C. Descente tardive des testicules. — L’ectopie n’est

(1) Vidal, loc. cil., p. 432.

(2) Ledwich, Dublin Journal of Medical science, fév. 1855, p. 76.

(3) Godard, loc. cil., p. 41.

(4) Zeis, Archîvfür Iclinische Chirurgie de Langcnbeck. Berlin, t. Il, 1861.

(5) Curling, Medical Times, 1866.

souvent que transitoire; elle dure quelques jours, quelques mois ou plusieurs années ; puis elle disparaît peu à peu, l’organe descend dans les bourses brusquement ou lentement et tout rentre dans l’ordre. C’est à cette catégorie de faits que s’applique la dénomination de descente tardive employée généralement. Cette anomalie est tellement fréquente chez les jeunes enfants, qu’elle ne mérite même pas ce nom , tant qu’il s’agit de sujets n’ayant pas plus d’un mois. D’après Holmes (1), elle s’observerait chez un enfant sur cinq depuis quelques mois jusqu'à un an; ce chiffre en exprime, d’une façon éclatante, la fréquence, mais je crains qu’il ne soit un peu exagéré. La descente peut s’effectuer définitivement entre la première enfance et la puberté; mais malgré l’avis de Hunter (2), c’est plutôt entre treize et dix-sept ans qu’elle a lieu, probablement sous l’influence des excitations nouvelles, dont l’appareil génital est le siège (3). Elle peut se produire bien plus tard encore, s’il faut en croire les observations de Godard (à) (à vingt-cinq ans), celle de Mayor de Lauzanne (5) (à trente cinq ans), et enfin celle de Verdier, qui vit les deux testicules descendre à la fois (fi).

On verra, plus tard, que l’achèvement de la migration n’est pas toujours tout profit pour les individus affectés d’ectopie, car elle donne lieu très-souvent à la production d’une hernie.

(1) Holmes, System of Sargery {Mal. des organes générateurs mâles, t. IV).

(2) Hunier, Œuvres complètes, édit. Palmer, vol. IV, p. 15. — Trad. de l’anglais par Richelot. Paris, 1841, t. IV, p. 63.

(3) Holmes, loc. cit.

(4) Godard, p. 123.

(5) Mayor, de Lausanne, Gaz. méd., 1836, p. 6.

(6) Oustalet, Mémoire sur la sortie tardive des testicules et les accidents qu’elle occasionne {Gazette médicale. Paris, 1843). — Verdier, Traité des bandages, p. 446.

D. Il apports et position exacts du testicule. — Lorsque le testicule est affecté d'ectopie abdominale, il est généralement fixé dans sa position par un double repli du péritoine qui lui permet une certaine mobilité. Les parois du canal inguinal sont appliquées immédiatement l’une contre l’autre.

Si l’ectopie est inguinale, ou bien la glande est assez mobile, et alors elle se trouve dans une sorte de sac celluleux ou séreux, ou bien elle est fixée dans sa position par des adhérences avec les parties voisines. Ces deux dispositions s'expliquent par les variétés que présente la tunique vaginale.

Dans des cas plus ou moins fréquents, suivant les différents auteurs, l’oblitération qui se fait normalement dans le conduit vagino-péritonéal, entre la tunique vaginale et le péritoine, s’effectue de même en cas d’eclopie inguinale, seulement dans une moindre étendue; alors le testicule se trouve enveloppé d’un sac séreux parfaitement lisse à l’intérieur. Parfois le canal ne se ferme pas et la cavité péritonéale reste en libre communication avec la tunique vaginale, moins souvent, dit M. Richet, qu’on ne serait porté à le croire (2). Dans un troisième ordre de faits, l’enveloppe séreuse du testicule est à peine distincte; elle a pu exister à une certaine époque, mais elle s’est altérée à la suite d’inflammations successives, en totalité ou en partie; tantôt on n’en trouve plus de traces,- tantôt elle est traversée par des brides celluleuses. Toutes ces circonstances trouveront leur application dans la deuxième partie de ce travail.

Le grand axe du testicule est parallèle à la direction du canal inguinal ; celui-ci est dilaté par la présence anor-

(1) Richet, An. chirurg ., 1857, t. Il, p. (>30.

LE DEîïTÜ.

male d’un corps volumineux, et les anneaux sont plus ou moins larges, suivant qu’il peut ou non les franchir; la paroi postérieure est quelquefois repoussée en arrière, de manière à faire saillie dans la cavité abdominale (Depaul).

