INVERSION

A l’état normal, le testicule est situé de telle sorte dans le scrotum, que son bord libre regarde en bas et en avant, son bord coiffé par l’épididyme, en haut et en arrière, ses deux faces en dehors et en dedans. Sou grand axe est dirigé obliquement de haut en bas et d’avant en arrière. Toute position qui s’écarte de celle-là se rattache à l’anomalie que l’on s’accorde aujourd’hui à désigner sous le nom d 'inversion. Il n’y a pas très-longtemps que l’attention s’est portée sur ce point d’anatomie.

Sans doute, Boyer avait observé que, dans quelques hydrocèles, le testicule n’occupait pas sa position normale (1); A. Cooper (2) avait fait la môme remarque ; mais ces deux éminents chirurgiens y voyaient toujours l’intervention d’une cause pathologique antérieure, d’une inflammation. M. Maisonneuve fut le premier à signaler l’inversion du testicule comme un fait assez fréquent (3) ; il ajouta à ses observations cette considération intéressante, que cette anomalie ne s’observe presque jamais des deux côtés à la fois.

A partir de cette époque, il est fait mention de temps à autre, dans divers travaux, de l’inversion testiculaire, à propos des maladies du scrotum ou de la glande ellemême; je citerai un Mémoire d’Aubry sur l’épididymite blennorrhagique (4), un article deM. Ricord dans le Journal de chirurgie de Malgaigne (5), l’article Testicule de Velpeau dans le Dictionnaire de médecine (G). Vidai (7), M. Nélaton dans son Traité de pathologie externe (8) , Malgaigne qui croit cette anomalie très-rare (9), lui consacrent quelques lignes. Curling en parle également comme d’une chose peu connue en Angleterre (10). Enfin, en 1859, M. Cullerier signalait à la Société de chirurgie la fréquence de l’inversion testiculaire chez les malades

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t. X, p. 184, art. Hydrocèle.

(2) A. Cooper, Œuvres chirurgicales, traduct. Riehelot, p. 479.

(3) Maisonneuve, Propositions sur quelques points d'anatomie, de physiologie et de pathologie. Thèse. Paris, 1835.

(4) Aubry, Epididymite blennorrhagique ( Arch . de méd. , 1841).

(5) Ricord, Journ. de chirurg. de Malgaigne, 1848, p. 165.

(6) Yelpeau, Dicl. de médecine en 30 vol., art. Testicule, t. XXIX, p. 449.

(7) Vidal, Maladies vénériennes. Paris, 1853, p. 67.

(8) Nélaton, Pathologie chirurgicale, t. V.

(9) Malgaigne, Anatomie chirurgicale, 2e édit., 2e vol., p. 396.

(10) Curling, Maladies du testicule, 1857, p. 62.

atteints d’épididymite, qu’il avait soignés an Midi, et il faisait remarquer que cette disposition s’observe tout aussi souvent sur des testicules sains (I).

Tels sont les matériaux que M. Royet avait à sa disposition lorsqu’il entreprit ses recherches sur ce sujet (2).

J’aurai à y ajouter quelques faits nouveaux dans le cours de ce chapitre.

Jusqu’à M. Royet, on ne connaissait que la variété la plus fréquente d’inversion, celle dans laquelle l’épididyme est tourné en haut et en avant au lieu de l’être en haut et en arrière, sauf un cas exceptionnel montré par Godard à la Société anatomique (3). Les recherches de M. Royet lui permirent de décrire plusieurs variétés nouvelles.

L’inversion peut être antérieure, latérale, supérieure ou horizontale, en anse ou en fronde ; elle peut être encore mobile ou changeante.

1° Inversion antérieure. — C’est la plus commune de toutes, dans une proportion considérable ; elle se présen terait en moyenne une fois sur quinze à vingt sujets. Le grand axe du testicule est dirigé obliquement de haut en bas et d’arrière en avant ; le bord libre regarde en bas et en arrière, tandis que l’autre, surmonté par l’épididyme, est tourné en haut et en avant. La tête de celui-ci occupe la partie postérieure de ce bord et son point le plus culminant; la queue, le point le plus déclive et le plus antérieur. En outre, chose très-importante à noter au point de vue pratique, les rapports des vaisseaux et du canal déférent sont entièrement renversés ; le canal se trouve entre les vaisseaux et la peau.

