ÉTUDE DES DIFFÉRENTES ROTATIONS DE: LA TÉTE:— DÉFAL/E DE ROTAMION

La tête fœtale, sollicitée par les contractions utérines, peut, au point de vue de sa rotation, se placer dans un des cas suivants:

1° La rotation se fait en arrière et le sommet se place en eccipito-pubienne.

1° La rotation se fait en avant et le sommet se place 611 6CCIpito-sacrée,

3° La rotation commence à s'accomplir, mais -ne s'achève pas, lécciput se trouve arrêté à l'une des extrémités du diamètre transverse.

4° La rotation manque complètement, l'occiput reste en rapport avec la symphyse sacro-iliaque.

1° Le premier point ne saurait nous arrêter, l’occiput aboutissant à l'extrémité du diamètre pubo-coccygien, l'accouchement ne présente plus rien de spécial, il se confond avec les accouchements des variétés antérieures, et Son pronostic devient le même, toute considération de longueur du travail mise à part. Signalons une anomalie rare, la tête exagérant son mouvement de rotation vient placer son occiput à l'extrémité antérieure de l'un des diamètres obliques du bassin, accomplissant ainsi un mouvement rotatoire de 180 deoTrés. Mais dans ce cas encore, la présentation s’est transformée en présentation antérieure et par suite

elle se confond avec cette dernière variété.

2° La rotation s'effectue en sens inverse.

Là commencent les difficultés.

En premier lieu comment expliquer pourquoi la tête fœtale qui, la plupart du temps dirige Son mouvement vers le pubis, pivéete dans un certain nombre de cas vers le sacrum.

Cette anomalie est due à un défaut d'accommodation qui peut venir soit de la mère, soit du fœtus. De la mère: laxité anGrmale du plancher pelvien ou au contraire résistance exagérée du périnée due à un manque d'étoffe périnéale, bassin rétréci, tumeur pulvienne osseuse ou Don, malformation utérine, faiblesse musculüre de l'utérus. Du fœtus: flexion de‘la tête, petites dimensions de celle-ci où au contraire hydrocéphalie. 4)n pourrait ajouter d'autres cuses provenant de Fœuf, cordon trop court, placenta prœævia.

Lorsque l'occiput a tourné en arrière, si comme nous avons vu Facconmmodation est satisfaite, il n'en n’est pas moins vrai que les conditions de dégagement sont autrement défavorables que lorsque locciput pivote sous la symphvse pubienne. En effet, l'occiput, pour apparaître à la vulve, doit balayer toute l'étendue du sacrum et du périnée, soit une longueur de 20 à 25 -centimètres.

De plus le volumineux ovoide formé par le fœtus, «lurci, rendu rigide par les contractions utérines, ne trouvé en aucun endroit du bassin un espace dont il pourrait profiter, la tête aurait en effet tendance à se

«léfléchir. D'ailleurs, ce qu'elle fait légèrement la plu-

LA ier

part du temps, car il faut remarquer que très souvent la tête reste élevée et avec tendance à la déflexion. : On conçoit que si les tissus maternels sont de mauvaise qualité, et surtout si l'anneau vulvaire offre une résis-

tance anormale, la tête va distendre le périnée anté-

rieur aminei et ischémié, et finalement le faire éclater.

déterminant ainsi une rupture centrale ou tout au

moins des éraillements qui ouvrent la voie à l’infec-

tion. Ni les ruptures centrales sont rares il est plus

fréquent d'observer des eschares secondaires se déve-

Jopper sur la paroi vaginale ainsi traumatisée.

Mais pourtant gardons-nous bien d'exagérer outre mesure 1es dangers du dégagement de la tête en occipito-sacrée. Les seuls accidents que lon observe géncéralement sont des déchirures du périnée antérieur ct de la fourchette, L'occiput, en effet, n'apparaît pas le premier, le front devance; et le frontal vient se loger sous la Svmphyse pubienne, servant de pivot à la tête qui se dégage ainsi, non plus suivant des diamètres SOUS-OCCIpitaux, mais suivant des diamètres frontaux plus considérables.

. Voici les conclusions de Corinin qu'il expose dans sa thèse :

€ La terminaison spontanée est plus que «possible», elle est ordinaire: 96, 23 0/0.

