CHAPITRE XIII

ANOIIALtBS H8 ARTitlS PfeROIliftU BT TIMAU MWrtltfBOM.

Artère péronière.

Branche •xterne de bifupcatioa du trône tibio-péronier, ratière péronière se termine au calcapëuip et mérite d'autant plus d'attention sous le rapport des anomalies, que^ bjen que la moins volumineuse des trois principaux vaisseaux artériels de la jambe, c'est elle qui supplée ou même remplace les autres assez ordinairement, non seulement dans leur portion jjimbière» mais mèm^ nu pied, £11^ descend le long de la (ace postérieure du pérenë, séparée de los par le lonç fléchisseur propre du gros orteil , recouverte par 1^ muscle soléaire , s'applique contre le liga-

n^eat intercsseus^. e^ ^e divife à S9 partie iuféi ipure en bminche antérieure et postérieure. Deux voine/î accompagnent la péronière , dont le volume se mesure par la hauteur de Torigine; celle-ci est-elle très élevée, il arrive que les trois artères de la jambe naissent à peu près au même niveau, ou bien la péronière peut être fournie par la tibiale postérieure, plus' rarement par rantérieure.

Résumant mes recherches et les comparant à celles entreprises par d'autres, j avancerai que, dans les variétés dont la péronière offre l'exemple, les dévia-

DES tV^TKKIi: P^RONIÈRE. |f(

ûon^ d« Téu^ nornial portent plus frëqiiainai«Q( $ur &0D dévfloppemeat inspUte (^^e sur une disposition ^ contitûra. I^ difDÎnuMpp de calibre, \si longueur de la pérofiière $e présentent n des degrés diflPéreqt^; 9S$ez gommunément o'est vers le tiers ipférietiF or le qiiar( dç la j^uibe qvie le vaissf?au s efface. Par suite de la solidarité établie entre les artères de cette par* tie du ^lembre inférifur, ce sont les tibiales et surtout TaPtérieure qui émettent les branches que la pérp^ nière a coutume de donner. Ep quelques circQpr stances , la première, devenue capillaire, s arrête audessus de la malléole externe, et bientôt upe brancbç émergeant d une des tibiales viept la renforcer. Due seule fois j ai observé la péronière effacée en partie d^s deux côtés, et cela symétriquement. La cessatipja de lartère e^i^istait vers le cinquième inférieur de la jambe. Les variétés unilatérales se montrent $p^ cialement à gauche. J ai noté avoc soin qp alors j ai presque toujours constaté la présence de la brancb^ apastomo tique, à direction transversale ou oblique, détachée de la pérpnière pour Tiposculer avec la àbiale postérieure : celle-ci art-elle perdu de son vo^ luipe, on sait que la brapche en question concourt à son accroissçpientpour la formation des artères plant^irc6. J ai trouvé sur une japibe gauche la [jéronière interrompue au iniliep 4^ mepd^re et remplacée dans spp trajet habituel par des branches isolées de Je tibiale postérieure. £h biep I ici encore on distinguait un vestige de rameau anastomotique , c^st un des derniers à disparaître dans tous les modes d aberratiops intéressant 1# vaisseau.

Si 1 ab^pee partielle de la péronitTe n'est pas coa-

hiê AKOMALIEâ

sidérée comme rare, il n*en est plus ainsi de celle c|ni est complète et mal à propos révoquée en doute par certains anatoniistes. Aliquando nuUafity ditHaller, ut ejus loco ramus esset^ ex tibialî postica infra popHteam ortus^ etc. Le professeur Otto possède une pièce qui prouve cette anomalie. Je n^eu ai jamais trouvé d'exemple , mais quand il a lieu , Tartère est suppléée par une série successive et régulière de branches nées de lu tibiale |K)stérreure. J'arrive à un mode d^anomalie contraire à celui que je viens d'indiquer , et qui a pour caractère le développement considérable de la péronière. J'ai constaté quatre fois, deux à droite ei deux du côté opposé, ce mode, et ce qui m*a frdppé, cest sa manifestation avec des traits d'analogie à quelques très légères variations près. Ce que j'ai lu dans les auteurs me confirme dans cette opinion.

