ECTOPIE DES VEINES PULMONAIRES DROITES

celui qui a servi aux mêmes usages qui se rend au placenta. M. Lacroix fait aussi observer que chez le sujet qui nous occupe , la circulation s'accomplissait à Tinslar de celle du fœtus parvenu au dernier termp de son développement, analogie peut être plus ingénieuse qu'exacte. Assimiler ici au point de vue physiologique le poumou droit au placenta, les veines pulmonaires à la veine ombilicale , c'est d'abord admettre comme réel ce qui n'est que supposé. Si on ne peut douter que dans les poumons s'effectue la couversion du sang veineux en artériel, est-on aussi avancé dans l'appréciation du placenta considéré comme organe d'hématose, bien quon ne puisse nier qu'une sorte d'élaboration s'opère dans le placenta, et que par sa couleur le sang de la veine ombilicale diffère de celui parvenu au placenta par les artères uté-

rines?

Je ne me perdrai pas en conjectures dans la recherche des causes qui ont pu déterminer l'ectopie des veifies pulmonaires. Les globules sanguins ou leur courant, qui sont , dit Burdach , du sang dans Tespace et qui précèdent les parois vasculaires , ontils été déviés dans leur trajet et anormalement déjetés à droite ? En organogénie, sans jamais perdre de vue la puissance plastique, formatrice, il faut encore se rappeler que, dans certaines abnormités congénitales du cœur et des gros vaisseaux, il importe aussi de tenir compte de l'influence toute mécanique de ses propres contractions et même du tiraillement que lui font éprouver les vaisseaux qui y aboutissent; c'est ainsi que l'artère pulmonaire se forme par le prolongement du caual artéria) , ou mieux par son im-

pulsion; et si elle paraît quand on ne peut distinguer de trace des poumons , dont le développement est tardif, c'est qu'elle est un instrument indispensable de la circulation embryonnaire, à une époque où il n'y a aucune connexité entre Tartère et les veines pulmonaires. Celles-ci , comme le dit le docteur Gendrin, dans son mémoire relatif aux vices de conformation du cœur, s'ouvrent, dès l'origine de l'être, dans la veine cave supérieure , et chose digne de remarque , c'est que les veines pulmonaires ne s'insèrent dans l'oreillette que lorsque commence à paraître la cloison destinée à la diviser, la rendant biloculaire de simple qu'elle était d'abord. J'ai vu deux autres cas semblables d'inversion, quant à l'ouverture des veines pulmonaires droites et toujours avec coïncidence de l'imperfection ou arrêt de développement de la cloison inter-auriculaire, ou avec persistance du trou de Botal et absence de sa valvule. Dans l'observation précédente, la cloison est restée rudimentaire, telle qu'elle est du troisième au quatrième mois de la vie intrautérine. Ouverture delà cloison, ectopie des veines pulmonaires, voilà deux vices de conformation pouvant coexister en quelque sorte dans la subordination de cause à effet; et si le dernier n'entraîne pas toujours le premier, et l'histoire des vices de conformation est là pour le démontrer, l'anomalie qui a pour caractère le changement du lieu , quant à l'ouverture des veines pulmonaires, se rencontre presque toujours avec l'arrêt de développement de la cloison des oreil lettes(i).

(i) Atora que parut l'observation précédente, elle souleva une polémique entre le rédacteur et un de ses condisciples, aujourd'hui

ECTOPIE DE L AORTE. 21

ARTIGUB n.

Oblitération presque complète de Tartère pulmonaire ; ectopie de Taorte naissant du ventricule droit ; communication des deux ventricules» inversion du tronc brachio-céphalique.

( Plasicbb I, FiGUnB I.)

Parmi les objets qui composent la riche collection de notre Faculté, pour ce qui concerne les altérations ducœur, des gros vaisseaux ainsi que leurs anomalies,

interne dans un hôpital, polémique qui avait pour objet, non seulement l'interprétalion et les inductions du fait, mais la matérialité même. Dans Tesprit de M. Mattèi, ici les anomalies sont la suite d*un véritable état pathologique : ainsi la vaste ouverture inter -auriculaire n'est que le rétablissement de ce qui existait durant la vie intra-utérine; l'ectopie des veines pulmonaires droites lui semble la conséquence de Textréme distension de l'oreillette : elles s'ouvrent ordinairement dans la g^auche au voisinage de la cloison. Si, par une circonstance morbide, la partie de la cloison postérieure au trou de Boial vient à être détruite, ces veines tendront à verser le sang dans l'ureillette droite. La brièveté, jointe au tiraillement qui s*opère durant les mouvements respiratoires du poumon correspondant et le redressement pendant le passage de l'ondée sanguine, auront facilité ce déversement. Bien qu'il reconnaisse que l'anomalie n'ait eu lieu que d'une manière successive, je ne saurais admettre cette explication mécanico-pathologique. J'ai plusieurs fois examiné la pièce d'étude dont il s'agit, je l'ai même sous les yeux en ce moment, et je ne puis retrouver dans les vices de conformation que des dispositions congénitales et nullement acquises. Sans trop accorder en tératologie aux arrêts de développement pour reconnaître, pendant la vie foetale, Tinfluence des causes morbides, c'est à l'intervention de la première cause qu'il faut recourir dans la plupart des cas d'ouvertures cardiaques, auriculaires ou ventriculaires de quelque étendue. Les caractères anatomiques propres à distinguer les unes des autres sont faciles à saisir pour celui qui a été à même d'étudier le mode de développement du cœur, ainsi que les altérations diverses dont il peut être atteint.

il est une pièce d'étude d'un haut intérêt et dont voici riiistoire (i).