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, 1855.

(2) Royet, De l’inversion du testicule. Paris, 1859.

(3) Godard, Bulletins de la Société anatomique, 1855.

Cette anomalie n’existe presque jamais des deux côtés à la fois; elle semble un peu plus fréquente à droite qu’à gauche.

Quant aux modifications qu’elle imprime à la forme du scrotum, je ne les crois pas assez importantes pour être rappelées ici ; l’essentiel est de s’assurer de son existence par un examen attentif, dont nous formulerons plus tard les règles.

Les variétés qui consistent en ce que l’épididyme ne descend pas tout à fait jusqu'au bas du testicule, ou se déjette un peu, soit à droite, soit à gauche, correspondent à la deuxième forme.

2° Inversion latérale. — Parfois l’épididyme est placé sur le côté, au lieu d’occuper le bord supérieur du testicule ; le plus souvent il y a, en même temps, inversion antérieure. M. Royet n’a noté que quatre cas où la première disposition existait seule ; l’épididyme s’était toujours déjeté en dehors. Autant qu’on pouvait en juger par l’exploration à travers la peau, le canal déférent semblait situé en avant des vaisseaux.

3° Inversion supérieure ou horizontale. — Cette forme n’est certainementqu’une variété de l’inversion antérieure. Le bord libre du testicule, au lieu de regarder en bas et en arrière, est tourné directement en bas; il est horizontal. L’autre bord, également horizontal, devient franchement supérieur; l’épididyme qui le recouvre a sa tête en arrière, sa queue en avant. On peut donc considérer cette variété comme due à un mouvement de rotation de l’extrémité antérieure du testicule, de bas en haut, autour d’un axe transversal passant par son milieu.

On en trouve l’analogue dans ce que M. Royet appelle la bascule de la glande, laquelle est à la position normale ce que l'inversion horizontale est à l’antérieure, c’est-à-

dire que l’épididyme est placé horizontalement, mais la tête en avant.

Dans l’inversion supérieure, les vaisseaux sont encore transportés en arrière du canal déférent.

l\° Inversion, en ànse ou en fronde. — Elle consiste en ce que le testicule, placé verticalement, est entouré d’une sorte de sangle formée par l’épididyme et le canal déférent. M. Royet l’a observée six fois, trois à droite, trois à gauche, jamais des deux côtés en même temps. Le plus souvent l’épididyme est en avant, la tête en haut ; il descend sous le testicule et remonte en arrière où il est continué par le canal déférent.

Celui-ci se place plus haut en arrière des vaisseaux. Une fois, la position inverse fut constatée par le même observateur : l’épididyme était en arrière , et, tout le long du cordon, le canal déférent était en avant des vaisseaux. Le cas de Godard, auquel il est fait allusion plus haut, doit être rapproché de celui-ci.

5° Inversion mobile ou changeante. — Cette variété ne me paraît pas mériter une place à part. Il est possible que les positions anormales que nous avons énumérées puissent disparaître à certains moments, bien que ce phénomène soit difficile à expliquer; mais comme il n’a rien de constant dans ses causes et que celles-ci sont d’ailleurs inconnues, je ne crois pas qu’on puisse en faire la base d’une division aussi radicale.

En revanche, M. Royet a laissé de côté dans sa classification une variété qui a été rencontrée une fois par Godard (1) et une fois par lui-même (2). Voici en quoi elle consiste :

(1) Godard, Études sur la monorchidic et la cryptorchidie, p. 55.

(2) lloyet, mémoire cité, p. 44.

LE DENTU

Le testicule est vertical; latêtedel’épididyme s’insère à son extrémité inférieure et son corps est appliqué contre le bord postérieur; au niveau de la jonction de sa queue avec le canal déférent, il y a un coude à concavité tournée du côté de l’épididyme. Suivant la remarque de M. Royet, c’est une inversion antérieure avec bascule complète du testicule en bas et en arrière.