Les anomalies de la péronière se rangent sous trois cjiefs; rlle se substitue à la tibiale antérieure , à la postérieure ou même aux deux. Ne dirait- on point que chacune de ces déviations s'accomplit suivant un type régulier? Reprenant les cas dans lesquels la péronière supplée en partie la tibiale antérieure, je rappellerai ce qui advient le plus communément. Origine, trajet, connexions de l'ai^tère dans la région jambière, tout ici demeure naturel ; la variété se manifeste dans le calibre et la terminaison prématurée du vaisseau, qui s'effectue à une hauteur différente de la jambe. D'une grosseur extrême , la péronière parvient à la partie inférieure du membre, traverse l'espace interosseux, et c'est la péronière antérieure qui donne la pédiense, ne différant de ce qu'elle est, quand elle

DE l'artère péroniére. ftl7

[Tolonge la tibiale antérieure, que parce que, dans la variété, elle produit la malléolaire externe. Voilà donc, dans cette catégorie, Fartère dorsale du pîcd indépendante de la circulation de la jambière antérieure. Navons-no.us pas déjà fait remarquer qu^en semblable occurrence, une ligature placée sur la tibiale antérieure ne suspendrait nullement le cours du sang dans la pédieuse? Si Ton pouvait sans trop de difficulté, et c'est ce que nous examinerons bientôt, jeter un fil sur la péroniére, il y aurait des chances d'arrêter Thémorrhagie puisqu'il n'existe pas de communications anastomotiques entre la tibiale antérieure et la péroniére, alors qu'on les aperçoit ordinairement entre la branche perforante de la péroniére et la malléolaire externe. Ce n'est plus la tibiale antérieure mais la postérieure qui , réduite dans son calibre, s'arrête dans son trajet; quelle est la disposition qu'affecte la péroniére en telle circonstance? je rapporterai ce que j'ai observé, d'après quatre faits dont j'ai été témoin , sur des pièces injectées , sur deux dessinées à la plume et que je dois à l'obligeance de mon collègue le professeur Erhmann. Le tronc tibio-péronier, au lieu de se diviser en péroniére et tibiale postérieure, n'émettait en dedans qu'une artère grêle, sorte de tibiale rudimentaire,dont la capacité se conserve la même jusqu'à l'extrémité inférieure de la jambe où elle se jette dans la péroniére ; celle-ci, très développée, envoie, au-dessus de l'endroit où elle a reçu la tibiale postérieure, une branche allongée, ténue, qui s'inoscule à angle aigu avec une branche de la tibiale anicrieurc. Le tronc péronier, déjà gros et encore accru par la fusion de la tibiale postérieure, se divise en

k\9i AMQMAUE9

plantaires externe et interne. De là résulte qu'un lien apposé sur la tibiale postérieure, si tant est quon parvienneà saisir ce vaisseau, diminuerait à peine le cours du sang dans les plantaires; une ligature sur la péronière , au-dessus de son anastomose , empêcherait le sang d'arriver en si grande abondance dans les plantaires, soit parla tibiale postérieure, soit au moyen (le la communication directe établie entre la tibiale antérieure et la péronière. Dans ce genre d'anomalie, s'il survient une hémorrhagie ayant sa source dans les artères plantaires , l'accident jette le chirurgien dans une grande perplexité; et d abord comment reconnaître l'aberration artérielle? y sera-t-on conduit par l'absence de pulsations du vaisseau derrière la malléole interne? Sans trop compter sur ce signe, c'est toutefois celui qui inspire le plus de confiance. Si on voulait découvrir la tibiale postérieure dans la région jambière, sa ténuité pourrait la dérober à des recherches méthodiques, et d'ailleurs cette ligature n'en deviendrait pas moins une opération tout inutile; c'est dans la poplitée ou la crurale qu'il conviendrait ici d'intercepter la circulation. Quelques anatomistes donnent à l'anomalie qui nous occupe une explication qui d'abord semble naturelle; ils admettent qu'après avoir reçu la tibiale ^postérieure , la péronière doit perdre son nom pour prendre celui de tronc péronéotibialy puisque de l'union des deux artères résulte l'origine des plantaires. Cette manière de voir serait plausible si, lors de l'absence complète de la tibiale postérieure , la péronière n'oft'rait une disposition tout identique à celle que je viens d'indiquer. Il advient aussi que la tibiale postérieure, sensiblement

