CHAPITRE XII

Artère popUtée.

L artère poplitée a pour limite en haut Tanneau du muscle grand adducteur, et en bas le bord inférieur du poplité; la longueur de ce vaisseau, de 23 à 25 centimètres, varie suivant Télévation à larjuelle la fémorale traverse le troisième adducteur. La direction ordinaire de la poplitée est oblique de haut en bas , de dedans en dehors; elle offre, comme conséquence d'un âge avancé, des inflexions parfois très marquées. Le calibre artériel, qui à son origine est de 3 lignes 1/2 (8 millimètres), diminue avec les branches qui en dérivent. La veine poplitée couvre en partie la face postérieure de lartère, ou mieux la contourne en diagonale^ de telle manière cependant que, supérieurement, elle est légèrement incHnée en dehors, et en dedans inférieurement. C'est guidé par ces données anatomi- (|ues que le docteur Jobert a proposé de lier Tartère poplitée au niveau de la fossette sus-condylienne interne , opération qui me semble peu praticable sur le vivant. Les rapports de la veine et de Tartère princi-

clance de l'hémorrliagie ; c*est presque comme si la profonde elle* même avait été intéressée. Ce fait, qu'il m*a semblé naturel de citer à l'occasion dos perforantes, vient grossir la masse de ceux où Texpectation, en semblable rirconçtanre, n*est que trop souvent un mal.

DE l'aKTÈRE POPLITÉE. 589

pales du jarret présentent rarement des déyiations de quelque importance. R. Quain a néanmoins rapporté ( i ) une anomalie très curieuse. Il y a inversion dans la position des deux vaisseaux; la veine occupe la place de Tarière, et réciproquement; celle-ci devenue superficielle serait plus en butte à l'action des corps extérieurs, tandis que sa situation profonde l'y soustrait communément; mais, par compensation, s'il fallait la lier, cet acte opératoire, toujours de pénible exécution, le serait moins. Si semblable exception, et encore une fois elle est très rare, devenait la règle, on porterait peut-être plus souvent une ligature dans le creux du jarret (a).

(i) Thé anatomy of îhe arteriesy pi. 8o,iig. i, (a) Bien que Thistoire des anomalies de la poplitée ne soit pas liée à celle des causes que détermine la formation de Tanévrisme dans cette artère , que l'on me permette de rapporter un fait relatif à l'étiologie de la maladie, de présenter quelques rapides considérations sur ce sujet. La fréquence des anévrismes poplités, non trau* matiques , comparés à ceux qui se développent dans les autres artères des membres , est une vérité aujourd'hui à Tabri de toute contestation. Je trouve dans le mémoire du docteur Bizot (*) , que sur le nombre de 142 anévrismes des artères paires, on en compte 75 siégeant dans la poplitée. Afin de s'expliquer le fâcheux privilégie attaché à ce vaisseau, on n'a pas manqué d'invoquer Taction de causes mécaniques j telles que les extensions brusques et répétées du membre. On a aussi fait intervenir une disposition anatomique, celle du passage de l'artère dans le canal du troisième adducteur, comme si les contractions du muscle n'ouvraient point Panse qu'elle traverse, au lieu de la resserrer. Mais ce qui me semble avéré, c'est qu'une sorte de prédisposition à des modes d'altérations conduisant à Tanévrisme , est en quelque sorte inhérente » l'artère qui nous occupe. On fait observer, avec raison , l'existence de légères plicatures transversales de la tunique interne, destinées à favorii>er l'clougatioii

/) Mémoircn de la Société médicale d!* observation, t. 1, p. 410.

190 ANOMALIM

On pourrait aen laisser imposer par lappareiice dune semblable transposition vasculaire, si on ne considérait qu'en ceriainès circonstances Tépaisseur des parois de la veine poplitée , leur consistance peuvent égaler celles naturelles à Fartère.

