme de trente ans; la fetnorale droite, immédiatement après sâ naissance et sous lé bord inférieur du ligament de Fallope, se bifurquait. De cette division insolite résultait une branche artérielle externe, 1 autre moyenne^ la troisième interne. La première était la circonflexe externe, remarquable par son volume considérable; dirigée obliquement de haut in bas, de dedans en dehors, elle émettait un rameau ascendant qui s'anastoBiose avec Tiliaque coronaire. Cest la fémorale superficielle qui constitue la branche ou mieux le trono moyen. Sa grosseur paratt moindre que de coutume; sa connexité avec la veine, le neif crural et les parties envirounantes n'a rien que 4e naturel.

La profonde, située en dedans de la fémorale superficielle, et d'une capa^cité supérieure à celle qui lui ait commune , capacité devenant Comme la conséquence de son origine prématurée, ferme au voisinage

D£ L^âRTÈAE FÉMORALfe:. S 51

de Tarcade crurale une courbure à convexité interne. Après un certain trajet , et non loin du sommet du triangle inguinal , la profonde s^accole à la fémorale superficielle et lui est postérieure. La circonflexe in* terne d'un petit calibre provient de la crurale profonde.

Du côté gauche, la disposition des vaisseaux artériels est normale.

Dans le cas précité le volume de la circonflexe externe , sa provenance du point le plus élevé de la ftmorale superficielle, sont autant de circonstances à prendre en considération. La lésion de la circonflexe vers la région inguinale déterminait une hémorrhagie bientôt mortelle sans Tintervention de Fart. Placée plus en dedans du membre qu'elle ne l'est communément, la profonde , siège d'une incurvation anormale, devenait sous-jacente à la fémorale, et dans quelle région du membre? là même au voisinage du lieu fixé par l'illustre professeur de Pavie , pour lier cette artère. I^ soulevant pour l'entourer d'un fil , on pouvait méconnaître la présence de deux vaisseaux ; le volume de la profonde suffisaitseul pour empécherdela confondre avec toute autre. A en juger diaprés <3e que j'ai expérimenté sur le cadavre et au moyen d'une sonde cannelée mousse, il était facile d'isoler la fémorale acoolée à la profonde sans les intéresser. A part leur contact immédiat , dans un point limité, l'émergence élevée de cette artère ne serait-elle point une chance heureuse pour la ligature de la fémorale superficielle, et par opposition défavorable si on prétendait embrasser l'artère en se rapprochant de l'arcade, où se trouvent ici deux grands courants sanguins?

J'ai \n un autre genre de trifurcation de la fémorale; j ai communiqué ce cas à mon collègue , M.Cruveilhier, qui le cite dans la deuxième édition de son Anatomie descriptive^ tome II, pag. 725.

Dans cette sorte d'anomalie la branche externe n'était plus la circonflexe externe, mais la musculaire superficielle \ la branche interne représentait la fémorale profonde s enfonçant dès sa naissance entre les muscles. Quant à la branche moyenne , c était la fémorale proprement dite; il n'y avait d'ailleurs de variétés que dans l'origine des vaisseaux , et non dans leur distribution.

Avant de mentionner les anomalies concernant les branches fournies par la fémorale superficielle , je signalerai un fait relatif à une branche insolite née de la fémorale, et la mettant en communication avec l'iliaque externe (i).

Sur un homme de moyen âge, injecté pour les études anatomiques, l'artère fémorale superficielle droite émettait de son côté interne, etàpeu de distance de l'arcade crurale , une branche récurrente volumineuse , se portant en dedans de l'iliaque externe, près sa terminaison , et étabUssant avec ce vaisseau une large anastomose.

Le canal collatéral anormal , sorte de tube de sûreté, formait une arcarde à convexité interne, ne donnant aucun rameau. Par sa concavité, il correspondait supérieurement avec la fin de la veine iliaque externe, et inférieurement avec la veine fémorale. La fémorale profonde se détachait de la superficielle plus

(i) Voir planche XV de Tatlag.

DE l'artère fémorale. 35S

haut que de coutume, naissait en dehors d'elle, et hii était parallèle dans une certaine étendue de son trajet. La présence de l'artère récurrente devenait une circonstance défavorable à la ligature de Filiaque externe dans le cas d'anévrisnie inguinal , comme aussi à celle de la crurale superficielle pratiquée au voisinage du ligament de Fallope.

$ II. Té{];ameDteuse abdominale.

La tégumenteuse abdominale naît de la partie antérieure de la fémorale y au-dessous et à une distance variable du ligament de Fallope, ou en communauté d'origine avec la première honteuse externe. L'existence de l'artère qui nous occupe est aussi constante que son volume devient variable. Une des bmnches prenant de l'extension s'élève jusqu'à lombilic, et sa lésion peut avoir lieu dans la paracentèse. Le rameau iliaque de la sous-cutanée abdominale se détache parfois du tronc de la fémorale, variété qui se reproduit assez souvent pour avoir été regardée par Weber comme l'état naturel.

La tégumenteuse de l'abdomen est encore indiquée comme fournie par la partie inférieure de l'iliaque externe, ou la supérieure de la profonde, par la circonflexe interne, voir même l'obturatrice.

Les honteases externes proviennent isolément du côté interne de la crurale, plus rarement d'un tronc commun; au nombre de deux, celui-ci s'élève jusqu'à trois, ou peut être unique. Quand leurs vaisseaux sont multipliés, leur situation est d'autant plus pro*fonde qu'ils sont plus inférieurs; quand il y a trois

iîii ANÔMAttES

hôiitëtiscii ËXi&rkles, rUiFérieUrc vieât cfuëltjuêfbls soit de la fémorale profonde, soit de la cit*couâ[exe interné. Des deux honteuses, Finférieure ou sotis-aponévrotlque me paraît, diaprés des relevée exacts, plus Sujette aux vai'iétés que la supéHeu^e oU sous- cutanée. J'ai recueilli le fait qdi suit sur un jeûne sujet injecté pour des démonstrations d'àrtériologie. Tôt après soti émergence de la crurale^ la honteuse externe inférieure droite se portait tratisvc^sàleUiént en dehors, croisant la veine fémorale. Arrivée sur les parties latérales du scrotukD , Vartère se divisait etl trois branches, l'Urtè destinée pour leà enveloppes du testicule, Tautl^e se consumant dans le corps cavenleux; la dernière gagnait la partie latérale de la face supérieure dfe la verge , communiquant fcivfec là dot'salé, et s'étendait à la couronne du gland. Quant à la honteuse externe inférieure gauche , divisée en deux branches, Tune d^ elles se ramifiait dans le scrotum, Fâutre arrivait à la face supérieure de la verge, où elle s'inosculait avec la dorsale de cet organe, qui redevait quatre hrtères là où Ton n'en trouve que detix. Loi'âque che* la femme on voit trois honteuses exterttes, la dernière se rend au clitoris. Dans quelques cas, une dorsale de la verge manque , et é'est Une branche dé la honteUse externe qui la supplée.

Theile (1), mentionnant les variétés de la honteuse externe inférieure, dit que ce vaisseau court sur le dos de la verge jUsqu^au gland. Cette disposition se retrouve dans la planche I , de Scarpa (2); on la voit

(i) Encyclopédie anatomique. Paris, i843, t. I!I. (i) Obsewathus sur l'anévrhme ^ Iradiirtiou de Delpecli. Paris, l8(^ç), in-8 et alla*; în-fol.

DE L AATÈRfi FÉMORALE. 35ft

encore l^epréseoiée par Tiedemaan ^ planche XXXIII » fig. I.

Les honteuses externes sunt intéressées dans la castration, la herniotomie inguinale \du Crurale, et bien que rhémorrhagie s'arrête avec facilité, leâ ana^ stomoses Ique présentent ces vaisseaux d'un côté à l'autre conduisent assez fréquemntent à lier les deujt I)Outs divisés. M. Velpeau (1) rapporte que ches un malade opéré de Thydrocèle, à Thôpital de la Pitié^ les artères en question égalaient le volume d'unto plume de corbeau; l'œil, comme le doigt, en suivait les principales ramifications à travers la peau.