D£ L ABTjbAll FÉflONIÈRE. ^if

auioiodrie dans âOB volui^e, et cela depuis sa naîa? sance jus'juau voisinage de la malléole interne , re« çoit de lu pédieuse une branche anastoiuotique et de renforceinent à Taide de laquelle elle forme les plan* taires. Eh bien ! alors avec latrophie de la tibiale postérieure , on voit le plus souvent coïncider larrét de la tibiale antérieure, qui a lieu plus ou moins loin du coude-pied. C est encore la péronière qui fournit la pédieuse. Je possède deux dessins de cet état anormal existant à gauche, tin fuit qui a quelques traits d'analogie, sans être semblable, a été communiqué à l'Académie royale de médecine le 1 1 août 1840, par le docteur Maslieurat-Lagéniard, lauréat des hôpitaux et de la Faculté de Paris (1).

M. Hippolyte Larrey, chargé par intérim du ser» vice de clinique chirurgicale du professeur J. Cloquet, pratiqua lamputation de la jambe sur une femme atteinte de carie des os tarsiens. La dissection du membre fait voir les variétés suivantes : lorigine de la tibiale antérieure ne présente rien de particulier, mais son calibre est très rétréci ; elle se consume entièrement dans les muscles de la région jambière antérieure sans donner la pédieuse. Comme la précédente, lartère tibiale postérieure offre une origine et un trajet accoutumés , mais son volume est diminué; au contraire, celui de la péronière est augmenté au point de surpasser celuidesdeux tibiales réunies. Elle longe le bord postérieur du péroné jusqu a Tunion du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de la jamb^, et à ce niveau elle se divise en deux branches; Tune^ plus petite , se dirige transversalement derrière le li»

(1) Bulletin de l'Académie royale de médecine ^ t. V, p. 485.

gament inter-osseux pour se jeter dans la tibiale pos» térieure et ajoute à sa capacité; Tautre traverse le ligament inter-osseux d'arrière en avant ^ se place sur la fece antérieure du péroné, puis sur Textérieure; arrivée vers le milieu de la malléole externe, Fartèrc se porte en dedans et émet la pédieuse, se terminant dans le premier espace in ter-métatarsien.

Enfin Meckel mentionne un cas dont l'existence est rare, je veux parler de la péronîère donnant naissance aux plantaires , mais seulement quand elle est parvenue sous la plante du pied. La réunion et la conipa« raison des exemples assez multipliés concernant les anomalies des principales artères de la jambe témoignent pour la plupart de Fimportance de la péronière et de la fréquence de son accroissement de volume; c'est ainsi quelle supplée, remplace les autres artères, tandis que la disposition contraire devient plus exceptionnelle.

Dl'S recherches auxquelles Quain s'est livré, il résulte que 178 sujets présentaient l'état régulier de la péronière; sur 6, elle était fort grosse et renforçait la tibiale antérieure ; sur 1 7 , c'est en partie ou entièrement qu'elle remplaçait la tibiale postérieure. Dans im cas, elle se substituait partiellement aux deux vaisseaux; dans quatre, son volume était moindre que d'habitude; sur deux sujçts enfin, elle était suppléée au pied par la tibiale postérieure (1).