Sur une femme jeune , j*ai trouvé la veine poplitée gauche double, mais seulement dans sa portion supérieure ou fémorale. Les veines tibiales, antérieure , postérieure et péronière , se réunissaient comme de coutume pour former le tronc veineux poplité , qui| d une brièveté e*xtréme et près de l'espace intra-condylien, se divisait en deux branches s'abouchant bientôt dans la fémorale. Elles longeaient Fartère po-

da vaisseau , quand le genou s'éttnd «vec violence. Ayani eu occalion de disUquer deux anévrismes poplitét peu volumineux , j'ai noté avec soin que la nembrana interne était profondément altérée, oomparativement aux deux auu-es. Ainsi donc, quand Tartèfe poplitée , si prédisposée aux lésions organiques, est soumise à Tinfluence d'une cause qui serait impuissante pour produire Tan^ vrisme, le vaisseau étant à Tétat hygide, cette même caus« le d^ termina : si au contraire il est malade , quelque éloigné que l'on puisse être d'pdmettre des actions .purement mécaniques, force est cependant de reconnaître leur influence, et j'arrive naturellement aune observation qui appuie cette proposition.

Un étudiant en médecine reçoit , dans une rencontre, on coup de pointe de sabre qui pénètre profondément à la partie antérieure supérieure de la jambe gauche, et ouvre ou la tibiale antérieure, ou la récurrente, à son origine; le sang coule avec grande abondance, Les témoins, aussi élèves en médecine, compriment la plaie avec un mouchoir fortement serré* Appelé prés du blessé, je le trouve affaibli par Thémorrhagie. La solution de continuité est peu large. J*exeraeun léger tamponnement, et applique sur la rég;ion supérieure de la cuisse le compresseur de Dupuytren. Dans la nuit l'instrument se dérange, et le sang ooule de nouveau ; il est définitivement arrêté, après deux autres bèmorrhagies rapprochées; mais la plaie se cica-

DE LARTàB£ POPLITÉE. |tt

plitée $ons la recouvrir. VoilA encore uue sorte de variété propre à faciliter la ligature du tronc artériel» tandis que , dans d autres circonstances de dualité de la veine poplitée, les deux branches sont appliquées sur lartère.

Elle n'est point toujours indivise , elle se montre double» mais très rarement dans toute son étendue. Les archives de la science n'en ofFrent,je crois, qu'un exemple; il est dû à Sandifort, et ici encore la duplicité du vaisseau n'était que la continuation du dédoubleoient anormal de la fémorale superficielle. Une variété s'observe plus souvent , et est relative à la

trise avec lenteur, et laisse dans le genou une roideur extrême. Pour remédier à cet inconvénient, mon collègue, le professeur Serres, qui avait aussi donné des soins au malade, est comme moi d^avis qu'il se rende aux eaux thermales de Balaruc, pour y faire usage des douches et des boues. Nous recommandons d*iroprimer progressivement et avec précaution des mouvements au membre. M. B...ne tient pas compte de ce conseil, il exécute des mouvements violents et repétés. Au retour des bains, il â*empresse de nous annoncer que la claudication existe à peine et que Tarticulation a recouvré sa liberté. J'avoue que grande fut ma surprise , lorsquà Texamea du membre, je découvris un anévrisme dans la région poplitée. Déjà la tumeur avait le volume d'un œuf de pigeon, et ses pulsations ne permettaient pas de prendre le change sur son véritable caractère. Prévenu de la gravité de sa position , le malade est soumis à des applications réfrigérantes , à des saignées du bras répétées de temps en temps. Le compresseur de Dupujtren est place de nouveau. Docile cette fois, M, B... n*a pas eu à regretter la sévérité et la longueur d'un traitement auquel il doit une complète guérison. Enfin je n'établis pas en doute que Texercice intempestif de Fariiculaiion condamnée longtemps à l'immobilité n'ait déterminé la formation de l'anévrisme du jarret. Quand le sujet de l'observation partit pour Balaruc, la région du poplité était parfaitement saine, et ne diffé* rait en rien d« celle du c6té opposé.

dfviflHin fie la popbcée TH-à-vis les ooBdyks iemoraox. Si OD déoooyrah Faitère biforqnée & sa parfie sopérieore, comptant sur son unité, on sexposeniit à saiÂr la brandie qni n^est pas en rapport avec celle qai est le siège de ranévrisme ou la source de llié* moniiagîe. La précaotkm de comprimer rartère entre les doigts, avant de rétreindre définitivement dans fanse da fil, préviendrait la méprise (i}.