Ne s'étonne-t-on point avec raison que plusieurs traités d'anatomie <}raphi(jue omettent de faire men>* tion de la grande anastomotique de la cuisse , artère variable quant à son lieu d origine, mais constante^ d'un volume considérable, et intéressante par son anastomose avec la circonflexe externe et Tariiculaire supérieure interne? La grande anastomotique se détache de la fémorale superficielle à lendroit où elle s'introduit dans le muscle troisième adducteur; souvent elle tire son origine de la poplitée. Harrisoii avance que le calibre accru de la grande anastomotique à son point d'émergence, la profondeur de sa situation j ses rapports avec le nerf saphène interne, peuvent donner te change lors de la ligature de la crurale vers le tiers inférieur du membre, et rendre incertain pour la distinguer de la grande anastomotique. Pour admettre la possibilité d'une tielle méprise , que je crois difficile de commettre , je ferai ob-

(i) ^natontiê chirnfyirnh, a* rdition , nrtirîe Scrotum,

server que i'analomiste anglais comprend dans la même description, sous le tiire de grande anastorootiqae, non seulement celle ci, mais encore la mus* culo-articulaire. J'ai rencontré la première, et cela trois fois, toujours à gauche de la crurale, 2 pouces ( 54 millimètres) avant son entrée dans le grand adducteur. S*il y a élection de lieu dans Topération, on donne pour précepte de jeter la ligature sur le vaisseau , plutôt au-dessous qu'au-dessus de la naissance de Fanastomotique. J'avais amputé la cuisse à un matelot pour une tumeur blanche du genou ; la plaie fut réunie par première intention; quatre heures après, une hémorrhagie se déclara, et me mit dans l'obligation d enlever aussitôt l'appareil. Elle avait sa source dans la grande anastomotique, qui ne donna point de sang après l'opération. I^e vaisseau fut lié, et TefFusion sanguine, qui avait été abondante, s'arrêta aussitôt.

§ III. Artère fémorale profonde.

L'histoire de la fémorale profonde nous reporte t^ une époque déjà éloignée, et à laquelle on lia avec hardiesse et succès la fémorale superficielle, tandis qu'au |)oint de vue anatomique la profonde était encore presque inconnue (i). Ces résultats rares, mais encourageants, passèrent pour exceptionnels, et fiirent longtemps perdus pour la science. On les attribua à l'existence toute fortuite de deux fémorales superficielles, comme lors des premières ligatures de la brachiale; l'on avait admis la présence de deux artères principales ; on expliquait le maintien de la circulation

(1) Stfverin et Jean Tiullii9 lièrent heureursement la crurale.

i)K l'aktèkk Fémorale:. 557

dans le membre, en supposant la dualité du vaisseau, ou mieux la naissance prématurée de la radiale et de la cubitale. Enfin la difâculté de préparer la profonde sur le cadavre , fait comprendre comment elle a été tardivement connue dans son mode de distribution et ses non>brenses anastomoses. Jusque là, privée de la révélation anatomique, l'expérience pratique , si Ton peut appeler de ce nom le résultat d'un petit nombre de faits, resta insuffisante, comme si la science et lart, pour établir des principes, ne devaient, pas se prêter un secours mutuel, comme si cette double alliance n'était point indispensable pour consacrer les faits et leur donner une valeur réelle. Revenant à l'artère qui va nous occuper, rappellerai-je que Heister reproche à la plupart des auteurs , Verrheyn excepté, d'avoir omis de la mentionner, quand, après tout, ajoute-t-il^ elle n'est pas aussi rare qu'on le pense? Il ne regardait donc point son existence comme constante^ ainsi que le prouve sans réplique Texemple suivant : un cordonnier est atteint par la pointe d'un tranchet qui ouvre la crurale à six travers de doigt au-dessous du genou; Heister, mandé près du blessé, raisonne ainsi : « Si, comme il arrive dans beaucoup de cas, il n'y a qu'une seule artère principale à la cuisse, la compression ni la ligature ne peuvent suffire, l'amputation devient l'unique ressource, parce que la gangrène est inévitable. »

Si j'ai insisté en ce qui concerne Heister , c'est qu'il a critiqué plusieurs anatomistes , bien qu'ils aient donné de l'artère profonde une description plus exacte (|ue la sienne.

Cette artère, fournissant les branches intrinsèques

de la caiîée. peut être considérée comme Tarière propre de cxtte portîoo du membre abdominal, tandis que la grande finnorale, par son mode de distribution, représente oelie de la jambe. La profonde est plutôt nne brancbe de bifurcation du tronc crural qu'une collatérale : c'est un Téritable tronc anastomotiqoe plaoé en tre les Taisseanx de la hanche et ceux du genou. Comflmnétnent elle se détache en dehors et en arrière de la fémorale commune; et ce qui mérite d^étre noté, c^est que, sll n'en est pas ainsi, elle ne ibnmit phis la circonflexe externe. Sur 28 sujets, j'ai trouvé la profende, naissant de la partie postérieure et externe de la cnurale; sur 7, de la postérieure et interne de cette artère; sur 1 3 , elle provenait directement eu

On pent avancer que la profonde tire son origine de tous les points de la circonférence de la fémorale, même de son côté antérieur, émergence rare, niée même par quelques auteurs, Haller, entre autres, comme il est fecile de s'en assurer (i).

Après avoir indiqué la synonymie de la profonde, le grand physiologiste de Berne blâme Tarin de Tavoir dénommée crurale antérieure, çuod nometiy non optimum est. Le docteiur Mercier a mis sous les yeux de la Société auatomique (a) une pièce sur laquelle la fémorale profonde gauche provient distinctement du bord antérieur de la crurale, à 1 2 millimètres du ligament de Fallope, pour se porter en dehors, croiser obliquement la veine, immédiatement au-dessus du lieu où elle reçoit la saphène. De là, se contournant ,

(t) Jcones anatomiœ ^ description delà cnir^e. (3) Bulletin ,0* 10, 3* série , juin i836.

DE l'auipri!: fémouale. 3 §9

r^rtère gague la profqpdeiiv dç I4 caisse , où sa distribiutioQ est régulière.

Cette ipsoUte origine d^ lartère n offrirait-elle pas une chance avantageuse dans la ligature de la fémorale pratiquée au haut de la cqisse , en permettant de distinguer le lieu d'émergence de la profonde, ce qui est moiiis facile dans les circonstances ordiniûres où elle provient en arrière de la crurale, lui est accolée, et semble ne former avec elle , du moins à son origine, quun seul et même vaisseau? Se bornautàja simple description de la fémorale profonde, on attache as^ez peu d'importance à déterminer avec précision la hauteur à laquelle op |a voit se détacher de la crurale superficielle; mais sous le rapport de lana* tomie chirurgicale ou de Tapplication piatiquC) ou sent combien cette appréciation e^cquiert de valeur.

Que d'opérations de ligature , suivant la méthode d'Anel et dans le lieu indiqué par Scarpa, ont été malheureuses, parce que le fil embrassait le vaisseau trop près de Torigine de la profonde, et empêchait ainsi la formation d'un caillot au-dessus ou au-dessous de l'endroit sur lequel portait la ligature ! La grande ana* stomotjque, par l'intermédiaire des perforantes et des riches inosculations avec les branches de l'hypogastrique, ne tarde point à rétablir la circulation, et la force impulsive du courant sanguin est un obstacle à la coagulation de la fibrine.