(1) La ligature delà péronière, à la partie supérieure de la jambe, est peu praticable, quand on réfléchit à la situation du vaisseau qu'il faudrait poursuivre à travers répaisseur des' muscles du mollet. La difficulié, lors d'une hémorrliagte iraumatique, est de déterminer raitèie d'où elle provient; néanmoins on pourrait découvrir le vaisseau vers le milieu de la jambe, derrière le péroné, entre cet os ef

DE i/aRTÈRE TIBIALE POSTÉRIEURE. 421

AATICUB U.

Artère tibiale postérieure.

La tibiale postérieure, ]a plus volumineuse des artères de la jambe, s'étend de la bifurcation du tronc tibio-péronier, dont elle est la branche interne, ou do la partie inférieure du cinquième supérieur de la jambe, à la gouttière du calcanéum, où elle se divise en plantaire externe et interne. La direction de la jambière postérieure est verticale avec une légère inclinaison en dedans. Immédiatement placée sous la cloison fibreuse destinée à maintenir les muscles profonds, elle repose sur le jambicr postérieur et le fléchisseur commun des orteils, recouverte par les ju-

Ic tendon d'Acliille. La plupart des modernes qui ont traité, expro" fessOf des opérations relatives aux artères, citent un cas de li[;:alure de In péronière, prati(|uée avec succès par Guthrie. Je viens de relire cette belle o!jser\'ation, et je ne pense point quVm soit tenté d'c'ri(ver en principe un fait paiticulier où la (ruéri«on ii*a été obtenue qu'après des dangers de plus d'un {»enre. Le sujet avait été atteint d'un coup de feu, et on ne pouvait guère douter que la source de riiéuiorrbagie ne fut dans la péronière; un autre motif dérida Gutliiie à opérer. Il importait de donner issue à une grande quantité de sang épanché entre les muscles, et qui faisait redouter une suppuration ruineuse pour le blessé et même la gangrène. L'incision faite suivant Taxe du membre n*avait pas moins de 7 pouces (189 millimètres). Cependant une autre incision transversale devint nécessaire. Malgré ce grnnd délabrement, Topéraiion fut tiès laborieuse* Le succès, a-t-on dit, ju<«tifîc tout; soit, mais en admirant l'heureuse hardiesse du chirurgien d'outre- Manche, je persiste à croire que la ligature de In péronière n'est que très rarement indiquée ; et dans le cas que je viens de rappeler, In li<^,ature delà fémorale, avant son passage dans l'anneau du troisième adducteur, ne devait-elle point être préférée ? Je n'alBrme pas, je manifeste an douce.

ft2S ANOMALIES

meaux et le soléaire. Au défaut du mollet , là oh les muscles qui le constituent cessent brusquement, la tibiale postérieure confronte avec le côté interne da tendon d'Achille. Deux veines satellites, larges et à parois minces, surtout chez les vieillards, occupent les parties latérales du vaisseau, qu^elles entourent quelquefois par leurs anastomoses. Le nerf tibîal postérieur est situé en dehors de Tartère, non cependant d'une manière invariable, puisqu'eutre la malléole interne et le tendon d'Achille, on Ta vu en dedans de Tartère.

Par une anticipation que réclamait Thistoire des anomalies afférentes aux artères tibiales antérieure et pr stérîenre, j'ai dû faire connaître quelques aberrations de la tibiale postérieure, et il me suffira de les rappeler succinctement.

Les variétés intéressant sa longueur sont la conséquence de celle du tronc tibio-péronier, de la tibiale elle-même s'arrétaut plus ou moins bas dans la région jambière. Au lieu de naître sur le même plan que la péronîère, la tibiale postérieure se détache plus haut ou plus b/is.

