ROTATION NORMALE-DE LA TETE

La tête, pour présenter son grand diamètre au diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur, le seul utilisable pour son dégagement, doit effectuer un mouvement de rotation qui amène l’occiput de l'extrémité postérieure du diamètre oblique gauche ou droit à l'une des extrémités du diamètre pubo-coccygien. Que cette rotation se fasse en avant ou en arrière, l’accomodation se trouve par ce fait réalisé. Mais la pratique montre que 96 fois sur cent, l'occiput vient se placer sous la symphyse pubienne et que par conséquent ce n'est que dans un nombre de cas très restreint qu'il lui faudra balayer toute l'étendue du sacrum et du périnée pour enfin apparaître à la vulve.

En d’autres termes, le dégagement de la tête se fait en occipito-pubienne la plupart du temps, rarement en occipito-sacrée.

On conçoit fort bien le but du mouvement de rotation, mais il est plus difficile d'expliquer en premier lieu la cause de cette rotation, en second lieu, la raison qui fait qu'elle s'effectue dans un sens presque invariablement le même,

Ces points de mécanique obstétricale ont, cela se comprend, attiré depuis longtemps les recherches des accoucheurs.

On peut reconnaître quatre théories principales: la

théorie de l’accommodation, la théorie du bassin mou,

De pes

E\ théorie des résistances et enfin la théorie thoraciue; on pourrait également ajouter la théorie des plans inclinés, défendue par Baudelocque et ses élèves, et celle des épines sciatiques soutenue par les anglais Barnes, Pyle Smith.

Exposons ces différentes théories :

Paul Dubois à donné du mouvement de rotation l'explication suivante: (€ La cause réside évidemment <lans un assez grand nombre d'éléments, savoir: d'une part, le volume et la mobilité des parties qui sont expulsées, et d'autre part la capacité, la forme et la résistance du canal qui est parcouru; et telle est l'influence de cette combinaison que les parties du fœtus se placent dans les conditions les plus favorables à leur passage. Une vive résistance leur est-elle imposée en un point, elles S'y soustraient et cherchent un lieu où il y ait plus de place.et de liberté; la mobilité des par-ties qui traversent, l'extrême lubrification de celles qui sont parcourues rendent tout cela Simple et très intelligible. »

Le professeur Pajot, reprenant les idées de sen illustre maître, formule dans une seule phrase, ce principe de mécanique. € Quand, dit-il, un corps solide est contenu dans un autre, Si le contenant est le siège d'alternatives de mouvements et:de repos, si les surfaces sont olissantes et peu anguleuses, le contenu tiendra sans cesse À accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

Varnier à vivement critiqué cette thécrie, Pour lui,

no

« la rotation de la tête est absolument inutile pour son passage au détroit inférieur, elle n'est nécessaire que pour l'orifice vulvaire. De telle sorte que si la loi qui régit le mécanisme de l'accouchement est vraie, la rotation ne doit se faire que dans le bassin mou, à la vulve, après que la grande circonférence de Ia tête a franchi le détroit inférieur. Or le ceccyx, tout le monde l'accorde, est repoussé, lors du passage de la tête, de 1 em. 1/2 à 3 cm.; dans tous ces cas précédemment cités, j'ai pu constater nettement la rétropulsion, et la rétropulsion lente, pénible, du coccyx et chaque fois la rotation s'est faite complètement avant que le front. ait dépassé le ccecyx. » Varnier admet que la cause des rotations réside dans les mouvements imprimés à la tête par la contraction des muscles du bassin d'une part, et par la forme des corps musculaires de-Pautre. 11 insiste sur le rôle du releveur de l'anus. (@EÆEn résumé, dit-il, oi, la rotation de la tête est commandée par les lois de Faccommedation, mais à condition que l'en considère les circonférences sous occipito-frontales et non pas les &eus-occipito-bregmatiques des classiques; le détroit inférieur musculaire et non pas l'ostéo-ligamenteux. Non <eulement c'est le détroit musculaire qui rend nécessaire la rotation, mais c'est peut-être Iui aussi qui impose le sens de cette rotation, occiput en avant ». C'est la théorie du bassin mou, admise également par Veit, mais qui fait intervenir plutôt l’obturateur interne et le pyramidal.