La poplitée, par la |dns inome des aberrations, ne

(i) Depoii Tadopticm presque mûrarsdle de la méthode d'Anel, la ligatore de la popGice ne s'exécute guère que sur le cadavre ; cette protcriptioli absolue est-dle donc toujours fondée? Dans une plaie récente du jarret, avec lésion de Fartère principale, il peut être ratiofiDel d'a{p^ndjr la solation de continuité et de jeter une ligature sur la popliiée. Dans le cas de tumeur anévrismale peu volumineuse, et si l'on ne se décidait à lier la crurale, pourquoi ne pas porter un lien en dessus et en dessous de ranévrisme? Inutile de répéter que cette opération , loin de prévaloir comme méthode absolue , est réservée pour les circonstances tout-a-fait exceptionnelles. Cependant un homme célèbre et longtemps à la télé de la chirurgie de rH6tel« Dieu, Pelletan, avance (*), et après avoir relaté plusieurs observations heureuses de ligatures delà politée, quelle a été d*un succès assuré, soit que le sang fût épanché dans le tissu cellulaire, soit que l'anévrisme eût été uoe dilatation du tube artériel. Desault proclamait aussi cette assertion : néanmoins entre l'abus, comme méthode générale et le rejet absolu , n*y a-t-il pas lieu à établir des indications particulières qui se présentent dans la pratique, et réclament cette opération ? Une méthode française , celle des courants électriques, due au docteur Pétrequin, et qui ne fut d*abord expérimentée que sur des vaisseaux d*un moindre calibre, vient de l'être avec succès pour un anévrisme poplité. Voir Tobservation publiée par le docteur Céoiselli de Crémone. Ce fait, d'une prompte guérison, dont le sujet est un vieillard de soiiante-dix ans, est de nature à autoriser la gaîvano-puncture avant de recourir à Topcration (♦•),

(*) Clinique chirurgicale, Paris, 1810, t. I , p. d$4. ('*) Gaulte mt'tf., 4 jaillel 1846.

DE L ARTÈHE POPLITÉE. 393

continue point toujours la fémorale superficielle. Déjà signalant les anomalies de cette artère, j*ai indiqué le fait extraordinaire publié par le docteur Gaillard (voir pi. XII de l'atlas). On se rappelle que la fémorale n'était qu'à Tétat rudimentaire, tandis que le plus gros tronc artériel delà cuisse, prolongeant Tiscbiatique, suppléait la première et devenait poplitée dans Tes*pace de ce nom , où ses rapports avec la veine et le nerf sciatique poplité interne, comme sa distribution, étaient régulières. Prévenu de cette déviation par les battements insolites ressentis en explorant la partie postérieure de la cuisse , et la faiblesse de ceux que Ton distinguerait à peine dans le lieu où bat ordinairement la fémorale superficielle, on se mettrait en garde contre une anomalie de ce genre. Le sujet qui la présente étant atteint d'un anévrisme au jarret, Tapplicaliôn de la méthode d'Anel resterait sans résultat, si on prétendait intercepter la circulation dans la crurale; mais ne pourrait-on, adoptant cette méthode, suivre un autre procédé, qui consisterait à inciser vers la partie postérieure et moyenne de la cuisse, dans la direction du nerf sciatique, entre le biceps et le demi-membraneux? Exécutée sur le vaisseau remplaçant la crurale , la compression médiate serait un moyen hémostatique peu sûr.

A cette anomalie intervertissant d'une manière si extraordinaire le mode d'origine de la poplitée, on peut en joindre une semblable rapportée dans Froriep., Noiizetiy t. IV, pag. 45.

Sur, deux cent vingt-sept sujets examinés par Quain , deux cent dix offraient l'état normal de l'artère poplitée. Elle était, sur dix, divisée au niveau des

10 ft ANOMAUES

coDdyl«8 du fémur; dans six cas, la tibiale antérieure et la péronière provenaient de cette bifurcation. Sur un seul individu, ia tibiale antérieure, la postérieure et lu péronière se détachaient du même point de la poplitéc, ce qui constitue une très rare exeption.

Artères articulaires, — M 'est-ce pas une disposition admirable que celle qui , au moyen de cette chaîne vasculaire établie entre les articulaires, se détachant de la poplitée , et les perforantes sortant de la fémorale profonde, assure, maintient la circulation dans le membre quand elle est interrompue dan^ le tronc artériel principal de la cuisse ou du jarret?

