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chocèle de la partie droite du ^orps thyroïde, il gciivient, si Ton a recours à la ponction ou à l'incision, de $e tenir en garde contre la variété indiquée (i). Par une assez triste compensation des dangers qui lui sont inhérents, est-on conduit à tenter la ligature du tronc ionominé, lopération devient moins difficile, et, le vai^sçau découvert, il n'y a guère à s'y méprendre ; la bifurcation s'effectuant très haut , on saisit Tartère sans qu'elle ait à subir ces tiraillements si souvent funestes ; enfin, la ligature se trouve placée à une certaine distance de Taorte, et, certes, voilà quelques chances de succès, si tant estqu une indication précise légitima l'opération et qu'elle réussisse un jour.

Envisagée au point de vue du diagnostic, l'élévation insolite du tronc brachio-céphalique devient, dans quelquescirconstances pathologiques, cause d'erreur : par exemple, qu'une tumeur anévrismaie ayant déjà acquis un certain volume existe non loin de la termi* uaison de l'innominée et dans ladirection de la carotid« primitive, il y a lieu à équivoque sur le véritable siège du mal , que l'on place assez naturellement vers l'origine de la carotide; et si l'on porte une ligature au^ dessous de la tumeur, c'est la carotide qu'on croira avoir embrassée , tandis qu'en réalité ce sera l'innominée.

Assez fréquemment, le tronc brachio-céphaiiqu^ dépasse un peu réobancrure sternale, sans toutefois qu'il y ait exagération dans le diamètre longitudinal du vaisseau, disposition qu'il importe de signaler comme fréquente chez la femme, et qui, en réalité, dépend moins de la longueur absolue de l'artère que de U

(i) La vue et le toucher préserveront de tPMte mépris*.

brièveté et de laplatissetnent de la poitrine en avant.

Sur deux jeunes tilles , l'une nnorte d affection scrofuleuse , Tuutre de pneumonie chronique , j'ai été frappé de la brièveté du sternum. Chez Ikine, il n'avait pas tout-à*fait 16 centimètres, tandis que la longueur de lartère s'élevait à 4 centimètres; surTantre, Tos offrait I centimètre de plus, et Tartère seulement I millimètre : ainsi, chez le sexe , la ligature du tronc brachio-céphalique deviendrait d'une exécution plus fitcile (1). Je ne balance point à publier une méprise que j ai commise : voici dans quelles circonstances. Je fus consulté, il y a deux ans environ, par un de nos confrères, pourune femme mariée, âgéede trentedeux ans, et d'une bonne constitution. L'on distinguait et Ton voyait, pour ainsi dire, sous les téguments recouvrant la fourchette sternale, les pulsations de Tinnominée. Le sujet éprouvait, dit-on, des congestions cérébrales, et avait, depuis un mois, été saigné trois fois du bras. Ma première jiensée fut de confirmei* Topinion du médecin traitant; plus tard, de nouvelles investigations me firent remarquer le raccourcissement du sternum. Je reconnus mon erreur quant à la prétendue lésion organique artérielle : tout traitement fut cessé, la femme reprit ses occupations habituelles; mais il fallut quelque temps pour la convaincre qu'il n'y avait pas anévrisme. ,

Chez certains individus, l'artère, sans être accrue dans ses dimensions, vient battre au-dessus de Té-

(i) Chez quelques femmes maigres et âgées, on perçoit assez distinctement les pulsations de l'innomiiiéc, plus élevée que de coutume, la tête légèrementj^fléchie et inclinée à (rauche, en refoulant en avant et à l'aide des doigts l'insertion sternale du muscle sierno-mastoïdien.

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chancrnre sus-sternale, surtout alors que la première pièce du sternum est plus courte que de coutume.

Faut-il rappeler que, chez les personnes avancées en âge, la dilatation du tronc brachio-céphalique, spécialement vers son origine, peut devenir considérable par la capacité augmentée du grand sinus de laorte, et dans cette circonstance , le tronc innominé bat plus ou moins haut^dansla région cervicale droite, quoiqu'une partie du vaisseau soit cachée dans le thorax? L'on sait que la crosse aortique se rapproche du sternum en raison directe de lage. J'ai mesuré comparativement plusieurs artères brachio> céphaliques d*adultes et de vieillards : le diamètre du vaisseau varie de i o à i a millimètres chez les premiers, et pour les autres de la à 1 8 millimètres.