Je dois à l’obligeance de M. Paul Hybord, interne à la Pitié, un cas de cette nature, intéressant eu ce que l’anomalie est double.

B... (Charles), âgé de quarante ans, entre à la Pitié pour se faire soigner d’un ulcère variqueux qu’il porte h la jambe droite. (Service de M. Broca, salle Saint-Louis, n°45.)

Cet homme présente un exemple d’inversion assez rare des deux testicules, qu’il est très-facile d’apprécier par le toucher. Pour être sûr de notre diagnostic, et nous mettre autant que possible à l’abri de toute erreur, nous avons eu soin d’examiner le malade debout.

La direction générale de l’organe est normale. L’épididyme occupe le bord postérieur du testicule ; mais au lieu de coiffer le bord postérieur de la glande, il le longe dans toute son étendue. La tête regarde en bas et en avant, et la queue se continue avec le canal déférent qui ne se replie pas le long de l’épididyme, comme cela a lieu normalement.

Du reste, notons que cette inversion n’a jamais amené le moindre trouble dans les fonctions de l’organe spermatique.

Il me semble assez facile de montrer que toutes ces variétés procèdent de deux types fondamentaux, qui sont la position normale et l’inversion antérieure. Un mouvement de bascule nous en donne la clef. M. Royet ne me paraît pas avoir assez insisté sur cette particularité.

Première variété. — Partons du premier type, de la position normale. L’épididyme est en arrière ; l’extrémité antérieure de la glande bascule en bas autour d’un axe

transversal ; l’épididyme devient horizontal, et il se pro- *duit une inversion supérieure ou horizontale avec la tête de l’épididyme tournée en avant.

Deuxième variété. — La bascule continue; la tête de l’épididyme et l’extrémité correspondante du testicule sont en bas; celui-ci est vertical. Ce sera, si l’on veut, l’inversion en demi-anse avec épididyme en avant (cas de Godard et d’Hybord).

Troisième variété. — Le testicule fait la pirouette complète ; la tête de L épididyme remonte en haut et en arrière. C’est l’inversion à anse complète ou en fronde avec épididyme en arrière (cas de Royet).

En prenant comme point de départ le second type fondamental, l’inversion antérieure, et en supposant la bascule opérée en sens inverse, en bas et en arrière pour la tête de l’épididyme, on arrive aux mêmes variétés, et l’on se rend compte de l’inversion supérieure de Royet, de son cas d’inversion en demi-anse avec épididyme en arrière et de son inversion en fronde avec épididyme en avant. Pour mieux comprendre le mécanisme de ces diverses anomalies, on pourra consulter la planche placée à la fin de ce travail.

Reste à savoir quelle peut en être la cause. Faut-il les attribuer avec Royer (1) et A. Cooper(2) à des adhérences pathologiques de la glande avec les tissus voisins survenues à la suite de l’orchite? Faut-il croire avec M. Cullerier, qui, du reste, a renoncé à peu près à son opinion (3), que l’inversion est due à la paralysie d’un des faisc’eaux du crémaster déterminée par une inflammation antérieure ?

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t. X, p. 184.

(2) A. Cooper, OEuvres chirurgicales, traduction française, p. 479.

(3) Royet, loc. cit., p. 47.

La première de ces opinions pourrait peut-être trouver son application dans quelques cas. Je n’ai pas la préten- * non d’éclaircir ce point délicat par une hypothèse ; mais il me semble qu’ici comme toutes les fois qu’il s’agit d’une anomalie, c’est dans une perturbation du développement qu’il faut chercher la cause réelle de cette infraction à la règle. Je risque donc, sans me charger de les démontrer sur l’heure, les propositions qui suivent :

L’inversion du tesiicule, quelle qu’en soit la variété, peut tenir ou à une insertion vicieuse du gubernaculum, ou à un déplacement du hile; mais comme, en raisonnant par analogie, on arrive à conclure que les déplacements des vaisseaux, par rapport à l’organe qui les reçoit, sont généralement consécutifs aux changements de position de cet organe, j’incline plutôt vers la première opinion. Le gubernaculum serait alors l’agent de cette bascule exposée plus haut, et celle-ci serait d’autant plus prononcée que l’insertion se ferait plus loin du point ordinaire. Il faudrait, par conséquent, admettre que le testicule peut parfois parcourir sans obstacles le trajet inguinal, alors même qu’il se serait présenté à l’anneau interne par son grand diamètre.