Une jietite fille âgée de neuf ans , tiéë de parents jeunes, bien constituée, est transportée d'un village du département de la Charente dans Thôpital de Bor deaux. La peau de Tenfant est partout cyanosée au plus h^ut degré ; les ongles et les lèvres sont d'un bleu foncé, la conjonctive et ]a sclérotique offrent une colofation bleuâtre. A l'auscultation, les battements du cœur produisent, derrière le sternum, comme de violérits coups de marteau, et le pouls, petit, n*e$t pas en kprmonie» par sa force, avec les pulsations du eœur. La poitrine, bien développée , est sonore à la percussion , et toutëfbis la respiration s'exécute ilvec lirie gène , liDë aiixiété contiîiuélles. L'etifant éprouve presque toujours un sentiment de froid. La plus légère coniriiriété provoque des oocèg de colère, ou plutôt de fureur, qui rendent la silfFocatidn inimifiënié : c'est dii^dnt un de ces accès, et peu de jours après l'entrée de la malade à l'hôpital, que la mort eut lieu subitement, comme ai vine cause mécanique avait arrêté teutà-eoup la eireulation et la respiratioti.

Les particularités remarquables de la nécropsie

"jîont surtout relatives au centre circulcitoire et aux

vaisseau» qui en partent. Je n'omettrai pas de fiiire

ôbSërvèf que l'dccllttitllàtîon dit satig dans lés vals-

(i) Je suis redevable de cette pièce au docteur Iley, professeur à J'Éieole préparatoire de Bordeaux ft Tun des élèves distingués de U JP'apulté de MoptpeUier* En 9ouo[içttan.t ce fait à mon investigation, • notre ancien disciple et ami désira <|U*il fût profitable à d'autre : aussi ai-je » il y a déjà quelques années , publié cette observation.

ËCTOPIE DE l'aoRTK. 2 S

seaux de 1 encéphale, était assez cousidérable pour avdir déterminé Une véritable apoplexie par congestion. Il nous a semblé que les poumons ne se trou* valent pas en rapport de volume avec le cœur; il est vrai que, quatld je lésai étudiés, ils macéraient depilis longtemps daris^ Tâlcool : ils étaient engoués et sans crépitation.

Le voltime du cœur est plus considérable qu'il n*a coutume dé Tétre à Fàge du sujet; la forme globuleuse de Torgane rappelle assez celle du cœur des chéloniens, où le ventricule unique représente un large segment de cercle ; le sillon inter-ventriculaire a moins d'obliquité que dans Tétat normal ; le poids du cœur s'élève à 1 28 grammes. Rien ne mérite de fixer Tattention dans Texamen des oreillettes ; on ne distingue aucune trace dti trou de Botal : seulement il existe une légère dépression au centre de la cloison intcr-aUriciilàit*e , dépression plus marquée dans loreiltette gauche que dans l'autre. Une sorte de relief, placé sous Tendocârde, indique le rebord qui circonscrit une partie de la fosse ovale. Le ventricule droit est arrondi, nôii affaissé sur lui-même, et accru dans ses fibres musculaires, au point d'être le siège d'une hypertrophie excentrique très prononcée. L'épaisseur des parois dé la base est de 9 millimètres ( i ). Le ventricule offre partout, dans l'exagération des colonnes charnues qui occupent son intérieur, Taspect et les caractères propres au ventricule gauche. L'orifice duriculo-vëntriculaire droit ne s'éloigne pas de la

(1) Là mensuration de là ttiême région ventriculairé da cœur, chez Fadulte, duntië pour moyenne 6 millimètréi.

disposition naturelle et donne insertion à une valvulve tricuspide bien conformée. Les artères aorie et pulmo* naire naissent de la région antérieure et supérieure du ventricule droit. La première, par une singulière aber^ ration, tiré son origine de ]a partie gauche du ventri* cule droit, de cette cavité infundibnliforme d'où provient ordinairement Tartère pulmonaire. L'aorte volumineuse , loin d'être recouverte par lartère pulmonaire, la recouvre de manière même à la refouler tout-à-fait à gauche et à la comprimer. L'aorte se porte directement en arrière, et, après 4 centimètres de trajet, se contourne à gauche pour descendre le long du rachis. L'orifice aortique est garni de trois valvules sigmoïdes. Les troncs artériels qui partent de la convexité de la crosse aortique sont disposés de telle manière que lartère brachio-céphalique se trouve placée à gauche, la carotide primitive et la sous-clavière droites naissant isolément. L'artère pulmonaire tire son origine du ventricule droit : elle s'est entière-* ment déviée à gauche, au point qu elle parait, an premier aspect, naître en partie du côté de la cloison inierventriculaire. L'oblitération de l'artère vers son embouchure au ventricule est presque complète (i). Le diamètre du vaisseau est réduit à 2 millimètres : son pourtour vers le lieu rétréci est occupé par des concrétions calcaires, non lainelleuses et de forme irrégulière. Les valvules sigmoïdes, placées au-dessus du rétrécissement du tronc pulmonaire, sont groupées, tassées les unes sur les autres. A leur niveau on voit

(1) L*obUtëration de Tartère pulmonaire à son insertion au ventricule droit a dû me conduire à examiner avec attention les artères bronchiques, dont le calibre nVtait pas augmenté.