Le professeur Tarnier étudia la question en s'appu- %

NAN OERMNR

Ses vant sur des expériences faites sur le cadavre, ©: eur résuiner ainsi SOn opinion. € Quand-la tête, com, ve-

ment fléchie, arrive sur le plancher du bass: contre lequel la font butter les contractions utirines, elle subit donc un pression d'avant en arrière qui se répartit

Te el

uniformément sur tout le crâne. Cette rotation de tête en avant s'explique en somme, comme sa flexion qui, du reste, n’en est que le premier tempset la contition indispensable.

Hubert de Louvain expose également une théorie basée sur les résistances. Elle est fondée sur une explication mathématique du phénomène de la rotation. Le principe est le suivant: Lorsque, dans sa marche, un mobile rencontre deux résistances ou deux forces agissant sur Jui en sens contraire, mais sans être directement opposées, il Se produit une rotation. Ni on applique ce fait à la tôte fœtale, on comprendra que deux résistances opposées agissant l’une sur le front, lautre sur l’occiput, produiront une rotation, un mouvement de toupie € Quand les résistances opposées à Pocciput et au front ne sont pas suffisantes ou qu'elles n'ont pas la direction nécessaire pour déterminer la rotation de la tête, locciput descend plus où moins loin sur le périnée en conservant sa position oblique postérieure. Mais alors encore il se produit très sou-

vent de nouvelles conditions qui le ramènent en avant.

- En effet, le cou étant trop court pour mesurer toute la

paroi postéro-latérale du bassin, locciput ne peut ga-

gner la vulve sans que le thorax ne s'engage dans la

partie supérieure de l'excavation, encore occupée par la face. Mais la tige dorso-frontale est trop étendue pour ne pas rencontrer de vives résistances de la part du diamètre oblique auquel elle correspond. Où et comment s'exercent ces résistances? L'une, en arrière, dans la paroi postérieure droite du bassin et elle agit d'arrière en avant, sur la partie postérieure droite du bassin; l'autre se trouve dans la paroi antérieure gauche du canal et elle S'exerce d'avant en arrière, sur la bosse frontale gauche. La ligne dorso-frontale est donc comme le diamètre occipito-frontal, soumise à deux forces contraires et si elles ne sont pas directement oppesées, elles doivent imprimer au thorax et au cràne un mouvement de pivot qui ramène le dos en avant et à droite, tandis que le front roule en arrière et à gauche. » (Hubert de Louvain, des phénomènes mécani:ques de Paccouchement.)

Voici maintenant la théorie défendue par Echstedt, Œstrausen, puis par le professeur PGlosson: c'est la théorie thoracique. Le professeur Pollosson, dans les cours professés à la clinique obstétricale de Lyon en 1897, et rapportés dans la thèse de Trillart, fait jouer un grand rôle au tronc, dans les rotations intra-pelviennes. 11 a trouvé la cause de la rotation dans un plan de glissement, le plan lombo-iliaque. Si l'on con- Sidère la partie inférieure de la colonne lombaire et son union avec la fosse iliaque interne, on constate l'existence de ce plan incliné lombo-iliaque, capable

d'agir sur des parties qui viendront frotter sur lui. Et

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lorsque, comme il la montré, la tête est bien fléchie, ce qui assure sa solidarité avec le tronc, et si la direction de l'axe utérin est normale, la rotation du plan fœætal s'effectuera en avant.

Quoi qu'il en soit de ces.différentes théories, un fait est acquis, c'est que la tête tourne généralement en avant, rarement en arrière. Pour effectuer ce trajet qui Pa fait passer de l’une des extrémités postérieures du diamètre oblique à l'extrémité antérieure du diamètre pubo-coccygien, elle doit accomplir une rotation de 135 degrès. Pivotant autour d'un axe fictif qui n'est autre que l’axe pelvien Iui-même (Tarnier), la tête décrit d'abord un arc de cercle de 45 degrés et place ainsi son occiput à l'extrémité droite ou gauche du diamètre transverse, Par un second mouvement de même étendue, lFocciput vient alors se loger à l'extrémité antérieure du diamètre-oblique, pour enfin terminer sa coui-se toujours par un mouvement de 45 degrés, en se 10geant sous l’arcade du pubis.

On conçoit aisément que däns ün pareil chemin à travers l'excavation, la tête n'effectue pas sa rotation avec une même régularité et une même précision. De là des anomalies et des arrêts dans là marche du tra-

vail que nous allons maïntenant étudier.