L'exagération de longueur du tronc brachio-cépha • lique me conduit à signaler un état opposé de lartère, genre d'anomalie moins fréquente, il est vrai, que la première. Le vaisseau peut varier depuis 6 tnillimètres jusqu'à 7 centimètres, la largeur étant la même. I^a carotide primitive et la sous-clavière gagnent en longueur ce que le tronc d'où elles vietment a perdu . Les rapports avec les parties voisines subissent des changements : ainsi, le tronc veineux brachio-céphalique du côté gauche recouvre presque entièrement l'artère. Sur deux sujets où j'ai rencoptré ce vaisseau , une ibis long de 1 centim., l'autre de 1 3 milHm., la vertébrale gauche, artère si variable dans son origine, naissait de la crosse aortique. Ici, la présence d'une tumeur anévrismale, développée près du lieu d'émergence des carotide, et sous-clavière droites, induirait en erreur, quant au siège de la maladie, faisant rapportera l'inno-

minée ce qqi existerait ailleurs. La ligature de la brachio-céphalique pedeviendrait^elle point impraticable à cause de sa brièveté? Et 91 Ton prétendait la lier, il est probable que le fil serait plutôt porté sur la carotide primitive que sur lautre vaisseau.

Des observations assez multipliées attestent que le tronc brachio-céphalique pe^t manquer même des deux côtés et coustituer une anpmalie qui, loin d'être unique, en eptratne d'autres, qt se confond avec les variétés d'origine isolée de^ carotide et soqs<-clayière.

Il advint, par un sipguli^r hasard, que, pendant que je décrivais dans mes leçons la crosse de Faorte , en rattachant à son ép^de Le^ variétés qu'elle présente, on transporta à ramphithqàtre le cadavre d'un enfant mâle, venu à terme, d'un beau développement, e\. qui avait succombé peu de jours après sa naissance (1). Je cherchai vainement l'artère innominée. Du point le plus saillant de la courbure de la crosse aortique, visà vis la t^^achée-artère, naissaient deux vaisseaux se portant directement en haut : c'étaient les carotides primitives, ne provenant pas immédiatement de l'aorte, mais d'une sorte de tubercule qui , certes, ne mérite pas le nom de tronc, puisqu'il n'offrait à peine que 4 millimètres de longueur. A gauche, la sous-clavière de ce côté avait son mode d'origine accoutumé; tandis que la droite, dont nous parlerons plus tard, naissait (le la partie postérieure de l'aorte thoracique.

Après de nombreuses recherches , je pense que la science. possède des faits analogues à celui-ci, sans

(1) J*ai dépose la pièce [dans le Musée anatomique de notre Facttlté.

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çtr^ p^pt-éU^ identiques. I) en e$t pp , entre autres, qui a plus d'pn p*aif de ressefpbl^pce avec luj; on le voit représenté par Tiedeniann (i) : il s'agit 4'qn fœtus ç]p bpit inpis, chez lequel on trouve l'Inversion de lartère bracl^io - c^phaliqu<; donnant les carotide et S({uS'clavière gauclies. Ic^^la similitude se j^roi^ye dan^ Témergence de la sous-clavière droite : j'jgi^orequelles étaient les connexions 4^ps 1^ p\^^^ ineptionnée pi^r le professeur. d'Heidelberg , car les artères figurent isolées et sans le cœur; tandis que, (|ans la npff^f la veine inpominée existait avec ses rapports 9^*1]! naires.

Sur le corps d'qn homme de cinquapte-si;ç ans, j ai constaté de npuveaif la nop-^^istence 4^ larfiè^^e ^j:^chio-cépbalique ; les carotides p|7a^itiyes naissaiep|: d'une sorte de tronc rudimeptaire, long à peu près de 5 millimètres. Quant aux sous-c)avières, la gauche venait de la partie antérieure et supérieure 4e la crosse aortique; la droite se voyait à 5 millimètres au-dessous de l'autre , et gagnait dans une direction transversale le membre supérieur. Comparant le dessin qui retrace cette disposition à celui que Tiedemann a emprunté de Walief (2), on est d abord surpris de la parfaite ressemblance qui réunit ces 4en^ observations; mais, avec quelque attention, on saisit bientôt certains caractères différentiels. Ainsi, dans l'anomalie rencontrée par le professeur de. Berlin , les carotides prennent paissance d un tronc distinct , et la manière dont la soijs-clavièi^ droite croise l'aorte n'est plus la même;

(1) Tahulœ arteriarum^ pi. II.

(a) Planche II, d« 8.

dans le cas qui nous appartient, les vaisseaux tendent à converger : la disposition contraire se remarque dans Tautre.

En résumé, Fabsence du tronc brachio-céphaliquese présente ou complète, ou remplacée par une saillie peu marquée, un léger relief, situé plus près du centre de la crosse, et pouvant être nommé bi-carotidieriy comme dans les observations que je viens de citer.