ECTOPIE DE l'aorte. 25

Touverture de lartère pulmonaire , reprenant son calibre, qui cependant ici n'excède pas celui de la crurale. Les membranes interne et moyenne du tronc pulmonaire sont ramollies et colorées en rouge lie vin. Le sang est coagulé dans Tintérieur du vaisseau, qui offre les traces manifestes d'une artérite. Le trpnc de la pulmonaire est divisé, en haut et à la partie postérieure , en deux branches comme à l'ordinaire. il y n absence de tout vestige du ligament artériel. L'on ne saurait considérer comme indiquant le lieu où il devait exister , pendant la vie intrautérine , une dilatation circonscrite placée sur le trajet dt^ lartère pulmonaire. Le ventricule gauche a perdu en développement, quant aux fibres charnues, ce que présente d'insolite celui du côté opposé ; toutefois sa cavité est plus ample que la droite. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche paraît à l'état normal, ainsi que la valvule mitrale. Les colonnes charnues sont peu prononcées. On cherche en vain des vestiges de l'orifice aortique. Une ouverture ovalaire, à grand diamètre vertical, occupe la partie supérieure de la base de la cloison qui sépare les ventricules : cette ouverture, assez vaste pour admettre l'extrémité du doigt annulaire, établit une facile communication entre les deux cavités ventriculaires ; sa circonférence lisse indique une disposition congénialc et écarte toute idée de perforation accidentelle ou pathologique.

Je ne me bornerai pas à la simple exposition des vices de conformation que je viens de faire connaître; il faut , romane l'a dit notre savant collègue le professeur Brescbet, rattacher la connaissance des mons-

truosités à la physiologie ou aux lois générales de la vie. Si Ton ne procède ainsi, cette étude, n'étant plus que descriptive , perd le seul charme qu'elle inspire au médecin, couihle la seule utilité dont elle puisse être dans la science.

Après des recherches assez nombreuses, je suis arrivé à constater des faits plus ou moins analogues à celui que je viens de retracer; cependant je n'en ai découvert qu un à peu près identique. 11 est dû à Abernethy : il s'agit d'un enfant qui succomba peu de jours après sa naissance. L'orifice aortique était dans le ventricule droit à côté de celui de l'artère pulmonaire; le ventricule ne donnait naissance à aucun vaisseau. Une petite ouverture de communication dans la cloison iuterventriculaire, transmettait dans le ventricule droit le sang des cavités gaiiches du cœur.

Analysant les détails de notre observation, je dirai les pensées quelle me suggère, dans la solution des questions suivantes :

i*^ Quelle influence physiologique les anomalies énoncées ont-elles exercée sur la circulation du sang, pendant et après la vie inlra-utérine ?

»• Quelle a été la cause de la mort , et la vie pouvait-elle se prolonger longtemps encore?

3*^ Les déviations et les vices de conformation que nous venons de signaler sont-ils des arrêts de formation ou des arrêts de développement Pet dans le premier cas, par exemple, sont-ils susceptibles d'explication?

Pour répondre à la première question , j'insisterai sur une circonstance anatomique qui me parait importante, savoir, l'absence très probable du catlal ar-

ECTOPIt DE L AORTE. 27

tériel. J al vainement cherché quelques rudiments du li^^ament qui hii succède, alors qu'il a cessé d'être perméable au sang. Eh bien , le simple raisonnement fait comprendre comment Texistence s'e^t lîoutenue sans le secours de ce canal , si indispensable dans les conditions ordinaires de la vie embryonnaire ou fœtale. Moyen de dérivation, son usage est de détourner le sang des poumons, qui n'agissent pas encore comme agents respiratoires , et de le porter dans Taorte. La malformation des parties supplée ici en quelque sorte à Tof fice du conduit putmo-aortique. Les résultats de l'autopsie cadavérique ne démontrent-*ils pas la perforation de la cloison interventriculaire , Taorte naissant du -même ventricule que Fartère pulmonaire, et recevant une quantité de sang beaucoup plus considérable qu'elle, comme on en peut juger par l'inégale capacité du diamètre respectif de ces deux vaisseaux. Peut-on rattacher à cette d<:juble cause l'impossibilité de trouver quelques vestiges du trou inter-auriculaire?

Arrivé aails l'oreillette droite , le sang'est transmis dans le ventricule du même côté, qui, à l'aide d'un mouvement de systole, le projette en même temps , mais en proportion si différente , et dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire. Ramené dans l'oreillette gauche parles veines pulmonaires, le sang est transmis par celle-ci dans le côté droit du cœur, au moyen des ouvertures inter-auriculaire et ventriculaire, si tant est pour la première que le trou de Botat se soit maintenu ouvert , ce qui est pour moi , je le répète entore , l'objet d'un doute. Une partie du sang pénétrait après la systole auriculaire a£|i)S je ventricule gauche, mais

pour refluer incessairiinent à gauche, puisque le ventricule était imperforé là où devait exister Tembouchure aortique.