Artère articulaire supérieure interne, — Elle tire son origine de la poplitée , et parfois de la terminaison de la fémorale superficielle. L'articulaire en question est unique ou double, et, dans cette circonstance , larticulaire inférieure surnuméraire est plus petite que la supérieure. La distribution de la première n'est pas toujours la même, comme Scarpa la noté. Tantôt elle se consume dans le périoste de la partie postérieure inférieure du fémur , après avoir émis des rameaux pour les muscles demitendineux , demiinembraneux et couturier ; tantôt on la voit destinée presque entièrement pour le côté interne du genou , se perdant dans le lacis formé par lanastomose des articulaires.

J'ai connaissauoe d'un événement malheureux que je relaterai succinctement. Une tumeur considérable, de nature scrofuleuse , occupait depuis longtemps le jarret gauche d'un homme de moyen âge. Les ganglions poplités étaient yolumineux et suppurai^nc.

D£ L AaT£R£ POPLITÉE. I9i

Des hémorrha^es se manifestèrent plus inquiétantes par leur répétition que par Tabondance du sang qui s'écoulait. Dans la persuasion qu'il provenait de la poplitée, on lia la fémorale avant son passage à tra* vers le troisième adducteur, L'opéré mourut au bout de dix joqrs, et Ton eut la conviction tardive que l'articulaire supérieure ramollie, ulcérée, ouverte près sa naissance de la poplilée, avait fourni rbémorrhagie,

Vartére articulaire supérieure externe provient d'une manière isolée d'un tronc commun avec l'interne.

"L'articulaire moyenne du genou est unique , double ou triple, émergeant de la poplitée ou d'une des articulaires supérieures, et surtout de l'externe. Son origine est plus régulière que sa distribution. Il n'est pas rare de voir cette artère représentée par plusieurs petites branches, et c'est même cet état que dans son Anatomie descriptive le professeur Ciruveilhier décrit comme étant normal. La plupart des anatomistes font observer avec raison que ce vaisseau , propre à l'articulation du genou , reste étrajnger à l'établissement d'une circulation collatérale , alors qu'à la suite de l'oblitération du tronc poplité les articulaires parvien* nent à un développement extrême. J'ai vu deux foiS| à gauche, l'articulaire moyenne manquer et être suppléé par des branches des articulaires supérieures, de l'interne spécialement.

On rencontre parfois une articulaire moyenne inférieure qui sort au niveau des condyles du tibia , et est donnée par la poplitée ou l'articulaire inférieure interne.

Les variétés relatives aux articulaires inférieures méritent peu de fixer l'atteotion.

Dans la dissection d*anévrismes pojJhés anciens et volaraineax qaiontchangé les rapports des parties en* vironnantes, il nefeut point, et cette remarque porte sur les artères articulaires, considérées comme déviation anormale, prendre pour anomalie ce qui n'est qu*un résultat pathologique. Ainsi, on a vu ces artères déviées de leur position naturelle, ettrans portées sur le sac loin du lieu de leur naissance. Elles étaient oblitérées à leur point d'émergence du tronc poplité.

Les artères jumelles dérivent isolément de la poplitée , au-dessus des articulaires inférieures, ou sortent d'un tronc commun toujours très court.

AB,TXCTJBII.

Artère Ubiale antérieure.

A Fimitation de plusieurs anatomistes, je commence Tétude des artères de la jambe par la tîbiale antérieure, comme première branche émanant delà poplitée , dont elle n'est toutefois point la continuation. La tibiale antérieure provient en avant de ce tronc, quand il passe entre le bord inférieur du muscle poplité et l'arcade aponévrotique qu'offre Je bord supérieur du soléaire : la limite inférieure du vaisseau a lieu au-dessous du ligament dorsal du tarse; en général , l'origine de l'artère varie peu ; néanmoins elle nait plus bas que le bord inférieur du muscle poplité, mais très rarement au-dessus du centre de l'articulation fémoro-tibiale ; et alors elle émet des rameaux que fournit communément la poplitée , anomalie coïncidant le plus souvent avec la bifurcation insolite

DE l'artère TIBIALE ANTÉRIEURE. 597

de la poplitée, labsence de la tibiale postérieure ou son état rudimentaire.Quaia fait remarquer que, dans ces deux catégories, la tibiale antérieure communique avec la péronière. C'est sous un angle presque droit que la première traverse l'extrémité supérieure du ligament interosseux, d'autant plus profondément située qu'on l'examine au haut de la jambe. La tibiale antérieure ne descend pas toujours verticalement; elle est susceptible de se dévier obliquement en dehors, pour reprendre sa direction naturelle non loin du cou-depied, de telle sorte qu'elle peut à son quart inférieur être comprimée sur le tibia. Chez un homme de soixantedeux ans, atteint autrefois de rachitisme, mais depuis longtemps guéri de celte affection, j'ai vu et démontré dans mes leçons les deux tibiales antérieures présentant des incurvations très marquées et dans tout leur trajet. Les artères s'accommodaient aux courbures du tibia; elles avaient perdu de leur capacité; à peine leur diamètre, qui est habituellement d'une ligne et demie (3 millimètres), s'élevait-il à i ligne (a millimètres).