Enfin, s’il était prouvé que, dans quelques cas, le testicule se développe au côté externe du corps de Wolff, au lieu de se former à son côté interne, on aurait l’explication de l’inversion antérieure , le second de nos types fondamentaux.

Des dangers de l'inversion et des moyens de les éviter. — Ce titre renferme tout le côté pratique de ce chapitre. Nous avons vu plus haut que Boyer et A. Cooper, à une époque où l’on ne connaissait pas encore l’inversion testiculaire en tant qu’anomalie, s’étaient aperçus que la

position de la glande dans l’hydrocèle était sujette à certaines exceptions. De nombreuses observations faites depuis lors, on peut dire par tous les chirurgiens, ont confirmé cette remarque ; mais ce n’est pas seulement lorsqu’il s’agit de faire une ponction dans une hydrocèle qu’il importe de savoir au juste quelle est la position du testicule. La détermination de son siège a de l’importance dans d’autres maladies : par exemple, en cas d’hématocèle et de kystes de l’épididyme. Elle en a aussi au point de vue des opérations qui se pratiquent sur le cordon spermatique. Nous savons, en effet, que la situation du canal déférent relativement aux vaisseaux, dépend le plus souvent de celle du testicule. Or, dans l’opération du varicocèle, n’est-il pas indispensable de la bien connaître, si l’on veut ne pas comprendre le conduit excréteur dans la ligature? J’aurai à dire quelques mots sur ce dernier point, qui me semble avoir été un peu trop laissé dans l’ombre par les auteurs.

Lorsque la tunique vaginale est distendue par du liquide, celui-ci repousse généralement le testicule en arrière et en bas. La poche se dilate librement en avant. Supposons, au contraire, que la glande soit atteinte d’inversion antérieure ; la tunique vaginale est en arrière ; sa dilatation suit une marche tout à fait inverse. Je 11e sache pas qu’on ait observé l’hydrocèle coïncidant avec une des variétés rares que j’ai décrites plus haut ; peut-être cependant cela s’est-il vu quelquefois dans le cas d’inversion supérieure. On peut d’ailleurs prévoir que l’organe serait repoussé directement en haut.

La disposition de la tunique vaginale dans les autres variétés n’est pas assez bien connue pour qu’il soit possible de fixer les règles du déplacement de la glande.

Le danger qu’entraîne l’inversion consiste dans la pos-

sibilité de la piqûre du testicule, accident qui est arrivé à bien des chirurgiens, et qui, à en juger par le petit nombre des faits avoués et publiés, serait assez rare. Il n’en est pourtant rien.

A. Cooper en rapporte un exemple qui ne lui est pas personnel (1) :

. L’opérateur ne voyant pas sortir de liquide, crut avoir affaire à une tumeur solide, et s’apprêtait à faire la castration ; mais le malade s’y opposa, et ce fut un autre chirurgien qui fit la ponction. Nous devons ajouter que, dans ce cas, le malade paraissait atteint d’engorgement syphilitique du testicule, condition qui augmentait beaucoup les chances de piqûre.

Cet accident se présente, du reste, alors même que le testicule est sain ; il est arrivé deux fois à Boyer (2), quatre fois à Velpeau (3), qui s’élève beaucoup contre la réputation de gravité de cette blessure. Si elle était absolument bénigne, il n’y aurait pas lieu de beaucoup s’en préoccuper ; mais un certain nombre de faits prouvent qu’il n’en est pas toujours ainsi. Elle peut avoir des inconvénients assez sérieux au moment même où elle a lieu, et des conséquences ultérieures. Elle peut être absolument indolore ; beaucoup plus souvent, elle détermine une douleur très-vive, s’irradiant jusqu’à la région lombaire, et dont les caractères spéciaux indiquent à coup sûr la blessure d’un organe innervé par le grand sympathique.