Voilà donc une circutalion fœtale accomplie, pour les résultats du moins, comme à Tétat normal ; mais quelle différence en ce qui concerne la disposition des instruments qui concourent à Texécution de la fonction? Ainsi , d'une part , au lieu du canal artériel, on voit les artères aorte et pulmonaire recevoir le sang du ventricule; d'autre part, la communication des cavités droite et gauche du cœur est ici représentée par la perforation de la cloison des ventricules.

A l'époque de la naissance , des changements surviennent et établissent le mode définitif d'organisation du cœur , changements devenus nécessaires pour coordonnera circulation du sang, avec une nouvelle fonction qui entre en exercice, et dont le but immédiat est de former du sang rouge. Par une opposition remarquable, l'enfant n'a ici prolongé sa vie languissante, durant huit années, que parce que le cœur est resté après la naissance ce qu'il était auparavant.

La systole des oreillettes s'exécutant simultanément , tandis que la droite recevait le sang veineux de tout le coips , à la gauche se rendait une petite quantité de sangartérialisé; il y avait donc dans le ventricule droit mélange des deux espèces de sang; mais pour la quantité, avec prédominance marquée du noir. La circulation n'était pas complète dans l'acception rigoureuse du mot, puisqu'une fraction seule du sang était portée aux poumons, pour y subir l'oxydation.

Si| de nos jours, les inductions à déduire de l'étude

ECTOPIE DE l'aorte. 29

embryonnaire conduisent à penser que nos organes, dans leurs successives évolutions, répètent d'une manière fugitive les formes permanentes chez les animaux placés plus bas dans Téchelle, à la circulation de quels êtres devrons^nous assimiler celle de Tenfant qui est le sujet de ce travail? La famille des reptiles se présente naturellement: chez elle, il n'y a qu'une partie du sang qui respire à chaque circuit. J'établis la comparaison pour le résultat fonctionnel; quant à l'analogie des moyens ou du rapport des instruments circulatoires, elle se trouverait assez bien exprimée par le rapprochement du cœur humain en question, avec le cœur d'une espèce d'ophidiens, la couleuvre à colliers {i).

Dans l'observation que je rapporte, c'est instantanément, c'est dans un accès de fureur que la vie a cessé. L'énorme quantité de sang remplissant l'appareil vasculaire cérébral m'a fait considérer la mort comme suite de V apoplexie j et, dans ce cas, ce mot n'est pas, à mon sens, synonyme d'hémorrhagie cérébrale (a). Je l'emploie comme indiquant la congestion,

(i) Voir XAnatomie analytitfue de la circulation du sang^ par le docteur Martin Saint-Ânge. — Quoique dans la classe des serpents il n*y ait ordinairement que deux oreillettes et un ventricule, Tctude du cœur de la couleuvre à colliers fait voir distinctement deux cavités ventriculaires communiquant entre elles.

(a) L'observation de quelques apoplexies promptement mortelles, Texamen des cadavres, m'ayant présente la distension des sinus et de tous les vaisseaux encéphaliques, par une quantité surabondante de sang, en même temps que l'absence d'autres lésions quelconques, u'autorisaient-ils pas à admettre une apoplexie par congestion sans déchirure vasculaire? Celle-ci ne serait^elle pas cette apoplexie dite nerveuse par les anciens, et assez vag[uement exprimée par quelques

30 DES ANOMALIES QUI NAISSENT DU GOEUfi.

la Stagnation du sang dans les vaisseaux encéphaKques. C^est Yîcius apoplecticus , le coup de sang qui , par une sorte de sidération de rinnervatiqo cérébrale , a tué cette malheureuse enfant , dont l'existence était menacée à chaque moment. On n'a point oublié que le ventricule droit était hypertrophié. Une telle disposi* tion devenait une conséquence inévitable du surcroît d^action de ce ventricule à la fois pulmo-aortiqu«, c^est-à-dire servant à la circulation pulmonaire et à la grande. Trouvera-t-on une liaison entre l'apoplexie et rhyperlrophie du ventricule?

Ainsi la mort du cerveau a déterminé la mort générale, qui Teût été par Taltération profonde dçla circulation. L^enfant devait bientôt succomber, si Ton songe au rétrécissement du tronc artériel pulmonaire. On conçoit à peine comment Texistence pouvait se soutenir avec Texiguîté du filet de sang porté aux poumons. La persistance de la vie, avec une telle

ferturbation dans la formation du sang artériel , était effet d*une sorte d'assuétude de Torganisme. Des caractères non équivoques â'artérite se remarquaiei)t dans la partie du tronc pulmonaire en rapport avec le ventricule. Des incrustations calcaires y témoignaient d une ancienne et profonde lésion de nutrition. Sans faire intervenir Tinfluence d'une cause toute mécanique pour rendre raison de lartérite et du rétrécissement qui en est la suite ^ je ferai toutefois remarquer que les rapports de position de l'anrte et de l'artère pulmonaire expliquent le mode de compression que le

modernes, souf U dénoi^ai nation d'apoplexie 9énn cause roat#>n0|l0 appréciable?

ECTOPIE DE L AORTE. 31

premier de ces vaisseaux devait nécessairement exercer sur Tautre.