J ai signalé, comme caractère anatomique de la tibiale antérieure , sa profondeur, surtout marquée à la partie supérieure du membre, mais diminuant à mesure que le vaisseau se rapproche du pied : aussi, comme lieu d'élection , n'est il guère accessible à l'instrument du médecin opérateur qu'au-dessous de la partie moyenne de la jambe; cependant, par suite de déviation, elle devient superficielle dans une partie de son trajet, et, à cette occasion, Pelletan (i) cite cette observation :

(i) Clinique chirurgicale. Paris, 1810, t. f, p. loi.

398 AfVOMALIES

« Un homme, livré chaque jour à une marche &tigante, ressent tont-à-coup une vive douleur le long de la jambe droite, sur le tiers inférieur de laquelle une tumeur se développe bientôt, placée dans Tintervalle des deux os. Elle résulte d'une extravasatioD sanguine, et on y sent des battements qui soulèvent la main. Tout ici se réunit pour faire soupçonner Texistence d'une tumeur anévrismale, quand la comparaison de ce membre à Topposé fait distinguer les battements de Fartère homonyme dans une étendue de 3 pouces (8i millimètres).

» La maladie guérit facilement; Tancien chirurgien en chef de THôtel-Dieu ajoute que le sujet, curieux de constater ce qu'on lui faisait remarquer, visita les jambes de tous les gens de sa maison, et, par une Sorte d'hérédité digne d'attention, sa fille seule avait, comme lui, les tibiales antérieures sous-aponévrotiques, au' lieu d'être enfouies sous les muscles. »

Le professeur Velpeau a eu deux occasions de s'assurer de la superficiatité de la tibiale antérieure, émergeant dans un cas de la poplitée, et dans l'autre contournant en dehors le péroné, suivant le trajet du nerf musculo-cutané, au lieu de traverser le ligament interosseux (i). Il importe de noter que ces trois faits indiquent Tartèi^e presque sous -cutanée à la même région de la jambe, sa partie moyenne, et c'est là que sont perçues aisément les pulsations artérielles. Le souvenir de ces cas extraordinaires ne suffirait-il point pour donner l'éveil, si une semblable anomalie se reproduisait? et il n'y aurait guère à se tromper, en

(i) Médec. ôpiratétté, 2*é<Utioii. ^ariâ, tS39) f. Il, p. lia.

DE l'artère TIBIALE ANTÉRIEURE. 399

sentant battre le vaisseau là oh normalement on ne distingue point ses pulsations. Cette disposition Tex* pose à éire lésé par les agens extérieurs, et, par contre, sa ligature deviendrait plus facile. A part les circonstances de trau&iatisme, si un anévrisme de In pëdieuse se déclarait, il serait possible de découvrir et de jeter une ligature sur la tibialc antérieure, plus haut qu on n a coutume de le faire, en raison de sa profondeur. L'artère est côtoyée par deux veines satellites , communiquant entre elles par des branches transversales que l'on rencontre en avant et en arrière de Tartèrc, mais plus nombreuses dans le premier sens; branches dont quelques unes peuvent être déchirées en la soulevant, pour Tétreindre dans la ligature. Provenant du sciatique poplité externe, le nerf tibial antérieur change dans son cours trois fois de connexions avec la tibiale; au haut de la jambe, on le voit en dehors d'elle; h la partie moyenne, il croise obliquement les vaisseaux tibiaux antérieurs, pour se placer inférieurement en dedans de l'artère ; il reste parfois à son côté externe jusque près du pied. Les muscles avec lesquels elle confronte sont épais au haut de la jambe, et deviennent tendineux vers sa partie inférieure : de là le précepte , quand on peut choisir le point du vaisseau sur lequel on doit agir, précepte anatomiquement justifia, de ne pas aller à sa recherche dans l'endroit où il est le plus élevé. Cependant on lit dans Huiler : a Quare in periculoso illo vulnere, quo arteria ista in » interosseo ligamento laeditur, et in quo alioquin n unica ia aniputatione spes est» incisiones, quibus ad « arteriam ligandam pervenitur» interoram internam » fibul», intcrque musculum tibialem anticum, fieri