Dans l’ectopie cruro-scrotale, crurale et périnéale, le testicule se creuse dans le tissu cellulaire voisin une loge, dans laquelle il revient toujours, lorsqu’on l’en a écarté un instant. Ses rapports précis n’ont pas encore été vus à l’autopsie dans la dernière variété ; dans la deuxième, on l’a trouvé au dehors d’un des trous du fascia cribriformis, sous la peau ou au-dessous de cètte lame aponévrotique.

E. État des organes génitaux externes. — Le plus souvent, le scrotum présente, dans l’ectopie inguinale ou abdominale unilatérale, l’aspect que j’ai déjà décrit à propos de l’anorchidie unilatérale; il manque dans une de ses moitiés et n’est plus symétrique ; le raphé est déjeté du côté de l'ectopie, lorsqu’il existe. Quant au pénis, son volume varie; il a généralement des dimensions normales, sauf quelques cas d’atrophie plus ou moins marquée.

Dans l’ectopie périnéale, l’absence d’une moitié du scrotum est la règle; dans le cas de Godard, les téguments étaient tellement minces qu’à travers leur épaisseur, « on distinguait nettement la tète du testicule et celle de l’épididyme » .

Si l’ectopie est double, les organes génitaux externes subissent généralement des modifications bien plus profondes. Le scrotum n’existe pas; la peau de la région qu’il occupe normalement porte quelquefois les traces d’une sorte de raphé, et se rapproche de la face inférieure de la verge; celle-ci est souvent normale, quelquefois un peu réduite et dans quelques cas très-petite, lorsqu'il y a, en

même temps que la cryptorchidie, une atrophie marquée des testicules.

F. Etat du testicule et de ses annexes. — Ce titre soulève deux questions. Le testicule, dans une situation anormale, est-il toujours accompagné par l’épididyme et le canal déférent?

La glande est-elle toujours altérée dans sa structure, ou bien les cas où l’on y a trouvé des lésions sont-ils exceptionnels?

Les observations de M. Gosselin, de Follin (1), ne laissent aucun doute à l’endroit de la première question. Follin a montré, en effet, que dans un certàin nombre de cas, les annexes de la glande descendent sans elle dans le scrotum ; l’épididyme ne fait que s’engager dans la partie inférieure du canal ou parvient jusqu’au fond des bourses. Sur une pièce présentée par Deville à la Société anatomique (2), le canal déférent, après avoir décrit uneansedansle scrotum, remontait vers l’anneau externe, où il se mettait en contact avec l’organe séminal. Le défaut de continuité de l’épididyme et du testicule s’observe également dans le scrotum. M. Dolbeau a communiqué à la Société anatomique un cas de cette nature chez un homme atteint d’hydrocèle. Le corps de la glande était englobé dans la tumeur, et l’épididyme se sentait facilement à sa surface (â). Dans le plus grand nombre des cas, Tépididyme est en contact avec la glande et s’arrête avec elle dans sa migration.

La question de savoir si alors le testicule est sain

(1) Follin, Archives de médecine, 1851.

(2) Deville, Bulletins de la Société anatomique, 18Æ8.

(3) Dolbeau, Bulletins de la Société anatomique , 1860, p. 218.

ou altéré, est une des plus controversées du sujet. Les divergences viennent en partie de ce que les auteurs ne se sont pas suffisamment entendus sur les termes. Un organe est sain lorsque l’élément qui le caractérise existe encore et n’a pas subi d’altération ; or, poulie testicule, cet élément caractéristique, c’est le tube séminifère. L’organe peut avoir subi une certaine diminution de volume, il peut être moins richement pourvu de vaisseaux; il n’en est pas moins sain, si les tubes séminifères ne sont pas remplacés totalement ou en partie par un tissu pathologique.

