INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Et maintenant quelles conclusions doit-on tirer de la longue analyse à laquelle nous vénons de nous livrer ? Il nous sémble tout d’abord utile avant d'aborder la technique opératoire, de traiter la question bien plus importante mais aussi plus épineuse des laparotomies hâtives.

Il y a quelques années une telle médication n’aurail pu se poser. Les praticiens d'alors n'ignoraient pas plus que ceux d’aujourd'hui que beaucoup de cas se terminaient par guérison et offraient, somme toute, une remarquable bénignité. La laparotomie était regardée avec une sorte d’épouvante; on ne s'y résignait que devant des évènements de la plus haute gravité.

Les progrès de la chirurgie ont dissipé en grande partie les craintes anciennes, et l’on peut diviser les chirurgiens qui se sont trouvés ‘en présence d’appendieites' en trois catégories principales : |

1° Ceux qui rejettent encore la laparotomie et attendent que l’abcès soit contre la paroi abdominale pour l'ouvrier.

2 Ceux qui se décident pour l'intervention sanglante, quelle que soit la forme d’appendicite.

3° Ceux qui n’interviennent pas toujours, mais qui ne reculent pas systématiquement devant une opéralion.. C’est cette dernière catégorie qui comprend la majorité des praticiens ; il y a parmi eux bien des nuances qui les rapprochent insensiblement des groupes précédents, les

PAR: reel uns penchant plutôt pour l'intervention précoce, les autres pour la prudence.

Quand uue péritonite A généralisée se manifeste par des symplômes bien nets, précédés ou.non, des signes propres à la pérityphlite, nul doute, il faut agir promptement ; dans ce cas la laparotomie médiane suivie de lavage ou de drainage de la cavité péritonéale est d’absolue et d’urgente nécessité. On pourra même, pour arriver sur l’appendice, faire l’incision suivant le -bord externe du muscle grand droit ; on pourra avec avantage employer le procédé préconisé par Reclus :qui consiste, après. avoir fait la laparotomie sur la ligne médiane, à faire une conire-ouverlure au niveau du cœcum et de son appendice ; ; quand le diagnostic .d’abcès péricæœcal peut être affirmé, il faut ouvrir et suivre la conduite. que nous indiquerons plus loin.

- Sommes-nous, en présence d’une. masse siinlanen indurée, n'y découvre-t-on pas de fluctuation, aucun symptôme de péritonite diffuse, faut-il intervenir ou temporiser ? La question est là.

Les partisans de la temporisation (Leyden, Her invoquent l'intérêt qu’il y à à laisser la poche purulente se former et l'établissement d'adhérences qui protègeront la cavité périlonéale. |

Quoiqu il en soit, voici l’avis des Re te qui nous semblent le plus autorisés. Il faut distinguer deux cas, suivant.que l’on a affaire à. une de ces formes bénignes dont nous avons déjà parlé ou au contraire à une forme grave.

Dans le premier cas, le simple traitement médical à pu donner lieu à des guérisons ; mais lors même que les accidents araissent légers, le praticien doit soumettre son malade à une observation de tous les instants el surveiller pas à pas la marche des symplômes,

Si, au contraire, la température s'élève, atteint 39° le soir, si elle est réniltente, si des frissons apparaissent, si l’état général ne s ‘améliore pas ou que les forces faiblissent, il faudra agiter la question de l'intervention chirurgicale, car nous ne croyons pas qu'il soit prudent de laisser suivre au mal sa marche naturelle.

‘La pression exercée à deux pouces de l’épine iliaque antérieuré et supérieure, détermine-t-ellé ‘une douleur très vive, la rigidité de la paroi abdominale, les souffrances que l’on détermine en étendant la cuisse sur le bassin s’accentuent-elles, enfin des signes d’obstruction intestinale apparaissent-ils, c'est alors qu'il est formellement indiqué d'agir. is NPA EEE PA

- Le signe de Roux (infiltration du cœcum, qui présente à la palpation les caractères d’un carton lrès mou et trempé dans l’eau chaude), que nous avons décrit plus haut, signe presque constant d’après l’auteur, serait en quelque sorte le critérium de Ja date où doit se pratiquer l'intervention chirurgicale. 11 fait rarement défaut 48 heures après le début des accidents et annonce que la perfora-

tion a eu lieu.

Ce qu'il faut bien connaître, c’est que l’on ne doit pas

attendre la présence de la fluctualion pour intérvenir.