398 AfraMALiR.s

« Un homme, livré chaque jour à une marche fatigante, ressent toat-à-coup une vive douleur le long de la jambe droite, sur le tiers inférieur de laquelle une tumeur se déveiappe bientôt, placée dans Tintervalle des deux os. Elle résulte d'une extravasation sanguine, et on y sent des battements qui soulèvent la main. Tout ici se réunit pour faire soupçonner Fexistence d'une tumeur anévrismale, quand la corn* paraison de ce membre à Topposé fait distinguer les battements de Fartère homonyme dans une étendue de 3 pouces (8i millimètres).

» La maladie guérit facilement; Tancien chirurgien en chef de THôtel-Dieu ajoute que le sujet, curieux de constater ce quon lui faisait remarquer, visita les jambes de tous les gens de sa maison, et, par une sorte d'hérédité digne d'attention, sa fille seule avait, coitime lui, les tibiales antérieures sous-aponévrotiques, au' lieu d'être enfouies sous les muscles. »

Le professeur Velpéau a eu deux occasions de s'assurer de la superficialité de la tibiale antérieure, émergeant dans un cas de la poplitée, et dans l'autre contournant en dehors le péroné, suivant le trajet du nerf musculo-cutané, au lieu de traverser le ligament interosseux (i). Il importe de noter que ces trois faits indiquent l'artère presque sous • cutanée à la même région de la jambe , sa partie moyenne, et c'est là que sont perçues aisément les pulsations artérielles. Le souvenir de ces cas extraordinaires ne suffirait-il point pour donner l'éveil, si une semblable anomalie se reproduisait? et il n'y aurait guère à se tromper, en

(i) Médec. ôpéraféiré, à«é<lHion. ^arU, tSBg, f. lï, p. lia.

DE LARTÈRK TIBIALE ANTÉRIEURE. 399

sentant battre le vaisseau là oh normalement on ne distingue point ses pulsations. Cette disposition Texpose à éire lésé par les agens extérieurs, et, par contre, sa ligature deviendrait plus facile. A part les circonstances de traumatisme, si un anévrisme de In pëdieuse se déclarait, il serait possible de découvrir et de jeter une ligature sur la tibialc antérieure, plus haut qu'on n a coutume de le faire, en raison de sa profondeur. L'artère est côtoyée par deux veines satellites , communiquant entre elles par des branches transversales que l'on rencontre en avant et en arrière de l'artère, mais plus nombreuses dans le premier sens; branches dont quelques unes peuvent être déchirées en la soulevant, pour Tétreindre dans la ligature. Provenant du sciatique poplité externe, le nerf tibial antérieur change dans son cours trois fois de connexions avec la tibiale; au haut de la jambe , on le voit en dehors d'elle; h la partie moyenne, il croise obliquement les vaisseaux tibiaux antérieurs, pour se placer inférieurement en dedans de Tartère ; il reste parfois à son côté externe jusque près du pied. Les muscles avec lesquels elle confronte sont épais au haut de la jambei et deviennent tendineux vers sa partie inférieure : de là le précepte, quand on peut choisir le point du vaisseau sur lequel on doit agir, précepte anatomiquement justifié, de ne pas aller à sa recherche dans l'endroit où il est le plus élevé. Cependant on lit dans Huiler : « Quare in periculoso illo vulnere, quo arteria ista in » interosseo ligamento laeditur, et in quo alioquin « unica in amputatione spes est, incisiones, quibus ad « arteriam ligandam pervenitur, interoram interuam » fibuldB, intcrque musculum tibialem anticum, fieri

398 AtfOMALIRS

« Un homme, livré chaque jour à une.marche fatigante, ressent tout-à-coup une vive douleur le long de la jambe droite, sur le tiers inférieur de laquelle une tumeur se dévelcrppe bientôt, placée dans Tintervalle des deux os. Elle résulte d'une extravasation sanguine, et on y sent des battements qui soulèvent la main. Tout ici se réunit pour faire soupçonner l'existence d'une tumeur anévrismale, quand la com* paraison de ce membre à Topposé (ait distinguer les battements de Tartère homonyme dans une étendue de 3 pouces (8i millimètres).