Des X'eçberches multipliées faites dans des auteurs anciens et modernes nous montrent la prqfonde portant de la grande fémorale (i) au-dessous de l'arcade

(1) La longueur du tronc iêinoral ; mesuré du pli de Taine à Turi.

crurale, daus les limites suivantes : i pouce (27 millimètres), 1 pouce 1/2 (4o millimètres), 1 pouce 3/4 (47 millimètres), et rarement 2 pouces (54 millitres); suivant Scarpa, la profonde ne naît jamais audessous de cette mesure. Par suite d'une erreur relevée par Burns, Bell avait dit que la profonde provient de la fémorale à une distance de 4 pouces (108 mîlli* mètres) du ligament de Faliope. Avouons-le, ces don* nées sont bien incertaines , bien vagues , quand il s agît d'un acte opératoire au succès duquel se rattache si intimement la hauteur d'origine de la profonde, vérité pratique aujourd'hui hors de toute contestation, et sur laquelle des revers , dont j ai pu apprécier la cause certaine, m'ont donné à réfléchir. C'est sous une. semblable inspiration qu'un jeune chirurgien, M. Viguerie, digne de porter un nom rendu depuis longtemps justement célèbre par son oncle et son maître, a consacré sa thèse pour le doctorat à des considéi^tions pratiques sur la disposition du tronc cru-

gine (le la profonde , est, terme moyea, de cinti centimètres ; elle représente, m'écrivait le docteur Sappey, quL, À ma sollicitation, a bien voulu se livrer de son côté à (quelques recherches sur^ce sujet, Thypoténuse d'un triangle rectang^le , et constitue en quelque sorte une longueur apparente, excédant toujours la réelle. Que la première soit, par exemple, représentée par le chiffre 5, la seconde, d'après le résultat d'investigations spéciales équivaut à 3 1/3, rapport n'offrant qn*un médiocre intérêt , alors que la connaissance de la longueur apparente suffit pour déterminer le lieu oui il convient d'appliquer la ligature. Si je parle de cette distinction, c'est pour expliquer, autant qu'elle est susceptible de l'être, la divergence d'opinions des anatomistes. Les uns ont eu égard à la longueur réelle , comprise entre l'origine de Tépigastrique et de la musculaire profonde; les autres, avec plus de raison, se sont occupés uniquement de la longueur apparente.

D£ l'artèaë Fémorale. 361

rai et de ses branches près du pli de Faine (i). L'esprit observateur de notre confrère fut vivement frappé de Tissue funeste d*une ligatuire d'arière fémorale à la partie supérieure de la cuisse, opération entreprise dans les circonstances les plus propres à en assurer la réussite; mais une collatérale volumineuse, voisine de lendroit Hé, amena des hémorrhagies mortelles. Pour s'assurer à quelle distance du ligament de Fallope il est possible de lier la crurale, sans s'exposer à placer le fil trop près des vaisseaux collatéraux, M. Viguerie a entrepris des recherches sur un nombre d'artères crurales, s élevant à 3o8. Il en a trouvé 163 qui n'ont que i pouce 1 /2 (40 millimètres ) ou moins de I pouce vl% de longueur.

il fait remarquer que les mesures ont été prises au* dessous de Téperon que forme la profonde, et comme c'est néanmoins au-dessus que la ligature doit être appliquée, il convient de défalquer cette longueur, que l'on peut évaluera 3 lignes (6 millimètres). Ceci, dit l'auteur, modifie les résultats, et donne 227 au lieu de 162 sur 3o8, c est-à-dire bien plus des 2/3. Supposant la ligature à i pouce 1/2 (4o millimètres). Ton aurait deux chunces sur trois , et même près de trois sur quatre, d'échoir immédiatement au-dessus de la profonde, sur elle ou en dessous.

Toute cette longueur n'est pas nécessaire dans le plus grand nombre de cas, puisqu'en s'approchant de l'aine on diminue ainsi, sans toutefois les détruire, les risques de lier au-dessous. Jusqu'à quel poiut est-il permis de se rapprocher de liliaque externe? Notre confrère répoud que S à 10 lignes (16 à 20 milli-

(1) Dissertation soutenue à Paris, le 10 décembre, 1837.

SC2 ANOMALliiS

mètres) sont indispensables dans la majorité des cas. 8'étayant toujours de son taUeau , il pense qu'il n y aurait qu'un peu plus de t/6 des cas où la Hgature serait accolée à la profonde ou au-dessous d elle, pta-» tique offrant de grands avantages, à ne considérer que rhémorrhagie venant directement du côté du cœur ; mais est*ce donc tout que de se préoccuper seulement du bout supérieur, comme si Tinférieur ne fournissait pas aussi du sapg? Pour prévenir son efhision par cette voie, l'indication est simple, et consiste à mena* ger entre la ligature et les collatérales autant d'espace inférieurement que supérieurement : ce serait eàviron 9 lignes (18 millimètre^) au-dessous de la ligature qu'il faudrait désirer le lien; les inconvénients seraient incomparablement moindres, en liant à 9 lignes (18 millimètres) qu'à i pouce 1/2 (40 ipillimètres) de l'arcade crurale. Cette dernière limite est la plus dangereuse, suivant M. Viguerie; il préfère à la ligature pratiquée au sommet dn triaqgle inguinal celle opposée, c'est-à-dire à 9 lignes ( 1 8 millimètres) du ligament de Fallope , même la ligature de l'iliaque externe ou l'ouverture du sac. Je n'ai pas à m'expliquer ici sur la préférence à accorder à l'une ou à l'autre de ces méthodes, et à revendiquer l'avantage pour celle qu'il rejette; je dirai seulement que j'ai lu et relu avec attention l'intéressant travail que je cite, et sur lequel j'ai obtenu de l'auteur des renseignements qui m'étaient utiles. J'avouerai que comparant d'abord le relevé dressé par lui avec celui que j'ai établi , j'ai dû être surpris d'une répartition peu vraisemblable, et d'une sorte de gradation peu régulière en apparence. M. Viguerie m'a fait connaître le procédé dont il se

DE LARTÈRl!: FÉMORALE. 365

servait : il appliquait un compas sur Tarière, et rapportait Tinstrunient sur le pied , et qui peut-être ne s^oppliquait pas toujours avec assez d'exactitude à une des divisions qu il adoptait et indiquait. Ainsi se trouvait rattaché au pouce, par exemple, ce qui était en dessus ou en dessous. Pour l'emploi du système métrique, M. Viguerîe eût obtenu des fractions qu'il a forcément négligées par une sorte de tendance à avoir des comptes ronds. Cependant le tableau qu'on Ini doit conserve une valeur réelle, et les déductions qu'il a su en tirer seront consultées avec avantage par le médecin opérateur.

Le professeur Quain a recherché sur un nombre de 43 1 sujets la hauteur à laquelle la profonde se détache de la fémorale. Je vais reproduire le résultat de ses investigations, a cas au-dessous du ligament de Fallope; i3 cas, i/a pouce (i 3 millimètres) au moins en dessous; 86 cas entre 1/2 pouce et 1 pouce (i3 millimètres et 27 millimètres ); 60 cas, i pouce (27 millimètres ) au-dessous du ligament de Fallope ; i83, entre f pouce et i pouce 1/2 (entre 27 millimètres et 40 millimètres) ; 109, entre i pouce 1/2 et 2 pouces ( entre 40 et 6U millimètres ) ; 19 , entre 2 pouces et a ponces 172 (entre 54 millimètres et 67 millimètres) 72, entre 2 et 3 pouceà (entre 54 et 81 millimètres) I seul cas, 4 pouces pu-dessous (108 millimètres ) moyenne, entrç 27 et 54 millimètres.

Ainsi, dans les trois quarts des cas rapportés, la profonde provient entre i et 2 pouces de distance ( ^7 et 54 pqillimètres ) dç Tarcade crurale (i).

(1) D*après le tnbleau des mesures comparatives de VAnnuairt

56 & ikNOMALlES

Les investigalious faites sous mes yeux ou entreprises à ma prière ne portent que 1 08 sujets , dont ao étaient du sexe féminin. J ai mis de l'attention pour arriver à une détermination tant soit peu rigoureuse, et je dirai d'abord que les circonstances relatives à Fûge,. la stature, au sexe, ne m'ont conduit qu'à des données de peu d'intérêt. Assez rarement , enfin , la profonde provient des deux côtés au même niveau.

La moyenne que j'ai obtenue s'élève à 32 miliimè* très 6 cent, de millimètres ( 1 pouce 2 lignes, ^4 centièmes de ligne ).

Les extrêmes d'origine de la profonde m'ont donné , d'une pîirt , 9 millimètres 7 centièmes de millimètre , et de l'autre 20 millimètres 3o centièmes de millimètre. On peut établir en principe que les variétés de naissance de la profonde nous offrent le vaisseau plutôt rapproché qu'éloigné de l'arcade crurale.

A quelles déductions pratiques sommes-nous donc mmenés par la connaissance des mesures indiquées? Quand l'opérateur décide à son gré de la région de l'artère crurale où il se propose d'intercepter la circulaiion , c'est faire une trop large part au hasard , c'est même souvent agir en aveugle q\ie de choisir, par une préférence presque exclusive, dont on n'a pas toujours

(lt'5 longitudes de 1846 , voici le rapport des mesures anglaise» et des mesures françaises au mètre et à ses subdivisions.