Les choses se sont passées de cette façon dans un cas

(1) A. Cooper, Œuvres chirurgicales ; Maladies du testicule, p. 479.

(2) Boyer, OEuvres chirurgicales, t. X, p. 203.

(3) Velpeau, Dictionnaire de médecine en 30 vol. Paris, 1837, t. XV, art. Hydrocèle, p. 478. — Art. Testicule, t. XXIX, p. 436.

qui m’a été communiqué oralement par un chirurgien des hôpitaux.

Appelé dans les environs de Paris pour une hydrocèle à opérer, il fit la ponction sans avoir la précaution de s’assurer du siège précis du testicule et enfonça le trocart dans la glande. Le malade accusa une douleur très-vive. L’instrument fut retiré et l’opération différée. Le testicule, ne s’enflamma point et supporta très-bien, trois semaines après, l’injection iodée.

Un autre accident du moment consiste dans une hémorrhagie, qui se réduit le plus souvent à l’écoulement de quelques gouttes de sang par la canule du trocart. D’après Boyer, le sang pourrait aussi tomber dans la cavité vaginale, mais en si petite quantité qu’il n’y a guère lieu de craindre la formation d’une hématocèle.

II n’en fut pas de môme dans un cas rapporté par M. Montanier (t). On avait fait quelques mouchetures sur le scrotum d’un jeune homme atteint d’épididymite; il s’ensuivit une hémorrhagie inquiétante et difficile à arrêter.

Les suites de l’accident sont plus intéressantes à étudier. Boyer, Roux, Velpeau, Curling (2), insistent sur l’innocuité de ce genre de blessure dans le plus grand nombre des cas. Cette conclusion est incontestable, mais comme je crois que les chirurgiens ne doivent pas s’endormir dans une trop grande sécurité à cet égard, il me semble utile de rappeler les conséquences que peut avoir cette méprise. Boyer, Dupuytren (3), Velpeau, signalent des cas d'inflammation, parmi lesquels il y en a eu de

(1) Montanier, Gazette des hôpitaux, 1858, p. 107, n° 28.

(2) Curling, Traité des maladies du testicule, p. 86.

(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 190, 2e éd.

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graves. Velpeau cite comme possible la terminaison par suppuration partielle ou par fonte purulente de l’organe; Roux assista à une orchite très-aiguë. De mon côté, j’ai observé un fait qui peut se rapprocher de ceux-là, bien que l’ inflammation ait suivi une marche chronique.

11 m’est arrivé, il y a plusieurs années, de traverser le testicule en faisant la ponction d’une hydrocèle. L’injection iodée fut faite quand même ; le malade souffrit à peine. 11 n’y eut pas de réaction sur le moment ; mais quelque temps après sa sortie de l’hôpital, le malade se présenta à nous avec un testicule tuméfié, peu douloureux, présentant, eu un mot, les signes d’une orchite chronique.

Je le répète donc, la piqûre du testicule n’est pas aussi innocente qu’on pourrait se laisser aller à le croire, et il suffit que dans quelques cas elle ait eu des suites fâcheuses, pour qu’on s’attache à préciser les moyens de l’éviter. Aux diverses raisons qui s’inspirent avant tout de l’intérêt des malades, il faut ajouter la déconsidération que cet accident peut jeter sur le chirurgien.

Lorsque l’inversion coïncide avec l’hématocèle de la tunique vaginale, l’organe est exposé aux mêmes accidents, mais il y a entre le danger dans ce cas et dans l’hydrocèle cette grande différence, qu’il est bien plus difficile à conjurer dans le premier. La difficulté du diagnostic provient de la dureté de la tumeur, du défaut de transparence, et le danger s’accroît avec l’importance des opérations que l’on pratique. Ce n’est pas avec le trocart qu’agit le chirurgien, mais avec le bistouri; or, un testicule fendu en deux est condamné fatalement à l’ablation. Ceci s’applique aussi bien aux incisions évacuatrices qu’à la décortication, dont le but principal est la conservation de l’organe.