Nous trouvons en présence deux opinions radicalement opposées sur ce point d’anatomie pathologique. En 1851. , Follin, après un certain nombre d’examens de testicules arrêtés dans leur migration, déclare que la cryptorchidie entraîne toujours l’atrophie de la glande et des altérations consistant dans sa transformation totale ou partielle en tissu fibreux ou graisseux ; cinq ans plus tard, la même proposition est formulée parle même chirurgien et Goubaux avec la même rigueur. Godard, de son côté, examine alors huit testicules de monorchides, et il ne trouve dans aucun cas les lésions annoncées par ces deux auteurs. D’après lui, la glande perdrait seulement un peu de son volume et serait parfois un peu anémiée; mais le parenchyme serait toujours intact et les tubes aussi sains à l’œil nu et sous le microscope que dans un testicule normal (1). La vérité n’est ni d’un côté, ni de l’autre. Aux faits de Follin, on peut opposer ceux de Godard, et réciproquement, parce que ces deux investigateurs méritent tous deux la confiance. En outre, aux faits de Follin, on peut opposer un cas dû à J. Cloquet, qui trouva dans

(1) Godard, loc. cit,, p. 71.

l’abdomen d’un vieillard un testicule aussi volumineux et aussi sain que celui du côté opposé (1); l’exemple de l’étudiant cité par Curling, dont j’ai parlé plus haut, et dont les deux testicules situés dans l’abdomen étaient entièrement normaux, une observation plus récente de Lorey (2), où l’autopsie montra chez un sujet adulte un testicule arrêté dans la fosse iliaque, qui est qualifié de petit et de mou, mais qui pourtant avait encore 2 centimètres de long sur un demi de large; une autre bien plus significative publiée par Beigel, qui montre nettement, ainsi qu’on le verra plus loin, que la cryptorchidie n’est pas une cause absolue de stérilité (3). A cela on peut ajouter, que si dans les autopsies faites par Bright (h), Curling (ô), Broca (6), le testicule fut trouvé beaucoup plus petit qu’à l’état normal , sa structure ne paraissait pas avoir été modifiée; les canalicules séminifères étaient parfaitement développés.

Les faits favorables à Godard étant plus nombreux, je crois pouvoir poser les conclusions suivantes :

'1° Dans le plus grand nombre des cas, la substance glandulaire a gardé sa structure normale;

2° L’organe a subi généralement un léger degré d’atrophie et de ramollissement; quelquefois l’atrophie est assez considérable pour laisser supposer qu’il y a arrêt de développement ;

3° Les lésions constatées par Follin étaient probablement accidentelles.

(1) J. Cloquet, Recherches sur les causes des hernies, p. 24.

(2) Lorey, Ueber Kryptorchismus ( Zeitschrift fur rationnelle Mediàin , Band XXI, 97-101).

(3) Beigel, Archiv von Virchow, Band XXXVIII, p. 144.

(4) Bright, Hospital reports, vol. Il, p. 250.

(5) Curling, loc. cil., p. 28.

(6) Broca in Follin, Archives de médecine, t. XXVI, p. 265

Cette dernière proposition trouve un appui dans la distinction que Curling établit entre l’ectopie inguinale et l’ectopie abdominale, au point de vue de la prédisposition aux dégénérescences (1); pour ce chirurgien, le testicule arrêté dans l’aine est bien plus exposé aux frottements et aux violences de toute sorte, son atrophie doit être plus frequente que lorsqu’il est protégé par la paroi abdominale. Nous verrons, en effet, que diverses maladies affectent la glande, surtout lorsqu’elle s’est arrêtée dans la première de ces régions ; mais sans parler des inflammations aiguës ou des tumeurs qui peuvent s’y développer, on comprend très-bien que parfois les frottements extérieurs y entretiennent une irritation lente dans ses effets, qui aboutit à la production de tissu fibreux, et que la compression exercée par la paroi abdominale détermine la transformation graisseuse de l’épithélium des tubes.

Pour compléter l’étude de ces lésions anatomiques, j’ajouterai que les ectopies unilatérales s’accompagnent généralement d’une diminution de volume de la vésicule séminale du même côté, et, des deux côtés, si l’anomalie est bilatérale (5), fait qui, suivant Godard, s’observerait également dans le cours de l’épididymite aiguë.

G. Causes et mécanisme des ectopies. — J’ai complètement laissé de côté jusqu’ici cette question pleine d’intérêt, qui domine toute l’histoire des anomalies de la migration.

L’influence de l’hérédité, en tant que cause prédisposante , a été nettement constatée dans quelques cas.

(1) Curling, p. 33.

(2) Godard, Société de biologie, juin, 1856. — Brugnone, Observations sur les vésicules séminales (Mémoires de l'Académie des sciences de Turin, 1786 et 1787).

Aux exemples de nionorchidie héréditaire de Godard, de M. Gosselin, j’ajouterai une observation curieuse communiquée par M. Berchon à la Société de biologie ; il s’agissait d’un jeune homme, dont un des testicules était tout à coup remonté dans l’aine à la suite d’un faux pas. Un frère de ce jeune homme était atteint d’ectopie inguinale gauche, et son père d’atrophie congénitale d’un côté (1).