Le pied an^^lais vaut , . • 3,0479449^^^^^^^**^^

Le pouce anglais^ qui est de ^î ^^^ pied, vaut 3,539954 cent.

Le pied français vaut. • • o,3344 mètres.

L:! pouce français, qui est le ^ du pied, vaut 0,02707 mètres. i)*oîi l'on voit que le pied français vaut vingt millimètres de plus (|iic le pied anglais, et le pouce français 2 millimètres de plus que la pouce anglais.

DE l'àatëre fémorale. 3G5

à se louer, le triangle ingainal, espace limité à sa base ou en haut par le ligament de Fallope , en dehors par le muscle couturier, et en dedans par le premier adducteur.

Quand on est libre de choisir le lieu où le vaisseau doit être étreint par le fil, c'est, à mon sens, et si Texpérience anatomique ne m'abuse point , c'est , dis-je , sur la partie supérieure du tiers moyen de la cuisse qu'il convient d'opérer.

Dans cet endroit d'élection , on laisse en dessus une certaine étendue d'artère, sur laquelle il serait possible^ en cas d'accident , d'exercer la compression ou d'appliquer un lien , sans rencontrer de collatérales importantes ; et bien qu'on l'ait prétendu , il n'est pas fréquent de voir se détacher du même tronc et audessous de }a grande anastomotique les artères circonflexes. J'ai besoin de le répéter, loin de moi la pensée de rejeter d'une façon absolue, et par cela même irrationnelle , la ligature de la crurale dans le lieu préconisé par Â. Scarpa; sa méthode compte des succès, puisqu'elle est encore la plus usitée; mais en proclamant ceux-ci n'a-t-on pas condamné à un oubli peut-être volontaire plus d'un revers?

Je ne suppose rien ; je n'incrimine pas la mémoire des autres, mais j'ai vu, l'esprit dégagé de prévention; et la mienne me sert bien , quand il s'agit d'insuccès, car j'en compte deux pour moi seul. J'estime que la méthode en question a , en raison des variétés artérielles multipliées, dont la crurale est le siège en cet endroit, des inconvénients qu'il importe de rappeler. Ehbien,jedoutecependant que l'autre, expérimentée par des hommes célèbres, prévale, et détermine la

366 ANOMAUI»

préféœnce du chirurgien. Pour donber quelque chance de réussite à l'opération, il faut se rapprochet du sommet du triangle en question.

Afin de prévenir Thémorrhagie du bout inférieur de Tartère, qu'on n'oublie point un précepte que j'ai déjà mentionné. Il est relatif à la nécessité d'explorer le tronc artériel , dans une étendue de a ou 3 centimè«iresi tailt au-dessus qu'au-dessous de l'endroit destine à recevoir la ligature. On se met ainsi en garde contre la pi^sence de collatérales d'un cerlaiti volume « qu'il ftiut toujours liel% et ici sans exiDeption » même pour la profoticle. Voir un mémoire du docteur Alquier, de Montpellier (k ). On objecte à ce procédé de dénuder Tartère dbns une grande longueur, t*epi*oche plus ap- |)arent que fondié en réalités

Je connais Un tràs habile cohfrère, depuis longtemps à la tcte de la chirurgie d'une des cités les plus populeuses de la France, et qui a eu de nombreuses dccasionë de lier les principales artères du corps. Fidèle à un précepte dont il nefte départit point, parce qu'il assure n avoir qu'a s'en applaudir dans son im- Ufleose pratique, il a recours à une ligature d'attente'. Sans imiter un tel exemple, j «fi orgue^ comme témoî* gtiage d'iânocuité, alors qu'il s'agit de découvrir un vaisseau arték^iél daïis Une étiendue plus considérable qu'où né recotunlnnde de le foire.

M'êtf^ lippUyé de preuves anatomiques îrrétragabies ^ avoir présenté des chiffres dans la question importailte et 6ontt\)versé^ concernant le lieu d'application d'une ligature, pour étreindre l'artère fé-

(i) Gazette médicale^ an. 1841 , t. IX , ti* n.

D£ L ARTÈRE FÉMORALE. St7

môrâlë^ ce h est point encore avoir épuisé tous les éléments qui méritent de Irouver ici leur place. Il est une puissance que je m'empresse d'invoquer, celle des fuits,et j éprouve Terabarras du choix, tant les fastes de la chirurgie en offrent de nombreux. J'emprunte lobservation suivante à mon ami et savant confrère Bé{]in (i).

n Un ouvrier tailleur s'étant présenté au mois de juillet i835, à la clinique rie la faculté de Strasbourg, avec une tumeur érectile de l'extrémité inférieure du tibia, il crut convenable de recourir à la ligature de Tartère fémorale. Elle fut pratiquée à la partie moyenne de la cuisse , et ne présenta rien de particulier. La tumeurs afiaissa, devint plus solide, et Ion pouvait esprérer sa complète disparition, lorsque le vingttroisième jour depuis la ligature et vingt-quatre heures après la chute des fils, une hémorrhagie eut lieu. Il fellut recourir à une opération nouvelle (2) ; et cédant

(1) Nouveaux éUmeMs de chirurgie et de médecine opératoire ^ Paris, i838, t. U, p. 180.

(a) Uoe circonstance est bien propre à nous détourner de Toperation, dans le triao^rle inguinal : je veux parler des lésions traumatiques avec hémorrhagie de la partie inférieure de la cuisse ou de )a jambe. Quand, dans ces cas, on a temporisé, appliquant les moyens hémostatique<« au-dessous de la iTgion in{][ninale« et qu'on se décide enfin à lier la fémorale, là 01^, non loin du lieu où elle a été comprimée, il advient que les tuniques artérielles ont perdu leur force de cohésion, la membrane externe ou fibro-cellulcuse, moins résistante, est prématurément décbirée par le (il. La moyenne n'a plus Télasticité qui la distitigue, e| bientôt des hémori bagies incoercibles se déclarent et rendent indispensable la ligature de l'iliaque externe, ajoutant ainsi ail dan^r d'une première opi ration grave par elle-même, celui d'une seconde, qui, entreprise sous des auspices défavorables, doit l'être au moins autant. Ce que j*av&nce est une hhose de fait et nullement spéculative.

aux insiances ou plutôt à la pusillanimité du malade , il lia une seconde fois le vaisseau , immédiatement au-dessous du ligament de Poupart; Tincision étant placée en |)artie au-dessus, en partie au-dessous de ce repli , des fibres aponévroliques furent mises à découvert, et c* est à 3 ou 4 lignes (7 à 9 millimètres) à peine plus bas de son rebord que le lien fut placé. Tout semblait promettre un succès complet jusqu'au neuvième jour, où une hémorrbagie foudroyante survint, et jeta le sujet dans un tel état de iaiblesse et de découragement, que la mort eut lieu trente-six heures plus tard. A laulopsie du cadavre, on trouva que la profonde naissait directement au niveau de Tarcade crurale, et que la ligature qui semblait avoir été appliquée à plus d'un pouce (27 millimètres) au-dessus de son origine, éireignait lartère immédiatement au-dessous d'elle, de telle sorte que le caillot obturateur n'avait pu se former. »

Ce n'est pas sans intention que j'ai fait choie de ce cas curieux , qui parait défavorable à l'opinion que j'émets relativement à la fixation de Tendroit convenable pour lier la crurale , c'est-à-dire à la partie supérieure du tiers moyen de la cuisse. Ce lieu, quoique préférable, n est point exempt de danger : il semble d'abord hardi , pour une maladie de l'extrémité tarsienne du tibia, d'en venir à la ligature de l'iliaque externe, et si l'on avait pu prévoir la disposition des vaisseaux cruraux, il ny aurait point ici d'autre parti à prendre, sauf encore celui de lier la fémorale superficielle et la profonde.

Moriier, ancien chirurgien en chef de l'Hôtel- Dieu de Lyon, qu'une fin prématurée a enlevé à la

DE l'ahtèbe Fémorale. 169

science , ma communiqué iobservation d up homme atteint d anévrisme popiité, sur lequel il lia la fémorale vers la partie inférieure du triangle inguinal. Au dix-neuvième jour de Topération , et quand tout semblait présager le succès , le malade fit un effort brusque pour changer de position dans son Ut, lors* qu a Tinstant une abondante hémorrhagie vint à paraître; le sang jaillissait de l'angle inférieui' de la plaie. Les hémorrhagies se succédant avec rapidité, jetèrent le sujet dans une prostration telle que, malgré l'application rationnelle des moyens hémostatiques, il succomba bientôt.