» La maladie guérit facilement; Tancien chirurgien en chef de THôtel-Dieu ajoute que le sujet, cnrieux de constater ce qu'on lui faisait remarquer, visita les jambes de tous les gens de sa maison, et, par une sorte d'hérédité digne d'attention, sa fille seule avait, comme lui, les tibiales antérieures sous-aponévrotiques, aup lieu d'être enfouies sous les muscles. »

Le professeur Velpeau a eu deux occasions de s'assurer de la superficialité de la tibiale antérieure, émergeant dans un cas de la poplitée, et dans l'autre contournant en dehors le péroné, suivant le trajet du nerf musculo-cutané, au lieu de traverser le ligament interosseux (i). 11 importe de noter que ces trois faits indiquent l'artère presque sous -cutanée à la même région de la jambe, sa partie moyenne, et c'est là que sont perçues aisément les pulsations artérielles. Le souvenir de ces cas extraordinaires ne suffirait-il point pour donner l'éveil, si une semblable anomalie se reproduisait? et il n'y aurait guère à se tromper, en

(i) Médec. ôpéraléiré, d'édUicfn. ParU, 18)9, f. If, f. lia.

DK I.*ARTÈRE TiBIAtE ANTÉRIEURK. S99

sentant battre le vaisseau là oh normalement on ne distingue point ses pulsations. Cette disposition Texpose à éire lésé par les agens extérieurs, et, par contre, sa ligature deviendrait plus facile. A part les circonstances de traufnatisme, si un anévrisme de la pédieuse se déclarait, il serait possible de découvrir et dejeter une ligature sur la tibialc antérieure, plus haut qu on n a coutume de le faire, en raison de sa profondeur. L'artère est côtoyée par deux veines satellites , communiquant entre elles par des branches transversales que l'on rencontre en avant et en arrière de Tartère, mais plus nombreuses dans le premier sens; branches dont quelques unes peuvent être déchirées en la soulevant, pour l'étreindre dans la ligature. Provenant du sciatique poplité externe, le nerf tibial antérieur change dans son cours trois fois de connexions avec la tibiale; au haut de la jambe, on le voit en dehors d'elle; à la partie moyenne, il croise obliquement les vaisseaux tibiaux antérieurs, pour se placer inférieurement en dedans de lartère ; il reste parfois à son côté externe jusque près du pied. Les muscles avec lesquels elle confronte sont épais au haut de la jambei et deviennent tendineux vers sa partie inférieure : de là le précepte , quand on peut choisir le point du vaisseau sur lequel on doit agir, précepte anatomiquement justifié, de ne pas aller à sa recherche dans l'endroit où il est le plus élevé. Cependant on lit dans Hailer : a Quare in periculoso illo vulnere, quo arteria ista in » interosseo ligamento laeditur, et in quo alioquin » unica iu amputatione spes est, incisiones, quibus ad • arteriam ligandam pervenitur, interoram internam » fibuldB, intcrque rausculum tibialem anticum» fieri

398 AttOMALIRS

« Un homme, livré chaque jour à une marche fatigante, ressent tout-à-coup une vive douleur le long de la jambe droite, sur le tiers inférieur de laquelle une tumeur se développe bientôt, placée dans Tintervalle des deux os. Elle résulte d'une extravasation sanguine, et on y sent des battements qui soulèvent la main. Tout ici se réunit pour faire soupçonner Texistence d^une tumeur anévrismale, quand la comparaison de ce membre à Topposé fait distinguer les battements de Fartère homonyme dans une étendue de 3 pouces (8i millimètres).