Godard a vu celle-ci coïncider deux fois avec une atrophie de la moitié correspondante du corps.

Les causes déterminantes invoquées successivement peuvent se grouper de la manière suivante :

Maladies du testicule ou de ses annexes,

Insuffisance de l’appareil moteur du testicule ,

Étroitesse du trajet inguinal.

Hunter expliquait l’anomalie dans un certain nombre de cas par l’hypertrophie du testicule ; or, ne résulte-t-il pas des conclusions formulées plus haut que l’organe est plutôt un peu atrophié?

La brièveté du canal déférent, invoquée par quelques auteurs, par Hubbard entre autres, est rejetée par le plus grand nombre (2). Il n’eu est pas de même de l’orchite intra-utérine, dont Godard admet la possibilité, malgré les dénégations de Follin, et à laquelle il attribue les adhérences constatées si souvent entre la glande et les viscères. Ces adhérences, qu’elles soient dues à une péritonite primitive, comme tend à le croire Curling, ou à la propagation de l’inflammation du testicule, sont reconnues capables d’empêcher la migration de celui-ci. Une fois, Legendre a trouvé le testicule placé en travers à l’orifice interne du

(1) Comptes rendus des séances de la Société de biologie, 1866, 4e série, t. III.

(2) Hubbard, The American Journal, janv. 1869, p. 100

canal, et a attribué l’ectopie à cette présentation anormale. Plusieurs auteurs ont cru remarquer que l’obstacle venait assez souvent de l’étroitesse de l’anneau externe, opinion que paraît justifier la fréquence de l’ectopie inguinale. Aucune de ces explications ne peut être absolument rejetée ; mais on s’accorde à placer plutôt la cause perturbatrice dans quelque altération de structure ou trouble fonctionnel de l’appareil moteur testiculaire. Pour les uns, c’est une insuffisance mal définie des crémasters (Hunier, Meckel) ; pour les autres, une paralysie ou un développement incomplet de ce muscle (Curling, Godard).

Quand, dans une autopsie, on reconnaît la présence d’un crémaster complet, on est en droit jusqu’à un certain point d’invoquer la paralysie du muscle ou l’une des causes rangées dans la première série; mais lorsque l’on ne trouve aucunes traces de ce muscle, on est en face d’un fait bien plus positif et dont la conclusion est toute simple. Lorsque le gubernaculum fait défaut, son absence peut être totale ou partielle, et si les deux faisceaux musculaires existent, le troisième, celui qui va s’insérer au fond du scrotum, peut bien manquer.

Peut-être y a-t-il une certaine solidarité entre l’absence de ce faisceau celluleux et le peu de développement que présente le scrotum du côté de l'anomalie. On pourrait objecter à cette manière de voir que, si le scrotum est trèspetit ou nul, cela tient justement à ce que les testicules n’y sont pas descendus ; ce à quoi je répondrai que les enfants chez lesquels cette descente se fait tardivement, ont souvent les bourses parfaitement développées dès la naissance, bien que petites.

La même explication pourrait s’appliquer aux ectopies périnéales, bien qu’à la rigueur on puisse dire que c’est à cause de l’insertion du faisceau moyen du gubernacu-

lum trop en arrière, que la glande séminale est entraînée vers l’anus. Rien n’autorise à rejeter entièrement cette supposition, mais l’anatomie comparée prête son appui à la première, en montrant que chez les animaux présentant l’inclusion périnéale, il n’existe pas plus de scrotum que chez l’homme atteint de cette anomalie.

L’ectopie crurale ne saurait s’expliquer par aucun des mécanismes mentionnés jusqu’ici. Il suffît de réfléchir un instant à la manière dont elle se produit, pour la considérer comme une hernie crurale du testicule. Cette opinion, que je ne trouve exprimée nulle part, me semble ressortir de l’étude des faits et en fournir une interprétation facile à soutenir. Les efforts agissent sur un testicule en eclopie iliaque comme sur tout autre viscère contenu dans la cavité abdominale, grâce aux replis péritonéaux qui lui assurent une certaine mobilité; ne trouvant pas, à l’orifice interne du canal inguinal, une voie assez large, il est poussé vers le canal crural et s’y engage. Le cas de Scarpa, où l’on vit sortir par cette voie un testicule qui était rentré dans l’abdomen par le canal inguinal, me paraît tout à fait démonstratif.