La ligature était placée à trois lignes au-dessus de la profonde, émergeant de la crurale, plus basqua Tordinaire ; au-dessous du point où le fil embrassait le vaisseau , celui-ci était ramolli et offrait un orifice qui avait donné passage au sang. Un caillot solide occupait la cavité de la fémorale supérieure au lien.

Jamais le danger attaché à une ligature jetée sur l'artère au tiers supérieur de la cuisse ne s'est révélé à moi d'une manière plus frappante que dans l'exemple que je vais rapporter. Un homme de vingt-huit ans , d'une bonne constitution , est admis à l'hôpital Saint-Eloi, de Montpellier, en mai 1 838, pour un anévrisme variqueux^ situé à quatre travers de doigt de larcade crurale ; la tumeur, produite par la pointe d'un couteau , a le volume d'une orange de moyenne grosseur. L'habile collègue chargé à cette époque du service chirurgical m'invita à examiner le malade avec lui. On ne pouvait méconnaître la nature de l'anévrisme, l'indication n'était pas douteuse, mois les moyens de la remplir nous divisèrent d'opinion. La

si A ANOMALIES

tnieiltte fat de lier en dessus et en dessous de l^ané** Trisme, parce qa*il était accompagné de la lésion de \a veine et qnHl existait une libre cottininnication entre les deux vaisseaux. Cependant l'avis d*nne ligature ttiiique prévalut, f /artère est étreinte ati sommet du tt*iangle inguinal. Aussitôt les pulsations cessent dans la tumeur. Le cinquième jour , une hémotrfaagte inquiétante se manifeste par le bout supérieur de la fémotïlle. La compression suspend momentanément Thémorrhagie. Pour en prévenir une nouvelle, Tiliaque externe est liée : le même jour, le sang s'écoule avec abondance. Cet accident se renouvelle, et Topéré expire le neuvième jour de la ligature de la crurale. L'examen du membre feit apercevoir un caillot consistant qui occupe la fémorale au-dessus du lien. Le bout artériel inférieur permet de distinguer deux orifices béants , Tun appartenant â la fémorale superficielle, Tautre à la profonde, qui provenait de la première , à 5 millimètres de lendroit où était placé le fil. Quant à Tiliaque externe, la ligature était très rapprochée de ré|Mgastrique et de là cii^conflexe Iliaque. Voilà donc deux troncs artériels , liés au voisinage de courants sanguins, s opposant à la formation d\in caillot salutaire, et l'opération tentée sur Tiliaque externe ne devait pas plus réussir que celle pratiquée sur la crurale. L'insuccès ne vient-il pas ici de la tnéme cause? Celle*ci était ilne sorte d'impossibilité anatomique, ainsi que la prouvé la pièce anatomopathologique (i).

A ces faits je me dispense d'en ajouter quelques au-

(i) J'ai conservé dans de Talcool la tumeur anëvrismale et le tube ilrtériel qui a été \\6. Cette pièce devient d*un Ikaat intérêt comme

DE L'AHtÈAfi rÉMoRALE. tit

très dans lesquels l'issue de ropérdtion ti a pas ëtéplui heui*euse. tl fatit tme nécessite absolue pout* y àvotl^ recour^,etl opération ne serait-elle paspar elie-méiUB plus dangereuse qu'on ne semble aujourd'hui disposé à l'admettre? Je terminerai , répétant avec le profes*seur Velpeau (i) : Partout ou parle de succès , et personne ne mentionne de revers. Je trouve, dit-il, sut» environ 60 cas de ligature de la fémorale, 1 2 exemples de gangrène^ t3 d'hémorrhagies , sans compter les abcès.

J'ai déjà fait observer comment , lorsque la pr€>fonde se détachait de l'iliaque externe ou de la fémorale très près de l'arcade crurale, on avait cru à l'existence de deux artères fémorales superficielles; alors, du moins dans une partie de son trajet, la pro* fonde ne mérite plus cette dénomination.

La division prématurée, par laquelle le vai^seaii natt plus haut que de coutume, ne rappelle-t-ellepa»j pour le membre supérieur, la dualité accidentel!» de Taxillaire dont les branches représentent la radî«* cale et la cubitale ou même le tronc interosseux?

L'origine précoce de la profonde offre des variétés suivant la hauteur où elle s'effectue, sa direction et ses rapports. Je n'ai pas trouvé que l'anomalie se manifestât plus fréquemment chez les femmes ou les individus de petite stature, comme la avancé Tiedemann^ et cependant j'ai noté 7 fois ce mode de déviation , I fois seulement des deux côtes et au même niveau, 3 fois à gauche et !i à droite. La profonde se détache

objet d'étude, et je ne manque puint de la démontrer quand, dans mon enseignement, je décris Taitère fémorale.

(1) Nouveaux éléments de méilecine opératoire^ t. H, p. i44*

de niiaque externe au-dessus de Tarcade crurale : te fait de James en est un exemple d autant plus curieux qu'une des deux iliaques externes (car il en existait deux du même côté ) fiit liée suivant la méthode de Brasdor.

La profonde se sépare de la grande fémorale andessus du ligament de Fullope, au niveau ou audessous. Les deux artères descendent dans une sorte d'indépendance Tune de Tuutre, circonstance avantageuse, s'il s'apjissait de jeter un fil sur la crurale su[>erficielie. A la naissance prématurée de la profonde se rattachent quelques caractères assez fixes et utiles à connaître; ainsi son volume est alors augmentc et souvent égal à celui de la fémorale superficielle, qui est de 8 millimètres. Quant à ce qui concerne la situation de la |)rofonde, M. Gruveilhier dit : « Quand la fémorale se divise prématurément en deux branches égales et parallèles, Texterne est la fémorale profonde et Tinterne la fémorale proprement dite. Ce rapport est constant ; la profonde marche accolée au côté externe de la fémorale superficielle , qui recouvre lu veine ( i ). « Cette assertion de notre excellent collègue est par trop absolue. J ai observé trois cas d origine précoce (le kl profonde, où elle occupait d abord le côte interne de la superficielle; je me contenterai de citer deux cas dont je conserve la figure.

Sur un homme jeune et vigoureux^ mort de pleurepneumonie aiguë, le tronc fémoral gauche, tôt après sa naissance, fournit de son côté interne et sous un angle aigu la fémorale profonde, qui est ici placée eu

(i) Tmlié él*anatomle itescrîptlve ^ 2* «Minon^ t. lî, p. 724

DE LAKTËRË KÉMORALE. 37},

dedans de la grande crurale, dont la sépare la veine de ce nom. La profonde est située sui la face anté* rieure du muscle pectine, et continue son traje( curvU ligne dans une étendue de 4o à 44 millimètres, pour, s^infiéchir en arrière et en dehors de manière à devenir postérieure à la fémorale superficielle, et se ter-^ miner comme à l'ordinaire.