Curling (1) cite deux exemples de section du testicule, pendant l’incision destinée à faire sortir les caillots ; l'un d’eux lui est personnel. L’opération dut se terminer par la castration. Je ne sais si les choses se sont passées de même dans quelques-unes des décortications pratiquées jusqu a ce jour; le chirurgien doit néanmoins avoir l’attention éveillée de ce côté, toutes les fois qu’il se prépare à faire l’incision préliminaire sur lafface antérieure de la tumeur.

L’inversion n’a qu’une importance insignifiante au point de vue des autres affections du testicule, sauf pourtant dans le cas de kyste de l’épididyme. Généralement, la glande est surmontée par le kyste et repoussée en bas et en avant. S’il y avait inversion antérieure, les rapports seraient inverses et assez faciles à reconnaître; mais il faut aussi songer à la possibilité d’une des inversions exceptionnelles que nous avons décrites. Si un kyste se développait dans ces conditions, le testicule aurait une position tout à fait anormale et propre à induire en erreur.

Nous avons eu soin, en décrivant chaque variété d’inversion, d’indiquer avec soin la position du canal déférent, relativement aux vaisseaux du cordon. La détermination de son siège précis est, en effet, très-importante quand il s’agit d’employer un des procédés de cure radicale du varicocèle qui ressortissent de la ligature. Tous les auteurs s’accordent pour recommander de laisser le canal déférent en arrière du paquet veineux; mais lorsqu’il est en avant, le conseil est-il toujours facile à suivre? On ne peut pourtant le négliger; car, outre l’oblitération et la section du canal qui résulterait de sa striction, il y a à craindre des

(1) Curling, loc.cit,, p. 237 et 246.

accidents nerveux d’une intensité alarmante et qui reconnaissent sans doute pour cause la ligature simultanée des plexus spermatique et déférentiel ; ces accidents sont des douleurs extrêmement vives, d’une nature qui les rapproche des douleurs testiculaires « et qui tendent à déterminer promptement la syncope (1)».

Pour éviter ces méprises malheureuses, il faut s’attacher à poser- un diagnostic rigoureux de la position du testicule et, avant tout, penser à la possibilité de l’inversion. C’est le plus souvent faute d’y avoir songé, que les chirurgiens ont piqué ou coupé la glande.

En cas d’hydrocèle, lorsque la transparence est nette, le testicule se révèle par l’opacité qu’il détermine en un point de la tumeur. Si la transparence est douteuse, par suite de l’épaisseur des parois de la poche, il faut avoir recoursà la compression, avec le doigt, sur toute l’étendu» de sa surface; lorsqu’on rencontre de la résistance et qu’on réveille la douleur spéciale bien connue de tout le monde, il y a lieu de supposer qu’on est sur la glande.

En cas d’hématocèle, cette recherche est rendue plus délicate par le défaut de transparence, par la résistance des parois qui peut très-facilement simuler celle de l’organe, par la facilité avec laquelle on détermine des douleurs dans beaucoup de points ; aussi arrive-t-il souvent qu’on reste dans le doute.

Nous avons dit, plus haut, que l’inversion était trèsrarement double; oi', si l’on en constatait une du côté sain, il serait très-probable que le testicule englobé dans la masse morbide n’en est pas atteint. L’exploration doit donc se faire des deux côtés.

11 n’est pas indifférent, lorsque la question de siège n’a

(1) Velpeau, Traité d’anatomie chirurgicale, 3e édit., 1836, t. Il, p. 225.

pu être absolument tranchée, de bien choisir le point où doit porter l’instrument piquant ou Iran chant. Pour la ponction de l’hydrocèle, À. Cooper (1), Curling (2), Sédillot (3), Malgaigne (i), M. Guérin (5), conseillent la partie inférieure et antérieure delà tumeur; Boyer (6), Velpeau (7), Vidal (8), M. Nélaton (9), la partie inférieure et externe. Comme le testicule en inversion se place généralement en avant, je crois qu’il est plus prudent de se rapprocher de la face externe du scrotum.

La même raison peut déterminer à déplacer en dehors l’incision préliminaire qui est le premier temps de la décortication, au lieu de la faire en avant, ainsi que le conseille M. Gosselin dans la description de son procédé (10).