Pour revenir sur la disposition de Tartère pulmonaire, je rappellerai qu'ils ne laissent pas detre multipliés, les exemples d'oblitération de Tartère pulmonaire à son insertion au ventricule droit. Ainsi ce ironc est le plus souvent imperméableau sang, etjusqu au canal artériel, quand Taorte naît à la fois des deux ventricules.Serait-ilvrai, comme i^a pensé ledocteurGendrin, qui a rattaché avec sagacité à quelques chefs principaux, indiquant comme leurs degrés de subordination, les vices de conformation du cœur, que le] canal artériel n'est jamais oblitéré qlors que l'artère pulmonaire Test? Applicable au plus grand nombre de cas, celte proposition devient par trop absolue; et, m'étayant du seul fait que je cite , j'admettrai la possibilité d'absence du canal artériel, pourvu que la con^munication inter-auriculaire ou ventriculaire persiste. Enfin Timperforation de l'artère ne peut figurer que d'une manière relative parmi les causes d'inviabilité. Dans une observation due à Jacobson, cette artère manquante était suppléée par les artères bronchiques. Faut-il donc, en organogénésie, plaçant l'artère pulmonaire sous l'immédiate dépendance du conduit pulmo-aortique, admettre que son développement s'opère par l'impulsion qu'il lui transmet?

Privé de détails cliniques suffisants, je dois négliger les rapports de causalité existant entre les vices de conformation du cœur et les symptômes observés durant la vie.

Si, dans certaines aîiomaUes du cœur, dont le lésultat est la communication immédiate des deux côtés

entre eux, la cyanose manque; si, au contraire, ce signe se rencontre clans d'autres maladies sans mélange des deux espèces de sang, cependant dans le plus grand nombre de cas la cyanose coïncide, comme le dit M. Louis, avec un rétrécissement bien marqué de l'artère pulmonaire. A part cette circonstance, signalée dans le fait que j'ai indiqué, Tectopie de l'aorte, la perforation interventriculaire, entraînaient aussi la presque nécessité de la cyanose : ici la couleur répandue sur toute Thabitude du corps était noire : c'était plutôt en réalité une teinte mélanique que cya* nique. Bien qu'on l'ait prétendu, le mélange du sang noir et du rouge, la quantité du premier étant même beaucoup plus considérable, n'agit pas toujours sur nos parties par une influence sédative, pourvu que ce mélange v.e soit pas instantané ou accidentel. Sans l'oblitération de l'artère pulmonaire, la vie pouvait encore se prolonger, la vie que, dans la difficulté d'une définition convenable, un célèbre physiologiste ne craint pas de regarder comme le résultat du contact du sang artériel avec les organes , et particulièrement avec le cerveau.

J'arrive à la partie la plus difficile de cet article, celle où je voudrais essayer l'explication des anomalies, si tant est cepemlant qu'elles soient toutes de nature à se prêter à des suppositions de quelque vraisemblance. Ces déviations ne pouvant être traduites de la même manière, nous les classerons en diverses catégories, et, pour parler le langage de M. Isidore Geoffroy-Saint- Hilaire, qui a comblé une lacune de la science par la publication d'un Traité complet de tératologie, je dirai : i<> insertion anormale, dissimilaire,

ECTOPIE DK LAORTK. 35

de laorte au ventricule droit; 2° agéuésie du caual artériel; 3° arrêt de développement de la cloison inlerventriculaire.

Ectopie de l'aorte. On chercherait en vain à se le dissimuler, c'est une grande difficulté de dégager son esprit de ces formes auatomiques parachevées , connues, pour étudier les organes commençant à paraître, se développant par de successives évolutions. Toutefois ce genre de recherches est indispensable, car, dans une science comme rorganogénésie,cequi est ne saurait indiquer toujours ce qui fut à une autre époque. Au demeurant, ce n'est qu'avec une sage réserve qu'il convient de rapporter à Thomme les études qu'il nous est donné de faire sur les animaux. Pour ne parler que du cœur, que de changements dans sa norme, ses connexions et même sa position ! Ne l'oublions pas : le cœur ne se forme pas en place; il n'est d'abord qu'un seul vaisseau, puis plusieurs, que renforcent bientôt des molécules de substance musculaire.

Il faut s'élever ici de ce qui est, en embryogénie, la disposition normale, pour être conduit à présumer ce qui peut advenir dans un état opposé, et, sans discuter sur la priorité d'apparition des vaisseaux ou du cœur, il me semble, comme à beaucoup d'autres , que Ton distingue la partie périphérique du système vasculaire avaut la partie centrale. Ne sait-on pas que les globules sanguins préexistent au cœur, et que, réunis en courants, ils se creusent des vaisseaux dans la masse organisée? Que d'allées et de venues dans ces courants que l'on dirait avancer incertains de la voie qu'ils doivent suivie, attirés, repoussés par des forces dont l'essence est encore peu connue ! Sans prétendre