Dès sa naissance , la fémorale profonde donne Tartère/épigastrique, qui se trouve comprise dans la partie moyenne de Tanneau crural , plus rapprochée de langle interne que de l'opposé. 6 millimètres la séparent du bord concave du ligament de Gimbernat ; elle se porte verticalement derrière le canal inguinal, en dedans du cofdon spermatique, et de là elle gagne le muscle droit, où sa distribution est naturelle*

La fémorale superficielle émet la circonflexe iliaque, de sorte qu'aucune branche importante ne provient du tronc iliaque externe ; si sur ce sujet il y avait eu nécessité de placer une ligature sur la crurale au sommet du triangle 'inguinal, pour un anévrisme popltté on eût porté le fil sur la profonde, dont le cali^ bre , aussi considérable que celui de la superficielle, ajoutait à la facilité de la méprise, et lopération deve^ uait inutile. Pour découvrir la fémorale superficielle, c'est plus en dehors qu^on ne le recommande qu'il fallait pratiquer Vincision. Se rapprochaiit du liga^ meutde Fallope, afin d'intercepter la circulation dans la grande crurale, on appliquait le lien très près de la profonde, de Tépigastrique et de Tiliaque coronaire, et par suite l'organisation d'un caillot sanguin devenait impossible. Les connexions indiquées entre la profonde et Tépigastrique , qui, daus ce cas, en émane,

rédameot one hérkmam aUeatiao. Le dernier vadascaa se reneoBtre assez l'BBMiiiinrBiint ara côté externe du canal crural , tandis qnlci on lapefcoit à sa partie ■Myenne et nn peu interne. Si on se rappdle la position insolite de b |>rofbnde, n*estHin pas surpris de Toir denx artères oonâdéfables là où a lien la hernie cnuale? en semblable occnirenoe Tépigastrique serait placée snr la tnmenr herniaire, la fémorale profonde serait exposée à Tatteinte de tlnstronient dans la hemiotomie fémorale, snrtont si poar débrider on incisait le ligament de Gimbemau

Voîd nn aotre exemple Tenant en prett%'e de {assertion que dans la naissance prématnrée de Tarière profende elle peut être placée en dedans de la fémorale superficielle. Je dois cette observation à mon oAlèffae et ami M. Bonisson , «jni y a joint nn dessin. Snr nn homme jenne, mort phthisii|ne , 1 aorte se divisait, comme à Fordinaire, en denx Uiaques primiÛTes, dont la ganrhe, remarquable par sa brièrefé, donnait niio-lomboire; par contre llliaqne primitive droite avait orne longoenr pen commune. L*iliaqne externe , qni Ini succédait, était très courte, et se divisait^ immédiatement au-dessous de I arcade crurale, en fémorale superficielle et profonde. Le Tolome des denx artères était à pen près égal ; située en dedans , la profonde était séparée de la fémorale superficielle , placée en dehors , par la veine crurale. Les deux vaisseaux nrtériels reprenaient peu à peu, en descendant, leur position naturelle. Après nn trajet de 54 milUmèties eu* Tiron , la grande fiémorale fournissait la droonflese externe. Quant à la profonde , à quelques milIimèCpes de Tarcade , Tépigastrique se détadiait de sa partie

DE LAUTÈHË r^MOKALË. S7S

antérieure, et rentrait dans rabdoraen. Placée en dedans de Itanneau crural et de l'orifice supérieur du canal inguinal, Tartère suivait après son trajet naturel, plus inférieurement , la profonde émettait la circon- ^exe interne et les deux honteuses externes, puis plongeait profondément pour gagner Tattaclie des muscles adducteurs et produire les perforantes.

L'origine prématurée de la crurale profonde rendait sinon inutile, du moins insuffisante, la ligature de la fémorale superficielle dans le cas d'anévrisme ou de lésion traumatique de Fartère du membre ini>é*rieur. Reconnaissant une semblable anomalie, c'est liliaqvie externe qu il convient délier.

L'opération de la hernie crurale avait, par suite de cette disposition, plus d'un danger. Si Ton débridait en dedans, suivant le conseil de 6imbernat,répigastrique ne pouvait manquer d être lésée. C'est en haut que le débridementdoit avoir lieu sans inconvénient.

Quelques autres faits dont j'ai été témoin , et que je pourrais annexer aux deux précédents, dont ils difl^rent très peu, autorisent à penser que, dans la variété consistant dans l'origine élevée de la profonde, la règle générale est que celle-ci se distingue au côté externe de la fémorale; il n'en est point toujours ainsi , car elle occupe parfois le côté opposé.

La profonde provenant plus haut que de coutume, Qcquiei t alors un volume pi^sque sembiiil>le à celui de la fémorale superficielle. Ciomme conséquence de ces variétés , elle donne des branches qui viennent dune autre source dans les circonstances communes; ain$i, qu^nd la profonde ^st placée au côté interne de la fémorale, et que la première est fourme par l'ilia-

S7f ASOÊÊÂua

que externe oa aaU immédiatement an-dessous de Farcade mrale, alors, dis-je, la profonde envcMe Véfiffatnqae (i) : c est œ que j ai noté quatre fois. Aa contraire» la profonde vient-elle du-dessoos du lieu dont elle tire communément son origine, die émet moins de branchies qne lorsque celle-ci est normale, et c^est la snperficâeiie qui la supplée.

Que la profonde, dans la supposition qu'elle ofiFre une hauteur de naissance insolite, se trouve en dehors ou en dedans de la fémorale, il n*en existe pas moins une sorte d'indépendance entre elles ; et qu <« n'oublie point qu'ici la profonde se distingue par l'accroissement de son calibre et la distance plus grande qui la sépare de la fémorale. Avec de telles conditions la compression pourrait ne porter que sur un vaisseau quand l'autre ou les branches qui en proviennent sont lésées, et réciproquement, car par FefFet de l'anomalie il n'y a plus de tronc crural, ou sa brièveté est ex* tréme. Lorsqu'on se propose de découvrir la fémorale superficielle, la profonde étant située dans le lieu que la première occupe ordinairement , si Ton choisit le triangle inguinal , on peut prendre et lier ce dernier vaisseau pour l'autre. Phis j'examine l'état des parties dans cette variété, plus je me persuade qu'il est facile de se tromper; cependant il est un moyen de prévenir l'erreur, c'est de porter son attention sur la veine fémorale, que dans ce cas j*ai toujours trouvée entre les deux troncs artériels, veine qui n'est plus recouverte , dans une partie de son étendue, par l'artère. Faut-il le répéter? quand on voit la veine en question

(i) Les honleuses externes et quelques ^ros rameaux musculaires n'ayant pas de non particulier.

DE LAATÈRE FÉMORALE. 377

isolée de son vaisseau satellite, il faut s assurer si une telle disposition ne coïncide pas avec la naissance prématurée de la profonde et les changements qa'elle entraine.

Je terminerai ce qui concerne la situation respective des fémorales superficielle et profonde, par l'exposition d'une variété que je désigne sous le nom d'entrecroisement de ces vaisseaux (voir pi. XVI de latlas ). J'ai constaté deux fois une semblable aberration. Elle est reproduite dans I atlas de Tiedemann , pi. XXXIII , fig. 3 , et dans celui de Quain , pi. LXXII, fig. 3. L'anomalie n a lieu que quand l'origine de la profonde est élevée, et alors elle offre un volume considérable. Placée en dehors de la superficielle et sur le même plan , ce n'est qu'après un trajet d'environ 54 millimètres que les artères se croisent de manière que la crurale se place en avant et en dehors , la profonde en arrière et en dedans. Il y a ici en outre une disposition bien digne d'attention dans le casque j'ai fait représenter : c'est que la veine profonde, qui, comme l'artère, ne mérite plus l'épithète de profonde, du moins avant la naissance de son entrecroisèment, la veine, ai-jedit, devenue superficielle, est sous-jacenteà l'artère, qui ne la recouvre qu'en partie. Après l'accotement des artères, elles se comportent régulièrement. Je n'omettrai point de rappeler qu'ici la circonflexe externe provient de la crurale superficielle.

Je dois au professeur Bouisson la communication d'un fait à peu près analogue, et dans lequel l'épigastrique qui donne ici l'obturatrice sort de la fémorale superficielle, tandis que la sous-cutanée abdominale émane de la profonde.

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laonebe Isa feaMr^ se trifunnsuit. en ¥«ât la pvofoo^ pa^sacr démêle &a secxcrtecieile d gigecr cnsoiie ie rôcé externe de u cuL^âe votrpLXIV..

Iiaes le ca^ •?« ûé^arucaUip^o de ia cuisse à aea ealrcmiié aupén^rtire, la ciuAÛié de Fîiiaqae eateme oa la diTi^Âoo préiaatiirée ùo Iraiic craral devîeodraii ooe cîrcoe^ianee dcifavoraUe, et il iaipoite de préiroir cette éorte d anoiaalie.cpiî, saas éuefréqaeate, Wktat yaA très rare. S'iiDpJse4-cUe poâit la séoessicé de lier la féaMirale, oomnie préiiniiBaîre de Fampiitatîoii coxo-Cémoralet La compression ne saonàt ici être sabstitiiie i la ligature ; ia pfemière ne porterait peut-être que sur ou des gros vaisseaux fémoraux , et Feu sait d^aiilenrs que lors de la séparadon pré> inaturce de la profonde d'avec la superficielle» ee^^

DE LAftTÈAJS l^'ÉMORALE. 379

sirtères sç trouvent placées à une ^^$ez grande distance Tune de Fautre. Je pense donc qu en liant dV bord la fémorale avant de procéder à la désarticulation , on a la chanee de reconnaître la variété et de se rendre maître du sang en liant les deux vaisseaux. C'est là un précepte de rigueur pour entreprendre avec quelque sécurité une aussi grave opération (i).