(La durée du travail (T heures 56°) et de l'expulsion (357, 45°) chez les multipares ne dépasse guère celle que nous voyons dans le dégagement en OP.

@ La durée du travail (14h. T) et de l'expulsion

(2 h. 14), (chiffre fort), n'est que légèrement augmentée.

€ La mortalité maternelle est nulle dans nos statistiques.

« La mortalité infantile pendant le travail est de 1,78 0/0, alors qu'elle est de 0.48 0/0 dans les autres raiétés ». |

Nous pensons donc que lorsque la tête se présente en OS, à moins d'une réelle tendance et d'une grande facilité de cette tête à pivoter en avant, il n'y a pas lieu de tenter la grande rotation, nous en étudions du reste plus loin les dangers. L'accoucheur doit laisser agir la nature, quitte à bien surveiller le périnée de la femme et au besoin dans des cas qui seront rares, il pourra pratiquer: une épisiotomie, si une déchirure <e produisait susceptible de gagner l'anus.

D'un autre côté, si la tête restait plus de deux heures sans progresser, il nv aurait pas d'inconvénients à faire une application régulière de forceps, la concavité des bords: de l'instrument tournée vers la face, et de dégager en OS.

3° La tête n'effectue pas sa rotation.

Les causes de ce défaut de rotation sont encore dues a un défaut d'accommodation provenant soit de la mère, soit du fœtus, nous n'y reviendrons pas. Pourtant nous tenons à insister sur un point très important qui n'arait pas échappé aux anciens auteurs: la déflexion de la tête. Nous avons relevé à ce sujet, dans notre historique,

Fopinion de Madame Lachapelle, mais nous devons

LNOG EE

aussi donner l'avis du professeur Tarnier, qui l'a particulièrement mis en lumière: (€ Parmi les causes qui dans ces cas (positions occipito-postérieures), ralentissent la marche du travail, il en est une dont le rôle est très important et trop peu connu, c'est la déflexion de la tête. Toutes les fois que dans les occipito-postérieures j'ai observé l'insuffisance des contractions utérines et l'impuissance des efforts faits par les patientes, j'ai trouvé la déflexion de la tête et mon doigt arrivait facilement sur la fontanelle antérieure, tandis que la fontanelle postérieure était difficile à atteindre et même inaccessible, Tant que cette déflexion persiste, on peut être sûr que le travail ne fera pas de progrès, mais la scène change dès que la tête se fléchit: la fontanelle antérieure s'éloigne alors du centre du bassin, pendant que la fontanelle postérieure S'en rapproche. Ce mouvement m'a fait souvent pronostiquer la terminaison prochaine de l'accouchement et mes prévisions se sont réalisées ».

Ce point étant établi, le défaut de rotation est-il fréquent?

Ni l'on en croit certains auteurs, la possibilité d'un accouchement spontané serait plutôt rare. D'après Sawver, Sur 38 positions en oCCipito-postérieurs, il fallut intervenir 36 fois avec le forceps. Miles, sur 17 occipitopost, dont 14 droites, 2 gauches et L OS, est intervenu 16 fois. Cependant, d'autres auteurs sont beaucoup plus optimistes, Paul Dubois, sur 503 positions en Occ, Post;

ne relate que 39 cas, soit T 0/06 dans lesquels la rotation

ne s'est pas faite. Nœægelé, 17 fois sur 144, soit une proportion de 11, 8 6/0. Bataillard donne 10 0/0 d'interventions de forceps. Corbière arrive à un chiffre beaucoup moins élevé.

Sur 95 accouchements par Je sommet en variétés postérieures, la terminaison se fit :

923 fois spontanément, Soit 96, 34 0/0.

3) fois à l'aide du forceps, soit 3.64

Sur +485 accouchements en variétés transverses, a termipaiscn se fait:

448 fois spontanément, soit 92, 38 0/0.

31 fois à l'aide du forceps, soit T.62 0/0.

En réunissant ces deux statistiques :

Sur 1.443 accouchements, on trouve 72 fois où l'on dut intervenir.

Soit 95, 49 0/0 d'accouchements spontanés.