expliquer le comment, Ion comprend que, dans les premiers jours de la vie embryonnaire, des perturbations plus ou moins profondes, des causes dynamiques ou d'une autre natui^e préparent des déviations , des anomalies, des monstruosités enfin. Mais, pour ne nous occuper que de lembranchement de Taorte 9U ventricule droit, je rappellerai que les cavités gauches du cœur se forment avant les autres. Sur trois embryons humains de quatre à cinq semaines, j ai évidemment constaté lorigine de Taorte. sans rien trouver du côté du ventricule droit qurindiquât Tarière pulmonaire : celle-ci, dans les premiers temps de la vie embryonnaire , n'existe pas , comme Ta prouvé Meckel dans un excellent Mémoire sur le développe^ ment du cœur et des poumons. Ce qui ma frappé dans mes recherches et ob3ervations sur quelques embryons humains peu avancés, c'est qu alors que la distinction entre les ventricules est assez nettement établie, on voit le droit s'élever au-dessus du gaucho, qui est le plus volumineux. Je suis ici réduit à supposer une sorte d'erreur de lieu dans les courants sanguins, ou peut-être précocité dans ceux qui doivent former 1 aptère pulmonaire, ou retard clans ceux qui constituent laorte. Peut-être encore que, contre Tordre de primo- |[éniture des ventricules, le droit s'est manifesté avant le gauche (i), Taorte paraissant avant l'artère pul-

(t) Si les oavitës du cœur n'avaient été ouvertes quand je Tai rt^çu, et qu'on i)*eût séparé, isolé par la disfection les deux côiés de l'organe, n'aurait-on pas pu s'assurer si le ventricule droit ctaic furmé avant le gauche en constatant, au lieu de remboîtement de la convenitë du ventricule {^^auche dans la concavité du ventricule droit, un« disposition contraire?

ECTOPIB DE LAOHTS. %i

inopaire. Ne voyant dao$ cette dernière qu'une division de Taorte par le prolongetnept de la cloison in terventriculaire, on pourrait encore chercher à explupier l'anomalie, qui deviendrait plus facile à concevoir si r^orte naissait siinultanément des deux ventricules ; car le mode ^e farfn^tion du ventricule droit diffère de celui du gauche, en ce que le premier est formé par deux branches qui ne se rapprochent jamais en* tièreq3ent,et qui représentent la lettre V. Ceci dépend, comme l'a dit Bolandq, de la manière dont le ventricule droit s'appuie sur le gauche, et qui est telle i|ue sa naissance peut être comprise dans les branches de division de la base ventriculaire. Abandonnons ces hypothèses pour ce qu'elles valent, et renonçons à soumettre à des explications un fait qui n'en admet guère de plausibles, car l'embryogénie ne nous fournit pas toujours les cléments nécessaires pour formuler la théorie des malformations.

Cqnai artériel. Il y a eu, suivant moi, agéuésie, arrêt de développement, ou mieux absence. Cette assertion, je ne l'établis pas sur ce que l'analyse anatomique ne m'a permis de découvrir aucune trace de ligament artériel, mais bien sur ce que, par suite d'une sorte de solidarité fonctionnelle, certaines parties arrêtées dans leur développement ont remplacé le canal artériel.

Peiforation de la cloison intei-ventriculaire à sa base. Ici ce ne sont plus des doutes, des suppositions que je hasarde, c'est un fait avéré que j'énonce. En effet, c'est toujours de la partie inférieure, pour s'élever perpendiculairement vis-à-vis l'ouverture de Faorle, que se développe la cloison qui sépare les ventricules ;

quand on observe la communication veutriculaire: primordiale, c'est à la base de la cloison qu'on trouve ce véritable arrêt de développement.

Considérés isolément, les anomalies et les vices de conformation que je viens de faire connaître doivent à leur liaison, à leur coordination, une gravité moindre sous le rapport physiologique. Cette vérité, toute paradoxale qu'elle paraisse d abord, a été proclamée par les auteurs qui, en éclairant la tératologie, lui ont fait perdre ce caractère fabuleux qui la défigurait. Supposons que Tectopie de l'aorte existât seule et sans ouverture interventriculaire, comment le sang des veines pulmonaires serait-il parvenu du ventricule gauche à toutes les parties du corps, alors que l'ouverture aortique était imperforée? Enfin,' je le dirai en terminant, la vie n'a pu se soutenir pendant huit ans que parce qu'il y a eu plusieurs anomalies dans les instruments (le la circulation. Une seule, et Tenfant pouvait mourir en naissant. Ainsi une anomalie, une déviation, en entraîne une autre , et nous retrouvons une sorte de nécessité de rapport harmonique là où tout, au premier aspect , paratt confusion, désordre.

Anomalies relatives à la crosse de Taorte.

S I. Anomalie générale de la crosse de Taorte (i).

Planche II, figure i.

•Cette anomalie intéressée la fois la situation, la direction et le mode de division de cette crosse.

(i) La pièce qui représente cette anomalie est injectée depuis

ANOMALIES D£ LA CUOSSE DE LAOHTË. S 7

1. Situation, — L'aorte, après avoir atteiiU le côté droit de la trachée-artère, s'engage entre ce conduit et l'œsophage pour se porter transversalement à gauche, et reprendre ensuite son siège normal sur les parties latérales gauches de la colonne dorsale. Près de la terminaison de cette crosse, on voit natlre un cordon dapparence fibreuse qui se dirige obliquement en avant et en bas , pour se fixer à la branche gauche de Tartère pulmonaire, sensiblement plus volumineuse que la branche droite; ce cordon parait être le vestige du canal artériel. Il résulte de cette anomalie de situation :

i*^Que sur le fœtus la trachée-artère était entourée d'un cercle artériel , constitué en avant par le tronc de Tartère pulmonaire, en arrière par la portion horizontale de la crosse aortique, à droite par la partie verticale de cette même crosse , et à gauche par le canal artériel.