N'ajoutons point à la gravité du mal qui indique l'amputation, par les dangers inhérents à l'acte opératoire en lui-même. Parmi les artères divisées en lexécutantfles unes, comme Ta faitobserverM.Fouillioy , se rencontrent dans le champ de l'opération ; les autres traversent le lieu où elle s accomplit, pour se porter plus loin. Les premières dérivent de la crurale; les secondes, moins grosses, mais plus multipliées, ont

(i) Mon excellent ami le docteur FouilHoy , inspecteur- général du service de santé de la marine, a désarticulé sur un adulte et avec nn plein succès le fémur. Dans un mémoire plein de vues neuves, il a montré combien la lif^ature préalable de la crurale l'amporte sur sa compression médiate. Notre savant confrère a démontré Tinfidé* litéde ce moyen; ainsi, par la position du malade durant Toperation, la fémorale ne conserve point ses rapports naturels, et le psoas, qui est en contact avec elle, coupé à son insertion inférieure, se rétracte, rentraînant dans son déplaeemeut. On racommandc de saifir àpUiue main les chairs qui se trouvent ^ la partie interne de la plaie, précaution qui ne suffit pas toujours. J'ai assisté à une amputation de l'articulation coxo-fémorale , devenue indispensable par une cause traumatique. Le chirur^en se contenta de la compression, et rhémorrhagie fut effrayante avant qn*ou pût jeter uu fil sur le tromc crural. l« blessé eut U sort de quelques aqires SQUmis à la même opération » il expira peu d'heures ^près. Sans ^ucnn doute la perte abondante et rapide de sang hâta sa fin , et il eut permis de croire qu'elle û*eùt pas été aussi prompte , si l*on avait d'abord lié la fémorale.

une dooble orighie, et naissent soit de la crurale, soit de rhypogastriqae.

$ ly. Artères cjreoaicici.iic la oûste

Circonflexe inierne. — J^exlrais de Fonvrage de Quain le tableau suivant , qui concerne le lieu d ori^ne de cette artère. Sur 391 sujets, elle naissait 397 fois normalement, c'est-à-dire de la prcrfbnde, en dedans et en arrière, quelquefois en dehors; sur 499 de la fémorale surperficîelle , au*dessous de la profonde; sur 38, au niveau ou vis-à-vis délie, et sur 3, audessous. Sur un seul, la circonflexe sortait de ïèpir gastrique ; sur un autre , de Tiliaque coronaire et même de Tiliaqne externe. Il est rare de voir la circonflexe interne provenir dun tronc commun avec rexteme. La première peut se détacher de la profonde et même au-dessus de celle-ci. En général , quand la profonde émane de la fémorale plus bas que de coutume, c^est cette dernière qui produit la circonflexe. Nous avons dit qu elle provient de Tépigasti^ique, et réciproquement. J'ai quelques raisons de présumer que, dans certains cas d'absence réputée de la circonflexe, elle doit son origine à Tépigastrique. Je relaterai une anomalie trouvée par M. Michelet (i) fiKw le cadavre d^une femme morte phtbisique : Tartère c|)i/;astrique gaguait le côté interne de Torifice supérieur du canal inguinal; mais, avant d'y arriver, le tronc de lartère se divisait en deux branches , l'une suivant le cours ordinaire de l'épigastrique , Fautre sortant de labdomeu , au-dessous de lanneau crural.

(i) Thèse UiauQurale, Paris, iSSy, n" Sy.

DK l'artère fémorale. 381

Cette dernière branche , du même volume que l'autre, et égalant au moins celui d'une plume de corb,eau, émettait plusieurs rameaux, s'enfonçait ensuite dans le pectine; et c'est au dessus de ce muscle qu'elle faisait Toffice de la circonflexe interne, dont on ne distinguait aucun vestige quant à sa provenance ordinaire, mais dont la distribution s'effectuait avec régularité. Si nous admettons, poursuit l'auteur, que cette femme eût contracté une hernie crurale, l'origine de la circonflexe interne , au point le plus élevé de l'épigastrique, eut fait ({u'elle se serait portée au côté interne du sac herniaire, comme cela advient pour l'obturatrice dans les mêmes circonstances ; le débridement sur le ligament de Gimbernat devenait par cela même très dangereux , la situation extérieure de l'artère l'exposant plus que l'obturatrice : mais aussi rhémorrhagie aurait été plus facile à reconnaître et à arrêter. Au reste, en raison de la profondeur d'origine du vaisseau, n'est-ce point au-devant de lui cjue passent les viscères déplacés? et il y a moins à craindre, en pratiquant le débridement, qu'il ne le semble de prime abord.

Au peu de constance qu'offre la naissance de la circonflexe interne, j'oppose son trajet et sa distribution peu variables lorsqu'elle se détache de la profonde : je ferai néanmoins remarquer que, quand elle naît bas, elle croise le pectine pour se rendre à l'espace qui le sépare du psoas. Procède-t-elle de la fémorale superficielle ou de l'iliaque externe, elle se dirige en arrière après avoir contourné la veine fémorale.

Circonjkxe externe, — J'emprunte au docteur Quain

SBS ANOMALIES

les recherches qtii suivent, relativement k Torigine de cette artère. Sur 388 sujets, elle naissait i55 fois isolement de la profonde, et Ton sait que cette origine est la normale; sur 17, de la fémorale superficielle, au-dessus de Fémergence de la profonde; sur 89, à son niveau, et sur 10, au-dessous. La planche XXHI, fifliire 1, de Touvrage de Tiedemann, montre le vaisseau qui nous occupe, naissant en communauté avec Tilinque coronaire, cotnme nous avons vu la circonflete ititerne procéder de Tépigâstrique ; néanmoins la première ne vient pas en totalité de TiliaqUe coro^ tiaire t une petite branche, s'insérant sur la profonde, indique son lien orditirtire de naissarice. Je n'omettrai pal dé rappeler un caractère de la circonflexe externe qu'on ne retrouve pas dans l*interne : c'est que la pre-. mière est parfois multiple; ou en coinpte trois qui la représentent, sans venir de la hiême source. Si je m*en rapporte à ce que j*ai observé trois fois, et à gauche, je dirai que deux circonflexes étaient fournies par la profonde H l'autre par la fémorale. Cette sorte d'éparpillement de branches artérielles, remplaçant un tronc unique, devient une circonstance désavanlapeuse quand il s'agit de lier lin gros vaisseau, et augtrienie les chances de Tembrasser trop j)rès d'une collatérale.

La plupart des anatomistes répètent que le volume de la circonflexe externe est moindre que celui de I interne. Theile avance le contraire; divergence d'opikiions qui s'explique si on réfléchit que cette artère ne fournit pas toujours la totalité des branches qui lui sont attribuées. Je fais ici allusion aux supérieures ou ascendantes, principalement destinées pour les

DK L^ARTÈAB FEMORALE. SUS

ttiuscleb petit Fessier et du fascia lata , branched qa il est asse2 fréquent de YOir sortir des fémorales supe^ ficielle oit profonde.

En réstimé, il est loin d'être indifférent, quand il faut lier la crurale^ que les circonflexes offl'ent telle ou telle origine , proviennent plus haut ou plus bas d\in tronc artériel. Ces variétés suffisent pour com" promettre le succès de l'opération par les accidents qu'elles entraînent: Il en est, comme pour la profonde^ émanant, par exemple, plus haut que de coutume, et amenant une hémorrhagie souvent mortelle, alors qu'on conçoit Tespérance d'une prochaine guérison.

Traitant des circonflexes, je rapporterai une observation tirée de la thèse du docteurViguerie, déjà citée ^ et qui [)rouve qu'en cas d'hémorrhagie les circonflexes peuvent joUer le même rôle que la profonde, en bas comme en haut.