Ajoutons à celte énumération des causes, que l’inclusion inguinale est due très-souvent à l’application intempestive d’un bandage chez des enfants qu’on croit atteints de hernie.

L’exposé précédent suffît pour montrer quelle distance sépare les ectopies proprement dites, d’origine congénitale, de celles qu’on voit survenir accidentellement sous 1 influence de causes diverses. Un coup violent (t), un coït très-passionné (c2), peuvent faire rentrer tout à coup

l) Wolfiu?, Obs. cliir. med. , lib. I. — Lecomte, thèse citée. (2) Salmuth, cent. 3, obs. G3, p. 142.

un des testicules ou les deux dans l’abdomen ou dans le canal inguinal. Cette dernière cause n’agit souvent que temporairement. La contraction des crémasters pendant un effort amène parfois le même résultat; témoin le fait suivant relaté par M. Cintrac (1).

Le nommé Jean-Pierre R., fusilier au 15“ de ligne, âgé de vingt et un ans, d’une bonne constitution, faisait l’exercice du trapèze au gymnase, lorsque, en se soulevant par le poignet, il ressentit subitement à l’aine droite une douleur très-vive, qu’il compare à une sensation d’arrachement; il tomba aussitôt évanoui. Revenu à lui, il constata avec surprise que le testicule droit ne se trouvait plus dans les bourses. Ayant essayé de se relever, il éprouva une vive douleur dans l’aine droite, à la cuisse et à la région lombaire du même côté.

Examiné, le blessé offrait les signes suivants:

Le testicule gauche est seul dans le scrotum ; le blessé affirme que le testicule droit s’y trouvait aussi avant la chute, seulement un peu moins gros. A égale distance des deux orifices inguinaux, l’aine droite présente une tumeur mobile, globuleuse, se dessinant sous la peau, dans Taxe du canal inguinal, et dont la pression détermine une douleur vive, caractéristique, analogue à celle que fait éprouver la compression du testicule gauche.

Un taxis doux et prolongé, pratiqué obliquement de haut en bas, n’ayant pas réussi à faire franchir au testicule l’orifice inférieur du canal par lequel il avait passé, le blessé fut envoyé à l’ hôpital maritime, où plusieurs tentatives de réduction n’eurent pas plus de succès. 11 revint douze jours après, marchant avec peine, à cause de

(1) Recueil de médecine et de chirurgie militaires , 1863.

la douleur que produisaient les mouvements de flexion d la cuisse.

Il revint à l’infirmerie et l’on pratiqua sur lui plusieurs tentatives de réduction en sens inverse, c’est-à-dire de bas en haut, de façon à faire rentrer le testicule dans l’abdomen, en lui faisant franchir l'anneau inguinal supérieur. La résistance éprouvée ne permit pas de répéter des manœuvres qui eussent pu exposer le malade à une orchite intra-inguinale. Quarante-six jours après l’accident, le blessé pouvait marcher quelque temps, le corps assez droit et presque sans douleur.

On peut rapprocher de ce fait une observai ion d’ectopie périnéale accidentelle publiée en Angleterre par Partridge (1). Un cavalier étant retombé violemment sur le pommeau de sa selle, ressentit au scrotum une douleur subite et assez vive pour occasionner une syncope. Les jours suivants, il présenta au périnée une tumeur inflammatoire qui était due, ainsi qu’on le constata plus tard, à la présence du testicule; des adhérences le fixèrent définitivement à sa place nouvelle.

Le docteur Riche raconte qu’un jeune paysan était parvenu, au moyen d’un bandage appliqué sur le scrotum, à faire remonter et à fixer un de ses testicules au niveau de l’orifice externe du canal inguinal ; il fut assez facile de reconnaître la simulation (2).

Ces faits n’ont de commun avec les ectopies proprement dites que la position anormale du testicule, ce qui 11e suffit pas pour caractériser une anomalie, si l’on veut s’en tenir au sens rigoureux des mots. Je ne les ai cités, que parce qu’ils sont bons à connaître au point de vue du diagnostic.

(1) Partridge, Brit. Med. Journal, 1858, 10 July.

(2) Simulation von Leistenbrüchen in Schmidl’s Jahrhüch , t. CXXV (1864) p. 255.

Quant aux cas de descente isolée du testicule ou de ses annexes, ils s’expliquent, comme on l’a vu plus haut, par une insertion vicieuse du gubernaculum.