.2° Que la portion transversale de la crosse aortique offrant une longueur plus considérable, le canal artériel a été repoussé en quelque sorte plus en dehors, a cessé de correspondre au tronc de l'artère pulmonaire et s'est ouvert dans la branche gauche de cette artère ; le siège du canal artériel sur cette branche explique le volume plus considérable qu'elle présente.

3° Que la superposition de Taorte et de Tœsophage pouvait être préjudiciable, soit à la déglutition , pur l'état d'affaissement dans lequel la présence de lar-

lon^vues années; celui qui m*en a fait don ma assuré la tenir luimême d*un chirurgien qui a e'té prosecteur de Bichat; je n'ai, du reste, pu obtenir d'autre renseignement.

S9 DES ANOMALIES QUI NÀISSiCM DU COÊUB.

ivve maintenait cette partie du tube digestif; sdit A la circulation, lorsqu'un bol alimentaire un peu Volumineux venait à dilater fortement le conduit ttsopha^jien.

II. Direction, — Le plan qui représente la direcliûn générale de la crbssé aortique est plus transversal qUe dans Tétat normal; la première paktîe, bu pôHion ascendante de cette crosse , se porte verticalement en haut, en suivant un trajet parallèle à celui de la veine cave supérieure; pat*venue au-dëssus de la bronche diiftite, Taorte s'infléchit à angle droit pour s*eHgagéf entre la trachée et Toesophage , qu'elle croupe perpcndiculairement, et s'appliquer ensuite sur le côté gauche du rachis. L'anomalie de direction porté {Principalement Sur la partie originaire de la crosse aoHique, qui a échangé sa position oblique contre une portion verticale. Ce changement de direction a pour èfFél de rendre beaucoup moins intimes les ràppéfts dé l'aorte et de l'ortère pulmonaire , et d'éloigner lé premier de ces vaisseaux du sternum , en le rapportant vers ta veine cave supérieure, dont il pouvait tii^ubler les fonctions en la comprimant.

III. Mode de division, — Les trois trotics qui naissent ordinairement de la crosse de Tâorte , et qui prennent collectivement le nom d'aorte ascendante, sont ici réunis en un tronC unique extrêmement court; Ce titmc, qui offre une longueur de 3 à 4 millimètres » se divise en trois branches : la branche droite i^pi'ëftente l'artère brachio-céphalique; la gauche, qui passe au-devant de la trachée, comme l'aorte dans l'état normal, forme la sous-clavière gauche; la branche moyenne constitue la carotide primitive gauche. Ce

ANOMALIES DF. LA CROSSK DE l'aODTR. 39

dernier vaisseau, situé , comme la 60u^ claviùic yau che ^ sur un plan antérieur à la trachée-artère ^ monte obliquement sur le conduit aérien , le croise à angle aigu y et se place plus haut à son côté gauche, il suit de cette direction que la carotide primitive gauche correspondait , dans une partie de son trajet , à la ligOé médiane du cou, et qu elle aurait pu être facilement blessée dans une opération faite sur cette région ^ dans la trachéotomie, par exemple, par un chirurgiert qui n aurait pas exploré ses pulsations, on qui 1m aurait confondues avec le pouls veineux.

f II. Anomalies des valvules sigmoides.

Les variétés de nombre relatives aux valvules sigmoïdes , aortiques et pulmonaires Sont peu fréq jenteS. Celui-ci devient plus Souvent supérieur qu'inférieur , moins rare dans l'artère pulmonaire que dans l'aorte. Sur le corps d'un homme de quarante sept ans , enlevé par une gastro-entérite aiguë, j'ai observé quatre valvules semi-lunaires aortiques. Plus petite que les autres, organisée comme elles , la quatrième présentait, à la partie moyenne de son bord libre, un globule d'Arantius; elle occupait le côté gauche de Tembouchure delà grande artère dans le ventricule. Mesurant la capacité du vaisseau au lieu de son origine , je m'assurai que, contrairement à la disposition normale, il avait là plus d'amplitude que vers la naissance du tronc innominé. Quand l'aorte se bifurque à sa sortie du cœur, on compte ordinairement cinq valvules sigitioïdes (i).

(i) Tierlmann, pi. IV, fig. 7*

ko DES A>OMALltâ gtl N^ISSfcSIT OU CQËlHt.

Sur Tarière pulmonaire d'un vieillard, j*ai trouvé une valvule sigmoïJe de plus, placée aussi à gauche, moins développée d'un millimètre en hauleur que les trois autres, et du reste parfaitement semblable à elles. Quand il n'existe que deux valvules sigmoïdes, leur grandeur est généralement inégale : Tune occupe les deux tiers , lautre le reste de la circonférence de Tartère. Dans un cas de cette nature rapporté par le docteur J. Bizot (i), le bord libre de la plus grande offrait, dans son milieu, un tubercule d'Arantius; au foud de cette valvule, seulement dans son quart inférieur t on apercevait une cloison intermédiaire, divisant la cavité en deux portions symétriques.