Un homme de trente-sept ans est reçu, le 3 mars 1 833, dans l'hôpital de Toulouse ^ pour un anévrisme de la crurale gauche ; la tumeur est située à l'unioil du tiers supérieur avec les deux inférieurs du membre. La maladie reconnaît -pour cause un violent effort pour retenir une roue prête à échapper. L'opération est pratiquée. L'incision s'étend de Tarcade crurale jusqu'à quelques millimètres de la tumeur anévrls-* maie. Aucun accident ne se manifeste. La plaie se réunit, par première intention, à sa partie inférieure. Tout est satisfaisant dans l'état du blessé, quand , au vingt-etunième jôur,il s'assied sur son lit pour écrire à sa femme et lui annoncer bientôt son retour. La lettre est à peine terminée, cju'une violente hémorrhagie éclate; la compression exercée par la main «t

ooDtÎDuée tonte la Datt, Farréte; oqwiidaDt la plaie devient douloureuse, toute pression mécaniqne ne peut et re supportée, le sang coule à plusieurs reprises, le malailf tombe dans Tabaitement, et la mort survient vingt-trois jours après Topération.

L'ouverture du corps fiût voir la tumeur anévrismaie dure et réduite, a pouces i/a de distance (67 millimètres} séparent le bord infSérieur du ligament de Fallope de la partie supérieure de la tumeur ; la profonde vient de la fémorale 1 5 lignes (33 millimètres) audessous de Tarcade crurale ; la ligature avait été placée 8 ligues ( 1 8 millimètres) au-dessus de la profonde ; en cet endroit l'artère éuit coupée, et ses deux bouts distants I un de l'autre de 8 millimètres; le supérieur était fermé par un caillot conique, dont le sommet regardait vers le cœur, tandis que sa base bouchait et débordait Touveriure de fartère. Le bout inférieur était béant, sans trace de caillot, mais contenant du sang liquide; la profoude ne donnait aucune des circonflexes ; toutes deux naissaient de la crurale, lexterne du milieu de Tintervalle compris entre la ligature et la profonde, Tinteme au-dessus et presque sous le lien.

Il est de toute évidence que Tbémorrhagie s'est faite par le bout artériel inférieur, que dans ce point la circulation a été entretenue par la profonde et les circonflexes provenant de la crurale.

Voilà donc un exemple de fémorale liée à sa partie supérieure , a distance également convenable de Farcade crurale et de la profonde, et cependant une liémorrliagie mortelle s'est manifestée. Ne pouvait-on , mettant à nu le vaisseau , se livrer à quelques recher-

DE l'artère fémorale. S85

ches pour s'assurer de lorigiDe insolite des circonflexes et les lier aussi ?

Des détails afférents à la disposition relative du système artériel de la cuisse, des faits pratiques que j'y ai annexés comme pour les féconder, s'ensutt-il qu'on ne saurait, par une fatalité que je repousse, établir de précepte général (i)?

Je ne me dissimule pas la longueur des considérations anatomiques dans lesquelles je suis entré quant à la disposition relative du système artériel de la cuisse, mais j'ai vainement tenté de les abréger. Avouons-le, pour celui qui a étudié, médité le sujet , libre de toute prévention, comparant les résultats anatomiques aux données de l'expérience, n'est-on pas conduit à déplorer la nécessité de porter un fil sur la crurale, dans une région où il faut toujours être en garde contre l'origine et la distribution inconstantes des vaisseaux? Faut-il encore répéter que quand lar-

(i) La même pensée n'inspirait -elle point J. Hunier et A. Scarpa, en préconisant leur méthode respective dans la ligature de la crurale? Cëtait de 8*ëIoigner indéfiniment du siège du mal. Quand il y a élection , la méthode de Hunter offre moins d'inconvénients , envisagée au point de vue anatomique, qui n'est ici qu^un élément de la question, mais n*en devait pas moins être pris en grande considération. Envisageant la fémorale avant son passage dans Tanneau du troisième adducteur ou après qu'elle y est introduite, on n'a pas à craindre le voisinage d'artères s'opposant à l'organisation d'un caillot sanguin indispensable ; car ici il n'existe pas d'anomalies artérielles. Cependant , si, pour un anévrisme delà poplitëe, on lie la fémorale, en suivant la méthode du chirurgien anglais, la circulation peut se rétablir, dans la tumeur anévrismale, par l'abouchement de la grande anastomotique de la cuisse avec les artères articulaires supérieures.

9(^6 ANOMAMM

tère est découverte dans une certaine étendue, on parvient à distinguer des collatérales et quHl importe de lier? Ce que fai vu me feit répugner à croire à Tinnocuité d une ligature placée au^deuous d'one grosse collatérale. Sans oette précaution de rigueur I on est arrêté par ce que j ai appelé impossibilité anatomique.

Dê$ artères perforantes. Elles sont variables dans leur nombre; on nen a trouvé qu'une seule; on en a vu quatre et même cinq, en considérant la terminaison de la profonde elle-même comme une dernière perforante. Cette disparité tient, suivant Theile, à ce que la profonde dont elles se détachent traverse très haut le grand adducteur, ou que des perforantes ordinairement simples ne passent à lautre côté de ce muscle quaprès s'être divisées.

L'origine des perforantes est assez régulière ; néanmoins il est d observation qu une d'elles peut provenir de la fémorale superficielle quand elle traverse le grand adducteur. J'ai noté trois fois une semblable disposition , et toujours du même côté , le gauche.

Le volume de la première perforante (i) est d'au*

(i) J*ai lié la crurale superficielle gauche pour une hémorrliagie que Ton supposait provenir de Tarière profonde , tandis qu'elle était due à la première perforante.

Un jeune canotier hollandais prenait son repas, quand, voulant retenir un couteau près de lui échapper» il rapprocha subitement les cuisses. La pointe acérée de Tinstrument pénétra profondément dans la gauche, et le sang jaillit aussitôt avec force. On se borna à la compression , au moyen d*un tourniquet; et le onzième jour seulement, le blessé fut transporté à Thôpital flottant du Texel, dont je dirigeais le service de santé. Le membre était énormément tuméfie par suite de la quantité de sang épanché. Confiant en la compres-

D£ L ARTÈRE FÉMORALE. 387

tant plus considérable que la circonflexe interne n'aura envoyé que peu de rameaux à rextrémlté supérieure des muscles fléchisseurs de la jambe.

La seconde ou moyenne perforante, au lieu de traverser le court adducteur, lui est parfois inférieure. Scarpa dit que' chez quelques sujets cette artère établit un arc de communication entre le rameau trochantérien , ou avec le transversal de la première perforante.

Là tt'oisième manque ou apparaît rudimentaire; des branches de la fémorale superficielle ia remplacent ou la suppléent.

sion médiate et les ressources de la nature, rcstiroable confrère qui donna les premiers soins au blessé avait cru devoir temporiser, dans ta pensée que les vaisseaux collatéraux, se dilatant graduellement, offriraient plus tard une chance avantageuse, sî Ton en venait k lier la crurale. Mon avis fut tout opposé, et, en effet, la maa&e sangitine épanchée ne pouvant être résorbée, comprimait, anuibilait en quelque sorte les vaisseaux sur lesquels on se fondait pour une circulation collatérale. Assisté du docteur Sper, ancien chirurgien en chef de la marine royale, où il a laissé d*honorables' souvenirs, je preeédai à Topération, mais avec peu d*espoir du sucrés. Je plaçai, sans trop de difficulté, en raison de l'intumescence des parties , une ligature sur la fémorale, vers le milieu du triangle inguinal; voulant m*écarter du lieu de la blessure, je fus dans la nécessité de me rapprocher de Farcade crurale , et je le fis avec une sécurité que je B*auraii certes pas aujourd'hui, que j'ai plus étudié la système artéri«I de la cuisse I dans ses fréquentes déviations* Dix heures après^ la gangrène s'empara du membre et s'étendit tellement que l'amputation fût devenue impraticable, si d'autre parc l'état général du blessé n'f eût mis un obstacle. Il succomba deux jours après. Je pus me convaincre que la crurale et la profonde n^avaient pas été lésées , mais le couteau avait divisé la première perforante à son point d'émergence de la profonde, et la première ne tenait plus que par un lambeau. Ce Voisinage de la perforante fait comprendre Tabon-

388 ANOMAUES