Le diagnostic de l’inversion coïncidant avec une tumeur d’une autre nature n’a pas d’intérêt pratique ; mais il faut savoir qu’alors elle peut être pathologique et que l’engorgement syphilitique, inflammatoire ou tuberculeux de l’épididyme peut fort bien modifier la position de ce dernier par rapport au reste de la glande.

Toute opération de varicocèle doit être précédée de l’examen de la région; on reconnaîtra le canal déférent à sa résistance, à son volume et même, suivant Lan-

(1) A. Cooper, OEuvres chirurgicales, p. 482.

(2) Curling, ouvrage cité, p. 118.

(3) Sédillot, Traité de médecine opératoire, 3e édit. Paris, 1866, t. II, p. 448.

(4) Malgaigne, Médecine opératoire, p. 645.

(5) A. Guérin, Êlèm. de chirurgie opératoire, p. 570.

(6) Boyer, Maladies chirurgicales, t. X, p. 202.

(7) Velpeau, Diclionn. de médecine en 30 vol. Paris, 1837, art. Hydrocèle, t. XV,p.',470.

(8) Vidal /Pathologie externe, 5e édit. Paris, 1861, t. V, p. 242.

(9) Nélaton, Pathologie chirurgicale, t. V, p. 613.

(10) Gosselin, in Curling, p. 263.

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douzy(l), àla douleur spéciale que produit sa compression, et qui est analogue à la douleur testiculaire. Si on le trouve en arrière des veines, on l’y maintient assez facilement pendant qu’on passe les fils; mais s’il est en avant, que faire? Les nombreux auteurs qui ont écrit sur cette question s’en préoccupent peu. Cela tient sans doute à ce que, même en cas de position anormale, le canal déférent se laisse assez facilement isoler ; on peut néanmoins recommander, pour y parvenir plus aisément, de chercher à le repousser latéralement vers la partie interne du scrotum plutôt que directement en arrière.

Avant de terminer, il nous reste encore un point à examiner : quelle doit être la conduite du chirurgien lorsqu’il s’aperçoit qu’il a blessé le testicule? Si c’est en ponctionnant une hydrocèle, le mieux est de retirer le trocart et de faire une deuxième ponction à une certaine distance de la première, dans un point bien fluctuant ; malheureusement il arrive quelquefois que du premier coup, l’instrument s’esl enfoncé très-profondément dans le testicule, de manière à atteindre presque sa surface libre. Faut-il continuer à pousser pour franchir la distance qui reste à parcourir? Il est préférable d’agir comme dans le premier cas, pour éviter que la petite plaie de sortie du trocart soit en contact avec la teinture d’iode.

Autre question : faudra-t-il se borner à évacuer le liquide, ou faire l’injection comme si rien d’anormal ne s’était passé? L’accident étant réputé insignifiant, la réponse paraît toute faite à l’avance; les faits parlent aussi en faveur de la deuxième proposition. 11 semble qu’on ne doive jamais se laisser arrêter par la piqûre du

(1) Landouzy, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1838.

testicule. Cette conclusion pourra peut-être paraître un peu radicale, si l’on accorde que le contact des liquides irritants avec la petite plaie peut être le point de départ d’une inflammation plus ou moins vive. Comme, d’ordinaire, la transfixion du testicule n’est pas complète et que c’est une règle de conduite généralement adoptée de faire une seconde ponction à côté de la première, ce contact n’a pas lieu le plus souvent et l’injection ne pourrait être nuisible ; mais si la transflxion a été complète ou la douleur de la piqûre trop vive, n’est-il pas plus prudent d’attendre quelques jours avant de recommencer? C’est ce qu’a fait le chirurgien des hôpitaux dont j’ai parlé plus haut, et c’est peut-être ce qui eût été préférable dans mon cas.

S’agit-il d’une hématocèle? Si le bistouri a fendu le testicule en deux ou coupé le canal déférent, comme la conservation du testicule ou l’excrétion normale du sperme ne peut plus être espérée, le meilleur parti à prendre est de pratiquer, séance tenante, la castration; à peine pourrait-on faire une exception pour le cas où la section de la glande aurait été très- petite.