Raisonnant dans la pensée que la nature, lors même qu'elle s'éloigne le plus du type normal, ne perd jamais ses droits, mais conserve toujours quelque vestige de ce qui est ordinairement, prétendrait -on reconnaître ici une ébauche , un rudiment de lartère innominée? Il suffira de rappeler que les vaisseaux qui en proviennent ne se distribuent nullement aux membres supérieurs, mais au cou et à la tête. Je n'hésite donc pas à rattacher cette variété à la caté* gorie de celles relatives à Tabsence du tronc brachiocéphalique.

Deux fois j'ai rencontré ce qui a été indiqué par plusieurs anatomistes, c'est-à-dire deux troncs brachio-céphaliques, placés parallèlement sur la crosse de l'aorte, l'un à droite, lautre à gauche , et dans cette dualité d'une artère ordinairement unique, il y avait rapport organique entre elles dans les dimensions comme dans le lieu d'émergence : chaque tronc produisait la carotide primitive et la sous-clavière de son côté. Cependant une telle disposition n'est pas la plus fréquente; quand il existe deux troncs brachio-céphaliques, le droit est le plus volumineux. Cette variété rappelle l'état normal de certains animaux, et semble,

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comrae le dit le professeur Cruveilhier (i), la disposition ordinaire, à la symétrie près, des deux troncs veineux brachio-céphaliques, Tun droit, l'autre gauche, se réunissant pour former la veine cave supérieure.

Parfois on observe, sans coïncidence de transposition générale des viscères , Tinversion du tronc brachio-céphalique, tirant son origine de la courbure aortique; mais h gauche, et dans cette circonstance, il arrive qu'il fournit tantôt les mêmes vaisseaux qui partent de Tinnominée normale, tantôt les deux carotides et la souS'Clavière. Sur un jeune soldat qui périt d'une phthisie pulmonaire, que je dirai aiguë, Tinnominée était trifide et donnait la carotide primitive, la sous-clavière et la vertébrale gauch*:s , lundis qu'à droite se détachaient, d'une manière isolée et dn point le plus culminant de la crosse, la carotide et la sous-clavière droites. Je dois noter la brièveté du cou chez ce sujet. Le cadavre d'un forçat, âyé de quarantedeux ans, m'a permis de voir une iuversion de l'innorainée, mais d'une autre espèce, et qui s'est reproduite quelquefois.' Ici à droite de l'aorte se détachait la sousclavière droite, et à gauche le tronc in nom lue donnait naissance aux carotides et à la sous-clavière gauche.

Si, dans les conditions ordinaires, l'artère brachiocéphalique n'émet aucune branche avant de se bifurquer, il n'en est pas toujours de même; on la voit donner naissance tantôt à la mammaire intcti^ne, tantôt i\ la thyroïdienne inférieure droite ou à la thyroïdienne moyenne dite de Neubauer, Quel anato-

( I ) Traité tTan atom te descriptive.

miste n'a trouvé, dans ses dissections, de petites artères tirant leur origine de Tinnominée, pour se distribuer au thymus, au péricarde, à la tracHe'ë-àrtère et aux inusclés enviroiinânts ? Une variété pliis importante est celle delà carotide primitive gauche, se détachant de lia brachio-cëpbâiique au-dessous de sa division. Je dois un fait semblable â Tobligeance dîi docteur Âlquié, agrégé près dé là Faculté de médecine : le sujet était une fehime de moyen âge et sur laquelle je l'avais prié de mesurer la longueur de l'artère inribmihéë. M'. Bourgery a fait représenter uii cas analogue qui; sans être commuh, n'est pas d'uiie rateté extrême. Cette variété est en quelque sorte préparée et arrive comme par gradations ; on sait que parfois le tronc brachio-céphaliqtie naît très rapproché de la carotide primitive gauche. Un degré de plus, et il y â fusion des vaisseaux à leur origine; voilà donc une circonstance qui, dans là ligature du tronc brachio-céphalique, ajouterait encore au danger d'uiie opératiofa si chanceuse par ellemême. La ligature, placée à 1 5 millimètres au-dessous dé la division de l'innominéë, correspondrait au lieu d'émergence de la carotide priniitlve gàiiche. Oseraiton, pour obvier à ce grave inconvénient, tenter l'oblitération de celle-ci en même teiiips que celle de l'innominéë? Ce serait une témérité difficile à justifier.

Je termine ce qui est relatif aii tronc brachiocéphalique , en rappelant que sa direction offre assez souvent quelcpie différence. Au lieii de se porter obliquement de gauche à droite et d'arrière en avant, il parait rectiligne; tandià qùè chez d'autres, au con-