Les différences de volume ont de laffinité avec le précédent mode d aberration , et on doit établir que la diminution du calibre artériel apparaît plus fréquente que son exagération ; l'une et l'autre ne nous intéressent qu'en cequ'elles entraînentdes déviations. Ces variations de capacités se montrent sous plusieurs degrés, et à peine on peut établir que l'amoindrissement dans le volume existe quand celui-ci n'atteint pas 4 millimètres, puisque, dans l'étut naturel, il est de 2 lignes et demi (6 millimètres). Généralement, et

DE LAHTÉHE TIBIALE POSTÉHIEURË. 425

cette observation n'est pas sans intérêt, la petitesse du vaisseau se manifeste dès son origine, sans qu'on puisse l'attribuer au nombre de branches Fournies durant son trajet. L'artère, réduite au point de devenir filiforme, s'interrompt tout-à-coup vers lâ partie inférieure de la jambe, ou, ce qui est moins ordinaire, se prolonge sous la voûte du calcanéum, n'ayant guère que I millimètre de circonférence.

Dans quelques circonstances de diminution toujours primitive ou congénitale de la jambière postérieure, la ténuité du vaisseau n'est pas continuée, parce que la tibiale antérieure, ou plus souvent la péronière, émettent une branche qui renforce son diamètre, lequel n'en est pas moins inférieur à celui réputé naturel. L'artère de renforcement est double; alors l'une rampe dans l'épaisseur des muscles profonds de la région postérieure, l'autre s'applique sur le tibia. Meckei mentionne l'exemple curieux d'inversion de la péronière et de la tibiale postérieure. La première se portait et se distribuait à la plante du pied, tandis que l'autre suppléait la tibiale antérieure interrompue au niveau du cinquième inférieur de la jambe. Enfin il n'est point rare de trouver le vaisseau qui nous occupe tout-à-fait annihilé dans la région plantaire, dont les artères se détachent alors de la pédieuse, plus communément de la péronière.

La tibiale postérieure manque -t- elle complètement? La figure première , planche 1 7 de notre atlas, et déjà mentionnée à l'occasion du tronc tibio-péronier gauche, semble au premier aspect la preuve de l'absence de l'artère, du moins dans sa portion surale. Faut-il répéter que nous avons considéré l'artère

k2U ANOMAUES

comme résuUani de la fusion de la péronière et de la tsbiule postériemt;? Le tronc prolongé jusqu'à 1 3 millimètres au-dessus de Tinsertion calcanéenne du tendon d'Acbille, se bifurque comme on le voit. La branche externe grêle traverse le ligament interosseux et représente la péronière antérieure amoindrie; Tinterne, considérable, obliquement dirigée de haut en bas, de dedans en dehors, passe au^levant du tendon d'Achille pour se rendre à la voûte du calcanéum où elle forme la plantaire interne. On n aperçoit aucune trace de l'externe que remplaçaient des rameaux de la pédieuse. R. Quain rapporte aus.^i un cas qu'il intitule absence complète de la tibiale postérieure; cependant l'examen de cette figure, planche 84» n^ 3, montre la présence d'une artère capillaire occupant, au tiers supérieur de la jambe, la place de la tibiale postérieure comme pour indiquer qu'elle existe dans une partie de son trajet, mais seulement à l'état de vestige. Que la plantaire interne ait été 'ouverte dans l'exemple qui m'est propre et que le dessin reproduit, il était rationnel, la compression restant inefficace , de recourir à la ligature de la tibiale postérieure; vainc tentative, le tronc n'existait pas isolé. Par une singulière disposition tout opposée à celle qui est naturelle, ici c'est eu dehors du tendon d'Achille, entre lui et le péroné, qu'on pouvait distinguer les battements du tronc tibiopéronier. Portant son exploration à l'endroit où, plus superficielle, la tibiale postérieure est normalement placée entre la mnlléole interne et le tendon d'Achille , on ne percevait que de faibles pulsations dues à la branche constituant la plantaire interne. L'aberration

DE LAUTKIIE TlfilALE POaTÉniEUnE. 62S

diagnostiquée, le irouc (ibio-pé rouler prolongé pourrait à la rigueur être lié à lu partie moyenne de Ja janilje, parce qu'il est moins rapproche de los que ne Test la péronière.