» La maladie guérit facilement; Tancien chirurgien en chef de THôtel-Dieu ajoute que le sujet, curieux de constater ce quon lui faisait remarquer, visita les jambes de tous les gens de sa maison, et, par une sorte d'hérédité digne d'attention, sa fille seule avait, comme lui, les tibiales antérieures sous-aponévrotiques, au' lieu d'être enfouies sous les muscles. »

Le professeur Velpeau a eu deux occasions de s'assurer de la superficiatité de la tibiale antérieure, émergeant dans un cas de la poplitée, et dans l'antre contournant en dehors le péroné, suivant le trajet du nerf musculo-cutané, au lieu de traverser le ligament interosseux (i). Il importe de noter que ces trois faits indiquent l'artère presque sous -cutanée à la même région de la jambe, sa partie moyenne, et c'est là que sont perçues aisément les pulsations artérielles. Le souvenir de ces cas extraordinaires ne suffirait-il point pour donner Féveil , si une semblable anomalie se reproduisait? et il n'y aurait guère à se tromper, en

(i) Médec. ôpdraléiré, d'éclHion. ^arU, 18S9) f. If, f. 113.

DÉ I.'aRTÈRK TïBIALE ANTÉRIEURE. 399

sentant battre le vaisseau là oh normalement on ne distingue point ses pulsations. Cette disposition Vex* pose à éire lésé par les agens extérieurs, et, par contre, sa ligature deviendrait plus facile. A part les circonstances de traufnatisme, si un anévrisme de In pëdieuse se déclarait, il serait possible de découvrir et dejeter une ligature sur la tibialc antérieure, plus haut qu'on n a coutume de le faire, en raison de sa profondeur. L'artère est côtoyée par deux veines satellites , communiquant entre elles par des branches transversales que l'on rencontre en avant et en arrière de l'artère, mais plus nombreuses dans le premier sens; branches dont quelques unes peuvent être déchirées en la soulevant, pour Télreindre dans la ligature. Provenant du sciatique poplité externe, le nerf tibial antérieur change dans son cours trois fois de connexions avec la tibiale; au haut de la jambe, on le voit en dehors d'elle ; à la partie moyenne, il croise obliquement les vaisseaux tibiaux antérieurs, pour se placer inférieurement en dedans de l'artère ; il reste parfois à son côté externe jusque près du pied. Les muscles avec lesquels elle confronte sont épais au haut de la jambei et deviennent tendineux vers sa partie inférieure : de là le précepte , quand on peut choisir le point du vaisseau sur lequel on doit agir, précepte anatomiquement justifié, de ne pas aller à sa recherche dans l'endroit où il est le plus élevé. Cependant on lit dans Haller : « Quare in periculoso illo vulnere, quo arteria ista in » interosseo ligamento laeditur, et in quo alioquin » unica iu amputatione spes est, incisiones, quibus ad * arteriam ligandam pervenitur, inter oram interuam M fibulsB, intcrque musculum tibialem anticum, fieri

» possent. Quo inferius autem arteria ea laeditur, eo » magis etiam a fibulà incisionem oporteret remo- » vere. »

Le temps, ou mieux la scieuce, qui va toujours progressant, a heureusement modifia les conseils de Fillustre physiologiste. Sauf de très graves complications , ou n'a plus recours à un moyen aussi extrême que lamputation pour un accident auquel remédie une opération plus simple et moins dangereuse : Tart chirurgical contemporain est essentiellement conservateur; et ne faut-il pas de grandes mutilations pour justifier le sacrifice d'un membre? Quand on ne peut lier la libiale antérieure à l'endroit même où elle a été intéressée, la ligature de la poplitée, ou plutôt de la fémorale, se présente de suite à l'esprit comme le parti le plus sûr et le plus rationner(i).

Des exemples assez multipliés montrent la tibiale antérieure n'ayant qu'un petit calibre et se terminant,

(i) Durant mon noviciat chirurgical, à l*li6pital maritime de Brest f j*ai eu plusieurs occasions de voir des lésions traumatiques de la tibiale antérieure et vers le bas de la jambe, spécialement sur une classe d'ouvriers du port, employés à la construction des navires. Pour débiter de grosses pièces de boift, les charpentiers se servent d*un instrument nommé [berminette, sorte de hache ift^ courbé. Quand le coup est mal dirigé ou porte à faux, il vient frapper la partie inférieure de la jambe. Mon ancien maître Daret reconnaissait, an seul aspect de la blessure, et suivant que la tibiale antérieure ou la malléolaire interne était seule ouverte, si le char* pentier était apprenti ou expert dans son métier. Lorsque les malades étaient transportés à Thôpital tôt apiès Taccident, on liait les deux bouts du vaisseau, souvent sans être dans la nécessité d*agrandir la plaie. J'ai observé deux fois la section complète dn tendon du jambier antérieur , coïncidant avec la lésion de la tibiale.