En résumé, que les valvules sigmoïdes ne soient qu'au nombre de deux, que Ton en rencoulre quatre ou plus, elles sont toujours disposées de telle manière que leurs bords se rejoignent assez exactement pour oblitérer Taire du vaisseau \ et n'est-il point digne de remarque que, lors delà multiplicité des valvules, les anomales ont un nodule d'Arantius, se juxtaposant avec les corpuscules que possèdent les autres replis valvulaires, et servant à remplir le vide qui résulte de Tadossement de leur courbe? Encore une fois, la simple dualité n'établit pas Tinsuffisance de ces sortes de soupapes.

S m. Anomalies des artères coronaires.

Les artères cardiaques ou coronaires sont normalement les seules qui tirent leur origine de Taorte ascendante : leur naissance, comme le fait observer le

(i) Recherches sur le cœur et le système artériel (^Mémoires de la Société médicale d' observation, Paris, i836, t. I , p. 26a.

ANOMALIES DE LA CROSSE U£ l'aOIITE. /il

professeur Blandin (i), a Heu au-dessus, au niveau, ou même au-dessous des valvules sigmoïdes. Le docteur Bourgery a précisé le point de Taorte doù émanent les artères nourricières du cœur. Leurs orifices sont situés à la partie supérieure des lacunes de Taorte, peu au-dessous des attaches des tendons valvulaires. La coronaire, antérieure correspond à la partie moyenne de la valvule sigmoïde antérieure, tandis que la coronaire postérieure se trouve au centre de la lacune postérieure, et a pour limite, d'un côté, l'artère pulmonaire, de l'autre, Toreillette gauche.

Je dois d'abord rétablir dans son exactitude ce qui est relatif ^u volume des vaisseaux en question , considérés à leur origine. Quelques auteurs classiques avancent que la coronaire droite ou postérieure est plus considérable que la gauche. D'autres prétendent que leur diamètre comparatif est sujet à varier. R. Vieussens affirme avec raison que , dans Tétat régulier, celui de la gauche l'emporte; quelques modernes répètent l'assertion de l'anatomiste de Montpellier. Les recherches du docteur Bizot montrent que , lors* que les parois du cœur diffèrent à peine d'épaisseur, circonstance assez rare quand il est parvenu à son entier développement, les. deux coronaires se rapprochent pour leur circonférence , mais que le plus souvent celle de la gauche est plus considérable que celle de la droite, la moyenne étant pour la gauche de 1 1 millim., et pour la droite de 9 millimètres (a).

(i) Nouveaux éiémenls d'anatotnie descriptive, Paris, i838, t. II. p. 375.

(a) J*ai recueilli, chez quelques vieiilarJiî des deux seines, des arlÏTes cardiaques, plus ou moins complètement ossiHée», et j'ai vé-

&2 DES ANOMALIES QUI NAISSENT OU CWUfi.

On a VU les artores du cœur provenir d'un tronc commun, se divisant après un court trajet. Ruysch, dans la planche consacrée à la démonstration des vaisseaux coronaires, a feit représenter un tronc unique, sans indiquer le fait comme exceptionnel (i). Bartholin faisait-il allusion à labsence d'une corn* naire , quand il a dit : coronaria modo simplex modo gemma? Parfois les coronaires, ordinairement éloignées à leur origine, deviennent très rapprochées, mode qui semble conduire à la fusion des deux vaisseaux. Quand on rencontre trots coronaires, comme Ta observé Meckel , la plus petite est toujours la surnuméraire. Sa naissance se remarque, non au^des^us d'une valvule particulière, mais nu-dessus de Tune de celles correspondant aux deux autres. Le même anatomiste Il constaté l'existence de quatre artères coronaire^; mais ici chacune n'a pas une origine isolée : les vaisseaux qui sont en plus sont des branches prématurément détachées du tronc.

Mayer a vu une des artères coronaires fournie par l'artère sous-clavière droite.

rifié qu'alors même que les concrétions calcaires ont ublitérc la lumière du vaisseau, le cylindre plein reprc^senté par la coronaire gaaclie Surpassait toujours celui de la droite : je ferai obsek-ver, à cette oocasioiiy que les individus sur lesquels j*ai renconlré des ossifications n'avaieot éprouvé, durant leur longue existence, aucun symptôme d an(vine de poitrine. J*ai vu succomber deux personnes dans la force de l'âge, avec les signes non équivoques de là slénorardie, et rduverture des corps a prouvé l'intégrité des artères coronaires.

(i) Le Fait fut regardé par Boerhaâve comme une découverte précieuse , tant il est vrai , ajoute Senac ( Traité de la structure <iu cœur et de ses maladies) , que les fautes mêmes deviennent respectfiblfS, i Tabri d*un grand nooi!

ANOMALIES DU TROMC BHAClUO-CÉPHALigUE. ki

Sur deux sujets adultes, j ai observé que la coronaire droite cessait entre les oreillettes et les ventricules) cest-à-dire qu'elle ne boniait à produire dèà branchés circonflexes. Lia corotiaire gauche la sup* pléait, pour donner la branche ventriculaire, ou mieux celle qui occupe le sillon longitudinal inférieur.