La présence d'un faisceau charnu surnuméraii^ vient aussi modifier les rapports de la tibiaie postérieure, comme on le voit dans la fi{»ure première, planche 85 de latlas de Quain. Une portion musculaire accessoire du jumeau interne , placée à sa partie inférieure et non loin du calcanéum , longe le côté interne du tendon d'Achille et s'insère au calcanéum par un tendon particulier. La tibiaie postérieure est recouverte par des fibres charnues accidentelle» au lieu d'élection où on peut la mettre à nu pour Tentourer d'un fil. On ne parviendrait ici jusqu'à elle qu a travers l'épaisseur du muscle anormal (i).

Je transcris le résumé de R. Quain relatif à la tibiaie postérieure, résumé qui porte sur o. 1 1 sujets, 1 85 offrant une disposition naturelle ou à peu près. Dans 7,^ le vaisseau est réduit de volume, mais renforcé par la tibiaie antérieure. Dans lo, même diminution de calibre, mais il se trouve accru tantôt par des branches de la péronière, tantôt de la tibiaie. Dans 1 1 cas, la jambière postérieure n:anquait plus ou moins complètement , et les plantaires se détachaient de la péronière. Sur i sujet seulement, la tibiaie avait acquis un volume considérable, et elle donnait la to-

(i) L'opération ne laisserait point que d'être laborieuse. Il faudrait découvrir et porter en dehors rexfrémité supérieure du long flccbissrur propre du {;ros orteil, pour arriver dans l'intervalle tibreux existant entre le bord interne do ce muscle et la jauibièic postérieure.

talilë des artères digitales. Sur a , elle fournissait une grosse branche i|ui compensait lexiguïté de la père- Bière (i).

Des branches qui émergent de la tibiale postérieure, une seule, et cest la plus considérable, mérite de fixer lattention; je veux parler de lartère nutricière du

(t) II est fort hasardeux Je tenter la ligature de la tibiale postérieure an haut île la jambe, comme si, d'ailldurs, une hémorrliagie traonatique survenant dans cetie i^ion, il est facile de difterminer le vaisseau atteint là où les artères sont très r^pproelwes { plut bas même, au lieu désijjfné d'élection, la contraction des muscles est telle, durant l'opération, qu*il devient nécessaire parfois de les eouper en ti avers» je parle des superficiels. H<4rn5on rapporte, dans »Oï^Anérioiogie^ avoir assisté h quatre li{vatures de la tibiale postérieure, qui toutes, bien que pratiquées par desebirurgienade renom, furent d une longue ei pt'nible exécution. Le succès les couronna.

J*ai réussi par la compression seu^, mais tôt aptes raccideot, à suspendre une bêmonhagte de la tibiale postérieure, ouverte par un coup de sabre. J'ai tu, dans une autre circonstance, pour une semblable blessure| lier le bout supérieur de l'arière, le sang coula à plusieurs reprises pnr l'inférieur ; mais pliis tard on se décida à inciser des parties tuméfiées, enflammées, pour porter un fil sur ce bout. J*ai été appelé en consultation par le docteur Chrestîen, pour un jeune laboureur, qu'une herse avait atteint à la jambe. La tibiale postérieure fut lésée au-dessus delà malléole inteine. Mai|rré l'emploi d'une compression méthodique^ des hémorrhagies, inquiétantes par leur répétition, se déclarèrent. Il n*y avait plus à compter sur la Hg^atnre à l'endroit de la blessure artérielle qui datait de plusieurs jours. La crurale fut liée avec succès par M« Ghreatieti.

Dupuytren et Delpech ont rendu un immei[)se service à la acianee ft à l'humanité en prouvant, par leur pratique^, que les fractures comminutives de la jambe, avec ouverture d*une des artères principales de cette fraction du membre inférieur, n'exig^eaient pas, d'une manière absolue, l'amputation, cette mutilation sans appel, comme le disait le premier de ces chiruigiens illustres. La ligature de la fémorale a été avec &uccès opposée par eux aux anévrismes traumatiques , et , grâce aux ressources d'un art conservateur, ïbs os brisés ont été consolidés. Voir un Mémoire de Dupuytren, ayant pour